Anda di halaman 1dari 57

ILUSTRASI KASUS

Identitas
Nama : Ny. TKC
TL/Umur : 20 Maret 1943/72 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Katolik
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SMP
Status : Menikah
Alamat : Cengkareng, Jakarta Barat
Tanggal Masuk : 28 Oktober 2015
Tanggal Pemeriksaan: 28 Oktober 2015

Keluhan Utama
Pasien rujukan dari RS Cengkareng
datang ke RSCM untuk menjalani
operasi lutut kanan

Riwayat Penyakit Sekarang


6 tahun SMRS
Nyeri lutut kanan
pertama kali terasa
Nyeri saat aktivitas,
membaik saat istirahat,
VAS 5
Lutut memerah, hangat
(-)., tetapi kadang terasa
bengkak
Kaku pagi hari ada, 15
menit
Nyeri tidak terasa pada
lutut kiri atau sendi lain
Riwayat jatuh/kecelakaan
(-)
BB berlebih
Berobat ke dokter obat
anti nyeri, terapi panas
Nyeri berkurang tapi
tidak benar-benar hilang

1 tahun SMRS
Nyeri tiba-tiba
memberat tidak bisa
berjalan, VAS 7
Keluhan pada lutut kiri
atau sendi lain (-)
Lutut kanan lebih
bengkok ke dalam.
Berobat ke RS
Cengkareng lutut
kanan perlu dioperasi,
pasien dirujuk ke RSCM
Sempat menjalani
pengobatan berupa
suntik di lutut sebanyak
2x dalam 6 bulan

Saat
pemeriksaan
28 Oktober
2015
Keluhan nyeri
(+) pada lutut
kanan terutama
jika ditekan,
masih dapat
berjalan sendiri
ke toilet tanpa
dibantu, kaku
saat bangun
tidur masih
dirasa

Riwayat Penyakit Dahulu


Riwayat penyakit darah tinggi,
diabetes, stroke, jantung, ginjal, paru
maupun liver disangkal
Riwayat asma atau alergi disangkal
Pasien pernah menjalani operasi
katarak untuk kedua matanya

Riwayat Penyakit Keluarga


Tidak ada riwayat penyakit tekanan
darah tinggi, diabetes, stroke, asma
ataupun alergi

Riwayat Sosial
Riwayat merokok, konsumsi alkohol (-)
Kegiatan sehari-hari mengurus cucu
Pasien merupakan pasien BPJS

Pemeriksaan Fisik (28 Oktober


2015 pukul 14.00)
Organ

Hasil Pemeriksaan

Kulit

Turgor baik, tidak sianosis, tidak tampak adanya


tanda inflamasi

Kepala

Normosefal, tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba


massa, tidak terdapat deformitas

Rambut

Hitam beruban, tersebar merata, tidak mudah


dicabut

Mata

Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, pupil


bulat, isokor, diameter 3 mm, refleks cahaya
langsung dan tidak langsung +/+

Telinga

Normotia, tidak terdapat deformitas, tidak terdapat


nyeri tekan, serumen minimal

Pemeriksaan Fisik (28 Oktober


2015 pukul 14.00)
Organ

Hasil Pemeriksaan

Hidung

Tidak terdapat deformitas, tidak terdapat deviasi


septum, tidak terdapat nyeri tekan ataupun
krepitasi

Tenggorok

T1/T1, dinding faring tidak hiperemis, arkus faring


simetris, uvula terletak di tengah

Gigi dan Mulut

Tidak terdapat ulkus, coated tongue ataupun oral


thrust, higienitas oral baik

Leher

JVP 5 - 2 cmH2O, tidak terbada perbesaran kelenjar


getah bening, trakea terletak di tengah, tidak teraba
kelenjar tiroid

Pemeriksaan Fisik (28 Oktober


2015 pukul 14.00)
Organ

Hasil Pemeriksaan

Jantung

I: Iktus kordis tidak terlihat


P: Iktus kordis tidak teraba
P: Batas jantung kanan linea sternal kanan sela iga ke-4,
batas pinggang jantung linea parasternal kiri sela iga ke-3,
batas jantung kiri linea midklavikula kiri sela iga ke-5
A: BJ I/II normal, tidak terdapat murmur, tidak terdapat
gallop

