Anda di halaman 1dari 55

ILUSTRASI

KASUS

Identitas
Nama : An. K
TL/Umur : 9 Juli 2000 / 15 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum bekerja
Pendidikan : Pelajar SMP
Alamat : Jl. Menteng Jaya, Jakarta
Pusat
Tanggal Masuk : 1 November 2015
Tanggal Pemeriksaan : 1 November 2015

Primary Survey
Airway : Bebas, paten
Breathing : Spontan, Napas 40x/menit, reguler
Circulation : TD 120/80mmHg ,Nadi 90x/menit,
reguler, isi cukup, Sat 89%
Disability : GCS 15
Exposure : Tidak ada jejas
Kesan: Masalah pada breathing
Tatalaksana : NK 6 Lpm

Keluhan Utama
Sesak memberat sejak 1 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang


Sejak 7 Hari SMRS pasien mengeluh
sesak. Sesak tidak berbunyi ngikngik, tidak disertai batuk, tidak
dipicu makanan/udara dingin/debu.
Sesak hilang timbul, membaik
dengan istirahat memberat dengan
aktivitas. Riwayat demam, keringat
dingin di malam hari, badan lemas,
nafsu makan turun, disangkal.

Lanjutan...
Namun menurut Ibu pasien berat
badan pasien turun 1 kg dalam 1
bulan ini. Riwayat dada terbentur
disangkal. Pasien tidur dengan 1
bantal tidak sesak, sesak bertambah
berat dengan aktivitas, pasien tidak
terbangun malam hari karena sesak.

Riwayat Penyakit Sekarang


Sejak 3 hari SMRS sesak menjadi terusmenerus. Sesak disertai batuk berdahak,
namun dahak sulit keluar. Batuk tidak
disertai darah. Terdapat demam hilang
timbul, tidak menentu, badan terasa
lemas, nafsu makan turun. Pasien tidur
dengan 2 bantal agar tidak sesak. Lebih
banyak diam di tempat tidur atau duduk
karena sesak. Terbangun malam hari
karena sesak disangkal.

Riwayat Penyakit Sekarang


Sejak 1 hari SMRS sesak semakin memberat,
pasien tidak dapat tidur terlentang, hanya
bisa setengah duduk. Keluhan batuk masih
ada namun jarang, berdahak, dahak sulit
dikeluarkan, tidak disertai darah. Keluhan
lemas masih dirasakan dan nafsu makan juga
menurun. Demam masih dirasakan hilang
timbul tapi sudah membaik. Pasien kemudian
dibawa ke RS M. Ridwan kemudian dirujuk ke
RSCM.
Riwayat Asma, alergi, disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu


Riwayat keluhan serupa sebelumnya
disangkal, riwayat sakit TB Paru
disangkal, riwayat sakit jantung
disangkal, riwayat sakit ginjal
disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga


Riwayat sakit batuk-batuk lama (TB Paru) di
keluarga dan tetangga sekitar rumah disangkal,
sakit jantung disangkal, tumor/kanker disangkal.

Riwayat Kehamilan, Kelahiran dan


Tumbuh-Kembang
Pasien lahir di bidan, cukup bulan, selama
kehamilan ibu tidak ada masalah, pasien tumbuh
seperti anak pada umumnya, namun menurut ibu
pasien, dari kecil anaknya itu memang kurus.

Pemeriksaan Umum
Kesadaran: Compos mentis
Keadaan Umum : Tampak sakit berat
Keadaan Gizi : Kurang
Tinggi badan : 140cm
Berat badan : 33kg
Tekanan Darah: 120/80 mmHg
Nadi : 140x/menit
Suhu : 36,1oC
Pernapasan : 40x/menit
Sat O2 : 89%

Pemeriksaan Fisik (01 November


2015)
Organ

Hasil Pemeriksaan

Kulit

Warna sawo matang , tidak pucat, tidak ikterik,


tidak sianosis, turgor baik

Kepala

Normosefal, tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba


massa, tidak terdapat deformitas

Rambut

Hitam, lebat, tersebar merata, tidak mudah dicabut

Mata

Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, pupil


bulat, isokor, diameter 3 mm, refleks cahaya
langsung dan tidak langsung +/+

Telinga

Normotia, tidak terdapat deformitas, tidak terdapat


nyeri tekan tragus, serumen minimal, membran
timpani intak

Pemeriksaan Fisik (28 Oktober


2015 pukul 14.00)
Organ

Hasil Pemeriksaan

Hidung

Tidak bisa dinilai (pasien memakai nasal canule)

