No HP

Identitas

Faktor risiko

Data Awal

Nifas

Pemeriksaan Awal

Neonatus

foto

ANC
nama
STATUS

: RISTI/ NORMAL

Keterangan

HPHT
Usia Kehamilan
pesan

Faktor risiko
Nifas
Neonatus

Identitas Ibu

Nama
Usia
TTL
Pendidikan
Golongan darah
Pekerjaan
Agama
Alamat
No. HP

Identitas Suami

Nama
Usia
TTL
Pendidikan
Golongan darah
Pekerjaan
Agama
Alamat
No. HP

HPHT
HPL
Riwayat Haid

menarche
siklus haid

Riwayat Pernikahan

Usia menikah
Lama menikah
Pernikahan ke

Riwayat Obstetri

Gavida
Para
Abortus

Riwayat Persalinan

anak ke 1

Riwayat KB
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Penyakit Keluarga

Jenis Kelamin
Lahir di
Berat Lahir
Panjang badan
Cara Persalinan
usia sekarang

Keadaan Umum
Kesadaran
TTV

Tekanan Darah
HR
RR
suhu

antopometi

Berat Badan
tinggi badan
Lila

Status Internus

1.Kepala
2.Wajah :- pucat atau tidak
3.Mata
:- sclera ikterik apa tidak,bernanah atau tidak, konjungtiva anemis
4.Hidung :
5.Kulit pipi
6.Mulut
7.Telinga :-ada sekret atau tidak
8.Dada.diperiksa dengan stetoskop dan aritemer
- Lihat tarikan dinding dada
-Frekwensi nafas dihitung permenit dengan aritemer
9.Denyut jantung : periksa frekwensi per menit
10.Perut :-Kembung/tidak,Dehidrasi/tidak,Tali pusat basah/tidak
12.Ekstremitas : oedem +/-

skreening TT
Pmx Lab

Hb
Golongan Darah
GDS
Protein Urin

ak, konjungtiva anemis

an aritemer

asah/tidak

GAWAT DARURAT TERSERING

RESIKO TINGGI IBU HAMIL DAN NIFAS

TERJADI RESIKO PADA

MASA KEHAMILAN
1.Pre eklamsia/Eklamsia
(PE/E)

Terlalu muda kurang dari 18 th

Terlalu tua lebih dari 35 tahun
Kehamilan sebelumnya dengan PE/E

2.Hipertensi gestational
3.Anemia (sedang-berat)

Tekanan darah mulai tinggi ketika hamil

Lila kurang dari 23,5 cm
Mempunyai penyakit kronis sebelum
hamil(TB,Jantung)
Mempunyai riwayat penyakit
keganasan/tumor/kanker
Kebiasaan pola makan tidak sehat

4.Multi gravida/kehamilan lebih

dari 4

kehamilan lebih dari 4

5.Kelainan letak dan jumlah janin Letak janin sungsang,melintang,kembar

6.Penyakit bawaan (TBC,Jantung
dll)
Hiperemesis berat
MASA NIFAS
1.Eklampsia

2.Perdarahan

Ibu hamil yang penyakit sebelum hamil

Ibu hamil dengan muntah berlebihan

ibu nifas terlalu muda kurang dari 18 th

ibu nifas terlalu tua lebih dari 35 th
kehamilan sebelumnya dengan PE/E
Bayi besar
Anemia(Hb kurang dari 11 gr%)
Melahirkan lebih dari 4x
Retentio plasenta/plasenta tertinggal di
kandungan(uterus)
Kontraksi uterus tidak baik/lembek

3.Infeksi masa nifas

Invertio uterus/kandungan keluar karena

dipijat atau didorong
Kurang menjaga kebersihan
Pasca melahirkan dengan tindakan misalnya
manual plasenta.
Mastitis

DAN NIFAS
TANDA DAN GEJALA

Odem kaki atau seluruh badan

Tekanan darah lebih atau sama dengan
140/90 mmHg
Laborat Protein uria positif
Tekanan darah lebih atau sama dengan
140/90 mmHg
Hb hematolizer kurang dari 11 gr%
Lesu,mudah lelah,conjungtiva pucat
Berat badan janin tidak bertambah

sesuai penyakit yang diderita

Dehidrasi sedang sampai berat

Tekanan darah lebih 140/90 mmHg

Terjadi kejang,kesadaran menurun
Bengkak di kaki atau seluruh badan
Perdarahan lebih dari 200 cc setelah
melahirkan
Lemes,pandangan kabur/berkunangkunang,rasa mengantuk,gemetar.
syock

Panas tinggi lebih dari 38C

Lochia berbau,warna seperti nanah

ANC
IBU HAMIL
1.Anamnesa/identitas lengkap+nomer telp

TRI SEMESTER I
(0-12 MINGGU)
1.Periksa lila

2.Menentukan HPMT

2.Ukur Tinggi badan

dan Berat badan

3.Menentukan HPL

3.Periksa Tekanan
darah dan Suhu

4.Ibu hamil wajib periksa ANC minimal 4x selama kehamilannya: 4.Screening TT

1x di trisemester I
1 x di trisemester II
2x di trisemester III

5.Laborat wajib :
Golongan darah
Hb
6.Screening Poedji
Rochjati

7.P4K

ANC
TRI SEMESTER II
(13-24 MINGGU)
1.Ukur BB

TRI SEMESTER III

(25-40 MINGGU)
1.Timbang berat
badan

KETERANGAN

2.Ukur Tekanan darah 2.Ukur Tekanan darah

dan Berat badan
dan Suhu
3.Periksa Tinggi
Fundus Uteri

3.Periksa Tinggi
fundus uteri

4.Periksa Presentasi
janin dan Detak
denyut janin (DJJ)