Pemeriksaan Fisik (28 Oktober 2015 pukul


14.00)
Organ

Hasil Pemeriksaan

Paru

I: Pergerakan hemitoraks kiri dan kanan simetris,


tidak terdapat retraksi dinding dada, tidak terdapat
penggunaan otot bantu pernafasan, tidak terdapat
venektasi, tidak terdapat deformitas
P: Ekspansi dada simetris, fremitus kiri sama
dengan kanan
P: perkusi umum sonor/sonor, batas paru hati sela
iga ke-6, batas paru-lambung sela iga ke-7
A: Suara napas pokok vesikuler normal/normal, ronki
dan wheezing tidak ada

Abdomen

I: Buncit, tidak terdapat massa, ataupun pelebaran


vena
P: Supel, tidak teraba massa, nyeri tekan (-), hati
dan limfa tidak teraba, ballottement test (-), nyeri

Pemeriksaan Fisik (28 Oktober 2015 pukul


14.00)
Status Lokalis
Genu
Kanan

Kiri

Tidak bengkak, tidak merah,

Tidak bengkak, tidak merah,

tampak genu valgum

tidak tampak deformitas

Terdapat nyeri tekan, terdapat

Tidak terdapat nyeri tekan,

krepitasi saat digerakan, tidak

tidak terdapat edema, akral

terdapat edema, akral hangat,

hangat, CRT <2 detik,

CRT <2 detik

krepitasi negatif

Terdapat keterbatasan gerak

Tidak terdapat keterbatasan

(ROM 0-100o)

gerak (ROM 0-135o)

Special

Anterior dan Posterior Drawer

Anterior dan Posterior Drawer

Test

Test (-)

Test (-)

Look

Feel

Move

Pemeriksaan Laboratorium (28


Oktober 2015)
Pemeriksaan

Nilai

Hb/ Ht

11,1 / 33,7

Leukosit

5,55 x 103

Trombosit

311.000

MCV/MCH/MCHC

93,4 / 30,7 / 32,9

PT

10,1(10,7)

APTT

29,4 (32,8)

GDS

101

Diff Count

0,4/3,2/55,3/30,5/10,6

Ur/Cr

35/ 0,7

Elektrolit

141 / 4,19 / 99,6

SGOT/SGPT

23/21

Albumin

4,24

Pemeriksaan Radiologis
04/03/2015 (AP-Lat dan Skyline)

Osteoarthritis Genu
bilateral KellgrenLawrence grade III

Pemeriksaan Radiologi
20/04/2015 (AP-Lat)
Ekspertise:
Tampak pergeseran os tibia kanan ke
lateral relatif terhadap aksis femur
kanan, stqa. Densitas tulanng
menurun dengan trabekular kasar.
Kedudukan tulang-tulang genu kiri
masih baik
Deformitas diafisis proksimal os
fibula kanan. Formasi osteofit pada
kondilus medial dan lateral femurtibia kanan kiri, aspek posterior basis
dan apeks patella kanan kiri.
Sendi femorotibial bilateral
kompartemen medial kanan kiri dan
femoropatellar kanan menyempit
disertai sclerosis subartikular
Jaringan lunak tidak tampak kelainan

Pemeriksaan Radiologis
Foto Genu Dextra AP Lateral
28/10/2015
Ekspertise:
Tampak pergeseran os tibia
kanan ke lateral relatif
terhadap aksis femur kanan,
stqa. Densitas tulanng
menurun dengan trabekular
kasar. Kedudukan tulangtulang genu kiri masih baik
Deformitas diafisis proksimal
os fibula kanan, stqa.
Formasi osteofit pada
kondilus medial dan lateral
femur-tibia kanan kiri, aspek
posterior basis dan apeks
patella kanan kiri.
Sendi femorotibial bilateral
kompartemen medial kanan
kiri dan femoropatellar
kanan menyempit disertai
sclerosis subartikular
Jaringan lunak tidak tampak

Perbandingan Foto Polos


Foto Genu 28/10/2015 (AP-Lat):
Osteoarthritis Genu kanan KellgrenLawrence grade IV
Oseoarthritis Genu kiri Kellgren-Lawrence
grade III

Foto Genu 04/03/2015 (AP-Lat dan Skyline):


Osteoarthritis Genu bilateral KellgrenLawrence grade III

Pemeriksaan Radiologi
29/10/2015 (AP-Lat Post TKR)