Tenggorok

Tonsil T1/T1, arkus faring simetris, uvula terletak di


tengah

Gigi dan Mulut

Tidak terdapat ulkus, coated tongue ataupun oral


thrust, higienitas oral baik

Leher

JVP 5 - 2 cmH2O, tidak terbada perbesaran kelenjar


getah bening, trakea terletak di tengah, tidak teraba
kelenjar tiroid

Pemeriksaan Fisik (28 Oktober


2015 pukul 14.00)
Organ

Hasil Pemeriksaan

Jantung

I: Iktus kordis terlihat di sela iga 5 satu jari medial


midclavicula kiri
P: Iktus kordis teraba di sela iga 5 satu jari medial
miclavicula kiri
P: Batas jantung kanan linea sternal kanan
Batas pinggang jantung linea parasternal kiri sela iga ke3
Batas jantung kiri satu jari medial linea midklavikula kiri
A: BJ I/II normal, tidak terdapat murmur, tidak terdapat
gallop

Pemeriksaan Fisik (1 November 2015)


Organ

Hasil Pemeriksaan

Paru

I: Pergerakan hemitoraks kiri dan kanan simetris,


tidak terdapat retraksi dinding dada, tidak terdapat
penggunaan otot bantu pernafasan, tidak terdapat
venektasi, tidak terdapat deformitas
P: Ekspansi dada simetris, fremitus kiri dan kanan
melemah
P: perkusi umum redup/redup
A: Suara napas pokok vesikuler melemah/melemah,
ronki +/+, wheezing tidak ada

Abdomen

I: Cekung, tidak terlihat massa, ataupun pelebaran


vena
P: Supel, tidak teraba massa, nyeri tekan (-), hati
dan limfa tidak teraba, ballottement test (-), nyeri
tekan mcBurney (-)

Pemeriksaan Laboratorium (1
November 2015)
Pemeriksaan

Nilai

Hb/ Ht

14,3/ 41

Leukosit

11.700 ()

Trombosit

361.000

MCV/MCH/MCHC

78,2 / 27,2 / 34,8

PT

11,2 (10,7) ()

APTT

38,5 (36,1) ()

GDS

172

Diff Count

0/ 0 ()/ 5/ 75 () / 15 () / 3

Ur/Cr

37,6/ 0,582

Elektrolit

141 / 4,19 / 99,6

SGOT/SGPT

60 () /32

LED

24 ()

Pemeriksaan Laboratorium (1
November 2015)
Pemeriksaan

Nilai

pH

7,420

pCO2

28,9 ()

pO2

155,6 ()

SpO2

99,7

BE

-3,7 ()

HCO3

18,9 ()

Pemeriksaan Radiologis
1 November 2015

Efusi pleura bilateral dengan komponen atelektasis paru

Diagnosis
Efusi pleura bilateral ec susp TB Paru
dd keganasan

Tatalaksana
Pasang WSD bilateral

Laporan Pembedahan
Diagnosis Pra
bedah
Diagnosis Pasca
bedah
Pemasangan
implan
Tindakan
pembedahan
Profilaksis
antibiotik

Efusi pleura
bilateral
Efusi pleura
bilateral
Chest tube 24 Fr
Pemasangan chest
tube bilateral
Ceftriaxone 1 x 1g
IV jam sebelum

Laporan Pembedahan
Pasien diposisikan setengah duduk dengan
lengan kanan abduksi maksimal
Dilakukan asepsis dan antisepsis daerah
operasi
Dilakukan marking pada sela iga ke 7 kanan
Dilakukan anestesi lokal infiltrasi dengan
lidocain 2%
Tes Punksi pada sela iga ke 7 kanan keluar
cairan serosa
Insisi sela iga ke 7 menembus kutis, subkutis,
fascia, pada linea aksilaris anterior
Dilakukan diseksi otot secara tumpul, pleura
ditembus secara tumpul

Laporan Pembedahan
Chest tube nomor 24 dimasukan sampai batas
angka 8
Keluar inisial cairan serosa 900cc, inisial bubble -,
undulasi +, FEB +
Chest tube disambungkan ke botol WSD
Chest tube difiksasi di kulit dengan silkan O di kulit
Dressing dengan tulle dan kassa
Operasi selesai di dada kanan, dilanjutkan
pemasangan WSD dengan teknik serupa di dada
kiri, sela iga ke 7, menggunakan chest tube yang
sama, keluar cairan serosa 700cc, inisial bubble -,
undulasi +, FEB +
Operasi selesai

