Anda di halaman 1dari 13

STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

FORMAT PERENCANAAN KEPERAWATAN KOMUNITAS


FORMAT PENGKAJIAN LANSIA
ADAPTASI TEORI MODEL CAROL A MILLER
NAMA WISMA
1. BIODATA
Nama

Tanggal Pengkajian :

Umur

Agama

Alamat asal

Tanggal datang

Lama tinggal di panti :

Penganggungjawab
Alamat

:
:

Telp :

A. Perubahan Yang Terjadi Lansia dan Upaya Pemenuhan Kebutuhannya


1. Fungsi Fisiologis
a Sistem Pernafasan
b Sistem Persyarafan
c Sistem Sirkulasi
d Sistem Perkemihan
e Sistem Pencernaan
f Sistem Muskuloskeletal
2. POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
a. Psikososial
1) Persepsi
:
2) Interaksi
:
3) Konsepdiri :
4) Emosi
:
5) Adaptasi
:
6) Depresi
:
b. Spiritual
1) Aktivitas Ibadah
2) Hambatan

:
:

B. FAKTOR-FAKTOR RESIKO
1. Kondisi Patologis
a Keluhan Utama
:
b Riwayat Penyakit:

Keperawatan Gerontik

STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

2. Stresor
a
b

Stresor fisiologis :
Stresor Psikologis:

3. Lingkungan
a. Dalam Rumah :
1) Penataan perabot :
2) Lantai Rumah :
- Kebersihan
- Licin/Tidak
- Rata/Tidak
3) Pencahayaan :
4) Ventilasi :
5) Tangga, Ada/Tidak :
b. Kamar :
1) Penataan perabot dalam kamar:
2) Lantai kamar :
- Kebersihan :
- Licin/Tidak
3) Pencahayaan siang dan malam :
4) Penataan ventilasi :
5) Jenis Perabot yang ada :
6) Jarak kamar dengan kamar mandi :
7) Apakah ada pegangan dalam kamar :
c. Kamar mandi
1) Lantai kamar mandi :
2) Pencahayaan :
3) Jenis Closet :
4) Jenis bak mandi
5) Pegangan :
6) Adanya keset :
d. Luar rumah
1) Halaman rumah :
2) Permukaan lantai, datar/menanjak :
4. Kebiasaan Lansia
a Hobi/kegemaran
b Kebiasaan positif
c Kebiasaan negatif

:
:
:

5. Pengetahuan
Pengetahuan lansia tentang kesehatan
6. Riwayat Pengobatan dan efek samping
a
b

Jenis pengobatan
Efek samping obat

Keperawatan Gerontik

STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

C. NEGATIVE FUNCTIONAL CONCEQUENCES


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Kemampuan ADL
Aspek Kognitif
Resiko Jatuh
Pemenuhan Kebutuhan Tidur
Kecemasan, GDS
Status Nutrisi lansia
Hasil pemeriksaan Diagnostik
KUESIONER KUALITAS TIDUR
(PSQI)

ID :
Tanggal :
1 Jam berapa biasanya anda mulai tidur malam?
2 Berapa lama anda biasanya baru bisa tertidur tiap malam?
3 Jam berapa anda biasanya bangun pagi?
4 Berapa lama anda tidur dimalam hari?
5

Seberapaseringmasalahmasalahdibawahinimengganggutidurand
a?

a)

Tidak mampu tertidur selama 30 menit


sejak berbaring

b)

Terbangun ditengah malam atau terlaludini

c)

Terbangun untuk ke kamar mandi

d)

Tidak mampu bernafas dengan leluasa

e)

Batuk atau mengorok

f)

Kedinginan dimalam hari

g)

Kepanasan dimalam hari

h)

Mimpi buruk

Keperawatan Gerontik

Tidakpe
rnah

Jam :

1x
/minggu

2x
/minggu

3x
/minggu

STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

i)

Terasanyeri

j)

Alasan lain

Seberapa sering anda menggunakan obat


tidur

Seberapa sering anda mengantuk ketika


melakukan aktifitas disiang hari

Tidak
antusias

Kecil

Sedang

Besar

Sangat
baik

Baik

kurang

Sangat
kurang

Seberapa besar antusias anda ingin


menyelesaikan masalah yang anda hadapi

Pertanyaan pre intervensi : Bagaimana


kualitas tidur anda selama sebulan yang lalu
Pertanyaan post intervensi : Bagaimana
kualitas tidur anda selama seminggu yang
lalu
PENILAIAN PSQI
Komponen :
1.
Kualitas tidur subyektif Dilihat dari pertanyaan nomer 9
0 = sangat baik
1 = baik
2 = kurang
3 = sangat kurang
2.
Latensi tidur (kesulitan memulai tidur) total skor dari pertanyaan nomer 2 dan 5a
Pertanyaan nomer 2:
15 menit = 0
16-30 menit = 1
31-60 menit = 2
> 60 menit = 3

Keperawatan Gerontik

STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

3.

4.

