Anda di halaman 1dari 11

JURNALREADING

THREAT
helpstoidentifyepistaxispatientsrequiringblood
transfusions
THREATmembantumengidentifikasipasienepistaksisyangmembutuhkan
transfusidarah
KarinMurer1,NaderAhmad2,BeatriceARoth3,DavidHolzmann2,andMichaelBSoyka2*

Oleh:
NancyEdison
03011208

Pembimbing:
dr.BudhyParmono,M.Kes,Sp.THTKL

FakultasKedokteranUniversitasTrisakti
KepaniteraanKlinikDepartemenIlmuTHT

RumahSakitUmumDaerahCilegon
Cilegon,Periode29Juni1Agustus2015

Abstrak
Tujuan:Untukmenganalisiskarakteristikpasienyangmembutuhkantransfusidarah
karenaepistaksisyangmenyebabkananemiadanuntukmenentukanfaktorrisiko.
Desain:studikohortretrospektif.
Pengaturan:Sebuahkohorttotal591pasienepistaksis,prospektiftermasukantara
Maret2007danApril2008diDepartemenTHTdariRumahSakitUniversitasZurich,
dievaluasimengenaikebutuhanuntuktransfusidarah.
Metode:Grafikklinisdanriwayatmedispasiendievaluasi.
Hasilpengukuranutama:parameterumumyangmeningkatkanrisikoanemiaberat
akibatepistaksis.
Hasil:Duapuluhduapasienmemerlukantransfusidarahkarenakondisikesehatan
mereka.22,7%menderitamimisantraumatis.27,3%lainnyamemilikikondisimedis
dengankecenderunganmeningkatnyaperdarahan.Proporsiinisignifikanlebihtinggi
dibandingkan dengan kelompok pasien yang tidak perlu transfusi darah.
Kemungkinanrasiopasienyangmenerimatransfusidarahadalah14,0padapasien
dengangangguanhematologi,4,3padaepistaksistraumatisdan7,7padaperdarahan
posterior. Pasien epistaksis yang tergantung pada transfusi secara signifikan lebih
seringpadapenderitaepistaksisposterioryangberatyangmemerlukanpendekatan
terapibedah.
Kesimpulan:Pasiendenganepistaksisyangberadbaikdaribagianposteriorhidung
ataudiketahuidengangangguanhematologiatauepistaksistraumatisharusdipantau
ketat oleh parameter analisis darah untuk mengevaluasi indikasi untuk dilakukan
transfusedarah.AkronimdariTHREAT(Trauma,Hematologicdisorder,andREAr
originofbleedingTransfusion)membantuuntukmengingatdanmengidentifikasi
faktoryangberkaitandenganpeningkatanrisikodaritransfusidarah.

Katakunci:Epistaksis,Anemia,transfusidarah

Latarbelakang
Epistaksis adalah kedaruratan yang paling umum di bagian rinologi dan
menyumbanghampirenamratuskonsultasidiRumahSakitUniversitasZurichper
tahun. Paling sering terjadi adalah pendarahan yang berasal dari bagian anterior
hidungdandapatdenganmudahdikontrololehbahankimiaataukauterlistrikatau
tamponanterior.Selainitu,epistaksisjugadapatmenjadiberat,yangmemerlukan
rawatinapdanpenangananyang"agresif"termasuktamponhidungberulang,operasi
atauembolisasiarteri.Epistaksisyangberatbiasanyaberasaldaribagianposterior.
Beberapapasienbahkanmembutuhkantransfusidarahkarenakehilangandarahyang
banyak. Sebuah gangguan terutama yang dikarnakan hal yang ringan dapat juga
menjadi mengancam jiwa. Transfusi darah harus dipertimbangkan jika kadar
hemoglobinsekitar7g/dl.Jikanormovolemiatidakdapatdipertahankan,pasien
kritisataupasienmemilikikomorbiditaslain(misalnyapenyakitkardiovaskulardan
penyakit paru kronis, menerima kemoterapi, dll) transfusi darah harus
dipertimbangkanlebihdinimeskipunkadarhemoglobinyangmasihtinggi.
Epistaksismungkindikarenakanpascatrauma,iatrogenik(setelahendooperasi
hidung) atau "spontan". Banyak faktorfaktor penyebab lainnya yang diusulkan,
seperti peradangan lokal hidung, obatobatan, kelainan platelet dan koagulasi,
alkoholismedan hereditaryhemorrhagictelangiectasia.Dalamwaktuyanglama,
hipertensidianggapsebagaipenyebabutamaepistaksisspontan,namuntopikinilebih
kontroversialdalamliteraturterbaru.
Tujuandaripenelitianretrospektifiniadalahuntukmengetahuipopulasikecil
daripasienyangmembutuhkantransfusedarahselamapengobatanepistaksismereka
dan untuk mencari faktorfaktor umum yang bisa mewakili faktor resiko. Untuk
alasan ini penelitian analisis retrospektif dari populasi besar dilakukan. Untuk

