Anda di halaman 1dari 16

BAB III

TINJAUAN KASUS
I. Pengkajian
Tanggal

: 5-2-2006

Jam

: 15.30 WIB

A.

DATA SUBYEKTIF
1. Biodata
Nama ibu

: Ny.N

Nama suami : Tn. P

Umur

: 24 tahun

Umur

: 26 tahun

Agama

: Islam

Agama

: Islam

Pendidikan : SMU

Pendidikan : SMU

Pekerjaan

: IRT

Pekerjaan

: Swasta

Alamat

: Wagir RT 2/1

Alamat

: Wagir RT 2/1

2. Alasan datang
Ibu mengatakan jatuh di kamar mandi, keluar darah banyak dari
kemaluannya, perutnya terasa mules dan ibu merasa lemah serta cemas
keluar gumpalan-gumpalan darah pada jam 12.00, kemudian ibu
langsung datang ke bidan jam 15.30 ditemani suami karena perutnya
semakin nyeri dan darah keluar terus.
3. Keluhan utama
Ibu mengatakan perutnya terasa mules dan mengeluarkan banyak
darah dari kemaluannya sejak 3 jam yang lalu.
4. Riwayat kesehatan yang lalu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit asma, tumor, TBC,
dan penyakit kelamin.
5. Riwayat kesehatan sekarang
Ibu mengatakan tidak menderita penyakit asma, TBC, penyakit
kelamin dan tumor.

6. Riwayat kesehatan keluarga


Ibu mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit
menurun seperti asma, kencing manis, paru-paru, penyakit kelamin,
keturunan kembar.
7. Riwayat perkawinan
Nikah

: 18 tahun

Umur pertama nikah : 22 tahun


Lama

: 2 tahun

8. Riwayat Haid
Menarche

: 18 tahun

Siklus

: 28 hari

Lama

: 6-7 hari

Disminorrhoe : Warna/ bau

: merah segar, bau anyir

Jumlah

: hari 1-2, 3 tella, 3-4 2 tella, hari 5-6 I tella, hari 7


bercak-bercak

Flous albus

: kadang-kadang, terakhir mens, tidak berwarna, tidak


berbau dan tidak gatal

HPHT

: lupa

9. Pola kebiasaan sehari-hari


Nutrisi

Sebelum Hamil
Selama Hamil
Makan 3 x sehari, porsi biasa, Makan 3 x sehari, porsi kecil,
terdiri dari 1 piring nasi, 1 potong terdiri dari piring nasi,
ikan, 1 potong tempe, 1 mangkok potong ikan, 1 pootng tempe,
sayur dan buah kadang-kadang, kuah sayur, buah kadangminum air putih 6-7 gelas kadang, minum air putih 4-5

Eliminasi

x sehari.
sehari, kadang-kadang teh.
BAK teratur 4-5 x sehari, warna BAK 3-4 kali sehari, warna
kuning jernih, bau khas, tidak ada kuning jernih, bau khas.
keluhan.

BAB 1 x sehari, warna

BAK 1 x tiap hari, warna kuning kuning, lembek, bau khas.

lembek, bau khas, tidak ada


keluhan
Sehari-hari melakukan pekerjaan Sehari-hari

Aktifitas

melakukan

rumah tangga seperti mencuci, pekerjaan rumah, mencuci ,


memasak, membersihkan rumah, memasak,
tidak olahraga.

rumah, jalan-jalan pagi setiap

hari.
Tidur siang 2 jam, tidur malam Tidur siang

Istirahat

6 jam, tidurnya tidak terganggu.


Kebersihan

membersihkan

2 jam, tidur

malam 7 jam, tidurnya agak

terganggu.
Mandi 2 x sehari, gosok gigi 3 x, Mandi 2 x sehari, gosok gigi
ganti pakaian 1 x, ganti pakaian 3 x, ganti pakaian dalam 3 x,
dalam 2 x, keramas 2 hari sekali

Kebiasaan

keramas 3 x seminggu, ganti

baju 2 x sehari
Tidak merokok, tidak minum Tidak merokok, minum jamu,
jamu,

tidak

minum

minuman tidak minum minuman keras,

keras dan suami merokok, bila suami merokok


Seksual
Rekreasi

sakit berobat ke puskesmas


2 x 3 x seminggu
Setahun sekali

10. Data Psikososial


Psikologis : Ibu mengatakan cemas dengan keadaan diri dan bayinya
serta banyaknya darah yang keluar.
Sosial

: Hubungan dengan suami baik, suami mengantarkan ibu


ke bidan, hubungan dengan mertua dan tetangga baikbaik saja.

