PEMERIKSAAN ONKOLOGI MAMAE

Memperkenalkan diri sebagai dokter bedah

Indentitas pasien :Nama, jenis kelamin, usia, alamat
Keluhan Utama ?
ANAMNESA
T
Benjolan dimana ? d/s?
Sejak kapan ?
Awalnya sebesar apa dan sekarang sebesar apa ?
Apakah cepat membesar ? cepat(ganas)
Bentuk benjolan bagaimana ?
Jumlah benjolannya berapa ?
Waktu diraba bagaimana (padat atau lunak) ?
Benjolan mudah digerakkan atau lengket pada dinding
dada?
Ada rasa nyeri atau tidak ?
Apakah ada perubahan warna kulit ?
Apakah ada kulit yang mengkerut, atau ada borok di
kulit ?
Apakah pernah keluar cairan (nanah / darah ) dari puting
susu ?
Apakah ada borok di putting susu ?
Apakah puting susu tertarik ke dalam atau tidak ?

Apakah ada benjolan di tempat lain seperti di ketiak,

pundak dan leher?
Jumlah benjolan diketiak ? Sejak kapan membesar
Bengkak di lengan atau tangan ?

Apakah
Apakah
Apakah
Apakah
Apakah

ada
ada
ada
ada
ada

keluhan nyeri kepala ? metastase otak

keluhan sesak nafas, batuk ? paru
keluhan sebah di ulu hati?
keluhan nyeri di tulang ( tulang belakang )?
penurunan berat badan ? pucat, lelah ?

Faktor Resiko ( Genetik, hormonal )

- Apakah ada keluarga yang menderita penyakit yang sama
atau menderita tumor kandungan, tumor kandungan ?
- Pertama kali menstruasi usia berapa ?
- Apakah sekarang masih mens atau tidak ? kalau tidak mens,
sudah berapa lama ?
- Apakah sudah menopause, usia berapa ?
- Melahirkan anak pertama usia berapa, Jumlah anaknya
berapa?
- Apakah menyusui ASI atau tidak ? berapa lama menyusui ?
- Apakah pakai KB ( suntik, pil )? Berapa lama ?

PEMERIKSAAN FISIK

Status performance pasien Kanorfsky score

100 : Normal, tidak ada keluhan
90 : Mampu melakukan aktifitas normal + ada satu keluhan minor
80 : Mampu melakukan aktifitas normal dengan usaha + beberapa
keluhan
70 : Mampu merawat diri sendiri tapi tidak mampu melakukan
aktifitas Normal
60 : Kadang membutuhkan pertolongan orang lain / mampu
melakukan aktivitas penting
50 : Membutuhkan pertolongan orang lain (sering)
40 : Tidak mampu, membutuhkan asisten khusus ( perawat )
30 : Sangat tidak mampu
20 : Sangat sakit, membutuhkan perawatan aktif
10 : Meninggal
Status Generalis : Tensi :.... Nadi :.... RR:.... Temp axilla :.....
Status lokalis :
Kepala / leher : Konjungtiva anemia / ikterus
Thorax : Inspeksi, Palpasi, Perkusi, askultasi
Abdomen : Inspeksi, Palpasi, Perkusi, askultasi
Regio Mamae : Ipsilateral tumor dan kontralateral tumor
(inspeksi = payudara simetris/tdk, puting sejajar atau tdk;
palpasi = sirkular /dalam keluar atau keluar ke dalam, niple
discharge dipencet)
Lokasi / kwadrant
INSPEKSI :
1. Posisi pasien duduk/tiduran menghadap pemeriksa dengan
pakaian luar dan dalam dibuka.
2. Tangan disamping kanan dan kiri lalu tangan diangkat keatas
3. Evaluasi kedua mamae : Simetris (+/-), Ukurannya sama atau
tidak, Warnanya, kulit mamae, ada luka, ulkus (+/-), putingnya
ada cairan (+/-), ada tarikan kulit (+/-)
4. Bengkak atau kemerahan di kulit payudara
5. Luka / kulit jeruk/ tarikan kulit/ pelebaran pembuluh darah vena
(venectase)
6. Putting susu: - tertarik ?
Luka/ menghilang / erosi?
Discharge ? darah/ nanah/ air susu
Benjolan tambahan di sekitar luka 1
(satellite nodul)
7. Posisi berkacak pinggang: pasien diminta meregangkan dada,
diperiksa dengan digerakkan benjolan apakah mengumpul ke
otot pectoralis
8. Evaluasi bengkak di lengan atas?