pengetahuankita,iniadalahlaporanpertamadariliteraturdalamtopikini.
Metode
Pasien
PasienyangdatangdidepartemenTHTRumahSakitUnversitasZurichdengan
epistaksis secara prospektif termasuk dalam studi sebelumnya antara Maret 2007
hingga April 2008. Data prospektif asli yang dicatat berisi informasi tentang
gangguansistemikdankebutuhanuntuktransfusidarah,itumemungkinkankitauntuk
menyelidikipasienlebihlanjut.Olehkarenaitukitasecararetrospektifmenganalisis
datakhususnyapadapasienyangmemerlukantransfusidarah.Semuapasiendibagi
menjadi dua kelompok: mereka yang membutuhkan transfusi darah selama
pengobatan epistaksis mereka dan mereka yang tidak menerima produk darah.
Berbagaifaktoryangmempengaruhikeputusanuntukmemberikandarahkepasien
selama pengobatan epistaksis. Dalam klinik kami administrasi transfusi darah
dievaluasi dengan melihat kadar hemoglobin pasien, klinis pasien (tekanan darah
rendah,takikardia,pusing)dankomorbiditasmedissepertirisikotinggiuntukinfark
jantung.Karenapenelitianinidilakukansecararetrospektifkitatidakmenentukan
nilai cutoff yangjelasataukondisiuntukkebutuhantransfusedarah.Kriteriayang
lebihlanjutadapadaulasandibagiandiskusi.
Tingkat hemoglobin terendah sebelum transfusi, lokasi perdarahan, riwayat
hematologi atau gangguan pembuluh darah, riwayat trauma hidung akut, paparan
antikoagulandanobatantiagregasiplateletdarahsertajenispengobatandievaluasi
untuk mengasosiasikan mereka dengan kebutuhan untuk transfusi darah. Pasien
ditanyamengenairiwayathipertensimerekauntukmenemukankemungkinanadanya
peningkatanrisikodalamtransfusidarah.Semuapasienyangdikonfirmasimenderita
hipertensiarteridibawakedalamkelompok"riwayathipertensipositif"bahkanjika
tekanandarahbaikdenganpengobatanyangsesuaisaatini.
Pasiendenganepistaksiskarenatraumadisertaidengankehilangandarahyang
relevan dari bagian tubuh lainnya, selain hidung itu sendiri, dikeluarkan. Trauma
hidung didefinisikan sebagai cedera langsung atau tidak langsung pada struktur
hidung/paranasaldenganperdarahanhidungterusmenerus,terlihattandamemar,