4.Pemberian FE

5.Sreening TT
6.Pemberian FE
7.Tata laksana
kasus/keluhan

5.Laborat wajib:
Hb
Protein uria
6.Tata laksana
kasus/keluhan

Skor PR 2 = kehamilan
Resiko Rendah=ditolong
oleh tenaga
kesehatan/Faskes I

7.Temu wicara
rencana KB

Skor PR 6-10 = Kehamilan

Resiko Tinggi = persalinan
minimal harus di
puskesmas PONED
Skor PR 12 atau lebih =
Kehamilan Resiko sangat
Tinggi = persalinan harus
di RS/ditolong DSOG

NIFAS
KUNJUNGAN NIFAS I/KF I
0 - 3 hari
1.Periksa TTV/VS

POST PARTUM s/d 42 HARI

KUNJUNGAN NIFAS II/KF II
KUNJUNGAN NIFAS III/KF III
3-7 hari
8-42 hari
1.Periksa TTV/VS
1.Periksa TTV/VS

2.Periksa TFU + kontraksi

uterus

2.Periksa TFU + kontraksi

uterus

2.Periksa PPV + jahitan

3.Periksa PPV + jahitan

4.Laktasi
5.Odem kaki

3.Periksa PPV + jahitan

4.Laktasi
5.Odem kaki

3.Laktasi
4.Odem kaki
5.Konseling KB (kalau bisa MKJP)

KETERANGAN
Prosedur ini untuk bidan desa yang
melakukan kunjungan post partum

NEONATUS
KUNJUNGAN NEONATUS I

KUNJUNGAN NEONATUS II

KUNJUNGAN NEONATUS III

Periksa =

Periksa =

Periksa =

1.Kepala : - UUK sudah menutup atau belum,UUB cekung apa tidak

2.Wajah :- pucat atau tidak
3.Mata
:- sclera ikterik apa tidak,bernanah atau tidak
4.Hidung :- ada ingus atau tidak
5.Kulit pipi : -gatal / tidak
6.Mulut :- Palatum menutup atau tidak, lidah pendek atau tidak
7.Telinga :-ada sekret atau tidak
8.Dada.diperiksa dengan stetoskop dan aritemer
- Lihat tarikan dinding dada
-Frekwensi nafas dihitung permenit dengan aritemer
9.Denyut jantung : periksa frekwensi per menit
10.Perut :-Kembung/tidak,Dehidrasi/tidak,Tali pusat basah/tidak
11.Alat kelamin :-Perempuan :-Labia minor tertutup labia mayor/ tidak
-Lubang vagina ada atau tidak
-Uretra ada atau tidak
-Laki-laki
:-Testis sudah turun atau belum
12.Ekstremitas : - Rangsangan refleks dinilai
13.Punggung
: Ada kelainan di tulang punggung / tidak
14.Anus
: ada / tidak
15.Status imunisasi : sudahkah diberi HbO dan suntikan vitamain K

1.Kepala : - UUK sudah menutup atau belum,UUB cekung apa tidak

2.Wajah :- pucat atau tidak
3.Mata
:- sclera ikterik apa tidak,bernanah atau tidak
4.Hidung :- ada ingus atau tidak
5.Kulit pipi : -gatal / tidak
6.Mulut :- Palatum menutup atau tidak, lidah pendek atau tidak
7.Telinga :-ada sekret atau tidak
8.Dada.diperiksa dengan stetoskop dan aritemer
- Lihat tarikan dinding dada
-Frekwensi nafas dihitung permenit dengan aritemer
9.Denyut jantung : periksa frekwensi per menit
10.Perut :-Kembung/tidak,Dehidrasi/tidak,Tali pusat basah/tidak
11.Alat kelamin :-Perempuan :-Labia minor tertutup labia mayor/ tidak
-Lubang vagina ada atau tidak
-Uretra ada atau tidak
-Laki-laki
:-Testis sudah turun atau belum
12.Ekstremitas : - Rangsangan refleks dinilai
13.Punggung
: Ada kelainan di tulang punggung / tidak
14.Anus
: ada / tidak
15.Status imunisasi : sudahkah diberi HbO dan suntikan vitamain K

1.Kepala : - UUK sudah menutup atau belum,UUB cekung apa tidak

2.Wajah :- pucat atau tidak
3.Mata
:- sclera ikterik apa tidak,bernanah atau tidak
4.Hidung :- ada ingus atau tidak
5.Kulit pipi : -gatal / tidak
6.Mulut :- Palatum menutup atau tidak, lidah pendek atau tidak
7.Telinga :-ada sekret atau tidak
8.Dada.diperiksa dengan stetoskop dan aritemer
- Lihat tarikan dinding dada
-Frekwensi nafas dihitung permenit dengan aritemer
9.Denyut jantung : periksa frekwensi per menit
10.Perut :-Kembung/tidak,Dehidrasi/tidak,Tali pusat basah/tidak
11.Alat kelamin :-Perempuan :-Labia minor tertutup labia mayor/ tidak
-Lubang vagina ada atau tidak
-Uretra ada atau tidak
-Laki-laki
:-Testis sudah turun atau belum
12.Ekstremitas : - Rangsangan refleks dinilai
13.Punggung
: Ada kelainan di tulang punggung / tidak
14.Anus
: ada / tidak
15.Status imunisasi : sudahkah diberi HbO dan suntikan vitamain K

KETERANGAN
Prosedur ini dilakukan bidan yang
meelakukan pemeriksaan bayi baru
lahir,akan pulang dan kunjungan
rumah

Normal
RISIKO TINGGI