Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

KECAMATAN KOTA SUMENEP


DESA KACONGAN
Jl. Jembatan Separse No. 99 HP. 087850223853

KACONGAN

Kode Pos 69451

SURAT KETERANGAN DOMISILI PENDUDUK


Nomor:.//435.401.107/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa kacongan Kecamatan Kota Sumenep
Kabupaten Sumenep menerangkan dengan sebenarnya dan bertanggung jawab dengan
sepenuhnya bahwa :
Nama
Tempat, tgl. Lahir
Jenis Kelamin
Warga Negara
Status Perkawinan
Pendidikan
Agama
Pekerjaan
Alamat

: AJENG BERLIANA SOLEH PUTRI


: JEMBER, 17 MEI 1998
: PEREMPUAN
: INDONESIA
: BELUM KAWIN
: SMA
: ISLAM
: PELAJAR
: DUSUN TAL BANTAL RT.003 RW.002 KACONGAN

Orang tersebut diatas adalah benar-benar Penduduk Desa Kacongan Kecamatan Kota
Sumenep Kabupaten Sumenep.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang
bersangkutan sebagai syarat untuk dipergunakan sebagaimana perlunya.

Sumenep, 21 APRIL 2016


Kepala Desa Kacongan

BAMBANG RUDY HARTONO