KATA PENGANTAR

DIREKTUR PEMBINAAN PENDIDIKAN ANAK USIA DINI

Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa pada akhirnya Buku Isian Data Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD) tahun
2013 ini telah disusun. Tidak lupa pula kami ucapkan terima kasih kepada Saudara yang telah berpartisipasi dalam menyelenggarakan
satuan PAUD diwilayahnya.
Salah satu prioritas Program Pendidikan Nasional tahun 2010 - 2014 adalah Pendidikan Anak Usia Dini. Untuk itu dalam rangka upaya
perluasan akses dan pemerataan layanan, pemerintah dalam hal ini Direktorat Pembinaan Pendidikan Anak Usia Dini sedang
mengupayakan agar setiap desa minimal memiliki satu layanan PAUD.
Dalam rangka untuk keperluan pembinaan PAUD setiap tahun pada bulan Juli dan Agustus, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
terus menerus melakukan pendataan/pembaharuan data PAUD. Diharapkan semua Satuan PAUD baik dalam bentuk Taman Kanakkanak (TK), Kelompok Bermain (KB), Taman Penitipan Anak (TPA), maupun Satuan PAUD Sejenis (SPS), agar mengisi buku isian
data secara lengkap dan benar.

Secara garis besar buku isian data ini mencakup:

1 Identitas Lembaga;
2 Pendidik dan Tenaga Kependidikan;
3 Tenaga Ahli;
4 Peserta Didik;
5 Frekuensi Layanan PAUD dalam satu minggu;
6 Lama Waktu Belajar/Layanan;
7 Sarana;
8 Layanan Kesehatan dan Gizi;
9 Program Parenting/Pendidikan Keorangtuaan;
10 Penerimaan Bantuan Sosial/bantuan lain;
11 Daftar Peserta Didik.
Ucapan terima kasih kami sampaikan kepada semua pihak atas partisipasinya yang telah memberikan dukungan dalam pendataan ini.
Jakarta,

Maret 2014.

Direktur,

Dr. Erman Syamsuddin

NIP 195703041983031015

BUKU ISIAN DATA PENDIDIKAN ANAK USIA DINI

DIISI OLEH PENGELOLA SATUAN PAUD
PETUNJUK PENGISIAN:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Isilah Buku Data ini dengan sebenar-benarnya.

Gunakan pulpen warna hitam/biru dengan HURUF CETAK
Khusus isian nomor 11 (Daftar Peserta Didik) diisi menggunakan format Microsoft Excel
Tanyakan kepada Pengawas atau Penilik jika kurang jelas
Serahkan buku isian data ini kepada Pengawas/Penilik jika sudah diisi lengkap
Buku isian data ini wajib diisi oleh setiap satuan PAUD (TK, KB, TPA, SPS)
Jika satu lembaga menyelenggarakan lebih dari satu jenis satuan PAUD, maka wajib mengisi sebanyak jenis satuan PAUD yang diselenggarakan

FORMULIR SEKOLAH
F-LEMBAGA

1 IDENTITAS LEMBAGA
Halaman 1 dari 14

a.
b.

NPSN
(Nomor Pokok Satuan PAUD Nasional)
Nama Satuan PAUD

:
:
contoh: TK KENANGA; KB MAWAR; TPA ANGGREK; POS PAUD MELATI

c.

Jenis Satuan PAUD

1.

TK

2.

KB

d.

Status Satuan PAUD

1.

Negeri

2.

Swasta

3.

TPA

3.

Yayasan

4.

Satuan PAUD Sejenis

e.

Status Kepemilikan

1.

Pusat

2.

Daerah

f.

SK Izin Operasional

4.

Lainnya

g.

Kedudukan dalam Gugus PAUD

a.

Alamat Satuan PAUD (*coret yang tidak perlu)

b.

Jalan/Kampung*

c.

RT

d.

RW

e.

Nama Dusun

f.

Desa/Kelurahan*

#N/A

g.

Kecamatan

#N/A

h.

Kode Pos

i.

Lintang

j.

Bujur

k.

Kabupaten/Kota*

a.

Kebutuhan Khusus dilayani

(diisi angka)

Tgl/Bln/Thn
:

1.

