Kepada Yth.
Pasien/ Keluarga Pasien Rawat Jalan KB/KIA
Puskesmas Arut Selatan
Dengan Hormat,
Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan yang kami berikan kepada
anda, maka kami berharap Bapak/Ibu /Saudara/I berkenan untuk mengisi angket ini,
dengan menjawab pertanyaan-pertanyaan dalam angket ini dengan jujur dan benar.
I.
Nama
responden
Umur
Jenis Kelamin
Pendidikan
Terakhir
Pekerjaan
Utama
II.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
SD kebawah
SLTP
SLTA
PNS/TNI/POLRI
Pegawai swasta
Wiraswasta/usahawa
n
Diisi oleh
Petugas
4.
5.
6.
4.
D1-D2-D3
S1
S2 keatas
Pelajar/mahasisw
a
5. Petani
6. lainnya
Petunjuk Pengisian : Berilah tanda silang (X) pada jawaban yang dianggap
responden paling sesuai
TANGIBLES (Penampilan Fisik)
Bagaimana kebersihan ruang tunggu KIA?
a. Tidak bersih
b. Kurang bersih
Bagaimana kebersihan dan kerapian ruang
periksa KIA?
a. Tidak bersih dan rapi
b. Kurang bersih dan rapi
Bagaimana kelengkapan alat dan fasilitas
KIA?
a. Tidak lengkap
b. Kurang lengkap
c. Bersih
d. Sangat bersih
c. Bersih dan Rapi
d. Sangat bersih dan rapi
c. Lengkap
d. Sangat lengkap
c. Cepat tanggap
d. Sangat cepat tanggap
c. Cepat tanggap
d. Sangat cepat tanggap
c. Tepat
d. Sangat tepat
c. Cepat
d. Sangat cepat
c. Cepat
d. Sangat cepat
c. Baik
d. Sangat baik
c. Baik
d. Sangat baik
c. Baik
d. Sangat baik
c. Baik
d. Sangat baik
c. Baik
d. Sangat baik
c. Ramah
d. Sangat ramah
c. Baik
d. Sangat baik
c. Ramah
d. Sangat ramah
c. Baik
d. Sangat baik
Bagaimana kepuasan anda dinilai dari apa yang anda harapkan dengan
kenyataan yang ada di KIA?
a. Tidak Puas
b. Kurang puas
c. Puas
d. Sangat Puas
IV.
Terima Kasih