5.

6.

7.

Pertanyaan nomer 5a:


Tidak pernah = 0
Sekali seminggu = 1
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu= 3
Jumlahkan skor pertanyaan nomer 2 dan 5a, dengan skor dibawah ini:
Skor 0 = 0
Skor 1-2 = 1
Skor 3-4 = 2
Skor 5-6 = 3
Lama tidur malam Dilihat dari pertanyaan nomer 4
> 7 jam = 0
6-7 jam = 1
5-6 jam = 2
< 5 jam = 3
Efisiensi tidurPertanyaan nomer 1,3,4
Efisiensi tidur = (# lama tidur/ # lama di tempat tidur) x 100%
# lamatidur pertanyaan nomer 4
# lama di tempat tidur kalkulasi respon dari pertanyaa nnomer 1 dan 3
Jika di dapat hasil berikut, maka skornya:
> 85 % = 0
75-84 % = 1
65-74 % = 2
< 65 % = 3
Gangguan ketika tidur malamPertanyaan nomer 5b sampai 5j
Nomer 5b sampai 5j dinilai dengan skor dibawah ini:
Tidak pernah = 0
Sekali seminggu = 1
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu= 3
Jumlahkan skor pertanyaan nomer 5b sampai 5j, dengan skor dibawah ini:
Skor 0
=0
Skor 1-9
=1
Skor 10-18
=2
Skor 19-27
=3

Menggunakan obat-obat tidur Pertanyaan nomer 6


Tidak pernah = 0
Sekali seminggu = 1
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu= 3
Terganggunya aktifitas disiang hariPertanyaan nomer 7 dan 8
Pertanyaan nomer 7:
Tidak pernah = 0
Sekali seminggu = 1
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu= 3
Pertanyaan nomer 8:
Tidak antusias = 0

Keperawatan Gerontik

STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

Kecil
=1
Sedang
=2
Besar
=3
Jumlahkan skor pertanyaan nomer 7 dan 8, dengan skor di bawahini:
Skor 0 = 0
Skor 1-2 = 1
Skor 3-4 = 2
Skor 5-6 = 3

Skor akhir: Jumlahkan semua skor mulai dari komponen 1 sampai 7


Nilai
= Sangat baik
1-7
= Baik
8-14 = Kurang
15-21 = Sangat kurang
MMSE (Mini Mental Status Exam)
N
o

Aspek
Kognitif

Orientasi

Nilai
maksima
l
5

Orientasi

Registrasi

Perhatiandankalkula
si

Mengingat

Bahasa

Keperawatan Gerontik

Nilai
Klie
n

Kriteria
Menyebutkan dengan benar :
Tahun : ............................. Hari :...........
Musim : ............................ Bulan : ...........
Tanggal :
Dimanasekarangkitaberada ?
Negara: Panti :
..
Propinsi: .. Wisma :
..
Kabupaten/kota :
.
Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja,
kertas), kemudian ditanyakan kepadaklien,
menjawab :
1) Kursi
2). Meja
3). Kertas
Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudia
kurangi 7 sampai 5 tingkat.
Jawaban :
1). 93
2). 86
3). 79
4). 72
5). 65
Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada
poinke- 2 (tiap poin nilai 1)
Menanyakan pada klien tentang benda (sambil
menunjukan benda tersebut).
1). ...................................
2). ...................................
3). Minta klien untuk mengulangi kata berkut :
tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :
6

STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang


terdiri 3 langkah.
4). Ambil kertas ditangan anda
5). Lipat dua
6). Taruh dilantai.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila
aktifitas sesuai perintah nilai satu poin.
7). Tutup mata anda
8). Perintahkan kepada klien untuk menulis
kalimat dan
9). Menyalin gambar 2 segi lima yang saling
bertumpuk

Total nilai

30

Interpretasihasil :
24 30
: tidakadagangguankognitif
18 23
: gangguankognitifsedang
0 - 17 : gangguankognitifberat
Kesimpulan :

Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)


No

Kriteria

Dengan
Bantuan

Mandiri

1
2

Makan
Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, atau
sebaliknya
Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok
gigi)
Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka

5
5-10

10
15

10

3
4

Keperawatan Gerontik

Skor
Yang
Didapat

STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

5
6
7
8
9
10

tubuh, menyiram)
Mandi
Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa,
dengan kursi roda )
Naik turun tangga
Mengenakan pakaian
Kontrol bowel (BAB)
Kontrol Bladder (BAK)

0
0

5
5

5
5
5
5

10
10
10
10

Pengkajian Determinan Nutrisi Pada Lansia:


No

Indicators

score

1.

Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan jumlah dan


jenis makanan yang dikonsumsi

2.

Makan kurang dari 2 kali dalam sehari

3.

Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu

4.

Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman beralkohol setiap


harinya

5.

Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak dapat makan
makanan yang keras

6.

Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan

7.

Lebih sering makan sendirian

8.

Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali atau lebih


setiap harinya

9.

Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan terakhir

10.

Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk belanja,


memasak atau makan sendiri

Total score
American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory
Gerontological Nursing, 2001
Interpretations:
0 2 : Good
3 5 : Moderate nutritional risk
6 : High nutritional risk
SPMSQ (Short Portable Mental Status Quesioner).
Benar

Salah

Nomor

Keperawatan Gerontik

Pertanyaan

STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

Tanggal berapa hari ini ?

Hari apa sekarang ?

Apa nama tempat ini ?

Dimana alamat anda ?

Berapa umur anda ?

Kapan anda lahir ?

Siapa presiden Indonesia ?

Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?

Siapa nama ibu anda ?

10

Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru,


secara menurun

JUMLAH
Interpretasi :
Salah 0 3

: Fungsi intelektual utuh

Salah 4 5

: Fungsi intelektual kerusakan ringan

Salah 6 8

: Fungsi intelektual kerusakan sedang

Salah 9 10

: Fungsi intelektual kerusakan berat

Kesimpulan :

Pengkajian Kecemasan (Geriatric Anxiety Scale)


Nilai
No

Keterang
an

Pertanyaan
Tidak
Pernah
(0)

1.

Apakah Anda merasa jantung berdebar


kencang dan kuat?

2.

Apakah nafas Anda pendek?

Keperawatan Gerontik

Perna
h (1)

Jaran
g (2)

Sering
(3)

STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

3.

Apakah Anda mengalami gangguan


pencernaan?

4.

Apakah Anda merasa seperti hal yang


tidak nyata atau diluar diri Anda
sendiri?

5.

Apakah Anda merasa seperti


kehilangan kontrol?

6.

Apakah Anda takut dihakimi oleh


orang lain?

7.

Apakah Anda malu/takut


dipermalukan?

8.

Apakah Anda sulit untuk tidur?

9.

Apakah Anda kesulitan untuk tetap


tertidur/tidak nyenyak?

10.

Apakah Anda mudah tersinggung?

11.

Apakah Anda mudah marah?

12.

Apakah Anda mengalami kesulitan


berkonsentrasi?

13.

Apakah Anda mudah terkejut?

14.

Apakah Anda kurang tertarik dalam


melakukan sesuatu yang Anda
senangi?

15.

Apakah Anda merasa terpisah atau


terisolasi dari orang lain

16.

Apakah Anda merasa seperti


pusing/bingung?

17.

Apakah Anda sulit untuk duduk diam?

18.

Apakah Anda merasa terlalu khawatir?

19.

Apakah Anda tidak bisa


mengendalikan kecemasan Anda?

20.

Apakah Anda merasa gelisah, tegang?

Keperawatan Gerontik

10

STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

21.

Apakah Anda merasa lelah?

22.

Apakah Anda merasa otot-otot


tegang?

23.

Apakah Anda mengalami sakit


punggung, sakit leher, atau otot kram?

24.

Apakah Anda merasa hidup Anda


tidak terkontrol?

25.

Apakah Anda merasa sesuatu yang


menakutkan akan terjadi?

Jawaban dengan rentang dari 0 (tidak sama sekali)


Adapuncarapenilaiannyaadalahdengansistemskoringtersebut yaitu:

hingga

(sering).

Nilai 0 = Tidak pernah sama sekali, Nilai 1 = Pernah, Nilai 2 = Jarang, Nilai 3 = Sering

Rentang hasil skor dari 0 hingga 75, semakin tinggi skor mengindikasikan semakin level
kecemasan tertinggi.
Nilai 0-18

: level minimal dari kecemasan

Nilai 19-37

: kecemasan ringan

Nilai 38-55

: kecemasan sedang

Nilai 56-75

: kecemasan berat

Pengkajian Depresi
No

Jawaban

Pertanyaan

Ya

Tdk

1.

Anda puas dengan kehidupan anda saat ini

2.

Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan

3.

Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong

4.

Anda sering merasa bosan

Keperawatan Gerontik

11

Hasil

STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

5.

Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu

6.

Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda

7.

Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu

8.

Anda sering merasakan butuh bantuan

9.

Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan


sesuatu hal

10
.

Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda

11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa

12
.

Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda

13
.

Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat

14
.

Anda merasa tidak punya harapan

15
.

Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda

Jumlah

Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological Nursing, 2006
Interpretasi :
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi
APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA
Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia

N
O
1.

URAIAN

FUNGSI

Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (temanteman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan
saya

Keperawatan Gerontik

12

ADAPTATI
ON

SKORE

STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

2.

Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya


membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan
masalah dengan saya

PARTNER
SHIP

3.

Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya menerima


dan mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas / arah
baru

GROWTH

4.

Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya


mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi
saya seperti marah, sedih/mencintai

AFFECTION

5.

Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya


meneyediakan waktu bersama-sama

RESOLVE

Kategori Skor:

TOTAL

Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:


1). Selalu : skore 2 2). Kadang-kadang : 1

3). Hampir tidak


pernah : skore 0

Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik
Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005

Keperawatan Gerontik

13