bekaslukaataupatahtulanghidungsaatitu.Mengupiltidakdianggapsebagaitrauma
hidung,hubungandenganepistaksismasihtetapdipertanyakan.
Perdarahan posterior didefinisikan sebagai sumber perdarahan yang tidak
terlihatpadarhinoskopianterior.
Rencana perawatan yang kami miliki di departemen kami sebelumnya telah
diterbitkan dan dievaluasi. Singkatnya, pengobatan pilihan untuk perdarahan yang
terletakdibagiananterioradalahkauterlistrikataukimia.Untukepistaksisposterior
dilakukanendoskopihidungdengananestesipermukaanuntukmelokalisasidanjika
memungkinkan, lakukan kauterisasi sumber perdarahan. Karna kemungkinan ini
jarang,kitabiasanyamenempatkaninflatableRapidRhinopackingpadaperdarahan
posterior.JikapengobataninigagalkitamemasukkankateterbalonFoleydengan
kasa. Seandainya kegagalan berulang atau jika perdarahan baru muncul setelah
melepaskankateter,lakukanendoskopihidungdengandilanestesisecaraumum
dansemuacabangarterisphenopalatinadigumpalkandanditranseksi.Jikaperdarahan
berlanjut atau sumber perdarahan jelas terletak di daerah yang di suplai arteri
etmoidalis, penutupan eksternal dilakukan dengan sayatan lynch atau pendekatan
transcaruncular.
Pertimbanganetis
Pengumpulandatadilakukandenganizinkomitedandewanpeninjauetiklokal.
Analisisstatistik
PerbandinganantarakelompokdilakukandenganUjiChiSquareuntukkategori
variabel. Untuk analisis multivariat digunakan model regresi logistik yang
menggunakan metode stepwise backward dihitung dengan menggunakan R (Versi
2.14.1).Variabelpenjelas,lokalisasiperdarahan(anterior/posterior),trauma(ya/
tidak), paparan dengan antikoagulan atau antiagrgasi platelet (ya / tidak), riwayat
hipertensi(ya/tidak)danriwayatkelainanhematologiatauvaskuler(ya/tidak)yang
termasukdalammodelpenuh.Tingkatsignifikansi5%diterapkansebagaiambang
untuk mengeksklusi variabel penjelas dari model dan untuk uji statistik lainnya.
Terlepas dari analisis regresi, semua perhitungan statistik lainnya dilakukan
menggunakanPrismVersi5(GraphPadSoftware,USA).

Hasil
AntaraMaret2007danApril2008,591oranghadirdidepartemenTHTRumah
SakitUniversitasZurichdikarenakanepistaksis.Dalamliteratur,iniadalahsalahsatu
populasiterbesardariepistaksisyangditeliti.
Dua puluh dua pasien (3,7%) memerlukan transfusi darah karena kondisi
kesehatan mereka. Tabel 1 menunjukkan karakteristik dari 22 pasien yang
dibandingkan dengan kelompok pasien epistaksis tanpa transfusi darah. Tabel 2
menunjukkan nilainilai hemoglobin dan jumlah darah transfusi pada pasien
kelompokkecilini.Distribusiusiadangenderadalahsamapadakeduakelompok.
72,7%darikelompoktransfusidarahadalahdenganepistaksisposterior.Persentase
inijauhlebihtinggidaripadakelompoktanpatransfusidarah(p<0,01),olehkarena
itu modalitas pengobatan juga signifikan berbeda. Manajemen bedah epistaksis
dengan endoskopik penutupan dari arteri sphenopalatina atau ligatur terbuka dari
arteriethmoidaldiperlukanpada31,8%daripasiendalamkelompoktransfusidarah,
sedangkanpadapasientanpatransfusidarahhanya5,5%yangmemerlukanintervensi
bedah (p <0,01). Hanya 5 pasien (0,85%) menerima pengikatan terbuka arteri
ethmoidal.Salahsatudari5pasieninimemerlukantransfusidarah.
Sebuahanalisismultivariattermasukvariabel"lokalisasipendarahan,trauma,
pengobatanantiagregasi,antikoagulan,riwayathipertensidankelainanhematologi
ataupembuluhdarah"menyatakanadanyapeningkatanrisikountuktransfusidarah.
Dimodelfinalpeningkatanrisikountuktransfusidarahyangsignifikanditemukan
padaperdarahanposterior(p<0,01)denganratiopeluang(OR)dari7,7(95%CI2,8/
24,7),kelainanhematologiataupembuluhdarah(p<0,01)denganOR14,0(95%CI
4,1/45,7)dantrauma(p=0,02)denganOR4,3(95%CI1,2/45,7).Dilakukan
analisissubkelompokpadapasiendenganpengobataantiagregasihanyalokalisasi
perdarahantetapdalammodel.Sebuahproporsiyangsignifikantinggipadaepistaksis
posterior(p<0,01)ditemukanmenunjukkanORdari26,3(95%CI4,9/485,9).
AnalisisregresiSubkelompokdalamkelompokperdarahanposteriormengungkapkan
peningkatanrisikotransfusidarahketikaterdapatkelainanhematologiOR6,0(p=
0,02)danpeningkatanrisikopadapasientraumaOR3,2(p=0,07).