T1. <2cm
T2. 2-5cm
T3. > 5cm

T4. a. Infiltrasi dinding dada saja ( tidak termasuk M

Pectoralis )

b. Infiltrasi kulit saja termasuk peau d orange,

ulkus, sat noduL
c. kulit+ dinding dada & kulit
d. Mastitis karsinomatosa (Inflamatory Breast
Cancer)

N1(ipsilateral, mobile) Axilla mobile, kenyal

N2(ipsilateral tapi sudah fix).a. axilla fixid, keras
(konglomerasi )
b. mamaria interna, fixid
N3. a. infraclavicula fixed
b. axilla mammaria interna fixed
c. supraclavicula fixed
Jauh

PALPASI
Posisi pasien tidur terlentang tanpa bantal atau bantal lengan
atas.
Payudara ipsilateral dan kontralateral
( payudara yang normal keluhan )
Benjolan di payudara?
- Lokasi mamae Dextra atau Sinistra
- Jumlah satellite nodul
- Ukuran diameter tumor
- Permukaan benjolan
- Bentuk dan abtas benjolan tegas / tidak
- Konsistensi benjolan
- Fiksasi (mobilitas) jaringan sekitar/ kulit payudara / diinding
dada (seratus, intercostalis) / pectoralis mayor
Benjolan di ketiak/ bahu/ leher?
- Jumlah benjolan / ukuran diameter
- Konsistensi
- Mobile ( excise dari jaringan sekitar)
Pemeriksaan penunjang:
Recommended (diharuskan)
1. USG mammae D/S : terutama evaluasi kontralateral /
nonpapable mass)
2. USG axilla D/S : lesi hipoekoik/ tapi tidak teratur/
mikrokalsifikasi sentral)
3. Mammografi (tumor < 2cm) evaluasi dan screening non
papable mass
BI-RADS : Breast Imaging Reporting and Data System

Kategori
BIRADS

Deskripsi

Resiko
Malignan
cy

Perencanaan
Tindakan

1.

Negatif

5 dari
10.000

2.

Benigna bukan
kanker

5 dari
10.000

3.

Kemungkinan
benigna

4.

Suspek
Maligna
Maligna

Skrining rutin
mamografi usia diatas
40 tahun atau lebih
Skrining rutin
mamografi usia diatas
40 tahun atau lebih.
Untuk karakteristik
jinak
Umumnya 6 bulan
follow up mammografi.
Tidak dievaluasi biopsi
Ganas memerlukan
biopsi
Harus biopsi. Bila jinak
biopsi ulang

5.

<2%
25 50 %
75 99 %

Posisi mamografi
1. Diagnostic (CC/ MLO/ LM/ ML)
2. Skrining (CC/ MLO)
Apabila lesi ganas ada 2 tanda:
1. Tanda primer
2. Tanda sekunder
TANDA PRIMER
1. Densitas yang meninggi pada tumor
2. Batas tumor tidak teratur (Komet Sign)
3. Gambar translusen di sekitar tumor
4. Gambaran mikrokalsifikasi sesuai criteria EGAN :
a)
Kalsifikasi lokasi parenkim payudara
b)
Ukuran diameter <0, 5 mm
c)
Jumlah > 5
d)
Bentuk stelata
5. Ukuran klinis tumor > besar daripada radiologis
TANDA SEKUNDER
1. Rektraksi kulit/ penebalan kulit
2. Bertambahnya vaskularisasi
3. Perubahan posisi putting
4. Getah bening axial +
5. Keadaan
Pemeriksaan penunjang (recommended lanjutan)
4. USG Abdomen ( LIVER )
5. Ro Thorax (PA) x ray thorax
- tanda metastase ?
Coin metastase

Infiltrat
Efusi pleura
Pemeriksaan penunjang (optional / atas indikasi)
Bone survey / scanning -> bila nodul > SCRP/ LABC klinis dan
sitologi mencurigakan

Pemeriksaan laboratorium(Persiapan Operasi)

- DL
- FH
- LFT
- RFT
- GD
- CA 15 - 3
- CEA
DIAGNOSTIC Histo patologi
Open biopsy :
Incisional : > 3 cm
Excisional : < 3 cm
Pemeriksaan IHC:
- ER (estrogen Receptor)
- PR (progesterone Reseptor)
- HER 2 NEU (HUMAN EPIDERMAL GROWTH FACTOR
RECEPTOR 2 NEU)
- Ki 67
- P53
Pembagian St. Gallen
Luminal A : ER (+) PR (+) Her 2 (-)
Luminal B : ER (+) PR (+) Her 2 (+)
Non luminal : ER (-) PR (-) Her 2 (+)
Triple Negative : ER (-) PR (-) Her 2 (-)
Diagnosis Utama :
Ca Mammae D / S T N M
STADIUM
I
T1 N0 M0
IIA
T0 N1 M0
T1 N1 M0
T2 N0 M0
IIB
T2 N1 M0
T3 N0 M0
III A
T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0