Diagnosis
Osteoartritis genu dextra KL IV dan
sinistra KL III

Tatalaksana
Total knee replacement Dextra

TINJAUAN PUSTAKA

Sendi

Gambar 1. Struktur Sendi Sinovial dan Sendi


Lutut

Osteoarthritis (OA) sendi


lutut
OA adalah

OA dapat
bermanifestasi di
persendian
penggenggam
dan penopang

OA sendi lutut
merupakan 1 dari
3 kejadian OA dan
prevalensinya
pada orang tua
dengan usia
diatas 60 tahun
adalah 12%

kelainan patologis
struktur sendi
berupa hilangnya
lapisan kartilago
hyalin pada sendi
(+)
penebalan dan
sclerosis
lempeng
subkondral
pertumbuhan
oestofit
peregangan
kapsul sendi
Sinovitis
pelemahan otototot perartikular

Mekanisme Proteksi Sendi


Lutut

OA terjadi akibat
kegagalan
mekanisme protektif
pada sendi

Mekanisme proteksi:
Kartilago
Kapsul dan
ligament sendi
Otot-otot
Sistem saraf
aferen
Tulang
Cairan sinovial

Kartilag
o

Gambar 2. Perubahan Kartilago pada


Osteoarthritis

Faktor Resiko

Gambar 3. Faktor Resiko OA

Klasifikasi Osteoartritis berdasarkan


etiologi

Diagnosis
Anamnesis

Diagnosis
Pemeriksaan Fisik

Radiologi Normal (Sendi


Lutut)

Diagnosis
Pemeriksaan Penunjang (Radiologi)

Diagnosis (ACR)

Grading Osteoartritis

Grade 1
Tanpa osteofit
Permukan sendi
normal

Grade 2
Osteofit sedikit
Permukaan sendi
menyempit
asimetris

Grade 3

Grade 4

Osteofit pada
beberapa tempat
Permukaan sendi
menyempit
Sklerosis
subkondral

Osteofit yang
besar
Permukaan sendi
menyempit secara
komplit
Sklerosis
subkondral berat
Kerusakan
permukaan sendi

Diagnosis Banding

Tatalaksana

Sinusas K. Osteoarthritis: diagnosis and treatment. American Academy of


Family Physician. 2012;85(1):49-56

Prinsip tatalaksana
Operatif
Farmakologi
Nonfarmakologi

Konservatif

Operatif

Nonfarmakologi

Exercise
Manajemen berat badan
Edukasi
Penggunaan alat bantu (assistive
device)
Lainnya: balneotherapy/spa therapy,
terapi panas-dingin, akupuntur,
ultrasound, EMF, TENS, laser, herbal

Exercise
Stretching, strengthening, ROM

Assistive device

Farmakologi

Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Fauci AS, Longo DL, Loscalzo J.
Harrison's principles of internal medicine. Edisi. Philadelphia: McGraw-

Operatif
Osteotomi

Genu varus, high tibial


osteotomy

Genu valgum, supracondylar


osteotomy

Artroplasti
Total dan parsial knee replacement

Partial knee replacement

http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=A00585

Artrodesis
Arthroscopic debridement

Komplikasi

PEMBAHASAN

Osteoarthritis
Atas Dasar:
Anamnesis:
- nyeri pada lutut kanannya sejak 6 tahun (Nyeri sendi) (ACR)
- kaku pada pagi hari dengan durasi 15 menit (Kaku di pagi hari)
(ACR)
- satu tahun SMRS pasien menjadi tidak bisa berjalan (Hilangnya
fungsi)
- adanya perubahan bentuk lutut kanan yang lebih bengkok ke dalam
- wanita diatas 60 tahun (ACR)
Pemeriksaan Fisik:
- terdapat nyeri tekan pada genu kanan (ACR)
- tampak genu valgum pada genu kanan (Deformitas)
- terdapat krepitasi pada genu kanan (Krepitasi) (ACR)
- terdapat keterbatasan gerak pada ekstremitas kanan dan kiri
(Keterbatasan gerak)

Genu dextra KellgenLawrence IV


Atas Dasar:
Osteofit pada beberapa lokasi
Penyempitan sendi femorotibial
medial kanan, femoropatellar
kanan
Sklerosis subkondral
Kerusakan diafisis proksimal os
fibula kanan
tampak pergeseran os tibia
kanan ke lateral relatif terhadap
aksis femur kanan

Genu sinistra KellgenLawrence III


Atas Dasar:
Osteofit pada beberapa lokasi

Tatalaksana
Pasien dengan diagnosis OA
genu bilateral KL IV pada lutut
kanan dan KL III pada lutut kiri
mengeluh nyeri VAS 7 pada
lutut kanan

Prinsip tatalaksana OA berdasarkan:


Lokasi
Derajat keparahan gejala
Progresivitas penyakit
Usia pasien
Kebutuhan fungsionalnya