Inti

2.

Imbas

3.

Belum Ikut

2 LOKASI LEMBAGA

3 DATA PELENGKAP
:
cth : 1, 4, 5, 6, 12, dll
1
2
3
4

Tuna Netra
Tuna Rungu
Tuna Grahita Sedang
Tuna Grahita Ringan

5
6
7
8

b.

SK Pendirian Sekolah

c.

Tanggal SK Pendirian

d.

Yayasan

e.

Nomor Rekening Lembaga

f.

Nama Bank

g.

Cabang KCP / Unit

h.

Rekening atas nama

i.

Luas Tanah Milik

j.

Luas Tanah Bukan Milik

a.

Nomor Telepon

b.

Nomor Fax

c.

Email

d.

Website

Tuna Daksa Sedang

Tuna Daksa Ringan
Laras
Tuna Wicara

9
10
11
12

Hyperaktif
Cerdas Istimewa
Bakat Istimewa
Kesulitan Belajar

13
14
15
16

Narkoba
Indigo
Down Syndrom
Autis

4 KONTAK LEMBAGA
/

DATA PENDUKUNG
1 DATA RINCI
Pertanyaan berikut diisi dengan angka pada pilihan jawaban
a.

Kategori TK (pertanyaan khusus TK)

1.

TK Pembina

b.

Perizinan Satuan PAUD

1.

Ada

2.
2.

Tgl/Bln/Thn

TK Biasa

3.

TK-SD Satu Atap

4.

c.

Masa Berlaku Izin sampai dengan

d.

Dikeluarkan oleh

1.
5.

Pemerintah Pusat
Kepala Sekolah

2.
6.

Pemerintah Propinsi
Komite Sekolah

3.
7.

Pemerintah Kab/Kota
Lainnya

e.

Sumber Pendanaan Utama *)

1.
2.
3.

Iuran Orangtua
Donatur Tetap
Yayasan/Ormas

4.
5.
6.

Perusahaan
Pem.Desa/Kel.
APBD Kab/Kota

7.
8.
9.

APBD Provinsi
APBN
Lainnya

*) bersifat dominan dan berkelanjutan

f.

Nomor Sertifikat/Surat Tanah

g.

Tanggal Sertifikat Tanah

5.

4.

Ketua Yayasan

Pertanyaan dibawah ini diisi dengan tanda check ( / X ) pada kolom pilihan jawaban
h.

Fasilitas Layanan kepada lembaga lain

1.

Studi Banding

2.

Magang

3.

Pelatihan

1.) Layanan Kesehatan dan Gizi

Pertanyaan a, b, c, d, dan e, diisi dengan angka pada pilihan jawaban
a.

Jadwal Pemeriksaan Kesehatan Dasar

(berat, tinggi badan, dan lingkar kepala)

1.
2.

Satu bulan sekali

Tiga bulan sekali

3.
4.

Enam bulan sekali

Satu tahun sekali

5.

Belum ada

b.

Jadwal Pemberian Makanan Tambahan

1.
2.
3.

Satu minggu sekali

Dua minggu sekali
Satu bulan sekali

4.
5.
6.

Tiga bulan sekali

Enam bulan sekali
Satu tahun sekali

7.

Belum ada

1.
2.

Satu bulan sekali

Tiga bulan sekali

3.
4.

Enam bulan sekali

Satu tahun sekali

5.

Belum ada

(PMTAS)
c.

Jadwal Pemeriksaan Deteksi Dini

Tumbuh Kembang (DDTK)

TK - SPK

Tanggal
/

TK - LB

Belum ada

Halaman 2 dari 14

6. -

d.

Pencatatan Hasil DDTK di Satuan PAUD

1.

Ada

2.

Belum Ada

e.

Sistem Rujukan DDTK ke Puskesmas

1.

Ada

2.

Belum Ada

2.

dua atau tiga bulan sekali

2.) Program Parenting / Pendidikan KEORANGTUAAN

Pertanyaan a dan b diisi dengan angka sesuai pilihan jawaban
a.

Pelaksanaan Program Parenting

1.

sudah

b.