11. Sosial budaya


Ibu tidak percaya takhayul, masih melaksanakan tradisi selamatan
sebagai tanda syukuran, ibu bisa berobat ke puskesmas
12. Data Spiritual
Ibu beragama Islam dan tat menjalankan ibadah sholat lima waktu.

B.

DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan umum
KU

: baik

Kesadaran : composmentis
TTV

: Tekanan darah

: 100/80 mmHg

Nadi

: 96 x/ menit

Suhu

: 36,5 C

Pernapasan

: 20 x / menit

BB sebelum hamil : 45 kg/ 44 kg


TB
TP

: 158 cm

: 21-9-2006

2. Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi
-

Kepala

: simetris, tidak ada benjolan abnormal, rambut


tidak rontok, bersih tidak berketombe

Wajah

: simetris, pucat, tidak ada chloasma gravidarum

Mata

: simetris, tidak ada conjungtivitis, sklera tidak


ikterus, conjungtiva tidak anemis.

Hidung

: simetris, tidak ada polyp, tidak ada pernapasan


cuping hidung, tidak ada pengeluaran sekret.

Telinga

: simetris, tidak ada serumen dan benda asing

Mulut

: simetris, mukosa bibir tidak kering, tidak ada


caries gigi.

Leher

: tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, kelenjar


limfe dan vena jugularis

Dada

: payudara

simetris,

putting

susu

menonjol,

payudara bersih, tidak ada benjolan abnormal.


-

Perut

: bersih, datar, tidak ada benjolan abnormal, tidak


ada bekas operasi.

Genetalia

: tidak ada varises, tidak ada oedema, tampak


darah, tidak berbau

Anus

: tidak ada hemmoroid

Ekstremitas : simetris, gerakan normal, tidak oedem, tidak ada


varises

Integumen : bersih, lembab

b. Palpasi
-

Payudara

: kenyal, tidak ada benjolan abnormal, tidak nyeri


tekan

Perut

: tidak teraba adanya benjolan abnormal, nyeri


tekan pada bagian atas sympisis.

Ekstremitas : tidak oedem, tidak varises.

c. Auskultasi
-

Thorak

: tidak ada wheezing, ronchy dan tidak ada


kelainan

Abdomen : bising usus positif, normal 16-20 x / menit

Djj

: Dopler negatif

d. Perkusi
-

Abdomen : tidak kembung

Tungkai

: reflek patella kanan/ kiri positif

e. Pemeriksaan Penunjang tanggal 5-2-2006 jam 13.45 WIB


Plano tes : negatif
f. Pemeriksaan dalam tanggal 5-2-2006 jam 15.35 (dilakukan oleh
bidan)
Ostium uteri terbuka, tidak ada jaringan, besar uterus lebih kecil
dari UK, tidak nyeri saat porsio digoyang, kavum douglas tidak
menonjol dan tidak nyeri, perdaahan dari kavum uteri.

II. IDENTIFIKASI MASALAH / DIAGNOSA


Dx : Ny. N GI P0000 Ab000 UK 6-8 minggu dengan abortus insipiens

Ds : Ibu mengatakan keluar banyak darah dari dari kemaluannya dan perut
terasa nyeri / mules serta keluar gumpalan darah pada jam 12.00 HPHT
14-12-2005
Do : KU : lemah
TD

: composmentis

Nadi : 100/80 mmHg


Suhu : 36,5 C
RR
Inspeksi

: 20 x / menit
:
- Conjungtiva tidak anemis
- Tidak ada benjolan abnormal pada abdoment
- Tidak oedem dan tidak varises pada kaki dan genetalia
- Tampak darah pada genetalia

Palpasi

:
- Tidak teraba benjolan abnormal pada payudara dan abdoment
- Tidak nyeri tekan pada abdoment