Dari22pasiendalamkelompoktransfusidarah,6pasien(27,3%)menderita
kelainanhematologiataupembuluhdarah,yaitu:keturunanhemoragiktelangiectasia
(Penyakit OslerWeberRendu), trombositopenia berulang dengan etiologi tidak
diketahui, sindrom myelodysplastic, non limfoma hodgkin, splenomegali dengan
trombositopeniakarenalimfomanonHodgkindanmultiplemyeloma.Tigapasien
(13,6%)penderitaparahmedislainnya,6(27,3%)memilikimimisanberulangyang
memerlukanbeberapaintervensi.Hanya2(9%)yangtidakmemilikifaktorrisiko
khususselainmengkonsumsiobatantikoagulanatauantiagregasi.Mengambilsemua
pasienbaikdengantraumatikepistaksisatau/gangguanmedishematologisistemik
kami menemukan sensitivitas 64% dan spesifisitas 84% ketika pengujian untuk
kebutuhantransfusidilakukan,denganprediktifnilainegatif98%.
Pasien dalam kelompok transfusi darah memiliki paparan terhadap obat
antikoagulandanantiagregasitrombosityangsamasebagaipasientanpatransfusi.
Tidakditemukanadanyakorelasiantaraasupanobatobatinidankebutuhantransfusi
darah.Jugatidakditemukanadanyaperbedaandaripeningkatanenzimhatiantara
keduakelompok.Riwayathipertensiditemukanpadasekitarsetengahdaripasiendi
keduakelompok.
22pasien dengan kebutuhan transfusidarah menerima ratarata 2,6unit per
pasien(kisaran16,median2).Nilaihemoglobinterendahdiukursebelumtransfusi
berkisarantara48dan95g/l(median73,5g/l).
Tingkatrawatinapadalah16,8%dalampopulasipenelitiandengan99pasien
menghabiskansetidaknyasatumalamdirumahsakit.Padakelompoktransfusidarah
tingkatinisignifikanlebihtinggi(p<0,01)dengan86,4%daripasienrumahsakit
tinggalsatumalamataulebih.Dalamsubkelompokpasiendirawatdirumahsakit
analisisregresimenunjukkanpeningkatanrisikohanyauntukpasiendengankelainan
hematologi dengan OR 6,8 (p = 0,02). Mengenai komplikasi, satu pasien dalam
kelompoktransfusimenderitainfarkmiokarddanharusditransferkeunitperawatan
intensif. Tidak ada pasien dikedua kelompok yang meninggal dikarenakan oleh
epistaksisataupengobatannya.
Diskusi

