ASUHAN KEPERAWATAN PADA BYA

DENGAN PNEUMONIA BERAT

DI RUANG MELATI RSUD PRAYA
Nama Mahasiswa :FitriHerwindaryani
N.P.M

:06.01.0350

Tgl.Pengkajian

:Selasa,21

Februari

2012

pukul

10.35

wita
Ruangan
I.

II.

:Melati VI RSUD Praya

IDENTITAS KLIEN
Nama
Jenis kelamin
Tempat tgl lahir
Umur
Anak ke
Nama Ayah
Nama Ibu
Pendidikan Ayah
Pendidikan Ibu
Agama
Suku/Bangsa
Alamat
Tgl. MRS
Diagnosa Medis
Sumber Informasi

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

By A
Perempuan
Lendang Are, 20 april 2011
10 bulan
2
TnH (30 th)
NyP (20 th)
SMP
SD
Islam
Sasak/WNI
Serumbung
18-02-2012 pukul 19.15 wita
Pneumonia
Ibu kandung

RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama
: sesak dari 2 hari yang lalu
2. Riwayat Kesehatan Sekarang : ibu klien datang
ke IGD RSUD Praya tgl 18 Februari dengan keluhan
bayinya

batuk,

kemudian

sesak

pilek
sejak

sejak
2

hari

hari

yang

yang

lalu

lalu

dan

memberat hari ini (tgl 18 Februari 2011) yang

disertai
rumah

panas

klien

dan

pernah

nafsu

makan

diberi

berkurang.

obat

Di

tradisional

larutan jeruk nipis dan kecap. Orang tua klien

sangat cemas dengan keadaan yang dialami oleh

anaknya.
3. Riwayat Kehamilan dan Persalinan :
a) Prenatal : ibu klien mengatakan semasa hamil
selalu rutin memeriksakan kehamilannya di PKM
Lendang Are, makan sedikit-dikit tapi sering,
kadang-kadang
mengkonsumsi

mengkonsumsi
vitamin

buah

penambah

dan
darah.

Mendapatkan imunisasi TT di bidan setempat.

b) Natal
: ibu klien mengatakan pada usia
kehamilan 36 minggu melahirkan di puskesmas
Lendang

Are.

By.A

lahir

spontan

dibantu

oleh bidan setempat, by.A lahir normal dan

langsung

menangis.

ASI

langsung

diberikan

sampai usia 6 bulan.

c) Postnatal : by.A lahir dengan berat 4.000g,
tetapi ibu klien mengaku tidak tahu berapa
panjang lahir bayinya.
4. Riwayat Penyakit dahulu
mengatakan

sebelumnya

mengalami

penyakit

:
by.A

seperti

ibu

klien

tidak
yang

pernah
dialami

sekarang. Ini adalah yang pertama kalinya dan

langsung dirawat inap.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga

ibu

klien

mengatakan bahwa tidak ada anggota keluarga dari

kedua

pihak

orang

tua

klien

yang

mengalami

sesak. Keluarganya hanya mengalami batuk pilek

tetapi

tidak

kesehatan.
Genogram:

sampai

dirawat

di

pelayanan

By.H
usia 10 bulan
Keterangan :
Laki-laki
Perempuan
Laki-laki/Perempuan
meninggal
penderita
tinggal serumah

:
:
:
:
:

6. Riwayat Imunisasi :
Tahun

Vaksin

Saat lahir

Hepatitis B-1
Polio-0
0-2 bulan
BCG
1 bulan
HiB2
2 bulan
DPT-1, polio-1
4 bulan
DPT-2,
Hib-3, polio-2
6 bulan
DPT-3,
Hib-3,polio-3,
Hepatitis A
9 bulan
Campak
15-18 bulan MMR, Hib-4
18 bulan
DPT-4, polio-4
2 tahun
Hepatitis B-3
2-3 tahun
Tipoid
5 tahun
DPT-5, polio-5
6 tahun
MMR
10 tahun
TT, Varisella

Yg sudah
dilakukan

7. Riwayat Sosial dan Lingkungan:

a. Yang mengasuh

: orang tua

b. hubungan dengan anggota keluarga: -

c. hubungan dengan teman sebaya: d. Lingkungan

lingkungan
disapu

rumah

tempat

minimal

2x

ibu
mereka

klien

mengatakan

tinggal

sehari,

selalu

begitu

juga

pekarangan mereka.
III.