Frekuensi Program Parenting

1.

satu bulan sekali

2.

belum
3.

di atas tiga bulan sekali

Pertanyaan c, diisi dengan tanda check ( / /X ) pada Program yang sudah berjalan
c.

Bentuk Program Parenting

Kelompok Pertemuan Orangtua (KPO)

Hari Konsultasi

Keterlibatan Orangtua di Kelas/Kelompok

Kunjungan Rumah

Keterlibatan Orangtua dalam kegiatan bersama

(out bond, rekreasi, dll)

Lainnya

yang sudah berjalan

2 DATA PERIODIK
Pertanyaan a diisi dengan angka pada pilihan jawaban
a.

Waktu Penyelenggaraan

1. Pagi
2. Siang
7. Sehari Penuh (5 h/m)

3.
8.

Sore
4. Kombinasi
Sehari Penuh(6 h/m)

5.
9.

Sore
6.
Lainnya

Malam

Pertanyaan b dapat diisi lebih dari satu dengan tanda check ( / X ) pada kolom pilihan jawaban
b.

Wilayah Khusus

Wilayah Terpencil

Wilayah Adat Terpencil

Wilayah Perbatasan

Wilayah Bencana Alam

Wilayah Transmigrasi

Wilayah Bencana Sosial

Pertanyaan c sampai h diisi dengan angka pada pilihan jawaban

c.

Bersedia Menerima BOP

1.

Bersedia

d.

Sertifikasi ISO

1.

9001:2000

e.

Sumber Listrik

1.

Tidak Ada

f.

Daya Listrik (Watt)

g.

Akses Internet 1

h.

Akses Internet 2

2.

Tidak Bersedia
2.
2.

PLN

9001:2008

3.

Proses Sertifikasi

3.

4.

Tenaga Surya

Diesel

4.
5.

Belum Sertifikasi

PLN & Diesel

9.

0
1
2
3
4
5

Tidak Ada
Jardiknas
Telkom Speedy
Telkom Astinet
Telkom Flash
Indosat Mentari

6
7
8
9
10
11

Indosat IM3
Indosat IM2
Indosat IM2 (Satelit)
XL (GSM)
XL (Serat Optik)
Smartfren

12
13
14
15
16
17

Esia AHA
CBN
Centrin (Kabel)
Centrin (Wavelan)
Biznet (Kabel)
Biznet (Serat Optik)

18
19
20
21
22
23

Firstmedia
Linknet
CNI (Wavelan)
CNI (Serat Optik)
3 (Tri)
Axis

0
1
2
3
4
5

Tidak Ada
Jardiknas
Telkom Speedy
Telkom Astinet
Telkom Flash
Indosat Mentari

6
7
8
9
10
11

Indosat IM3
Indosat IM2
Indosat IM2 (Satelit)
XL (GSM)
XL (Serat Optik)
Smartfren

12
13
14
15
16
17

Esia AHA
CBN
Centrin (Kabel)
Centrin (Wavelan)
Biznet (Kabel)
Biznet (Serat Optik)

18
19
20
21
22
23

Firstmedia
Linknet
CNI (Wavelan)
CNI (Serat Optik)
3 (Tri)
Axis

3 SANITASI
Pertanyaan a sampai f diisi dengan angka pada pilihan jawaban
a.

Kecukupan air

1.

Cukup

2.

Kurang

b.

Sekolah memproses air sendiri

1.

Ya

2.

Tidak

3.

c.

Air minum untuk siswa

1.

Disediakan sekolah

Mayoritas siswa membawa air

1.

Ya

e.

Sumber air sanitasi

1.
5.

Air Kemasan
Mata air

2.
6.

Ledeng / PAM
Air sungai

f.

Ketersediaan air sanitasi

1.

Ada sumber air

2.

Tidak ada

2.

2.

Tidak Ada

d.

Tidak disediakan

Tidak
3. Pompa
7. Air Hujan

4.
9.

Sumur
Lainnya

4 Bantuan / Blockgrant / Subsidi dan Beasiswa

No

Tahun

Lainnya

Jenis Bantuan

Sumber Bantuan

Besar Bantuan

Dana Pendamping

1
2
3
4
5

5 AKREDITASI
Pertanyaan a sampai f diisi dengan angka pada pilihan jawaban
a.

Akreditasi Satuan PAUD

b.

