Anda di halaman 1dari 12

BAB I

PENDAHULUAN
1.1

Latar Belakang
Toxic anterior segment syndrome adalah reaksi peradangan akut di segmen anterior

mata setelah operasi. Kondisi ini awalnya digambarkan sebagai endophthalmitis steril pasca
operasi, tetapi pada tahun 1992 Monson et al

menciptakan istilah

Toxic

Segmen Anterior Syndrome (TASS). Reaksi peradangan pada TASS terjadi dalam 12-48
jam setelah operasi. TASS terjadi paling umum setelah operasi katarak, tetapi dapat terjadi
setelah operasi segmen anterior dalam bentuk apapun termasuk glaukoma atau operasi
transplantasi kornea. TASS paling sering tercatat terjadi secara akut pada segmen anterior
setelah

operasi, tetapi kadang juga didapatkan kasus yang dengan onset lambat.

Peradangan pascaoperasi ini steril atau tidak menular dan diduga disebabkan oleh zat yang
masuk ke segmen anterior baik selama atau segera setelah operasi, yang menjadi toksik dan
menyebabkan kerusakan pada jaringan intraokular.1,2
Keluhan yang paling umum adalah penglihatan kabur. Nyeri biasanya tidak ada,
berbeda dari kasus infeksius endophthalmitis pasca operasi. Pasien mungkin memiliki
tanda-tanda peradangan mata dan injeksi. Ciri klinis dari TASS adalah peradangan muncul
secara akut, biasanya dalam waktu 12-48 jam operasi. Peradangan ini adalah steril. Temuan
klinis yang paling umum di TASS edema kornea yang telah digambarkan sebagai "limbus
ke limbus" edema kornea . Edema kornea ini menyebar karena luas kerusakan sel endotel
kornea. Temuan ini sangat berbeda dengan daerah fokal edema kornea yang mungkin
terjadi setelah operasi katarak rutin. Temuan umum kedua terkait dengan entitas ini ditandai
peradangan segmen anterior. Hal ini ditandai dengan kerusakan difus darah berair
penghalang dengan peningkatan yang ditandai dalam sel inflamasi dalam ruang anterior.
Sel-sel ini mungkin mengendap di bagian bawah dari bilik anterior membentuk hypopyon.2
Data tentang kejadian TASS masih kurang. Pada tahun 2005, peserta pertemuan
tahunan American Academy of Ophthalmology mengungkapkan bahwa 52% peserta telah
melihat 1 kasus TASS dan 7% dari peserta melaporkan melihat lebih dari 5 kasus. 1 insiden
pasti dari inflamasi steril pada ruang anterior setelah operasi katarak tidak diketahui dengan

pasti, tetapi insiden nya cenderung rendah, diperkirakan antara 0,1%-2%. Suatu perkiraan,
dari lebih 1,4 juta operasi katarak yang dilakukan di Amerika per tahunnya, 0,62%
menimbulkan komplikasi edem kornea dan transplantasi kornea yang harus dirawat di
rumah sakit.3
1.2

Batasan Masalah
Referat ini membahas mengenai definisi, etiologi, patifisiologi, diagnosis,

penatalaksaan, pencegaha, komplikasi, dan prognosis pasien dengan toxic anterior segment
syndrome.
1.3

Tujuan Penulisan
1.

Memahami tentang definisi, etiologi, patifisiologi, diagnosis, penatalaksaan,


pencegaha, komplikasi, dan prognosis pasien dengan toxic anterior segment
syndrome.

2. Meningkatkan kemampuan menulis ilmiah dalam bidang kedokteran.


3. Memenuhi salah satu syarat kelulusan Kepaniteraan Klinik Senior di Bagian
Ilmu Penyakit Mata Fakultas Kedokteran Universitas Riau.
1.4

Metode Penulisan
Metode penulisan referat ini menggunakan metode tinjauan pustaka dengan

mengacu kepada beberapa literatur.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1

Definisi
Toxic anterior segment syndrome (TASS) adalah peradangan akut pada ruang atau

segmen anterior mata yang terjadi setelah operasi katarak. Awalnya TASS disebut sebagai
endopthalmitis steroal post operasi. Pada tahun 1992 Monson et al menamainya sebagai
Toxic anterior segment syndrome. TASS merupakan reaksi inflamasi steril post-operasi
yang disebabkan oleh beberapa bahan yang non-infeksius yang mengenai segmen anterior
selama operasi dan menyebabkan kerusakan toksik pada jaringan intraokular.4 TASS
berhubungan dengan cairan irigasi, obat-obatan, dan bahan-bahan lain yang digunakan pada
bilik mata depan saat pembedahan.5
2.2