PEMERIKSAAN FISIK (Head To Toe)

1. Keadaan umum
: baik
2. Kesadaran
: compos mentis
3. Vital sign ; suhu : 37 C
Nadi :69 x/menit
RR
:52 x/menit
4. BB
:7,1 kg
5. Kepala :
bentuk

simetris,

ditumbuhi rambut tipis, tidak ada

ketombe dan benjolan
: tidak tampak ikterus, konjungtiva
normal
b. Telinga
: tidak ada serumen berlebih
c. Hidung
: bentuk simetris, tidak ada
pernafasan cuping hidung
d. Mulut
: mukosa bibir lembab
e. Tenggorokan: infeksi, ovula tampak merah
6. Leher
: tidak ada pembesaran vena
jugularis
7. Dada/Thorax
a. inspeksi
Simetris, frekuensi
52 x/menit, irama
a. Mata

teratur,

retraksi

epigastromi

positif,

kontraksi

inspirasi

sternomatoideus

tidak

ada, kelambatan gerakan pernafasan tidak ada.

b. Palpasi
Tidak ada masa, dan lesi pada area toraks,
nyeri tekan tidak ada.
c. Perkusi
Bunyi dasar paru resonan, bunyi pekak pada
area jantung yaitu mulai dari interacosta ke2- ke 5
d. Auskultasi

Bunyi nafas vesikuler, terdengar bunyi nafas

tambahan: Ronkchi positif, bunyi jantung I
dan II tunggal, wheezing tidak ada, mur-mur
tidak ada.
8. Abdomen
a. Inspeksi
Simetris, tidak ada jaringan parut, gelombang
peristaltik tidak ada, distensi perut tidak
ada.
b. Auskultasi
Bising usus normal 5 x per menit
c. Perkusi
Pekak

Timpani

Timpani

Timpani

d. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan pada semua kuadran
9. Genetalia:
Lubang

uretra

maupun

lesi

ada

pada

dan

tidak

semua

area

ada

nyeri

kelamin,

tekan
hernia

tidak ada.
10. Extremitas :
Kanan
Kiri

5
5

5
5

Gerak
:aktif
Tonus
:hipotonik
Trofi
:tidak ada atrofi otot
Refleks fisiologis
:ada reflek patela
Refleks patologis:ada refleks babinsky
Meningeal sign
:tidak ada kaku kuduk
Sensibilitas
:reflek pupil normal terhadap
cahaya,

pada

saat

dijatuhkan

mainan

anak

langsung menoleh, saat dicubit anak menangis.

11. Tingkat perkembangan

a. Motorik kasar : mengangkat kepala
b. Motorik halus : mengikuti ke garis tengah
c. Bicara
: bersuara
d. Sosial
: menatap muka
IV.

KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa medis
: penumonia berat
2. Status nutrisisi
:
a) BB Lahir
:4.000 g
b) BB Sekarang
:10 kg
c) PB
:35 cm
d) LD (lingkar dada) :48 cm
e) LK (lingkar kepala) :46 cm
f) LLA (lingkar lengan atas): 15 cm
g) status cairan : By.A minum ASI sedikitdikit tapi sering ditambah
dengan susu formula.
h) aktivitas
: lemah
i) istirahat dan tidur : ibu klien mengatakan
By.A bisa istirahat tidur dengan nyenyak
j) tindakan keperawatan yg telah dilakukan :
pemberian terapi oksigen 2 L kanul
cefotaxim 3 x 380mg
Aminophilin 3 x 5mg
pemasangan infus RL IV 18 tetes/menit
nebu combivent 2 x 1

V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hanya dilakukan pemeriksaan DL dan golda pada
saat pasien masuk

VI.

PROGRAM TERAPI
pemberian terapi oksigen tanggal 16-22 agustus

2011. Tanggal 23 agustusoksigendilepas

pemasangan infus D 10% IV 10 tetes/menit
terapi inhalasi NaCl 2 ml + Combivent
inj. Cefotaxim 3 x 250

ANALISA DATA
N

Data penunjang

Etiologi

Problem

o
1

DS: ibu klien mengatakan

anaknya sesak

sreptococcus

DO: anak tampak sesak

RR :52 x/mnt

pneumonia

Gangguan
pertukaran
gas O2

bronchus

S : 37 C

respon

N :96 x/mnt

inflamsi

- Retraksi(+)
- Terdengasuaratambahanr
onchi (+)
- Hasil AGD
pH
:
PCO2
:
PO2
:
BE
:
tCO2
:
HCO3
:
stHCO3 :
SPO2
:

Bakteri

infasi kuman
infeksi
mobilisasi

7,36
47
32
-0,2
27,0
25,6
24,0
97,2

leukosit dan
makrofag
penyebaran
hematogen/limo
gen
parenkim paru
eksudat masuk
ke alveoli
membran
alveoli
tersumbat
gangguan
pengiriman
oksigen