Nomor SK Akreditasi

c.

Tanggal Mulai Berlaku

Tgl/Bln/Thn

d.

Tanggal Mulai Selesai

Tgl/Bln/Thn

1.

Sudah terakreditasi

2.

Belum terakreditasi

Halaman 3 dari 14

Peruntukan Dana

e.

Status Akreditasi

1.

f.

Lembaga Akreditasi

1.

BAN

4.

Tidak Terakreditasi

5
6
7
8

Tuna Daksa Sedang

Tuna Daksa Ringan
Laras
Tuna Wicara

5.

Belum Terakreditasi

6 LAYANAN
Pertanyaan a dan b diisi dengan angka pada pilihan jawaban
a.

Melayani kebutuhan khusus

(diisi angka)

:
cth : 1, 4, 5, 6, 12, dll
1
2
3
4

b.

Bentuk layanan

Tuna Netra
Tuna Rungu
Tuna Grahita Sedang
Tuna Grahita Ringan
1.
5.

Umum
SPS

2.
6.

TK
TBM

9
10
11
12

3. KB
7. Life Skill

4.
9.

Hyperaktif
Cerdas Istimewa
Bakat Istimewa
Kesulitan Belajar

13
14
15
16

TPA
Keaksaraan

c.

Nama Layanan

d.

SK Izin Operasional

e.

Tanggal Izin Operasional

a.

Nama Yayasan

b.

Alamat Jalan

c.

RT

d.

RW

e.

Nama Dusun

f.

Desa/Kelurahan*

#N/A

g.

Kecamatan

#N/A

h.

Kode Pos

i.

Lintang

j.

Bujur

k.

Nomor Telepon

l.

Nomor Fax

m.

Email

n.

Website

o.

Nama Pimpinan Yayasan

p.

No Pendirian Yayasan

q.

Tgl Pendirian Yayasan

r.

No Pengesahan PN LN

s.

No. SK BN

t.

Tgl. SK BN

7 YAYASAN

Mengetahui:
Kepala Sekolah / Instansi atau atas nama
Kab/Kota.

()
)* Dibubuhi cap/stempel sekolah atau Instansi

Halaman 4 dari 14

Narkoba
Indigo
Down Syndrom
Autis

FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Tanggal:

F-PTK

1 IDENTITAS
a. Nama Lengkap

b. Jenis Kelamin

c. NIK

d. Tempat Lahir

e. Tanggal Lahir

f. Nama Ibu Kandung

1.

Laki - Laki

2.

Perempuan

2 ALAMAT
a. Alamat Jalan

b. RT

b. RW

c. Nama Dusun

d. Desa / Kelurahan

e. Kecamatan

f . Kode Pos

3 DATA PRIBADI
Pertanyaan a, b dan e diisi dengan angka pada pilihan jawaban
a. Agama
:
b. Status Perkawinan

c. Nama Suami / Istri

d. NIP Suami / Istri

e. Pekerjaan Suami / Istri

f . NPWP

g. Kewarganegaraan

1.
4.
1.

Islam
Hindu

Kawin

2.
5.
2.

Kristen
Budha

Belum Kawin

2.
6.
10.
99.

3.
6.

Katholik
Konghucu

3.

Janda / Duda

98. Tidak Diisi

99. Lainnya

1.
5.
9.
98.

Tidak bekerja
PNS/TNI/POLRI
Wiraswasta
Sudah Meninggal

Nelayan
Karyawan Swasta
Wirausaha
Lainnya

3.
7.
11

1.
5.
8.

PNS
GTY/PTY Provinsi
Guru Honor Sekolah

2.
6.
9.

PNS Diperbantukan
GTY/PTY Kab/ Kota
Tenaga Honor Sekolah

1.
4.

Guru Kelas
Guru Pendamping

2.
5.

Guru Inklusi
Guru Magang

0.
4.

Tidak Diisi
Ketua Yayasan

1.
5.