Etiologi
Setiap zat yang digunakan selama atau segera setelah operasi katarak yang dapat

mengakses segmen anterior mata dapat menyebabkan TASS. Endotelium kornea sangat
sensitif untuk segala bentuk bahan toksik seperti struktur dalam anterior segmen mata pada
umumnya. Etiologi TASS relatif luas dan dapat mencakup cairan irigasi dengan larutan
garam seimbang dan bahan aditif yang digunakan. Selain itu, setiap cairan oftalmik lain
yang digunakan selama operasi, khususnya yang mengandung bahan pengawet atau
menstabilkan agen dapat menyebabkan toksisitas pada endotel kornea dan endapan. Obatobatan seperti antibiotik dan anestesi yang disuntikkan ke mata mungkin juga terkait
dengan TASS. Selain itu, residu oftalmik bahan viscosurgical (OVDs) dapat menyebabkan
inflamasi pasca operasi. Terakhir, penting untuk diingat bahwa setiap enzim atau deterjen
yang digunakan dalam pembersihan instrumen digunakan dalam anterior-segmen operasi
mungkin meninggalkan residu yang dapat menyebabkan TASS.6

Beberapa penyebab yang terkait dengan TASS dapat dikelompokkan berdasarkan


kategori berikut:1

1.

2.

3.

Bahan dari extraokular yang secara tidak sengaja masuk ke ruang anterior selama
atau setelah operasi:
- Antiseptik topikal
- Tepung dari sarung tangan operasi
- Salep opthalmic
Bahan yang masuk ke ruang anterior sebagai bagian dari prosedur:
- Anestesi (contoh : lidocaine 2% vs 1%)
- Pengawet (contoh : benzalkonoim chloride)
- Mitomycin-C
- Intraocular lenses, termasuk phakic intraocular lenses
- Cairan irigasi yang terkontaminasi (contoh : cairan garam fisiologis yang
terkontaminasi bakteri endotoksin)
Kontaminasi pada permukaan instrumen bedah yang terakumulasi sebagai akibat
dari pencucian instrumen yang tidak benar:
- Perangkat viscosurgical yang tidak baik.
- Deterjen
- Kontaminasi bakteri endotoksin dari pembersih ultrasound water bath
- Kotoran dari uap autoclav
- Penumpukan dan sisa oksidasi dari metal

2.3

Patofisiologi
Jika terdapat kerusakan pada endotel kornea, sel tersebut akan berkurang secara

signifikan. Saat lahir, kebanyakan orang mempunyai sekitar 5.000 sel/mm 2. Jumlah ini
berkurang menjadi 2.500-3.000 sel/mm2 saat mencapai usia duapuluhan. Jumlah tersebut
kemudian menetap, dan jika ada kerusakan dari eksternal, jumlah sel akan menurun 0,6%
setiap tahun. Jika jumlah nya terus turun hingga 800 sel/mm2, pasien akan mengalami
dekompensasi yang akan menyebabkan kehilangan kejernihan kornea karena adanya
edem.7
TASS timbul dari masuknya bahan toksik ke ruang anterior secara tidak sengaja.
Hal ini menyebabkan reaksi inflamasi yang bervariasi keparahannya tergantung pada jenis
dan lamanya terpapar toksin. Ciri histopatologi TASS adalah kerusakan pada segmen
anterior. Nekrosis seluler dan/atau apoptosis dan kerusakan matriks ekstraseluler yang
muncul menyebabkan respon inflamasi akut. Endotel kornea berlokasi pada segmen
anterior, dan area ini sensitif terhadap bahan-bahan toksik, oleh karena itu kornea rentan
terhadap kerusakan yang muncul. Endotel kornea merupakan struktur yang sering terkena
karena ketidakmampuannya untuk beregenerasi dan mengganti sel yang mati.1,7