Auskultasi :
- Bising usus positif
- Djj negatif
Perkusi

: tidak kembung

Pemeriksaan penunjang : plano test negatif


Pemeriksaan dalam

:
- Ostium uteri terbuka
- tidak ada jaringan
- besar uterus lebih kecil di umur kehamilan
- CV tidak menonjol dan tidak nyeri
- Terdapat perdarahan di kavum uteri

Masalah yang terjadi


1. Nyeri sehubungan dengan keluarnya darah
Ds : Ibu mengatakan nyeri pada bagian perutnya
Do :

- KU lemah
- Kesadaran composmentis
- TTV : TD : 100/80 mmHg
Nadi : 96 x / menit
RR : 20 x / menit
- Wajah ibu tampak pucat
- Ibu sering mengeluh
- Tidak nyeri tekan pada perut
- Ibu tampak menyeringai
2. Cemas sehubungan dengan keadaan janin dalam kandungannya
Ds : Ibu mengatakan cemas dengan keadaan janinnya
Do :
-

Ibu kelihatan gelisah

Wajah tampak pucat

Ibu banyak mengeluh (bertanya-tanya)

III. ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL


Potensial terjadi perdarahan
Ds : Do :
-

Darah yang keluar 360-500 cc/menit

TTV : TD

: 90/60 mmHg 30/90 mmHg

Nadi : 64-100 x / menit


RR

: 16-24 x / menit

Suhu : 36,2 37,5 C


-

Nyeri tekan pada bagian perut

Pusing hebat

Conjungtiva anemis

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA


-

V. INTERVENSI
Dx : Ny N P0000 Ab000 UK 6-8 minggu dengan abortus insipiens
Tujuan : setelah dilakukan asuhan kebidanan, komplikasi tidak terjadi
Kriteria hasil:
-

KU baik

TD : 120/80 mmHg

Nadi : 74-86 x/ menit

Suhu : 36,5C 37,2C

RR : 16-20 x / menit

Plasenta keluar lengkap

Jaringan benar-benar sudah keluar

Perdarahan berhenti

Intervensi :
1. Lakukan pendekatan terapeutik pada klien
R/ klien lebih kooperatif dengan tindakan yang dilakukan petugas
2. Timbang BB dan ukur TB
R/ parameter kenaikan berat badan dan nutrisi
3. Lakukan pengukuran tekanan darah, nadi, suhu dan pernapasan
R/ parameter kenaikan/ kelainan pada tubuh
4. Cuci tangan di bawah air mengalir dengan sabun 5 menit
R/ menghambat pertumbuhan kuman sebesar 80 % dan mencegah
terjadinya infeksi.
5. Lakukan persiapan alat dan bahan
R/ mempermudah pelaksanaan tindakan
6. Lakukan persiapan klien dan lingkungan
R/ mempermudah pelaksanaan tindakan dan menjaga privasi klien
7. Pakai sarung tangan dan bersihkan vulva dengan kapas savlon
R/ mencegah terjadinya infeksi
8. Lakukan pengeluaran plasenta secara manual
R/ mengosongkan uterus dan mencegah perdarahan

9. Eksplorasi ulang untuk memastikan tidak ada sisa plasenta


R/ mencegah terjadinya perdarahan
10. Observasi keadaan px, lakukan penanganan yang sesuai bila terjadi
komplikasi
R/ untuk mengetahui kemajuan yang terjadi
11. Observasi kontraksi uterus
R/ kemungkinan perdararahan
12. Bereskan semua alat dan sarung tangan ke dalam larutan desinfektan
R/ mencegah terjadinya infeksi dan membunuh 80 % kuman HIV dan
hepatitis.
13. Cuci tangan dengan sabun dan air, lalu keringkan dengan handuk
R/ mencegah terjadinya infeksi/ penularan penyakit
14. Observasi TTV, catat dan buat laporan tindakan
R/ untuk mengetahui parameter kemajuan / kelainan tubuh
15. Anjurkan untuk kontrol 3 hari lagi / jika ada keluhan
R/ untuk mengetahui adanya kelainan / komplikasi
16. Anjurkan untuk minum obat secara teratur
R/ mencegah terjadinya infeksi dan memulihkan pertahanan tubuh.
Masalah yang terjadi
1.) Rasa nyeri sehubungan dengan banyaknya darah yang keluar
Tujuan : setelah dilakukan asuhan kebidanan ibu tidak merasakan nyeri
lagi pada perutnya dan perdarahan berhenti
Kriteria hasil :
-

