Anda di halaman 1dari 25

FORMAT CASE PROGRESS (CATATAN PERKEMBANGAN DI RUANG OK/IBS)

PRE ANASTHESIA
Nama Pasien
Umur
Alamat
RM
TGL/
JAM

DATA

:
:
:
:

Diagnosa Medis
Dx. Keperawatan

ACTION

RESPON

EVALUASI

:
:
TTD &
NAMA

ANASTHESIA
Nama Pasien
Umur
Alamat
RM
TGL/
DATA
JAM

:
:
:
:

Diagnosa Medis
Dx. Keperawatan

ACTION

RESPON

EVALUASI

TTD &
NAMA

:
:

POST ANASTHESIA
Nama Pasien
Umur
Alamat
RM
TGL/
JAM

:
:
:
:
DATA

Diagnosa Medis
Dx. Keperawatan

ACTION

RESPON

EVALUASI

:
:

TTD &
NAMA

FORMAT LAPORAN DI UNIT HEMODIALISA


A.

Identitas Pasien
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Gol. Darah
Alamat
Diagnosa Medis
Tanggal Pengkajian

B.

:
:
:
:
:
:
:

Riwayat HD
Keluhan Utama HD
Riwayat Kesehatan Dahulu

:
:

BB kering
Sarana Hubungan Sirkulasi
Frekuensi HD
Lama HD
Heparinisasi
Dialisat
Keluhan Selama HD

:
:
:
:
:
:
:

TD Selama HD
Tranfusi Terakhir

:
:

C.

Pemeriksaan Fisik (Focus)

D.

Hasil Pemeriksaan Laboratorium (Tanggal:

E.

Terapi (Tanggal:

kg;

BB Sekarang:

kg

Reaksi:

CASE PROGRESS (CATATAN PERKEMBANGAN)


Nama Klien
:
Usia
:
Ruang
:
Tgl/
Subyektif
Jam
(Pre HD)

Obyektif
(Pre HD)

Assessment/Diagnosa
Keperawatan

No CM
:
Diagnosa Medis :
Alamat
:
Planning Intervention
Implementation
(Hemodialysis Therapy)

Evaluasi
(Post HD)

Ttd
+Nama

FORMAT CASE REPORT (ASUHAN KEPERAWATAN)


TanggalMasuk
Ruang/kelas
No.Kamar
Diagnosa Medis

:..
:..
:...
:...

A. Identitas Pasien
1. Nama
: .
2. Umur
:...
3. JenisKelamin:...
4. Agama
:...
5. Suku/Bangsa:..
6. Pendidikan :...
7. Pekerjaan :...
8. Alamat
:...
9. PenangungJawab:.....
10. HubungandenganPasien : ....
B. Riwayat SakitdanKesehatan
1. KeluhanUtama

2. RiwayatPenyakitSekarang :.

3. RiwayatPenyakitDahulu

:...

4. RiwayatAlergi

5. RiwayatKesehatanKeluarga

6. SusunanKeluarga(Genogram 3 generasi) :

C. PolaFungsi Kesehatan(Gordons FungsionalHealth)


1. PolaNutrisi/Metabolik
a. Makan
Pengkajian
Sebelum Sakit
Jenis
Porsi
Frekuensi
Diet Khusus
Makanan yang disukai
Pantangan
Nafsu Makan
Kesulitan Menelan
Gigi Palsu
Data Tambahan Lain
b. Minum
Pengkajian
Frekuensi
Jumlah (cc)
Jenis
Data Tambahan lain
c. Antropometri
Berat badan
Sebelum sakit
Saat sakit
Tinggi Badan
Pemeriksaa
n
Hasil
Keterangan

: ...............kg
: ...............kg
: ...............kg
BB Ideal

Saat Sakit

Sebelum Sakit

IMT

Saat Sakit

Presentase penurunan
BB

Keterangan:
BB Ideal
= BB/TB 100 x 100%
>120 % obesitas
110-120% overweigth
80-109% normal
<80% underweigth
Indeks Masa Tubuh (IMT)= BB(kg)/TB (m)2
<20 under W
20-24 Normal
25-30 Overweight
>30 Obesitas
Persentase penurunan BB = BB sblm skt-BB saat ini x 100%
BB sblm skt
Masalah Keperawatan:

2. Persepsi/penatalaksanaanKesehatan(pandanganpasien terhadappenyakitnya)

..
Masalah Keperawatan:

3. PolaIstirahatTidur
Pemeriksaan
Jml jam tidur siang
Jml jam tidur malam
Pengantar tidur
Gangguan tidur
Perasaan waktu
bangun

Sebelum sakit

Saat sakit

Masalah Keperawatan:

4. PolaAktivitas Latihan
Pemeriksaan
Alat Bantu
Mandi
Gosok Gigi
Keramas
Potong Kuku
Berpakaian
Eliminasi
Mobilisasi
Ambulasi
Naik/Turun Tangga
Rekreasi

Sebelum sakit

Saat Sakit

Masalah Keperawatan:

Skor
0 : Mandiri
1 : Dibantusebagian
2 : Perlubantuanoranglain
3 : Perlubantuanoranglaindanalat
4 : Tergantung/tidak mampu
5. Polakonsep diri
Bodyimage : .
Idealdiri
: .
Hargadiri :.
Peran
: .
Identitasdiri :
Masalah Keperawatan:
10

6. Pola Eliminasi
Pemeriksaan eliminasi uri
Frekuensi/hari
Pancaran (Kuat, lemah,
menetes)
Jumlah/BAK
Bau
Warna
Perasaan stlh BAK
Total Produksi urin/hari (cc)
Kesulitan BAK
Pemeriksaan eliminasi alvi
Frekuensi
Konsistensi
Bau
Warna
Kesulitan BAB
Balance Cairan
Pemeriksaan
Intake

Output

Balance cairan

Sebelum sakit

Saat sakit

Sebelum sakit

Saat sakit

Jenis (cc)
Makan:
Minum:
Infus:
Transfusi:
Urine:
Feses:
Muntah:
Drainage:
Perdarahan:
IWL:
Total intake-total output

Total

Masalah Keperawatan:

7. Pola NilaiKepercayaan
a. Larangan
agama............................
.......
b. Keterangan lainnya..
Masalah Keperawatan:

11

8. PolaKognitif perceptual
a. Bicara
b. Kemampuan membaca ..
c. Tingkat Ansietas..
d. Perubahan Sensori..
Masalah Keperawatan:

9. PolaKoping
a. Pola Koping
b. Sistem Pendukung
Masalah Keperawatan:

10. Pola Peran dan hubungan


a. Pekerjaan..........................
b. Hubungan dengan orang lain ...
c. Kualitas Bekerja .
d. Sistem pendukung
Masalah Keperawatan:

11. Pola Seksual Reproduksi


a. Status perkawinan.
b. Pola Seksual Reproduksi..
c. Masalah yang terkait degan kesehatan reproduksi ..
Masalah Keperawatan:

D. Pemeriksaan Fisik
1. Tingkat Kesadaran : GCS : (EV..M..)
2. Tanda Vital dan Respon Nyeri
a. Nadi
: .x/mnt
b. Suhu
: .0 C
c. RR
: .x/mnt
d. TD
: .mmHg

12

Buka mata
4: buka mata spontan
3: buka mata dg rangsang
suara
2: buka mata dg rangsang
nyeri
1: tdk buka mata dg rangsang
apapun

Respon motorik
6: mengikuti perintah
5: mengetahui tempat
rangsangan nyeri
4: hanya menarik bagian
tubuhnya bila dirangsang nyeri
3: timbul fleksi abnormal bila
dirangsang nyeri
2: Ekstensi abnormal
1:tidak ada gerakan dengan
rangsangan apapun

5:
4:
3:
2:
1:

Respon verbal
komunikasi verbal baik,
jawaban tepat
bingung, disorientasi
waktu, tempat dan orang
dengan rangsangan
hanya ada kata-kata
dengan rangsangan,
hanya suara
tidak ada respons

Catatan:
T: Endotracheal Tube atau tracheostomy (unt respon verbal)
*: tutup mata karena bengkak (unt respon buka mata)

e. Nyeri
Palliative/ Provocative : .
Quality
: .
Region
:

Depan
Scale
Time

Belakang
:
: .

Masalah Keperawatan:

Quality
Terbakar, tumpul,
tertekan, berat,
tajam, kram

3. Kepala
a. Inspeksi (Kulit, Rambut, Muka) : ...
b. Palpasi
4. Sistem Sensori Persepsi
a. Mata
Inspeksi
Konjungtiva : ..
Sklera
: ..
Pupil
: ..
13

b.
c.
d.
e.