Bahan toksik secara spesifik menyebabkan kerusakan akut pada endotelial junction
dengan hilangnya fungsi dari barrier. Hal ini menyebabkan sel endotel yang masih bagus
bermigrasi dan menyebar ke seluruh area kerusakan dalam usahanya untuk menjaga sistem
pompa endotelial. Timbulnya edem kornea limbus ke limbus karena adanya kerusakan
kornea yang luas. Jika kerusakan yang parah muncul, sel yang masih baik tidak dapat
mengkompensasi kerusakan yang terjadi, dan berikutnya akan menimbulkan edem kornea
yang permanen.1
TASS juga dapat menyebabkan kerusakan iris dan trabekular. Kerusakan pada iris
akan menyebabkan dilatasi pada pupil dan reaksi konstriksi yang buruk. Kerusakan pada
trabekular meshwork dapat menyebabkan penurunan aliran, jaringan parut, dan
pembentukan sinekia anterior yang menimbulkan peningkatan tekanan intraokular.
Kurusakan trabekular yang permanen dapat menyebabkan glaukoma sekunder.1
2.4
2.4.1

Diagnosis
Riwayat Penyakit
Dalam peradangan pascaoperasi, membedakan TASS dari infeksius endophthalmitis

sangat penting. Namun, ini bisa sulit, karena kedua kondisi dapat timbul dengan cara yang
sama.8
Ciri dari TASS adalah onset yang cepat, biasanya dalam waktu 12-24 jam. TASS
bisa hadir sebagai peradangan dengan onset lama pasca operasi, yang dapat
membingungkan dengan infeksius endophthalmitis. Pasien dengan TASS biasanya tidak
ada nyeri, namun jika muncul nyeri biasanya ringan.8
2.4.2

Pemeriksaan Ophtalmologi
Tanda yang ditemukan pada pemeriksaan fisik tergantung pada tingkat keparahan,

bentuknya dapat bervariasi, meliputi:9


1. Edema kornea yang terjadi dari limbus ke limbus (limbus to limbus corneal edem)
dianggap temuan klasik dari TASS, namun tidak semua kasus memiliki ciri ini.
Paling sering, kejadian muncul sebagai bentuk yang lebih ringan dengan
peningkatan sel ruang anterior lebih dari yang terlihat setelah operasi.

Gambar 1. Diffuse limbus to limbus corneal edem dan inflamasi


segmen anterior pada TASS.1
2. Reaksi ruang anterior bisa sedang sampai berat dengan kehadiran hypopyon dan
fibrin. Tidak seperti infeksius endophthalmitis, peradangan vitreous jarang terjadi,
dan jika itu terjadi, itu dianggap sebagai hasil dari difusi posterior dari ruang
anterior.
3. Refleks pupil dapat menghilang.
4. Tekanan intraokular dapat meningkat yang disebabkan oleh kerusakan trabecular
meshwork.
5. Edem macula cystoid telah dilaporkan pada beberapa kasus.

Gambar 2. Atropi Iris dengan dilatasi dan iregular pupil6


Tabel 1. Perbedaan TASS dan Infeksius Endhophthalmitis1
Tanda dan

TASS

Infeksius Endhophthalmitis

Gejala
Onset
Nyeri

12-24 jam
2-7 hari
Tidak nyeri, tetapi dapat ringan dan Nyeri biasanya berat
sedang

Edem kornea
Limbus to limbus
Tekanan
intra Meningkat tiba-tiba

Spesifik pada area trauma


Biasanya tidak meningkat

ocular
Peradangan ruang Rekasi pada ruang anterior mulai Rekasi pada ruang anterior
anterior

dari sedang hingga berat dengan mulai dari sedang hingga berat.
peningkatan sel darah putih dan Adanya fibrin dapat bervariasi.

Vitritis
Pupil
Lid swelling
Tajam penglihatan
Respon terhadap

fibrin, dan dapat muncul hipopion.

Hypopion sering muncul (75%

Sangat jarang
Tetap dan melebar
Biasanya tidak jelas
Menurun
Ada perbaikan

dari kasus).
Selalu muncul
Reaktif
Sering terlihat
Menurun
Samar-samar

steroid
2.4.3

Pemeriksaan Penunjang
Pasien yang datang dengan TASS harus diperiksa dengan hati-hati, dan infeksius

endophthalmitis harus bisa disingkirkan. Jika etiologi sama sekali tidak jelas, protokol
pengobatan untuk infeksius endophthalmitis harus dilakukan. Protokol ini mencakup
melakukan aspirasi bilik anterior, pengaliran vitreous, dan / atau biopsi vitreous untuk
kultur mikrobiologis bakteri Gram.
Vitreous harus diperiksa dengan hati-hati untuk menyingkirkan vitritis. Sebuah
USG B-scan mungkin diperlukan jika tampilan dikaburkan oleh edema kornea dan / atau
peradangan ruang anterior.
2.5

