Anda di halaman 1dari 11

A.

Pengkajian
1. Anamnesa
a. Data demografi pasien
Identitas klien seperti : nama, usia, jenis kelamin, suku / bangsa, alamat, agama,
pendidikan,pekerjaan, tanggal MRS, jam MRS, diagnosa. Retensi urine biasa terjadi
pada usia lanjut dan jenis kelamin pria. Sekitar umur 60 tahun, pria lebih berisiko
terkena karena pembesaran prostat jinak (BPH) dapat menyebabkan retensi urin.
b. Keluhan utama
Pasien biasanya datang dengan keluhan berupa rasa tidak nyaman hingga nyeri yang
hebat pada perut bagian bawah hingga daerah genital (nyeri suprapubis) dan kesulitan
untuk berkemih
c. Riwayat penyakit sekarang
Merupakan gangguan yang berhubungan dengan gangguan yang dirasakan saat ini.
Bagaimana pola berkemih pasien, meliputi frekuensi, waktu, dan banyaknya urin.
Apakah klien merasa nyeri, jika iya tanyakan:
P = nyeri akibat adanya distensi kandung kemih yang berlebihan
Q = klien merasa nyeri hebat
R = nyeri biasanya terdapat pada bagian suprapubis non-spesific
S = kaji skala nyeri yang dirasakan dari skala 1-10
T = nyeri lebih sering dirasakan pada saat kapan
Sejak kapan keluhan dirasakan.
d. Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat penyakit yang pernah diderita: kondisi neurologis ( mis., cedera medula
spinalis pada S2,S3 dan S4),infeksi saluran kemih, BPH, kanker prostat, batu saluran
kemih, batu ginjal, riwayat striktur uretra, dan trauma urologi, diabetes mellitus
neuropathy
e. Riwayat Kesehatan Keluarga:
Tanyakan apakah ada anggota keluarga lain yang menderita penyakit serupa dengan
klien (misal: penyakit ginjal, BPH atau penyakit perkemihan yang lain) dan apakah
ada riwayat penyakit bawaan atau keturunan.
f. Riwayat obat-obatan:
Obat-obatan: beberapa obat menyebabkan retensi urine yang mencakup preparat
antikolinergik-anti spasmodik seperti, atropin; preparat anti depresan-anti psikotik
seperti, fenotiazin; preparat antihistamin, seperti pseudoefedrin hidroklrorida
(Sudafed); preparat B-adrenergic, seperti propranolol; dan preparat antihipertensi
seperti, hidralazin.

g. Riwayat penyalahgunaan alkohol:


Kaji apakah klien biasanya minum alcohol..
h. Riwayat merokok
Kaji apakah klien merupakan perokok apa bukan.Klien merokok sejak usia berapa
dan setiap hari mengkonsumsi berapa batang rokok. Baru berhenti merokok kapan
i. Riwayat operasi dan tindakan:
Retensi dapat terjadi pada pasien pascaoperatif, khususnya pasien yang menjalani
operasi di daerah perineum atau anal sehingga timbul spasme refluk sfinger. Anestesi
umum akan mengurangi inervasi otot kandung kemih, dan dengan demikian dorongan
untuk membuang air kecil tertekan.
j. Riwayat Psikososial
a
b
c
d

Persepsi terhadap kondisi klien


Kaji apakah klien merasa cemas terhadap sakitnya hingga susah tidur.
Mekanisme koping dan system pendukung
Kaji bagaimana usaha klien untuk beraktifitas
Pengkajian pengetahuan klien dan keluarga
Kaji pengetahuan klien tentang kondisi penyakitnya
Nilai kepercayaan
Kaji bagaimana Klien memandang penyakitnya dalam segi spiritual dan
kepercayaan klien.

2. Pemeriksaan Fisik
a
b

Keadaan umum: komposmentis namun klien tampak lemas


Tanda tanda vital
Tekanan darah
: meningkat karena klien merasakan nyeri
Suhu
: meningkat jika ditemukan adanya infeksi
Nadi
: meningkat karena klien merasakan nyeri
RR
: meningkat karena klien merasakan nyeri
Pemeriksaan fisik (head to toe):
Wajah / muka
: tampak pucat, konjungtiva anemis
Kulit
: akral hangat, basah dan merah
Perut
: ada distensi abdomen (area suprapubis)
Alat genitalia
:lembab karena rembesan urin yang tidak terkontrol dan gatal.
Review Of System (ROS):
B1 (breathing)
Sesak akibat rasa nyeri yang dialami dan peningkatan respiratory rate.
B2 (blood)
Muncul adanya keringat dingin (Diaforesis) dan peningkatan tekanan darah akibat
nyeri pada distensi kandung kemih.
B3 (brain)