Pemeriksaan Radiologis Pasca


pemasangan WSD bilateral
Pneumothorax kiri
Efusi bilateral
berkurang
WSD di hemithorax
kanan dengan tip
distal di ICS 6
WSDdi hemithorax
kiri dengan tip
distal di ICS 5
Tak tampak
kelainan radiologis
pada jantung

Pemeriksaan Radiologis Pasca


pemasangan WSD bilateral
Pneumothorax kiri
stqa, hidrothorax
kiri berkurang
Efusi pleura kanan
stqa
WSD di
hemithorax kanan
dengan tip distal di
ICS 6
Dua buah WSD
dengan 1 tip di
hemithorax kanan
setinggi ICS 6
posterior kanan

Nama Test

Hasil

Makroskopik
Warna

Kuning

Kejernihan

Jernih

Bekuan

Positif

Rivalta

Positif

Mikroskopik
Hitung sel

737/ uL ()

Hitung jenis
PMN

22/ uL

MN

715/uL

Panel Protein
Protein cairan

6,3 g/dL

Protein serum

6,5 g/dL

Rasio protein

0,97

pH

7,7

Glukosa cairan

114 mg/dL

Glukosa serum

115,5 mg/dL

Panel LDH
LDH Cairan

749 U/L

LDH Serum

691 U/L ()

Analisis Cairan Pleura


(2 November 2015)

TINJAUAN
PUSTAKA

Anatomi Pleura

Membran
selapis
mesotelial,
melapisi
parenkim
paru,
mediastinum,
diafragma,
dan tulangtulang iga
Terdiri dari
pleura viseral
dan parietal

Anatomi Pleura

Pleura parietal:
Cervical (a. Subclavia
& percabangannya)
Costae (a.mamari
interna &
a.intercosta)
Diafragmatica
(a.phrenicus superior,
a.mediastinum
posterior, a.phrenicus
inferior,
a.musculophrenicus)
Mediastinal
(a.pericardiophrenicu
s, a.mediastinal,
a.mamari interna, a
diafragmatika atas,
a.bronkial)

Pleura parietal dan


viseral bertemu di
bagian hilus paru

Fisiologi Pleura
Pleura viseral diperdarahi
sirkulasi arteri sistemik,
terutama percabangan
a.bronkial
Pleura viseral memiliki
drainage ke dalam sistem
vena pulmonal
Rongga pleura selalu ada
cairan, berfungsi mencegah
melekatnya pleura viseralis
dengan parietalis
Jumlah cairan dalam rongga
pleura sekitar 10-20 ml.
Cairan pleura komposisinya
sama
dengan
cairan
plasma, tetapi cairan pleura
kadar protein lebih rendah
(< 1,5 gr/dl.)

Efusi Pleura
Definisi
suatu keadaan berupa
terdapatnya
cairan
pleura dalam jumlah
yang
berlebihan
di
dalam rongga pleura,
yang disebabkan oleh
ketidakseimbangan
antara
pembentukan
dan pengeluaran cairan
pleura.

Etiologi

Patofisiologi

Produksi
dan
reabsorpsi
tidak
seimbang timbul efusi pleura

Akumulasi cairan pleura dapat terjadi bila:

Interaksi Faktor-Faktor yang


Menyebabkan Efusi Pleura

Klasifikasi
Berdasarkan jenis cairan :
- Transudat
terjadi
apabila
faktor
sistemik
yang
mempengaruhi pembentukan dan penyerapan
cairan pleura mengalami perubahan.
- Eksudat
terjadi
apabila
faktor
lokal
yang
mempengaruhi pembentukan dan penyerapan
cairan pleura mengalami perubahan.
- Hemoragik

Transudat
Terjadi apabila hubungan normal antara tekanan
kapiler
hidrostatik
dan
ostmotik
koloid
terganggu
Produksi
cairan
melebihi
reabsorbsinya.
Biasanya hal ini akibat dari:
1) Meningkatnya tekanan kapiler sistemik
2) Meningkatnya tekanan kapiler pulmoner,
3) Menurunnya tekanan osmotic koloid dalam
pleura
4) Menurunnya tekanan intra pleura.
) Pada keadaan : CHF, Sindroma nefrotik, Asites,
Sindroma vena cava superior, Sindroma Meig

Eksudat
Terjadi apabila ada proses peradangan
yang
menyebabkan
permeabilitas
kapiler
pembuluh
darah
pleura
meningkat sel mesotelial berubah
menjadi bulat atau kuboidal dan terjadi
pengeluaran cairan ke dalam rongga
pleura.
Pada keadadaan:
- Infeksi : tuberculosis , pneumonia,
dsb