Penatalaksanaan

Medikamentosa
Terapi medis untuk TASS adalah kortikosteroid dan obat anti-inflammatory drugs
(NSAID). Setelah TASS didiagnosis, pasien harus memulai pengobatan dengan steroid
topikal. Regimen yang dianjurkan adalah 1 tetes setiap 30-60 menit selama 3 hari pertama
dan kemudian dosis diturunkan secara bertahap.1,6,9
Biasanya respon terhadap pengobatan cepat sekali pada pengobatan dengan steroid
topikal. Pasien kontrol ulang pada hari yang sama atau hari berikutnya untuk memastikan

bahwa diagnosis pasien adalah TASS dan bukan suatu infeksius endophthalmitis karena
dalam kasus tersebut, pengobatan dengan steroid saja akan memperburuk kondisi.1,5
Penilaian yang hati-hati dan pengobatan tekanan intraokular tinggi adalah penting
untuk mencegah kerusakan saraf optik. Obat anti-inflamasi tetes telah terbukti menjadi obat
yang sangat membantu dalam beberapa kasus TASS. 1,6
Non Steroidal Anti inflammatory Drugs1
NSAID menghambat siklooksigenase enzim dan juga dapat digunakan dalam
pencegahan cystoid makular edema (CME). NSAID yang digunakan topikal, biasanya
untuk 3-4 bulan.
a. Nepafenac ophthalmic (Nevanac)
Merupakan obat anti-inflammatory untuk penggunaan tetes mata. Menghambat
prostaglandin synthase H (siklooksigenase) yaitu suatu enzim yang diperlukan
untuk produksi prostaglandin. Diindikasikan untuk pengobatan nyeri dan
peradangan yang terkait dengan operasi katarak1
b. Diclofenac ophthalmic (Voltaren)
Menghambat sintesis prostaglandin dengan mengurangi aktivitas enzim
siklooksigenase, yang pada gilirannya, penurunan pembentukan prekursor
prostaglandin. Umum digunakan dalam pengobatan peradangan CME dan
pasca operasi pada pasien yang telah mengalami ekstraksi katarak.1
c. Ketorolac ophthalmic (Acular)
Untuk perawatan peradangan CME dan pasca operasi pada pasien yang telah
mengalami

ekstraksi

katarak.

Menghambat

sintesis

prostaglandin

dengan

mengurangi aktivitas enzim siklooksigenase yang menghasilkan penurunan


prekursor prostaglandin sehingga peradangan berkurang.1
Steroid Topikal1,9

Obat golongan ini dapat mengurangi peradangan. Pengobatan kortikosteroid sering


dimulai hanya setelah berkonsultasi dengan dokter spesialis mata. Obat yang sering
digunakan adalah:
Prednisolone acetate 1% (Pred Forte, Omnipred Plus)
Merupakan steroid yang terkuat dari kelompoknya dan pilihan terbaik untuk uveitis.
Mengurangi

inflamasi

dengan

menekan

migrasi

leukosit

polimorfonuklear

dan

membalikkan peningkatan permeabilitas kapiler. 1,9

Pembedahan
Dalam kasus di mana lensa intraokular diduga menjadi penyebab peradangan,
pertukaran lensa intraokular mungkin diperlukan jika tidak ada respon terhadap pengobatan
medis ditunjukkan. Jika edema kornea bertahan lebih dari 6 minggu meskipun telah
ditatalaksana dengan pengobatan medis, yang mana dekompensasi kornea kemungkinan
permanen dan transplantasi kornea diperlukan. Jika tekanan intraokular tidak dapat
dikontrol secara medis, prosedur seton valve mungkin diperlukan.1,4
2.6

Pencegahan, Komplikasi, dan Prognosis


Untuk tindakan pencegahan semua langkah pra operasi, intraoperatif, dan pasca

operasi di pusat bedah harus benar-benar dinilai, termasuk yang berikut:10,11


- Peralatan dan instrumen bedah
- Proses sterilisasi
- Obat preoperatif, intraoperatif, dan pasca operasi
- Irigasi dari solusi
Komplikasi yang dapat terjadi tergantung pada jenis toksin, lama pemaparan, dan
respon terhadap pengobatan, komplikasiny adalah sebagai berikut:10,11
- Corneal endothelial cell loss dengan resultant edema
-

Rusaknya Trabecular meshwork yang menyebabkan glaukoma

Rusaknya otot sphincter iris dengan dilatasi pupil yang permanen

Cystoid macular edema

Prognosis umumnya dibagi menjadi 3 kelompok tergantung pada beratnya TASS:11

1.