Pada retensi urin yang disebabkan neurologis dapat ditemukan kelemahan otot
detrusor. Kesadaran composmentis namun tampak bingung dan gelisah. Dan juga
perlu diperhatikan adanya tanda-tanda pasca trauma atau cedera pada SSP.
B4 (bladder)
Adanya nyeri tekan pada daerah suprapubik, sensasi kandung kemih yang penuh dan
distensi kandung kemih ringan, urine yang keluar menetes, perkusi suara pekak pada
suprapubik, produksi urin sedikit/anuria apabila ureter terjadi obstruksi bilateral. Pada
retensi kronis ditandai dengan gejala iritasi kandung kemih (disuria, volume sedikit)
atau tanpa nyeri, distensi yang nyata, inkontinensia.
B5 (bowel)
Konstipasi dapat menyebabkan obstruksi parsial pada uretra yang mungkin
menyebabkan inadequat pengosongan kandung kemih. Lakukan auskultasi bising
usus klien adakah peningkatan atau penurunan, serta palpasi abdomen klien adanya
nyeri tekan abdomen atau tidak ataupun ketidaknormalan ginjal. Pada perkusi
abdomen ditemukan ketidaknormalan atau tidak.
Pada pasien dengan retensi urin biasanya terjadi ketidakseimbangan asam basa
(dalam keadaan asam) menyebabkan mual muntah dan nafsu makan menurun
B6 (bone)
Pemeriksaan kekuatan otot dan membandingkannya dengan ekstremitas yang lain,
adakah nyeri pada persendian. Retensi urine dapat terjadi pada pasien yang harus
tirah baring total. Perawat mengkaji kondisi kulit klien.
Inspeksi
1
2
3
4

Daerah perineal: Kemerahan, lecet namun tidak ditemukan adanya pembengkakan.


Tidak ditemukannya adanya benjolan atau tumor spinal cord.
Ditemukan adanya tanda obesitas dan sempitnya ruang gerak pada klien
Periksa warna, bau, banyaknya urine biasanya bau menyengat karena adanya aktivitas

mikroorganisme (bakteri) dalam kandung kemih serta disertai keluarnya darah.


Apabila ada lesi pada bladder, pembesaran daerah supra pubik lesi pada meatus uretra,

1
2

banyak kencing dan nyeri saat berkemih menandakan disuria akibat dari infeksi
Palpasi
Ditemukan adanya distensi kandung kemih dan nyeri tekan.
Tidak teraba benjolan tumor daerah spinal cord
Perkusi
Terdengar suara redup pada daerah kandung kemih.
Auskultasi

Ditemukan peristaltik (+), bruit (+) jika terjadi obstruksi steanosis arteri
3. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang, yaitu melakukan pemeriksaan-pemeriksaan laboratorium,


radiologi atau imaging (pencitraan), uroflowmetri, atau urodinamika, elektromiografi,
endourologi, dan laparoskopi. Pada pemeriksaan laboratorium paling sering digunakan
kateter dan uroflowmetri, yaitu untuk mengukur volume dan residu urin pada kandung
kemih. Selain itu juga dapat digunakan cystourethrografi untuk melihat gambaran
radiografi kandung kemih dan uretra. Menurut dr. Basuki Purnomo, volume maksimal
kandung kemih dewasa normal berkisar antara 300-450 ml dengan volume residu sekira
200 ml. Apabila dari hasil kateterisasi didapatkan volume/residu urin telah
mendekati/melampaui batas normal, maka klien dinyatakan mengalami retensi urin.
4. Analisa Data
No
1.

Data
DS:
P: Ketika aktivitas berlebih
Q: Terjadi terus-menerus
R: Suprapubik

Etiologi
Retensi urin akut

Masalah
Keperawatan
Nyeri akut

Bladder terasa penuh


Tidak ada haluaran urin

S: Skala 1-10
T: Sakit setiap saat
DO: Ekspresi klien tampak
meringis menahan rasa

Distensi kandung kemih


berlebihan
Menekan reseptor nyeri

sakitnya
Merangsang syaraf aferen
Impuls sampai ke korteks
serebri
Thalamus
2.