Palpebra
: ..
Lensa
:
Palpasi
Tekanan Intra Okular
: .
Hidung
: ..
Gigi
: ..
Leher
:
Telinga
:
Lubang telinga : .
Membran tympani: .
Gangguan Pendengaran: .
Masalah Keperawatan:

e
5. Sistem Respirasi
a. Inspeksi
Bentuk :
b. Palpasi
Tractil fremitus : ..
c. Perkusi :
d. Auskultasi
Suara nafas
: .
Suara nafas tambahan : .
Masalah Keperawatan:

6. Sistem Kardiovaskuler
a. Inspeksi
Bentuk : ..
b. Palpasi
Iktus Cordis
:
c. Perkusi
Batas Jantung : ..
Pembesaran Jantung :
d. Auskultasi
Bunyi Jantung :
Bunyi Tambahan :
e. Cappilary Refil : ..
Masalah Keperawatan:

14

7. Sistem Persyarafan
a. GCS
Eye
:
Verbal
: ..
Motorik :
b. Sistem Sensorik
Tajam
: ..
Tumpul :
Halus
: .
Kasar
: ..
c. Sistem motorik
Keseimbangan :
Koordinasi gerak : ..
d. Reflex
Bisep
: .
Trisep
: .
Patella : .
Meningeal: ..
Babinsky :
Chaddock :
Masalah Keperawatan:

8. Sistem Gastrointestinal
a. Inspeksi
Bentuk :
Tepi perut :
Bendungan pembuluh darah : .
Ascites : ..
b. Auskultasi
Peristaltic usus : ... x/mnt
c. Palpasi
Nyeri
:
Massa :
Benjolan : .
Pembesaran hepar
:
Pembesaran lien
: ...
Titik Mc Burney
: ..
d. Perkusi :
e. Rektum :
Masalah Keperawatan:

15

9. Sistem Muskuloskeletal
a. ROM
: ..
b. Keseimbangan : .
c. Kekuatan otot
Ekstremitas superior dextra
:
Ekstremitas superior sinistra :
Ekstremitas inferior dextra
:
Ekstremitas inferior sinistra
: .
Masalah Keperawatan:

10. Sistem integumen


a. Inspeksi :
..
b. Palpasi :

c. Pitting oedem:
d. Akral
:
Masalah Keperawatan:

11. Sistem reproduksi


a. Pria
Inspeksi : ..
Palpasi : ..
b. Wanita
Inspeksi : .
Palpasi : .
Masalah Keperawatan:

12. Pemeriksaan Penunjang


a. Laboratorium
Hari/tgl/jam
Jenis
Pemeriksaan

Hasil

Nilai normal

Ket.

b. Rontgen
16

Hari/tgl/jam

Regio

c. USG/EKG/EEG/MRI/Pemeriksaan lain
Hari/tgl/jam

Kesan

Kesan

13. Terapi
a. Cairan IV (jenis, fungsi, dosis)

..
b. Obat per oral (jenis, fungsi, dosis)

..
c. Obat parenteral (jenis, fungsi, dosis)

d. Obat topical (jenis, fungsi, dosis)

e. Obat-obat lain (jenis, fungsi, dosis)

CATATAN:
FORMAT PENGKAJIAN INI DAPAT DITAMBAH/DIMODIFIKASI

DATA ANALYSIS
17

Day/Date/Tim
e

Data

Etiology

Problem

NANDAs Name/Sign
CODE
.

Priority Diagnose:
1..
2
3.
4

18

NURSING CARE PLAN


No

Day/Date/Tim
e

Nursing
Diagnose

Aim and Target

Intervention

Rasionalitation

Name/Sign.

19

Day/Date/Tim
e

Diagnose
Number

NURSING IMPLEMENTATION
Implementation
Formatif Evaluation

Name/Sign.

20

Day/Date/Time

Nursing Diagnose

NURSING EVALUATION
Sumatif Evaluation

Name/Sign.

21

FORMAT LAPORAN UJIAN MINI C-EX

A. PENGKAJIAN DATA FOKUS


DO =
DS =
B. ANALISA DATA
Berdasarkan NANDA
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
D. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Berdasarkan NIC dan NOC
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tindakan yang dilakukan selama ujian Mini C-Ex
F. EVALUASI
SOAP

22

TARGET KOMPETENSI STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

N
o
1.

Sistem
Sistem
Pernafasan
Tujuan:
Mampu
mempertahankan
potensi jalan
nafasdan pola
nafas yang efektif.

Kompetensi
Tindakan

Melakukan pengkajian faal paru


(inspeksi, palpasi, perkusi,
Auskultasi)
Memberikan posisi yang nyaman
- Fowler
- Semi Fowler
- Trendelenburg
Melakukan suction
Terapi oksigen
- Kanul Nasal/Binasal
- Sungkup Muka Sederhana
- Rebreathing
- Non Rebreathing
Perawatan tracheostomy
Perawatan WSD
Melakukan fisioterapi dada
Melatih klien melakukan batuk
efektif
Melakukan perawatan pasien pre/
post operasi.
Melakukan nebulizer
Sistem kardio
Melakukan pengkajian sistem
vaskuler.
kardiovaskuler
Tujuan :
Memonitor kerja jantung /
Mampu
menghitung HR
mempertahankan Menganalisa HR ( kedalaman,
kerja jantung
ritme, kualitas )
efektif dengan
Mengukur tekanan darah
mempertahankan Melakukan perekaman EKG
cardiac output
Mengukur JVP
dan pefusi
Memonitor edema
jaringan yang
Memasang infuse
adekuat.
Melakukan RJP
Melakukan perawatan pasien
pre / post operasi
Sistem
Memberikan makan per oral
pencernaan
Memberikan makan via sonde.
Tujuan :
Melakukan perawatan kolostomi
Mampu
Memonitor intake nutrisi
mempertahankan Melakukan pemasangan NGT
intake nutrisi yang Melakukan monitoring
adekuat.
perdarahan pasien trauma
abdomen.
Melakukan perawatan luka pada
pasien pre/post Operasi
Sistem
Memposisikan pasien
Perkemihan
- Supinasi