DS: ibu klien mengatakan

anaknya batuk, pilek

sreptococcus

DO:
- anak
batuk,pilek
- terdengar

Bakteri
pneumonia

tampak

bronchus
respon

suara

tambahan ronchi
- anakdiberiinhalasicomb

inflamsi
Edema

mukosa

Tidak
efektifnya
bersihan
jalan nafas

ivent + 2cc NaCl 4x1

Penurunan
fungsi
miokosilier
Penurunan
vikositas
sputum
Sputum kental
Bayi tidak
mampu berdahak
penumpukan
sekret

DS: ibu klien mengatakan

cemas

dengan

kondisi

Kerusakan
pertukaran gas

anaknya

Tidak

DO: ibu tampak cemas dan

tidak

mengerti

tentang

penyakit

efektifnya
bersihan jalan

dan

nafas

pengobatannya

Kurang
pengetahuan
keluargamenge
nai penyakit
dan
pengobatan

Sistem imun
menurun
Kecemasan
orang tua

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kerusakan

pertukaran

gas

berhubungan

dengan

gangguan pengiriman oksigen.

2. Ketdakefektifan bersihan jalan napas berhubungan
dengan penumpukan skeret.
3. Cemas

berhubungan

dengan

kurang

mengenai proses penyakit dan pengobatan

pengetahuan

 INTERVENSI
No Dx
kep
1

Tujuan/kriteria hasil
Setelah

dilakukan

tindakan

keperawatan

selama

3x24

diharapkan

2. observasi warna kulit, membran

dan

mukosa, dan kuku, catat adanya

jaringan

rentang
tidak

distress
dengan

ada

normal
gejala

pernafasan
kriteria

hasil

sbb:
sesak berkurang
RR
normal
30-60

x/menit
N normal 130x/mnt
Tidakadabunyitambah
an

1.

kemudahan bernafas

perbaikan

oksigenasi
dan

1. kaji frekuensi kedalaman, dan

jam

ventilasi
dalam

Intervensi

2.

sianosis sentral
3. awasi

suhu

tubuh,

sesuai

indikasi.

bantu

tindakan

kenyamanan

untuk

menurunkan

3.

demam dan menggigil

4. pertahankan istirahat tidur

4.
5. tinggikan
sering

kepala

mengubah

dan

dorong

posisi

nafas

dalam, dan batuk efektif

5.
6. kaji tingkat ansietas

7. berkolaborasi

dengan

dokter

untuk pemberian terapi

Setelahdilakukanasuhank
eperawatanselama3 x 24

6.

1. kaji frekuensi/kedalaman nafas

7.
1.

dan gerakan dada

jam
masalahanakteratasi(ber
sihanjalannafasmenjadie

area

fektif)
Dengankriteriahasil :

2. auskultasi

area

paru,

catat

penurunan/tidak

ada

2.

aliran udara dan bunyi nafas

batukanakberkurang
Tidakterdapatbunyina
fastambahan

3. Ajarkanibuteknik

:Ronkchikasar
TTV:
Suhu : 37,50C
Nadi : 110 x/menit
RR : 35x/menit

clapping

(menepukpunggunganaksaatbatuk)
4. berikan cairan sedikitnya 2500
ml/hari. tawarkan air hangat
5. kolaborasi dengan dokter untuk

3.
4.

pemberian terapi
3

Setelah

dilakukan

tindakan
salama

keperawatan
3

20

diharapkan
berkurang/tidak

menit
cemas

1. berikan

informasi

tentang

5.
1.

penyakit yang diderita

2. tekankan
terapi

untuk

melanjutkan

antibiotik

2.

selama

periode yang dianjurkan

berlanjut

3. tekankan
evaluasi

penting

melanjutkan

medik

dan

3.

imun/imunisasi dengan tepat

4. Anjurkankepada
orang
tuadankeluargauntukmemeriksaka

4.

ndiridanberobatjikaterbuktimen
deritapenyakit yang sama
IMPLEMENTASI
No
Dx
Tgl/
K
jam
EP
.
1