DS: pasien mengatakan


kesulitan untuk berkemih
DO:

Distensi kandung kemih


Uroflowmetri: adanya
peningkatan residu urin

Nyeri Akut
Retensi urin
perubahan sekunder bladder
Otot dinding bladder menurun
Urin tertahan

Gangguan Eliminasi
urin

Frekuensi berkemih

Peningkatan residu urin

berkurang (hanya ada


3.

rembesan)
DS: klien mengatakan mul
dan munta serta tidak nafsu
makan
DO:
-

Klien mengalami

penurunan BB
Porsi makan tidak habis
Adanya peningkatan asam

Gangguan Eliminasi urin


Retensi Urin
Penurunan GFR

Ketidakseimbangn
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh

Sekresi protein terganggu


Sindrom uremia
Gangguan keseimbangan asam
basa

yang menyebabkan mual


muntah

Produksi asam meningkat


Mual muntah
Nafsu makan menurun
Intake nutrisi tidak adekuat
Ketidakseimbangn nutrisi

4.

DS: klien mengatakan pada


area perineumnya lembab dan
gatal
DO:
-

Urin merembes
Terdapat bekas garukan di

sekitar perineal
Area perineum terlihat
adanya lecet dan lembab

kurang dari kebutuhan tubuh


Retensi urin kronis
Distensi urin
Pengosongan kandung kemih
Peningkatakan tekanan dalam
lumen dan tekanan dindong
VU
Urin memancar berulang-ulang
dalam jumlah sedikit
Urin menetas keluar dalam
jumlah sedikit (merembes)
Area perineum lembab dan
gatal

Gangguan integritas
kulit

Gangguan integritas kulit

5.

DS: klien mengatakan sulit


berkemih untuk itu dilakukan
pembedahan
DO:
-

Suhu meningkat

(hipertermi)
Pasien paska pembedahan

Perubahan sekundder bladder

Resiko Infeksi

Tekanan intra vesika


meningkat
Kompensasi muskulo detrusor
Sulit kencing
Kencing tertahan
Pembedahan

6.

DS: klien mengatakan urinya


memancar tapi hanya sedikit

Resiko infeksi
Retensi urin kronis

Ansietas

Distensi urin

dan klien khawatir akan


kondisinya saat ini, takut
kalau tidak bisa kembali
normal
DO:
Klien terlihat panik karena
tidak bisa berkemih secara
7.

normal seperti biasanya


DS : Klien mengatakan tidak
tahu mengenai penyakitnya
dan apa yang harus dia

Pengosongan kandung kemih


Peningkatakan tekanan dalam
lumen dan tekanan dinding VU
Urin memancar berulang-ulang
dalam jumlah sedikit
Ansietas
Retensi Urin akut
Klien belum pernah menderita
penyakit ini sebelumnya

lakukan suaya penyakitnya


sembuh
DO :
Klien selalu bertanya kepada

Kurang Informasi
Kurang pengetahuan

Kurang pengetahuan

perawata tentang kondisi


penyakitnya.

B. Diagnosa Keperawatan
1 Nyeri akut (00132) berhubungan dengan distensi kandung kemih berlebihan
2 Gangguan Eliminasi urin (00016) berhubungan dengan penurunan otot dinding bladder
3

akibat retensi urin


Ketidakseimbangn nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (00002) berhubungan dengan

mual muntah akibat dari peningkatan asam


Gangguan integritas kulit (00046) berhubungan dengan Urin menetes keluar dalam

jumlah sedikit (merembes)


5 Resiko Infeksi (00004) berhubungan dengan tindakan pembedahan
6 Ansietas (00146) berhubungan dengan kondisi penyakit
7 Kurang pengetahuan (00126) berhubungan dengan kurang informasi
C. Intervensi
Diagnosa: Nyeri akut (00132) berhubungan dengan distensi kandung kemih berlebihan
NOC
NIC
Tujuan:
Pain management (1400)
Setelah dilakukan perwatan 1x24 jam klien

1. Kaji nyeri secara komprehensif

melaporkan nyeri berkurang atau hilang.

meliputi lokasi, karakteristik,onset,

Kriteria hasil:

frekuensi, kualitas, intensitas atau

Pain control (1605)