APBN
Sekolah

Petani
Pedagang Kecil
Buruh

4. Peternak
8. Pedagang Besar
12. Pensiunan

4 KEPEGAWAIAN
Pertanyaan a, d, g dan i diisi dengan angka pada pilihan jawaban
:
a. Status Kepegawaian

b. NIY / NIGK

c. NUPTK

d. Jenis PTK

e. SK Pengangkatan

f . TMT Pengangkatan

g. Lembaga Pengangkat

h. Pangkat Golongan

i. Sumber Gaji

3. PNS Kemenag
7. Guru Bantu Pusat
10. CPNS

3.
6.

Tenaga Administrasi Sekolah

Lainnya

2.
6.

Pemerintah Provinsi
Komite Sekolah

4.

GTY/PTY

11

Lainnya

/
1.
5.
2.
6.

Pemerintah Pusat
Kepala Sekolah

APBD Propinsi
Lembaga Donor

3. APBD Kab/Kota
99. Lainnya

3.
7.
4.

Pemerintah Kab / Kota

Lainnya

Yayasan

5 KOMPETENSI KHUSUS
Pertanyaan a, c, d dan e diisi dengan angka pada pilihan jawaban
a. Punya Lisensi Kepala Sekolah
:
b. Keahlian Laboratorium

c. Mampu Menangani Kebutuhan Khusus

(diisi angka)

1.

Ya

2.

Tidak

2.

5 Tuna Daksa Sedang

6 Tuna Daksa Ringan
7 Laras
8 Tuna Wicara
Tidak

2.

Tidak

cth : 1, 4, 5, 6, 12, dll

1
2
3
4

d. Keahlian Braille

e. Keahlian bahasa isyarat

Tuna Netra
Tuna Rungu
Tuna Grahita Sedang
Tuna Grahita Ringan
1. Ya
1.

Ya

9
10
11
12

Hyperaktif
Cerdas Istimewa
Bakat Istimewa
Kesulitan Belajar

13
14
15
16

Narkoba
Indigo
Down Syndrom
Autis

6 KONTAK
a. Nomor Telepon Rumah

b. Nomor Hp

c. Email

7 PENUGASAN
a. Nomor Surat Tugas

b. Tanggal Surat Tugas

c. TMT Tugas

d. Sekolah Induk

1.

/
/
Ya

2.

Tidak

Pertanyaan dibawah ini diisi dengan tanda check ( / X ) pada kolom pilihan jawaban
e. Keaktifan PTK
:
Jul
Ags
Nov
Des
Mar
Apr
Diisi Pada Saat Sudah Keluar
f . Keluar Karena

g. Tanggal keluar

1.
5.

Sep
Jan
Mei

Mutasi
Hilang

2.
6.

Okt
Feb
Jun

Dikeluarkan
Alih Fungsi

3.
7.

Mengundurkan Diri
Pensiun

4. Wafat
99. Lainnya

DATA RINCIAN PTK

1 ANAK
NO

Nama

STATUS

JENJANG

NISN

JK

Tempat Lahir
/

Tanggal Lahir
/

/
/
/
/
Keterangan

Status
Jenjang
JK

:
:
:

Tahun Masuk

/
/
/
/

Status anak dalam keluarga

Jenjang Pendidikan yang ditempuh anak
Jenis Kelamin Anak (diisi L/P)

2 BEASISWA
NO

JENIS BEASISWA

NAMA BEASISWA

DARI TAHUN

SAMPAI TAHUN

MASIH
MENERIMA

1
2
3
4
5

Keterangan

Jenis Beasiswa

1.
4.

Prestasi
Ikatan Dinas

2.
5.

Pendidikan
Peningkatan Karir

3.
6.

Unggulan
Lainnya

3 BUKU
NO
1
2
3

JUDUL BUKU

TAHUN

PENERBIT

4 DIKLAT
NO

JENIS DIKLAT

NAMA

PENYELENGGARA

TAHUN

PERAN

TINGKAT

BERAPA JAM

5 KARYA TULIS
NO
1
2
3
4
5

JUDUL

TAHUN PEMBUATAN

PUBLIKASI

KETERANGAN

6 KESEJAHTERAAN
No.

JENIS KESEJAHTERAAN

NAMA

PENYELENGGARA

DARI TAHUN

SAMPAI TAHUN

1
2
3
4
5

MASIH AKTIF

Keterangan

Jenis Kesejahteraan

1.
4.