Kebanyakankasusepistaksisadalahkondisiringan,tapikadangbisaseriusdan
menjadi tantangan masalah pengobatan di bagian otorhinolaryngology. Beberapa
pasien dengan epistaksis berat, biasanya berasal dari bagian posterior dan
memerlukanperawatanyanglebihintensif.Sembilanpuluhsembilanpasien(16,8%)
dari 591 memerlukan perawatan di rumah sakit. Kebutuhan untuk transfusi darah
terjadipada22(3,7%)pasien.22pasieninimemilikibeberapakarakteristikumum.
Sebagaimana penelitian ini dilakukan secara retrospektif kita harus menyadari
kemungkinan potensi laporan yang bias, di mana dokter mencatat keadaan pasien
dengan baik pada pasien yang memiliki keadaan yang kurang baik (seperti yang
ditanganiolehstudiini)daripadakasusyangtidakbermasalah.Kamimencobauntuk
mengurangibiasinidenganmemasukkansejumlahbesarpasiendanmenggunakan
protokolpadacalondatayangdikumpulkan.
Sebagian besar (77,3%) dari pasien dalam kelompok transfusi menderita
epistaksis posterior. Lokalisasi perdarahan posterior adalah prediktor perawatan
bedah, sebuahasosiasiyangkuattelahditunjukkanantaraoperasiuntukepistaksis
dankebutuhanuntuktransfusidarah.Penelitianlainyangmelaporkantingkatyang
sama dari transfusi darah (45,5%) pada pasien yang membutuhkan ligasi arteri
sphenopalatina. Namun penelitian ini hanya meliputi 11 pasien dan kriteria untuk
transfusidarahtidakdijelaskan.
StrategiTransfusi
Dalamkolektifkita,darisubsetdaripasienyangmemerlukanperawatanbedah,
hanya18,4%yangmenerimatransfusidarah.Sesuaidenganliteratursaatini,kita
mengikuti strategi transfusi yang restriktif di lembaga kami. Ratarata penyebab
transfusipadapasienkamiadalahkadarhemoglobin7,4g/dl.Selamabertahuntahun
dokterpercayabahwahemoglobin10g/dldanhematokrit30%mewakilitujuanpada
pasienanemia,khususnyamerekayangmenjalanioperasidanorangorangdengan
penyakit jantung. Dalam dekade terakhir banyak penelitian yang dilakukan
menunjukkanbahwakadarhemoglobintingkatrendah(7g/dl)dapatditoleransipada
pasienyangtidaksedangsakitkritis,jikanormovolemiadipertahankan.Kitajuga
menganggapbahwatransfusidarahdiperlukanjikaadapasienmimisanparahyang
akut dengan tandatanda hipovolemia, diidentifikasi dengan adanya takikardia dan

tekanandarahrendahataupasienberisikotinggi(misalnyapenyakitjantungdanparu
kronis,pasienyangmenerimakemoterapi,dll)dengankadarhemoglobindibawah9
g / dl. Kami mengikuti restriksi transfusi ini karena selain manfaat dari transfusi
darah,jugadapatmengancamkehidupandandiyakinimenyebabkanefeksamping
yangserius(misalnyadiperpanjangtinggaldirumahsakitdanpemulihangangguan)
KarakteristikkelompokTransfusi
Risikomenerimaprodukdarahmeningkattujuhkalilipatpadapasiendengan
perdarahan posterior dibandingkan dengan epistaksis anterior. Pada mereka yang
menerima pengobatan antiagregasi risiko ini meningkat menjadi rasio odds 26.
Sebagaimana yang dilihat pada analisis subkelompok multivariat, hanya lokalisasi
sumberperdarahanposteriormeningkatkankeperluanuntuktransfusikepadapasien
denganobatasetilsalisilatatauClopidogrelsecarasignifikan.
Noniatrogenik epistaksis pasca trauma secara signifikan lebih sering pada
kelompoktransfusidenganrisikotransfusidarahempatkalilebihbesar. Traumatic
injurypadapembuluhdarahditemukanlebihburukdaripadakasusepistaksisspontan.
Halinidapatdiasumsikanbahwadalamkasustraumatistertutupspontanlebihsulit
dandapatmenyebabkanpendarahanberkepanjangandenganpeningkatankehilangan
darah.Sepertidisebutkansebelumnyakitamengeksklusipasiendenganpendarahan
padabagiantubuhlainnyaakibattrauma.
Enam pasien dalam kelompok transfusi menderita kelainan hematologi atau
vaskularyangdikenalmemilikipengaruhpadahemostasisatauintegritaspembuluh
darah.Pasieninimemilikirisiko14kalilebihtinggiuntuktransfusidarah.
Hereditaryhemorrhagictelangiectasia (PenyakitRenduOslerWeber)adalah
gangguan autosomal dominan yang ditandai dengan angiogenesis abnormal.
Manifestasiyangpalingumumadalahepistaksisakibattraumapadatelangiectasias
berdindingtipis.MyelodysplasticSindromadalahgangguanselindukhematopoietic
yangditandaidenganhematopoiesisyangtidakefektif.Hasilnyaadalahpansitopenia
yangmenyebabkananemiadanpeningkatanrisikoinfeksiatauperdarahan.Dalam
multiple myeloma, abnormalitas hemostasis yang dikenal khususnya adalah
ketidakseimbangan dalam fungsi semua komponen utama dari kaskade koagulasi.