Pain level (2102)
1. Nyeri terkontrol yang dilihat dari
indicator:
a. Klien menuliskan gejala nyeri
berkurang
b. Klien dapat menjelaskan faktor
penyebab nyeri
c. Klien dapat mengetahui intervensi
yang dilakukan untuk mengurangi
nyeri (farmaka dan non farmaka)
d. Klien melaporkan perubahan

beratnya nyeri dan faktor presipitasi


2. observasi ekspresi klien secara non
verbal agar mengetahui tingkat nyeri
3. Kolaborasi pemebrian analgesic
sesuai advis dokter dan monitoring
respon klien
4. Kaji pengetahuan dan perasaan klien
mengenali nyerinya
5. Ajak klien untuk mengkaji faktor
yang dapat memperburuk nyeri
6. Kaji dampak nyeri terhadap kualitas
hidup klien (ADL)
7. Control faktor lingkungan yang dapat

gejala nyeri yang terkontrol pada

mempengaruhi ketidaknyamanan

tim medis
e. Klien mengetahui onset nyeri
2. Level nyeri
1) Laporan nyeri
2) Durasi nyeri
3) Ekspresi wajah klien

klien (seperti: pencahayaan, suhu, dan


kebisingan)
8. Ajarkan tekinik nonfarmakologi
(relakasai, terapi music, distraksi,
terapi aktivitas, masase)
9. Observasi respon klien setelah
dilakukan tindakan pengontrol nyeri

Diagnosa: Gangguan Eliminasi Urin (00016) berhubungan dengan penurunan otot


dinding bladder akibat retensi urin
NOC
Tujuan :

NIC
Urinary Elimination Management (0590)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama proses perawatan eliminasi urin klien

frekuensi, konsistensi, bau, volume, dan

optimal kembali
Kriteria hasil:
Urinary Elimination (0503)
Eliminasi urin optimal dilihat dari indikator :
1 Pola berkemih
2 Jumlah urin
3 Warna urin
4 Intake urin
5 Kejernihan urin
6 Bau urin

Memantau eliminasi urine termasuk

warna, yang sesuai


Pantau adanya tanda dan gejala retensi

3
4

urin
Perhatikan waktu eliminasi urine terakhir
Anjurkan pasien / keluarga untuk

mencatat output urin


Dorong klien untuk berkemih tiap 2-4

jam dan bila tiba-tiba dirasakan


Rujuk ke dokter jika tanda-tanda dan
gejala infeksi saluran kemih terjadi

Diagnosa: Ketidakseimbangn nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (00002)


berhubungan dengan mual muntah akibat dari peningkatan asam
NOC
NIC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
Nutrition Management (1100)
selama 3x24 jam nutrisi klien terpenuhi ,

Mengkaji nutrisi pasien dan kemampuan

untuk memenuhi kebutuhan nutrisi


Mengkaji adanya alergi atau intoleransi

makanan
Mengkolaborasi dengan ahli gizi untuk

dengan kriteria hasil :


Nutritional status (1004)
a
b
c

Intake nutrisi
Intake makanan
Intake cairan

menentukan jumlah kalori dan nutrisi

d
e
f

Energi
IMT
Hidrasi

yang dibutuhkan pasien


Meningkatkan lingkungan yang nyaman

saat pasien makan


Melakukan atau membantu pasien dalam

perawatan mulut sebelum makan


Mengajarkan pasien bagaimana membuat

catatan makanan harian


Memonitor jumlah nutrisi dan kandungan

kalori
Dorong keluarga untuk membawa

makanan favorit pasien sementara di


9 rumah sakit atau fasilitas perawatan
10 Memonitor BB pasien
11 Memberikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi

Diagnosa: Gangguan integritas kulit (00046) berhubungan dengan Urin menetes keluar
dalam jumlah sedikit (merembes)
NOC
Tujuan : setelah dilakukan tindakan

Pressure Management (3500)

keperawatan selama 2 x 24 jam, integritas

Menghindari terjadinya tekanan pada

2
3

kulit yang lecet


Berganti posisi min. setiap 2 jam
Pantau kulit pada daerah yang mengalami

kemerahan atau kerusakan


Memantau status gizi pasien

kulit teratasi dengan Kriteria hasil :


Tissue integrity : skin and mocus membrane
(1101)
1. Integritas kulit

NIC

Perineal Care (1750)


2. Lesi pada kulit
3. Elastisitas

1. Menjaga kebersihan
2. Menjaga agar perineum kering
3. Bersihkan perineum secara menyeluruh
dan berkala
4. Kolaborasi pemberian obat (seperti:
antibakteri dan antijamur)

Diagnosa:

Resiko Infeksi (00004) berhubungan dengan tindakan pembedahan


NOC
NIC
Tujuan : setelah dilakukan tindakan
Infection protection (6540)

keperawatan selama 2 x 24 jam, diharapkan

1. Memonitor tanda dan gejala infeksi

infeksi terkontrol dengan criteria hasil :


Risk Control (1902)
1.
2.
3.
4.

