SURAT PERJANJIAN GANTI RUGI

==================================================================
Malang, 01 April 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama

No. Polisi mobil :

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
Dan,
Nama

No. Polisi mobil :

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Mencapai kesepakatan mengenai kecelakaan yang terjadi pada hari Senin, tanggal 21 Maret
2016, yang sudah dibicarakan sebelumnya sebagai berikut:
1. PIHAK PERTAMA akan membayarkan kepada PIHAK KEDUA uang sejumlah
Rp. 300.000,00 (terbilang tiga ratus ribu rupiah), sebagai dana klaim asuransi sebagai
tanda ganti rugi kepada PIHAK KEDUA.
2. PIHAK KEDUA, setelah menerima dana yang dibayarkan PIHAK PERTAMA,
akan menggunakannya untuk mengurus klaim kecelakaan mobil kepada pihak
asuransi yang bersangkutan.
3. PIHAK KEDUA tidak didampingi oleh PIHAK PERTAMA dalam mengurus klaim
tersebut kepada pihak asuransi yang bersangkutan.
4. Berkaitan dengan poin pertama dan kedua, maka masalah dianggap selesai dan tidak
akan dipermasalahkan lagi kedepannya.
Tertanda,
Pihak Pertama

Pihak Kedua

_______________
(nama jelas)

_______________
(nama jelas)
Saksi

_________________
(nama jelas)