Dalam nonHodgkin limfoma, autoimun trombositopenia adalah komplikasi yang


umumpadakekebalanhematologi.
Tigapasienlainnyadalamkelompoktransfusiyangtidakmemilikitraumadan
kelainan pembuluh darah atau hematologi ditemukan memiliki masalah kesehatan
besarlainnya.Satupasienmenderita alkoholinducedmiokard,selaindari primary
biliarycirrhosis danmengalamiimunosupresisetelahtransplantasiginjaldanyang
ketiga memiliki infeksi HIV dengan anemia hipokromik mikrositik. Enam pasien
lainnya yang membutuhkan transfusi darah memiliki beberapa perawatan dengan
kegagalanperawatandalamminggusebelumdatangkeinstitusikami.Hanya2pasien
yangmenerimatransfusidarahyangtidakmemilikifaktorresikosepertiselainasupan
AspirindanClopidogrel.
Sebagaimanakelompokpasienepistaksiskamiyangdikoleksidengancarayang
sangatheterogen,tentusajaberpendapatbahwafaktorresikolebihbaikditentukan
dengananalisissubkelompok.Namunitubukantujuandaripenelitianuntukmembagi
populasitapijauhlebihuntukmemberikanpetunjuktentangpengobatandankapan
harus berhatihati dan waspada pada komplikasi yang diakibatkan oleh hilangnya
darahdalamjumlahyangbanyak.Namunkamimelakukan multiplebinarylogistic
regression analysis pada subkelompok dari perdarahan posterior dan juga
subkelompokyangdirawatdirumahsakit.Padapasienperdarahanposteriorfaktor
risikotetapsama,karenatraumadangangguanhematologi.Padapasienyangdirawat
di rumah sakit hanya kelainan hematologi yangtetap dalam model dan tidak ada
faktorresikolainnyayangdapatdiidentifikasi,dimanainitidakmengejutkan.Rawat
Inap berhubungan terbalik dengan transfusi dimana sebagian besar pasien tetap
tinggal di rumah sakit setelah menerima produk darah, oleh karena itu pengujian
subkelompokinisangatbiasdantidakmenghasilkaninformasibaruyangrelevan.
Sinopsisdaritemuankunci
Berdasarkan hasil ini, kami sarankan untuk memantau semua pasien baik
dengan traumatik epistaksis atau kelainan medis yang diketahui dan gangguan
hematologi. Pengambilan parameter ini memperhitungkan 64% dari semua pasien
berisikoyangakandiidentifikasi.Termasukkekambuhanyangakanmeningkatkan
angkainike91%denganmengorbankanspesifisitas.Kamisepenuhnyamenyadari

bahwafaktorfaktorrisikoyangdisebutkandiatassajatidakakanmengidentifikasi
semua pasien dengan kebutuhan transfusi, namun mereka akan membantu dokter
dalam membuat keputusan apakah dilakukan atau tidaknya untuk tes darah pada
situasi yang dipertanyakan. Tidak ada pengganti untuk risiko analisis menyeluruh
setiapindividupasien.
Kesimpulan
Kamimengidentifikasi3indikatorrisikoutamauntukkebutuhantransfusidarah
dalam kelompok epistaksis kami, antara lain: Perdarahan akibat trauma, sumber
perdarahan asal posterior dan gangguan hematologi / pembuluh darah. Akronim
THREAT (Trauma, Hematologic disorder, dan REAr origin of bleeding
Transfusion)membantuuntukmengingatdanmengidentifikasifaktorfaktorrisiko.
Pasien dengan mimisan berat, terutama dari posterior, yang memiliki beberapa
episodeperdarahandariwaktukewaktusebelumdatangdilembagakami,berada
padapeningkatanrisikountukmenjalanioperasidanjugauntukmenerimatransfusi
darah. Investigasi kami juga menunjukkan bahwa pasien yang diketahui memiliki
kelainan hematologi, pembuluh darah atau gangguan sistemik lainnya dan pasien
denganmimisanakibattraumaharuseratdipantautermasukanalisisparameterdarah.