Identifikasi factor resiko infeksi


Memberitahu faktor resiko infeksi
Menjaga kebersihan lingkungan
Melakukan strategi kontrol

2.
3.
4.
5.

dari sistemik maupun local


Monitor kerentanan terhadap infeksi
Meningkatkan pemasukan cairan
Meningkatkan istirahat
Mengajarkan pasien dan keluarga
tentang tanda dan gejala infeksi serta
bila terjadi tanda dan gejala tersebut

infeksi

segera melaporkan ketenaga


kesehatan
6. Mengajarkan pasien dan keluarga
untuk mencegah infeksi
Diagnosa: Ansietas (00146) berhubungan dengan kondisi penyakit
NOC
NIC
Tujuan : setelah dilakukan tindakan
Anxiety Reduction (5820)
keperawatan selama 2 x 24 jam, klien tidak
menunjukkan kecemasan dengan criteria
hasil :
Anxiety Self-Control (1402)
1. Control respon ansietas
2. Gunakan teknik relaksasi untuk
mengurangi ansietas
3. Monitor intensitas dari ansietas
4. Kurangi stimulus yang menyebabkan

1. Kaji tingkat kecemasan klien


2. Gunakan pendekatan yang tenang dan
meyakinkan
3. Jaga peralatan perawatan jauh dari
pandangan
4. Menganjurkan keluarga untuk tetap
berada bersama klien
5. Menyediakan objek yang dapat
memberikan kenyamanan pada klien

ansietas

Diagnosa: Kurang pengetahuan (00126) berhubungan dengan kurang informasi


NOC
NIC
Tujuan : setelah dilakukan tindakan
Teaching : Disease Process (5602)
keperawatan selama 2 x 24 jam, klien

1. Sediakan informasi kepada keluarga

mengetahui tentang penyakitnya dengan

tentang keadaannya
2. Identifikasi dan jelaskan perubahan

kriteria hasil :
Knowlegde : acute illness management
( 1844)
1. Klien mengetahui penyebab dan

fisik yang dialami klien kepada


3.

keluarga
Jelaskan tentang tanda dan gejala

pemicu penyakitnya
2. Klien mengetahui tanda dan gejala

penyakit klien
4. Identifikasi penyebab yang mungkin

penyakitnya
3. Klien mengetahui gejala dan tanda

melatar belakangi timbulnya penyakit


5. Diskusikan tentang pilihan terapi

komplikasi
4. Klien mengetahui pilihan terapi untuk
penyakitnya

yang memungkinkan berikutrasional


dari terapi tersebut
6. Deskripsikan komplikasi-komplikasi
yang dapattimbul.

D. Evaluasi
1 Nyeri berkurang dibuktikan dengan:
a Klien melaporkan nyeri berkurang
b Tidak ada ekspresi nyeri
2 Eliminasi optimal dibuktikan dengan:
a Pola eliminasi normal
b Warna, bau, jumlah, kejernihan normal
3 Nutrisi klien seimbang dengan kebutuhan tubuh dibuktikan dengan:
a Nafsu makan meningkat
b BB dalam rentang normal
c Tidak ada mual muntah
4 Intergritas kulit kembali normal dibuktikan dengan:
a Tidak ada lesi pada kulit
b Tidak ada kemerahan
5 Pasien terhindar dari resiko infeksi dibuktikan dengan: demam menurun
6 Ansietas berkurang ditandai dengan:
a Pasien tidak terlihat panic
b Pasien mengatakan kecemasannya berkurang
7 Pasien mengetahui kondisi pennyakitnya dibuktikan dengan:
a. Klien mengetahui penyebab dan pemicu penyakitnya
b. Klien mengetahui tanda dan gejala penyakitnya
c. Klien mengetahui gejala dan tanda komplikasi
d. Klien mengetahui pilihan terapi untuk penyakitnya

Anda mungkin juga menyukai