Anda di halaman 1dari 4

KUESIONER PENELITIAN

PUSKESMAS ARUT SELATAN


Jalan Pangeran Antasari 176 Pangkalan Bun Telp. 0532 21368

Kepada Yth.
Pasien/ Keluarga Pasien Rawat Jalan KB/KIA
Puskesmas Arut Selatan
Dengan Hormat,
Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan yang kami berikan kepada
anda, maka kami berharap Bapak/Ibu /Saudara/I berkenan untuk mengisi angket ini,
dengan menjawab pertanyaan-pertanyaan dalam angket ini dengan jujur dan benar.
I.

Data masyarakat (Responden)


(Lingkari kode angka sesuai jabatan masyarakat/responden)

Nama
responden
Umur
Jenis Kelamin
Pendidikan
Terakhir
Pekerjaan
Utama

II.

1.
2.
3.
1.
2.
3.

SD kebawah
SLTP
SLTA
PNS/TNI/POLRI
Pegawai swasta
Wiraswasta/usahawa
n

Diisi oleh
Petugas

4.
5.
6.
4.

D1-D2-D3
S1
S2 keatas
Pelajar/mahasisw
a
5. Petani
6. lainnya

Pendapat Responden Tentang Pelayanan Kesehatan Ibu Anak (KIA) di


Puskesmas Arut Selatan

Petunjuk Pengisian : Berilah tanda silang (X) pada jawaban yang dianggap
responden paling sesuai
TANGIBLES (Penampilan Fisik)
Bagaimana kebersihan ruang tunggu KIA?
a. Tidak bersih
b. Kurang bersih
Bagaimana kebersihan dan kerapian ruang
periksa KIA?
a. Tidak bersih dan rapi
b. Kurang bersih dan rapi
Bagaimana kelengkapan alat dan fasilitas
KIA?
a. Tidak lengkap
b. Kurang lengkap

c. Bersih
d. Sangat bersih
c. Bersih dan Rapi
d. Sangat bersih dan rapi

c. Lengkap
d. Sangat lengkap

Bagaimana kebersihan dan kerapian


penampilan dokter
a. Tidak bersih dan rapi
b. Kurang bersih dan rapi
Bagaimana kebersihan dan kerapian
penampilan bidan
a. Tidak bersih dan rapi
b. Kurang bersih dan rapi
RESPONSIVENESS (daya tanggap)
Bagaimana kecepatan dokter dalam
menanggapi keluhan dan melayani anda
a. Lambat
b. Kurang cepat tanggap
Bagaimana kecepatan bidan dalam
menanggapi keluhan dan melayani anda
a. Lambat
b. Kurang cepat tanggap
Apakah dokter memberikan informasi yang
jelas dan mudah dimengerti
a. Tidak jelas dan sulit dimengerti
b. Kurang jelas dan kurang dimengerti
Apakah bidan memberikan informasi yang
jelas dan mudah dimengerti
a. Tidak jelas dan sulit dimengerti
b. Kurang jelas dan kurang dimengerti
RELIABILITY (kehandalan)
Bagaimana ketepatan jadwal pelayanan KIA
a. Tidak tepat
b. Kurang tepat
Bagaimana kecepatan dokter dalam
memberikan pelayanan pengobatan atau
tindakan
a. Tidak cepat
b. Kurang cepat
Bagaimana kecepatan Bidan dalam
memberikan pelayanan asuhan kebidanan
a. Tidak cepat
b. Kurang cepat
ASSURANCE
Bagaimana komunikasi dokter kepada anda
dalam menjelaskan penyakit/hasil
pemeriksaan anda
a. Tidak baik
b. Kurang baik

c. Bersih dan rapi


d. Sangat bersih dan rapi
c. Bersih dan rapi
d. Sangat bersih dan rapi

c. Cepat tanggap
d. Sangat cepat tanggap

c. Cepat tanggap
d. Sangat cepat tanggap

c. jelas dan mudah dimengerti


d. sangat jelas dan mudah
dimengerti

c. jelas dan mudah dimengerti


d. sangat jelas dan mudah
dimengerti

c. Tepat
d. Sangat tepat
c. Cepat
d. Sangat cepat

c. Cepat
d. Sangat cepat

c. Baik
d. Sangat baik

Bagaimana keterampilan dan kenyamanan


dokter dalam melakukan pemeriksaan
terhadap anda
a. Tidak baik
b. Kurang baik
Bagaimana kemampuan dokter dalam
memberikan obat dan terapi
a. Tidak baik
b. Kurang baik
Bagaimana komunikasi bidan kepada anda
dalam menjelaskan permasalahan
kesehatan/pemeriksaan kepada anda
a. Tidak baik
b. Kurang baik
Bagaimana keterampilan bidan dalam
melakukan pemeriksaan dan tindakan
terhadap anda
a. Tidak baik
b. Kurang baik
EMPATHY
Bagaimana keramahan dokter dalam
melayani anda
a. Tidak ramah
b. Kurang ramah
Bagaimana kesediaan dokter untuk
mendengarkan keluhan dan permasalahan
anda
a. Tidak baik
b. Kurang baik
Bagaimana keramahan bidan dalam
melayani anda
a. Tidak ramah
b. Kurang ramah
Bagaimana kesediaan dokter untuk
mendengarkan keluhan dan permasalahan
anda
a. Tidak baik
b. Kurang baik
III.

c. Baik
d. Sangat baik

c. Baik
d. Sangat baik

c. Baik
d. Sangat baik
c. Baik
d. Sangat baik

c. Ramah
d. Sangat ramah

c. Baik
d. Sangat baik

c. Ramah
d. Sangat ramah

c. Baik
d. Sangat baik

Bagaimana kepuasan anda dinilai dari apa yang anda harapkan dengan
kenyataan yang ada di KIA?
a. Tidak Puas
b. Kurang puas
c. Puas
d. Sangat Puas

IV.

SARAN & KRITIK


___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
-

Terima Kasih