Pasien sebelumnya telah mendapat


tatalaksana konservatif
Nyeri tidak pernah hilang, kembali
terasa hingga tidak bisa berjalan
status fungsional terganggu, QoL
menurun
Pilihan tatalaksana operatif sudah
menjadi indikasi total knee
Tatalaksana
replacementlutut kiri (-) selama
tidak ada gejala, exercise dapat
disarankan untuk menguatkan otot
sekitar lutut serta penggunaan
assistive device untuk mengurangi
beban sendi

Kesimpulan
Pasien wanita, usia 72 tahun dengan diagnosis osteoartritis
genu dextra Kellgren Lawrence IV dan osteoartritis genu
sinistra Kellgren Lawrence III mendapatkan tatalaksana
berupa total knee replacement. Target terapi jangka pendek
yaitu untuk menghilangkan nyeri, sedangkan target terapi
jangka panjang yaitu meningkatkan status fungsional dan
kualitas hidup pasien serta mencegah progresivitas OA
genu sinistra.
Prognosis
Ad vitam: bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanactionam : dubia ad malam

Referensi
1. Martini FH, Timmons MJ, Tallitsch RB. Human Anatomy. Edisi ke 7. Philadelphia: Pearson; 2012.
2. Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Fauci AS, Longo DL, Loscalzo J. Harrison's principles of internal
medicine. Edisi 19. Philadelphia: McGraw-Hill; 2015.
3. Salter RB. Textbook of disorders and injuries of the musculoskeletal system. Edisi ke-3. United
States: Williams & Wilkins.
4. Jordan KM, Arden NK, Doherty M, Bannwarth B, Bijlsma JWJ, Dieppe P, et al. EULAR
Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis:
Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including
Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis. 2003;62:1145-55.
5. McAlindon TE, Bannuru RR, Sullivan MC, Arden NK, Berenbaum F, Bierma-Zeinstra SM, et al. OARSI
guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis. Osteoarthritis and Cartilage.
2014;22:363-88.
6. Fernandes L, Hagen KB, Bijlsma JWJ, Andreassen O, Christensen P, Conaghan PG, et al. EULAR
recommendation for the non-pharmacological core management of hip and knee osteoarthritis. Ann
Rheum Dis. 2013;72:1125-35.
7. Hochberg MC, Altman RD, April KT, Benkhalti M, Guyatt G, Mcgowan J, et al. American College of
Rheumatology 2012 recommendations for the use of nonpharmacologic and pharmacologic therapies
in osteoarthritis of the hand, hip, and knee. Arthritis Care & Research. 2012;64:465-74.
8. Solomon L, Warwick D, Nayagam S. Apley's system od orthopaedics and fractures. Edisi ke-9.
London: Hodder Arnold; 2010.
9. Sinusas K. Osteoarthritis: diagnosis and treatment. American Academy of Family Physician.
2012;85(1):49-56.

Diskusi
Andira: Prosedur terapi panas,
bagaimana dan kapan pemberian terapi
panas diberikan?
Diberikan penghangat (bantalan panas,
kompres 20-30 menit dengan dilapis, 2-3x
sehari dikombinasi dengan terapi dingin 2030 menit) untuk mengurangi nyeri

Ais: OA genu kiri KL III mengapa tidak


ada manifestasi klinis, lalu apa perlu
terapi untuk mencegah progresifitas?

Adi: Apa indikas lain operasi pada OA selain


gagalnya terapi farmakologis? Apa ada faktor
resiko lain yang menyebabkan nyeri lutut kanan
lebih dominan?
Indikasi: 1. Nyeri persisten, 2. Deformitas, 3. QoL turun
Lihat kondisi klinis

Edo: Peran dokter umum untuk tatalaksana awal


hingga dirujuk? Follow up dalam progresifitas OA?
Follow up post op?
Bisa sampai pemberian obat, preserve untuk operasi,
otot-otot jangan sampai lemah
Evaluasi post op per 3 bulan sampai 6 bulan

OA = aging process akibat kondroitin sulfat


menurun dan tidak elastis radang
inflamasi nyeri (1)
Pilihan obat: COX-I dan anti IL-1

Kompensasi peningkatan cairan sendi


efusi
Ligamen lunak Tidak stabil (2)
Quadriceps strengthening

Kram (3)
Terapi panas mengurangi muscle spasm

KL I-II = non surgery


KL III-IV = surgery, tergantung
toleransi dan pekerjaan
TKR pada usia diatas 50
Pada pekerja terapinya artrodesis
Terapi pola hidup, mengurangi
aktivitas high impact