Nyeri berkurang

Ibu dapat duduk dan berdiri enak tanpa keluhan

Wajah tidak pucat

Intervensi :
1. Tentukan lokasi dan sifat nyeri timbul

R/ identifikasi kebutuhan khusus dan jelaskan bahwa hal tersebut


adalah psikologis
2. Dorong ibu untuk melakukan teknik relaksasi dan imajinasi
R/ untuk mengatasi rasa nyeri
3. Tingkatkan nutrisi ibu
R/ menambah nilai gizi sebagai proses penyembuhan
4. Beri obat analgetika
R/ menghilangkan rasa nyeri
2.) Cemas sehubungan dengan keadaan janinnya
Tujuan : setelah dilakukan asuhan kebidanan ibu tidak cemas lagi dan
mau menerima apa yang sudah terjadi
Kriteria hasil
-

Ekspresi ibu santai

Ibu tampak tegar

Ibu tidak banyak mengeluh

Intervensi :
1. Beri dukungan psikologis
R/ agar ibu lebih tenang
2. Dampingi dan beri semangat dari orang-orang terdekatnya seperti
suami dan keluarga
R/ meningkatkan kepercayaan diri ibu.
Identifikasi masalah potensial : potensial terjadi perdarahan
Tujuan : setelah dilakukan asuhan kebidanan, perdarahan tidak terjadi
Kriteria hasil :
-

TD

90/60 120/80 mmHg

Nadi

76-84 x /menit

RR

16-20 x / menit

Suhu

36,5 37,2 C

Kontraksi uterus baik

Perdarahan > 360 cc / menit

KU baik

Kesadaran : composmentis

Conjungtiva tidak anemis

Intervensi :
1. Pasang infus dan suntikkan ergometrin
R/ menyeimbangkan cairan dalam tubuh dan mencegah perdarahan
2. Observasi TTV dan perdarahan
R/ mengetahui parameter tubuh
3. Jelaskan tentang terjadinya perdarahan
R/ meningkatkan pengetahuan dan ibu lebih kooperatif
4. Rujuk pasien ke RS untuk tindakan lebih lanjut
R/ mengobati secara dini terjadinya syok
5. Berikan dukungan psikologis pada ibu dan keluarga
R/ meningkatkan kepercayaan diri ibu dan keluarga.
VI. IMPLEMENTASI
Dx : Ny. N P0000 Ab000 UK 6-8 minggu dengan abortus Insipiens
Implementasi :
1. Melakukan pendekatan terapeutik dengan memperkenalkan tindakan yang
akan dilakukan.
2. Menimbang BB dan TB yaitu BB 44 kg, TB 158 cm
3. Melakukan pengukuran TTV : TD 100/80 mmHg, Nadi 96 x /menit, RR
20 x / menit, Suhu : 36,5 C
4. Mencuci tangan di bawah air mengalir selama 5 menit
5. Mempersiapkan alat dan bahan yaitu spuit 5 cc, infuse, kapas savlon,
bengkok, handsqueen, tensimeter dan stetoskop
6. Mempersiapkan klien dan lingkungan yaitu klien dalam posisi litotomi,
pintu dan gorden ditutup
7. Memakai sarung tangan dan membersihkan vulva daridarah dengan kapas
savlon