Implementasi

22-

1. mengkaji

08-

kemudahan bernafas
2. mengoservasiwarna kulit, membran mukosa,

2011
12.0
0

frekuensi

kedalaman

dan S: ibu klien

O :- tampak t

dan kuku, catat adanya sianosis sentral

3. mengobservasi vital sign
4. mempertahankan istirahat tidur
5. meninggikan kepala, anjurkan ibu klien
untuk sering mengubah posisi
6. berkolaborasi
dengan
dokter
pemberian terapi

untuk

kanul
- TTv
RR: 5
S: 37
N: 96
- tidurnye
- Terapifa
Injce
Inhal
O2 te
Infus

A : masalah g

belum tera
P : intervens
1. kaji f

kemudah
2. observa

mukosa,

sianosi
3. awasi

indikas

kenyama

demam
4. pertaha
5. tinggik
sering

dalam,
6. kaji ti
7. berkola

untuk p
23-

1. mengkaji

08-

kemudahan bernafas
2. mengoservasi warna

2011
08.0
0

frekuensi

kedalaman

kulit,

warna

dan

pemberian terapi

klien

sesak lagi
kuku, O : - nafas

membran mukosa
3. mengawasi suhu tubuh
4. mempertahankan istirahat tidur
5. berkolaborasi
dengan
dokter

S:ibu

di aff
- batuk be
- warna ku
untuk

A :
P:

merah mu
suhu 36
tidurana
Terapifa
Injce
Inhal
Infus
masalah t

hentikanda

elihatkond
2

22082011
12.0
0

1. mengkaji frekuensi/gerakan nafas dengan S : ibu klien

An.P batuk
gerakan dada
O : - anak ta
2. auskultasi area paru
- ada ronc
3. memberikan cairan 2500 ml/hari
- pola naf
4. berkolaborasi
dengan
dokter
untuk
dan dang
pemberian terapi inhalsi
- bunyinaf
- terdapat
- epigastr
- terapiin
A

bersihanja

teratasi
P : intervens
1. kaji fr

dan gera
2. auskult

penurun

dan bun
3. berikan

ml/hari
4. kolabor

pemberi

23-

1. mengkaji kedalaman nafas dan gerakan dada

S : ibu klie

08-

2. auskultasi bunyi paru

2011 3. memberikan cairan 2500 ml/hari
08.0 4. berkolaborasi
dengan
dokter
0

O
untuk

pemberian terapi inhalsi

berkurang
:ana

frekuensib
- makanmin
A : masalah t
P : intervens
1. kaji f

dan ger
2. auskult

penurun

dan bun
3. berikan

ml/hari
4. kolabor

pemberi
5. Rencana
3

22082011
13.0
0

1. memberikan
klien

informasi

mengenai

oleh klien
2. menekankan
melanjutkan

kepada

penyakit

keluarga
terapi

yang
klien

antibiotik

periode yang di anjurkan

3. menganjurkan

keluarga S : ibu klie

diderita
untuk
selama
orang

tuadankeluargauntukperiksadanberobatjika

kondisi a
O : - ibu kli
- orang

tuabanya
naknya
- orang

tuamaume

akedokte
terindikasipenyakittersebut.
A : masalah b
4. tekankan pentingnya melanjutkan evaluasi
P : intervens
medik dan imunisasi dengan tepat
1. berikan

penyaki
2. tekanka
terapi

yang di
3. tekanka

keluarg

erobat
4. tekanka

evaluas

imun/im
23082011
08.0
0

1. memberikan

keluarga S : ibu klien

tidak ter
klien mengenai penyakit yang diderita
dengan ko
oleh klien
yang bera
2. mengingatkanmenekankan keluarga keluarga
membaik
O : ibu klien
klien
untuk
melanjutkan
terapi
antibiotik

informasi

selama

kepada

periode

anjurkan
3. mengingatkanpentingnya

yang

di

melanjutkan

dansenang
A : masalah
P

imunsasi dengan tepat

intervens

canakanpu
EVALUASI
Tgl/jam
24-8-11
10.00

Dx.
Kep
I,
II,
III

Evaluasi
S: - ibu klien mengatakan An.P
sudahtidaksesaklagi
- ibuklienmengatakan
An.Pbatuknyasudahberkurang
- ibuklienmengatakan
An.Pmakanminumnyasudahbany
ak
O : - O2 sudahdilepas
- infussudahdilepas
- TTV
N: 78x/m
S: 36C

Paraf

RR: 32x/m
Makanminumpositif
Batukberkurang
Ronkhimasihpositif
warna kulit kemerahan, warna
kuku merah muda, membran

mukosa lembab
A : masalah
teratasisebagiandanpasienboleh
pulang
P : intervensi dipertahankan
1. Minumobat
oral

yang

telahdiresepkan
2. 1 minggulagiharus control
3. Orang
tuadianjurkanuntukperiksadan
berobatjikaterbuktimenderita
penyakit yang sama.