Asuransi Kesejahteraan
Jamsostek

2.
5.

Dana Pensiun
Lainnya

3.

Jamkesmas

7 TUNJANGAN
NO

JENIS TUNJANGAN

NAMA TUNJANGAN

INSTANSI

SUMBER DANA

Dari Tahun

Sampai Tahun

MASIH
MENERIMA

NOMINAL

1
2
3
4
5
6
7

8 TUGAS TAMBAHAN
a. Jabatan PTK

b. Jam / Minggu

c. Nomor SK

d. TMT Tambahan

e. TST Tambahan
Keterangan

1.

Kepala Sekolah

2.

Wakil Kepala Sekolah

PLT Kepala Sekolah

TMT adalah terhitung mulai Tugas Tambahan

TST adalah Terhitung Selesai Tugas Tambahan (diisi apabila sudah selesai tugas)

9 PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA)

No.

TINGKAT PENGHARGAAN

JENIS PENGHARGAAN

NAMA

TAHUN

INSTANSI YANG MEMBERIKAN

1
2
3
4
5

10 NILAI TEST
No.

JENIS TEST

NAMA

PENYELENGGARA

TAHUN

SKOR

1
2
3
4
5
Keterangan

Jenis Test diisi dengan pilihan :

1.
4.

TOEFL
TPA

2.
5.

TOEIC
Lainnya

3.

UKBI

11 RIWAYAT GAJI BERKALA

No.

PANGKAT
GOLONGAN

NOMOR SK

1
2
3
4
5

TANGGAL SK
/
/
/
/
/

TMT KGB

/
/
/
/
/

/
/
/
/
/

MASA
KERJA
TAHUN

MASA
KERJA
BULAN

/
/
/
/
/

12 RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL

No.

JABATAN PTK

SK STRUKTURAL

TMT JABATAN

1
2
3
4
5

/
/
/
/
/

/
/
/
/
/

13 RIWAYAT KEPANGKATAN
NO
1
2
3
4
5

PANGKAT
GOLONGAN

NOMOR SK

TANGGAL SK
/
/
/
/
/

/
/
/
/
/

TMT PANGKAT
/
/
/
/
/

/
/
/
/
/

MASA KERJA
TAHUN

MASA KERJA
BULAN

GAJI POKOK

14 RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

NO

BIDANG STUDI

JENJANG
PENDIDIKAN

GELAR
AKADEMIK

SATUAN
PENDIDIKAN
FORMAL

Tahun
FAKULTAS

KPD

1
2
3
4
5
6
7
8

Masuk

NIM

Lulus

MASIH
KULIAH

SMT

IPK

keterangan: Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi; Satuan Pendidikan Formal dimulai dari jenjang SD;
Masih Kuliah isi dengan tanda silang (X) jika masih kuliah dan Kpd isi dengan tanda silang (X) jika jurusan kependidikan

15 RIWAYAT SERTIFIKASI
No.

JENIS SERTIFIKASI

NOMOR SERTIFIKASI

TAHUN
SERTIFIKASI

BIDANG STUDI

NRG

1
2
3
4
5

16 RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL

No.

JABATAN FUNGSIONAL

1
2
3
4
5

SK JABFUNG

TMT JABATAN
/
/
/
/
/

/
/
/
/
/

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.
Mengetahui:
Kepala Sekolah / Instansi atau atas nama
Kab/Kota.

Pendidik / Tenaga Kependidikan

,..201

()
)* Dibubuhi cap/stempel sekolah atau Instansi

()

NOMOR PESERTA

FORMULIR PESERTA DIDIK

Tanggal:

F-PD

1 IDENTITAS PESERTA DIDIK

a. Nama Lengkap

b. Jenis Kelamin

c. NIK

d. Tempat Lahir

e. Tanggal Lahir

f. Agama

g. Berkebutuhan Khusus
(diisi angka)

1.

Laki - Laki

2.