III B

T3 N2 M0
T3 N1 M0
T4 N0 M0

Early breast cancer

Terapi kuratif Operasi

LABC
NEOADJUVANT KEMO (down
sizing)
Operasi
Completion kemoterapi

IIIC

T4 N1 M0
T4 N2 M0
Any T N3 M0

IV

Any T Any N M1

Advanced (paliatif
kemoterapi)
Advanced (paliatif
kemoterapi)

Operasi : Prinsip radikalitas

1. Radikal mastectomy (Hasteid)
a. Seluruh jaringan payudara beserta tumor
b. Nipple area komplek
c. Kulit di atas tumor
d. Pectoralis mayor, minor
e. Diseksi axilla level I, II, III
2. Modified Radical Mastectomy (MRM)
a. Seluruh jaringan payudara beserta tumor
b. Nipple area komplek
c. Kulit di atas tumor
d. Diseksi axilla level I, II
e. Memotong m pectoralis minor untuk mengangkat level III
(Patey)
f. Preservasi m pectoralis mayor dan minor (Maden)
3. SSM ( Stein Sparring Mastectomy)
a. Seluruh jaringan payudara dan tumor
b. Nipple area complek kulit diatas tumor
c. Mempertahankan kulit sebisa mungkin
d. Diseksi level I, II
e. TRAM D Flap
4. Nipple Sparring Mastectomy (NSM)
a. Seluruh jaringan payudara beserta tumor
b. Mempertahankan nipple area complek
c. Diseksi level I, II
d. TRAM LD Flap
5. Breast Conserving Surgery (BCS)
a. Lumpectomy / quadrenectomy dari tumor
b. Kulit diatas tumor
c. Diseksi axilla level I, II
d. Dianjurkan radioterapi
KGB Axilla (Bergs level) dikelompokkan :
I : lateral pectoralis minor -> KGB v axillaris + KGB mamaria
exerna
II : posterior pectoralis minor -> KGB sentral
III : medial pectoralis minor ligamentum Halsted -> KGB
subclavicula

Struktur penting saat operasi MRM:

-

Arteri dan vena axillaris

Plexus brachialis
N. thoracalis longus -> seratus anterior ( motorik )
N. thoracodorsalis -> latisimus dorsi (motorik )
N. Intercostobrachialis ( Sensorik sensasi di ketiak )

KOMPLIKASI SAAT MASTECTOMY

1. Durante operasi
a. Perdarahan (arteri, vena axillaris) diseksi KGB axilla
b. Pneumothorax, hematothorax
c. Cedera plexus brachialis -> nyeri kronis dan
kelemahan kekuatan lengan dan tangan (kena jadi
drop hand)
d. Cedera n. thorcalis longus -> wing scapula
e. Cedera n Thoracalis dorsalis -> drop shoulder
f. Cedera N intercostobrachialis -> parestesi (mati rasa)
dinding dada
g. Thrombosis vena axilla tangan dingin, vaskularisasi
distal ngga bagus
2. Segera setelah operasi
a. Hematoma, seroma,
b. Infeksi luka abses
c. Sindroma nyeri pasca operasi
d. Nekrosis flap kulit
e. Parestesis dinding dada
3. Lanjut
a. Kelemahan gerakan bahu
b.
c. Nyeri
d. Penurunan kekuatan lengan dan tangan

KEMOTERAPI
Adjuvant : terapi tambahan setelah terapi utama
pembedahan
Neoadjuvant: down sizesing tumor
Paliatif: meningkatkan kualitas hidup
1. KEMOTERAPI ADJUVAN
Tujuannya : mengendalikan metastase, menurunkan resiko
metastase dan kekambuhan tumor
- Protocol peraboi 2003
a. Pasien dengan KGB Axilla (+)
b. Pasien dengan KGB Axilla(-) dengan resiko tingg i:
i. Usia < 40 th
ii. High grade

iii.
iv.
v.
vi.