Hemoragik
Efusi hemoragik dapat disebabkan oleh
:
- Tumor
- Trauma
- Infark paru
- tuberkulosis

Efusi
transudat/
eksudat
dibedakan
menurut perbandingan jumlah LDH &
protein dalam cairan pleura dan serum.
Efusi
pleura
eksudatif
memenuhi
setidaknya salah satu dari ketiga kriteria
berikut, sementara transudatif tidak sama
sekali memenuhi kriteria ini:
Kadar protein cairan pleura/protein serum
> 0,5
Kadar LDH cairan pleura/LDH serum > 0.6
Kadar LDH cairan pleura > 2/3 kadar
normal tertinggi serum (>200)

Perbedaan transudat dan eksudat

Gejala
1.Sesak nafas
2.Rasa berat pada dada
3.Berat badan menurun pada
neoplasma
4.Batuk berdarah pada karsinoma
bronchus atau metastasis
5.Demam subfebris pada TBC,
demam menggigil pada empiema
6.Ascites pada sirosis hepatis

Diagnosis
a. Anamnesa
Keluhan pada gejala klinis
b. Pemeriksaan fisik
Didapatkan (pada sisi yang sakit)
<300 cc tidak ada tanda2 fisik
>500 cc penurunan pergerakan hemitoraks
yang sakit, fremitus dan suara napas
melemah
>1000 cc dada cembung dan egofoni
>2000 cc suara napas melemah atau
menurun,
mungkin menghilang sama sekali dan
mediastinum terdorong kearah paru
yang sehat

Differensial Diagnosis

Rontgen thoraks
Cairan Bebas:
Perselubungan
semi opak
Homogen
Menutupi paru
bawah yang relatif
radioopak dengan
permukaan atas
cekung (meniscus
sign)
Sinus
costofrenicus
menumpul

d. Pemeriksaan
Laboratorium
Analisa Cairan Pleura
Transudat :
Eksudat
:
kehijauan
Kilotoraks :
Empiema :

jernih, kekuningan
kuning, kuningputih seperti susu
kental dan keruh

Penatalaksanaan
Torakosentesis Ditujukan pada
pengobatan dasar dan pengosongan cairan.
Indikasi untuk melakukan torakosentesis:
- Menghilangkan sesak napas yg
ditimbulkan
oleh akumulasi cairan rongga pleura
- Bila terapi spesifik pada penyakit primer
tidak efektif atau gagal
- Bila terjadi reakumulasi cairan
Pengambilan pertama cairan pleura
tidak boleh > 1000 cc karena dapat
menyebabkan sembab paru yang ditandai
batuk dan sesak nafas

Aspirasi cairan
pleura berguna
sebagai sarana
diagnostik dan
terapeutik.
Cara :
Pelaksanaan
sebaiknya dilakukan
pada pasien dengan
posisi duduk.
Aspirasi dilakukan
pada bagian bawah
paru sela iga garis
aksila posterior
dengan memakai

Pemasangan
WSD :
Pneumotoraks
Hematotoraks
Efusi pleura
Empiema toraks
Pasca operasi
(torakotomi)

PEMBAHASAN

Efusi Pleura bilateral


Atas Dasar
Anamnesis: sesak semakin memberat
PF: Nadi 140x/menit, Nafas 40x/menit,
Sat 89%,
Paru: fremitus kiri-kanan melemah,
perkusi
kedua paru redup, Vesikuler kedua
paru
melemah, ronkhi +/+
PP: Efusi pleura bilateral dengan
komponen atelektasis paru

TB Paru
Atas Dasar
Anamnesis: batuk berdahak, sesak,
demam hilang timbul, penurunan berat
badan
PF: Ronkhi +/+
PP: Igra +

Referensi :
Hanley, Michael E., Carolyn H. Welsh. Current
Diagnosis & Treatment in Pulmonary Medicine.
1st edition. McGraw-Hill Companies.USA:2003.
E-book
Mason, Robert J., John F.Murray, V.
CourtneyBroaddus,Jay A.Nadel. Mason: Murray
& Nadels Textbook of Respiratory Medicine, 4th
ed. Saunders, An Imprint of Elsevier: 2005. Ebook
Halim, Hadi. Penyakit-penyakit Pleura. Dalam:
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Sudoyo AW, et
al. Edisi 4, Jilid II. Jakarta: Pusat Penerbitan
Departemen IPD FKUI; 2007. h. 1056-60
Patterson GA, Cooper JD, Deslauriers J, Lerut
AEMR, Luketich JD, Rice TD. Pearsons Thoracic
& Esophageal Surgery, third edition.

Thank You