Perempuan

cth : 1, 4, 5, 6, 12, dll

1
2
3
4

Tuna Netra
Tuna Rungu
Tuna Grahita Sedang
Tuna Grahita Ringan

5
6
7
8

Tuna Daksa Sedang

Tuna Daksa Ringan
Laras
Tuna Wicara

9
10
11
12

h. Alamat Jalan

i. RT

j. RW

k. Nama Dusun

l. Desa / Kelurahan

m. Kecamatan

n. Kode Pos

o. Tempat Tinggal

p. Moda Transportasi ke Sekolah

q. Nomor Telepon

r. Nomor HP

s. Email

t. Penerima KPS

u. Kewarganegaraan

1.
4.

1.

Ya

Bersama Orang Tua

Asrama

2.

2.
5.

Hyperaktif
Cerdas Istimewa
Bakat Istimewa
Kesulitan Belajar

Wali
Panti Asuhan

13
14
15
16

Narkoba
Indigo
Down Syndrom
Autis

3. Kost
99. Lainnya

Tidak

2 DATA AYAH KANDUNG

a. Nama Lengkap

b. Tahun Lahir

c. Pendidikan

d. Pekerjaan

e. Penghasilan

f . Berkebutuhan Khusus
(diisi angka)

cth : 1, 4, 5, 6, 12, dll

1
2
3
4

Tuna Netra
Tuna Rungu
Tuna Grahita Sedang
Tuna Grahita Ringan

5
6
7
8

Tuna Daksa Sedang

Tuna Daksa Ringan
Laras
Tuna Wicara

9
10
11
12

Hyperaktif
Cerdas Istimewa
Bakat Istimewa
Kesulitan Belajar

13
14
15
16

Narkoba
Indigo
Down Syndrom
Autis

5
6
7
8

Tuna Daksa Sedang

Tuna Daksa Ringan
Laras
Tuna Wicara

9
10
11
12

Hyperaktif
Cerdas Istimewa
Bakat Istimewa
Kesulitan Belajar

13
14
15
16

Narkoba
Indigo
Down Syndrom
Autis

3 DATA IBU KANDUNG

a. Nama Lengkap

b. Tahun Lahir

c. Pendidikan

d. Pekerjaan

e. Penghasilan

f . Berkebutuhan Khusus
(diisi angka)

cth : 1, 4, 5, 6, 12, dll

1
2
3
4

Tuna Netra
Tuna Rungu
Tuna Grahita Sedang
Tuna Grahita Ringan

4 DATA WALI
a. Nama Lengkap

b. Tahun Lahir

c. Pendidikan

d. Pekerjaan

e. Penghasilan

5 REGISTRASI PESERTA DIDIK

a. Jenis Pendaftaran

b. Tanggal Masuk Sekolah

1.
/

Siswa Baru
/

2.

Pindahan

3.

Kembali Bersekolah

c. NIS

Diisi Pada Saat Sudah Keluar

d. Keluar Karena

e. Tanggal Keluar Sekolah

f . Alasan

1.
5.

Lulus
Putus Sekolah

2.
6.

Mutasi
Wafat

3.
7.

Dikeluarkan
Hilang

4. Mengundurkan Diri
99. Lainnya

DATA RINCIAN PESERTA DIDIK

1 DATA PERIODIK
a. Tinggi Badan

b. Berat Badan

c. Jarak rumah ke sekolah

d. Sebutkan (dalam Kilometer)

e. Waktu Tempuh ke sekolah (jam / menit)

f . Jumlah saudara kandung

cm
kg
1.

Kurang dari 1 KM

2.

Lebih dari 1 KM

km
/

2 PRESTASI
NO

JENIS PRESTASI

TINGKAT PRESTASI

NAMA PRESTASI

TAHUN PRESTASI

PENYELENGGARA

PERINGKAT

1
2
3
4
5

3 BEASISWA
NO
1
2
3
4
5
Keterangan

JENIS BEASISWA

Jenis Beasiswa

KETERANGAN

1.
4.

Prestasi
Unggulan

2.
5.

Kemiskinan
Ikatan Dinas

3.
6.

TAHUN MULAI

Pendidikan
Lainnya

Responden, ,..201
Yang bertanda tangan Orang Tua/Wali atau Siswa
bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

(.)