High Bmidin index

EF PR
Invasi limfatik
Invasi vascular, perineural

NCCN guideline 2007

a. HER2 + : tumor 0,5 cm dan atau KGB Axilla +
b. HER 2 - : tumor 1 cm dan atau KGB +
dipertimbangkan tumor 0,5 1 cm dengan
prognostic factor (High risk)
c. HER 2 - : tumor 1 cm, 0,5 cm dengan invasi KGB
Axilla + lymphovascular, high vascular high grade
2-3

2. KEMOTERAPI NEOADJUVANT (sebelum operasi) :

DOWN Sizing TUMOR (6 seri)
Indikasi :
- LABC
- Meningkatkan resectabilitas
- Agar local control saat operasi lebih baik
- Down sitting tumor
- Mengontrol resiko metastase
- Informasi terhadap respon kemoterapi
Respon kemoterapi berdasarkan WHO
CR: complete respon: seluruh tumor menghilang
PR: partial respon: Vol tumor mengecil > 50 % tidak ada lesi
baru atau metastase
SD: stable disease / minimal respon : Vol tumor mengecil < 25
% atau tidak mengecil
RD: progressive: vol tumor membesar > 25 %
Respon kemoterapi berdasar (RFCIST)
CR: seluruh tumor menghilang
PR: mengecil > 30% tidak ada lesi baru
SD: tidak masuk criteria PR/ PD
Progressive: volume tumor membesar > 20%
Kapan Re-evaluasi respon kemoterapi
Kedua-duanya minimal 4 minggu atau saat 3 kali pemberian
Regimennya :
- Kombinasi lebih superior daripada regimen
1. C/M/F (600/400/600) antrocystin, syarat EF> 60%
2. C/A/F (600/60/600) toxin base (microtubule stabilizing)
3. T/A (125/60) cisplastin base
4. A/C ( 60/600)
3. KEMOTERAPI PALIATIF
- Memperlama harapan hidup
- kontrol menjadi teratur
- meningkatkan kualitas hidup
- mengurangi nyeri
- membuat luka kering

Regimennya
doxorubicin kumulatif dose 450-500 mg/ m2
epirubicin kumulatif dose 900mg/ m2
Komplikasi kemoterapi
- myelosupresi
- neprotoxic
- neuritis
- nausea vomit
- alopecia
RADIOTERAPI
Indikasi radioterapi protocol PERABOI 2003 :
- tepi sayatan dekat atau tidak bebas tumor
- tumor > 5 cm
- KGB positif dengan ekstensi ekstra kapsular
- KGB invasi perineural (vascular)
- Terdapat residu atau sisa tumor
- Setelah tindakan operasi BCS
- Tumor letak sentral atau medial
- kontrol local pada metastase/ stadium local lanjut ( ulkus,
pendarahan, fraktur patologis)
- Pada LABC post neoadjuvant kemotx
Radiasi lokoregional sternal ( payudara, axilla, supraclavicula),
kecuali:
- Ukuran Tu < T2 dengan klinis dan patologis KGB negatif,
tidak dilakukan radioterapi pada supraklavicula
- Lokasi Tu di sentral atau medial diberikan tambahan radiasi
apada mamaria interna.
Dosis lokoregional profilaksis adalah 50 gray
TERAPI HORMONAL
1. Medikamentosa
2. Surgical kastrasi
Medikamentosa
A. SERM ( selective Estrogen reseptor modulator)
Antagonis selective estrogen pada sel kanker. Tamoxifen (1x20
mg)
B. Supresi sintesis estrogen wanita:
post menopause:
- Aromatase inhibitor
- Anastrozole ( 1x1 mg )
- Lotrozole ( 1x2,5 mg)
- Aromatin (pxerestan) ( 1x 2,5 mg)
Pre menopause : analog LHRH
Surgical

Pro menopause:
- Ablasi ovarium dengan oovarectomy
- Radiasi externa
Indikasi oovarectomy PERABOI 2003
- Pro menopause
- Tanpa pemeriksaan estrogen
TERAPI TARGETING
1. Anti Her-2 neu : Trantuzumab (HPRecptin)
2. Anti VEGF : Biracizumab (Avastin)

PROGNOSIS CA MAMMAE
Faktor prognosis Ca mammae:
Tumor:
o Macros ukuran ( kecil prognosis baik)
o Derajat differensiasi ( baik, prognosis baik)
o ER/ PR + (prognosis baik)
o HER 2 + (prognosis jelek)
o DNA ploidy tinggi ( prognosis baik)
o S phase tinggi (prognosis jelek)
o Angiogenesis >> ( prognosis jelek)
KGB:
o KGB teraba ( prognosis jelek)
o KGB patologi + ( prognosis jelek)
o Invasi limfatik (prognosis jelek)
- Factor dasar:
o Obesitas ( prognosis jelek)
o Usia muda ( prognosis jelek)

Follow up
-

1-2 tahun pertama : 3-4 bulan sekali

3-5 tahun : setiap 6 bulan
Setelahnya tiap 1 tahun sekali
Klinis
Laboratoris: tumor marker
Imaging:
a. USG > 6 bulan
b. Ro thorax > 6 bulan
c. Mammografi tiap 6 bulan setelah operasi BCT