TASS ringan akan menghasilkan perbaikan yang cepat dari edema kornea tanpa
kerusakan jangka panjang kornea atau trabecular dan tajam penglihatan yang
normal atau mendekati normal.

2.

TASS sedang akan menghasilkan edema kornea persisten yang membutuhkan


beberapa minggu untuk perbaikan, tekanan intraokular yang sulit dikendalikan, dan
efek moderat pada tajam penglihatan.

3.

TASS berat akan menghasilkan edema kornea yang sulit sembuh, kerusakan pada
iris dan trabekular yang menyebabkan glaukoma, dan mungkin edema makula
cystoid. Tajam penglihatan biasanya buruk meskipun diberi intervensi medis atau
bedah.
Tetapi untuk memprediksi prognosis untuk pasien tetap sulit karena banyaknya

etiologi dan hal lain yang terkait dengan TASS.

BAB III
KESIMPULAN
1.

Toxic anterior segment syndrome (TASS) adalah peradangan akut pada ruang atau
segmen anterior mata yang terjadi setelah operasi katarak.

2.

Setiap zat yang digunakan selama atau segera setelah operasi katarak yang dapat
mengakses segmen anterior mata dapat menyebabkan TASS.

3.

Diagnosis TASS dapat ditegakkan berdasarkan riwayat penyakit, pemeriksaan


ophtalmologi dan pemeriksaan penunjang.

4.

Penatalaksanaan TASS dengan menggunakan obat antiinflamasi non steroid, steroid


topikal, dan dengan pembedahan.

5.

Pencegahan TASS yaitu mencakup pencegahan semua langkah pra operasi,


intraoperatif, dan pasca operasi.

6.

Prognosis TASS tergantung pada derajat keparahannya.

DAFTAR PUSTAKA
1.

Al-Ghoul AR. Toxic anterior segment syndrome. 2012. [diakses tanggal 29 Juli

2.

2012]. Dikutip dari : (http://emedicine.medscape.com/article/1190343-overview)


Mamalis Nick. Toxic anterior segment syndrome. 2012. [diakses tanggal 29 Juli
2012].

Dikutip

dari

(http://elibrary.rajavithi.go.th/homelibrary/EBook_data/Cataract%20Surgery/48.
3.

pdf)
Hellinger WC, et al. Outbreak of toxic anterior segment syndrome following
cataract surgery associated with impurities in autoclav steam moisture. Infection

4.

Control and Hospital Epidemiology, Vol. 27, No. 3 (March 2006), pp. 294-298
Andonegui J, Jimenez lasanta L, Aliseda D, Lameiro F. Outbreak of toxic anterior
segment syndrome after vitreous surgery. ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2009; 84:
403-406

5.

Suhardjo, Sasongko MB, Anugrahsari S. Lensa mata dan katarak. Dalam : Suhardjo,
dkk, editors. Ilmu kesehatan mata. Yogyakarta : Bagian Ilmu Penyakit Mata FK

6.

UGM; 2007. h. 85-101.


Mammalis N, Edelhauser HF, Dawson DG, Chew J, LeBoyer RM, Werner L. Toxic

7.

anterior segment syndrome. J Cataract Refract Surg 2006;32:324.


Choi JS, Shyn KW. Development of toxic anterior segment syndrome after

8.

uneventful phaco surgery. Korean Journal of Ophthalmology 2008;22:220-227


Holland SP, Morck DW, Lee TL. Update on toxic anterior segment syndrome. Curr

9.

Opin Ophthalmol. Feb 2007;18(1):4-8


Sabbagh OM. Update on toxic anterior segment syndrome, New protocols for
cleaning, processing and sterilization are on the way to help surgeons and centers
prevent this condition. 2007. [diakses tanggal 29 Juli 2012]. Dikutip dari :

10.

(http://www.revophth.com/content/d/glaucoma/p/22873/c/24944/)
American Society of Cataract and Refractive Surgery, American Society of
Ophthalmic Registered Nurses. Recommended practices for cleaning and sterilizing
intraocular surgical instruments. Fairfax, VA. American Society of Cataract and

11.

Refractive Surgery. 2007


Edelhauser HF, Van Horn DL, Schultz RO, Hyndiuk RA. Comparative toxicity of
intraocular irrigating solutions on the corneal endothelium. Am J Ophthalmol. Apr
1976;81(4):473-81