Target Pencapaian
Observa
Dengan
Mandiri
si
Bantuan
2

1
2
1
1
1
1
1
1
2
1

30

1
1

20
20
5
10

2
2

10
10
5
5
5
5
10
10

1
2

1
1

5
15

1
1
1
1
1
1
1
1
1

15
2

1
2
2
1
2

10
30
10
5
10
10
2

1
1
1
2
1

2
3

10
10
5
10
6
6

15
20
23

Tujuan:
Mampu
memepertahanka
n kebutuhan
eliminasi (urine)

- Dorsal Recumbent
- Sims
Melakukan pemasangan kateter
Melakukan perawatan kateter
Spooling kateter
Melakukan perawatan perineal
hygiene
menolong klien BAK
Monitor input dan output cairan
Menghitung balance cairan
Persiapan klien HD
Monitor keadaan klien selama HD
Perawatan klien HD
Melakukan perawatan klien
pre/post operasi.
Sistem persarafan Melakukan pengkajian pada
Tujuan :
sistem saraf
Mampu
Monitor tingkat kesadaran
mempertahankan Memberikan posisi yang tepat
kondisi neurologi untuk menurunkan TIK (tekanan
dalam keadaan
intra kranial)
optimal.
Menilai reflek patologis dan
fisiologis
Melakukan perawatan
pencegahan dekubitus
Melakukan perawatan klien
pre/post operasi.
Sistem muskulo
Melakukan pengkajian kekuatan
skeletal.
otot ( skala 0-5 )
Tujuan :
Melakukan latihan pasif /
Mampu
fisioterapi
mempertahankan Membantu klien dalam
keadaan
rehabilitasi.
mobilisasi dan
Melakukan perawatan luka post
imobilisasi yang
operasi pembedahan
adekuat.
musculoskeletal.
Melakukan ROM
Mengangkat jahitan
Sistem Endokrin
Pemeriksaan gula darah
Tujuan :
Monitor kadar gula darah klien
a. Mampu
Monitor pola diit klien
mempertahan Memberikan pendidikan
kan kadar
kesehatan
gula darah
Membantu klien dengan DM
mencapai
dalam perawatan diri.
normal
Melakukan perawatan luka
b. Mempertaha gangrene
nkan diit yang Melakukan injeksi insulin
adekuat
c. Mempertaha
nkan
perawatan

1
1
1
1
1
1

2
2
2
2
1

5
5
10
10
5
5

1
1
1
2
2
2
2

1
1
3
3
3
2

10
10
10
5
5
5
10

10

1
1

5
5
5
5
5
5

1
1
1

1
1
1

24

diri yang
adekuat.
d. Pertahankan
keseimbanga
n elektrolit
yang adekuat
Sistem
hematologi.
Tujuan :
Mempertahankan
volume darah
dalam kondisi
normal

Sistem Integumen
Tujuan :
Mempertahakan
keutuhan dan
kebersihan kulit
yang adekuat
10 Keganasan
Tujuan:
mempertahankan
kondisi fisik dan
mental klien
11 Penatalaksanaan
klien di ruang
instalasi bedah
sentral.

Monitor tanda vital


Memberikan tranfusi darah sesuai
program
Memonitor keadaan klien post
tranfusi darah

1
1

10
10

10

Perawatan luka
Perawatan luka bakar
Heacting
Mengangkat jahitan

1
1
1
1

1
1
1
1

5
5
5
5

Monitor kesadaran klien


Memberi support system
Memonitor pemberian kemoterapi

1
1
1

2
1
1

5
5
5

Menerima klien di IBS


Memonitor keadaan klien pre
operasi
Mengenal jenis instrument bedah
Mengenal jenis-jenis anasthesi
Memonitor tanda-tanda vital
selama operasi
Memonitor tanda-tanda vital dan
kesadaran pada klien post
operasi
Menghitung Aldrette score
Menjadi on loop

1
1

1
1

10
10

1
1
1

1
1
1

10
10
10

10

1
1

1
2

10
5

25