8. Melakukan pengeluaran plasenta secara manual dengan menggunakan


betadine sebagai antiseptiknya dengan cara : menyisipkan ujung jari
diantara plasenta dan dinding uterus, gerakan tangan ke kiir dan kanan
secara bertahap placenta dapat dilepaskan tangan kiri letakkan diatas
sympisis dan melakukan dorso kranial, agar uterus tidak ikut keluar.
Kemudian keluarkan tangan dan cek, plasenta lengkap/ tidak , hasilnya
placenta lengkap, tidak ada jaringan
9. Mengeksplorasi ulang untuk memastikan tidak adanya sisa plsenta
10. Mengobservasi keadaan klien, KU lemah, nyeri berkurang, wajah tidak
pucat.
11. Mengobsservasi kontraksi uterus : uterus keras, tidak lembek, perdarahan
tidak ada, kandung kemih kosong.
12. Memasukkan / rendam alat dan handsqueen ke dalam larutan klorin 0,5 %
10 menit
13. Mencuci tangan dan keringkan dengan handuk
14. Mengobservasi TTV : TD 120/80 mmHg, Nadi : 86 x / menit, RR : 16 x /
menit, Suhu : 36,5C, dan catat dalam laporan.
15. Menganjurkan untuk kontrol 3 hari lagi / jika ada keluhan
16. Menganjurkan untuk minum obat : beri antibiotik amoxicillin dan asam
mefenamat, minum secara teratur 3x 1 sebanyak 6 tablet.
1) Masalah : Rasa nyeri sehubungan dengan keluarnya darah
Implementasi :
1. Menentukan lokasi sifat nyeri yang timbul
2. Mendorong untuk melakukan teknik relaksasi dan imajinasi : menarik
napas panjang, ibu mampu melakukan sendiri
3. Menganjurkan untuk makan 4 sehat 5 sempurna setiap kali makan
4. Menganjurkan untuk minum obat secara teratur.
2) Masalah : cemas sehubungan dengan keadaan janinnya
Implementasi :

1. memberikan dukungan psikologis


2. mendampingi ibu dan memberi semangat : ibu ditemani suami dan
keluarganya.
3) Identifikasi masalah potensial : potensial terjadi perdarahan
Implementasi :
1. memasang infus dan suntikkan ergometrin secara IM (90)
2. mengobservasi TTV : TD 100/80 mmHg, Nadi : 86 x / menit, Suhu :
36,5 C
3. menjelaskan tentang terjadinya perdarahan dan syok yaitu dikarenakan
terdapat sisa placenta harus dikuretase serta kontraksi uterus yang
jelek.
4. merujuk pasien ke RS untuk tindakan lebih lanjut
5. memberikan dukungan psikologis pada ibu dan keluarga.
VII. EVALUASI
Tanggal : 5-2-2006
Jam

: 17.00 WIB

Dx

: Ny.N P0000 Ab000 UK 6-8 minggu dengan abortus insipiens

: Ibu mengatakan dirinya sudah dilakukan tindakan

:
- KU : baik
- TD

: 120/80 mmHg

- Nadi : 84 x / menit
- RR

: 16 x / menit

- Suhu : 36,5 C
- Kontraksi uterus baik
- Plasenta lahir lengkap
- Jaringan sudah keluar
- Besarnya uterus sebesar normal
A

: Ny N dengan abortus inkomplet normal

:
- anjurkan untuk kontrol 3 hari lagi / jika ada keluhan
- minum obat secara teratur

1) Masalah : Rasa nyeri sehubungan dengan banyaknya darah yang keluar


S : Ibu mengatakan nyeri pada perutnya berkurang
O :
-

KU baik

Kesadaran composmentis

TTV : TD

:100/80 mmHg

Nadi : 84 x / menit
Suhu : 36,5C
RR

: 18 x / menit

Wajah tidak tampak pucat

Sedikit nyeri tekan pada perut

Perdarahan 200 cc

A : masalah nyeri pada Ny.N teratasi sebagian


P : anjurkan untuk istirahat dan minum obat
2) Masalah : Cemas sehubungan dengan keadaan janinnya
S : Ibu mengatakan sudah agak tenang dan mau menerima keadaannya
O :
-

Ibu tampak tegar

Tidak pucat

Ibu tidak banyak mengeluh

A : masalah cemas pada Ny.N teratasi


P :3) Identifikasi masalah potensial : potensial terjadi perdarahan
S :O : - perdarahan > 360 cc
- TD : 100/80 mmHg

- Nadi : 84 x / menit
- RR : 16 x / menit
- Suhu : 36, 5 C
- tidak nyeri perut bagian bawah
- tidak pusing
- conjungtiva tidak anemis
- kontraksi uterus baik
- ibu tidak pucat
A : masalah potensial perdarahan pada Ny.N tidak terjadi
P :-

ASUHAN KEBIDANAN PADA NY.N GI P0000 AB000 UK 6-8 MINGGU

DENGAN ABORTUS INSIPIENS DI BPS NY.Y


PAKISAJI MALANG
Tanggal 5-2-2006

Disusun oleh :
SILFIYAH BALAFIF
(03.099)

AKADEMI KEBIDANAN KENDEDES


MALANG
2006