TAHUN AKHR

FORMULIR SARANA DAN PRASARANA

F-SARPRAS

1 PRASARANA / RUANG
No

Jenis
Prasarana

Kepemilikan
Sarpras

Nama Prasarana

Panjang
(m)

Kerusakan (%)

Lebar (m)
1

10

11

Keterangan
12

13

14

15

16

17

18

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jenis Prasana:
1. Ruang Teori/Kelas
2. Ruang Perpustakaan
3. Ruang Serba Guna/Aula
4. Ruang UKS
5. Ruang Kepala Sekolah

6. Ruang Guru
7. Kamar Mandi/WC Guru Laki-laki
8. Kamar Mandi/WC Guru Perempuan
9. Kamar Mandi/WC Siswa Laki-laki
10. Kaamr Mandi/WC Siswa Perempuan

Jenis Kerusakan (diisi dengan Persen %):

1 Kerusakan Penutup Atap
2 Kerusakan Lisplang/Talang
3 Kerusakan Penutup List Plapon
4 Kerusakan Kolom Ring Balok
5 Kerusakan Cat Dinding

6
7
8
9
10

Kerusakan Daun Pintu

Kerusakan Struktur Bawah
Kerusakan Pondasi
Kerusakan Listrik
Kerusakan Rangka Atap

11.
12.
13.
14.
15.

11
12
13
14
15

Gudang
Ruang Ibadah
Dapur
Ruang Tidur Anak
Ruang Anak Berkebutuhan Khusus

Kerusakan Rangka Plafon

Kerusakan Cat Plafon
Kerusakan Bata/Dinding pengisi
Kerusakan Kusen
Kerusakan Daun Jendela

16. Lainnya

16 Kerusakan Penutup Lantai

17 Kerusakan Sloof
18 Kerusakan Air Hujan Rabatan

2 SARANA
No

Jenis Sarana

Kepemilikan
Sarana

Nama Sarana

Jumlah

Laik

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Jenis Sarana:
1. Meja Siswa
2. Kursi Siswa
3. Meja Guru
4. Kursi Guru
5. Meja TU
26.
27.
28.
29.
30.

6.
7.
8.
9.
10.

Kursi Kerja
Meja Kerja/Sirkulasi
Lemari Katalog
Papan Pengumuman
Meja Multimedia

Kursi TU
Papan Tulis
Lemari
Komputer TU
Printer TU
31.
32.
33.
34.
35.

11.
12.
13.
14.
15.

Mesin Ketik
Foto Copy
Komputer
Printer
Rak Hasil Karya PD

Kursi Pimpinan
Meja Pimpinan
Kursi dan Meja Tamu
Papan Plastik
Simbol Kenegaraan

36.
37.
38.
39.
40.

16.
17.
18.
19.
20.

Brangkas
Filling Cabinet
Penanda Waktu
Perlengkapan Ibadah
Lainnya

Papan Panjang
Tempat Sampah
Tempat Cuci Tangan
jam Dinding
Kotak Kontak
41.
42.
43.
44.
45.

Balok
Musik
Seni/Kreatifitas
Main Peran
Bahan Alam

21.
22.
23.
24.
25.

Rak Buku
Rak Majalah
Rak Surat Kabar
Meja Baca
Kursi Baca
46.
47.
48.
49.

Memasak
Imtaq
Persiapan
APE Luar

3 BUKU DAN ALAT

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Kelompok / Tingkat Pendidikan

Jenis Buku Alat

Jumlah

Nama Buku/Alat

Status Kelaikan

10
11
12

Tingkat Pendidikan:
1. Kelompok A

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Kelompok B
KB
TPA
SPS
TBM
Lifeskill
Keaksaraan

Jenis Buku/Alat:
1.

Buku Pegangan

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Buku Penunjang
Buku Referensi
Buku Bacaan
Buku Teks
Buku Pengayaan
Buku Pegangan Braille
Buku Penunjang Braille

9.
10.
11.
12.

Petunjuk Percobaan
Alat Peraga
Alat Praktek
Lainnya

FORMULIR ROMBONGAN BELAJAR

1 ROMBONGAN BELAJAR
NO

TINGKAT PENDIDIKAN

LAYANAN

KURIKULUM

NAMA ROMBEL

WALI / GURU KELAS

MELAYANI
KEBUTUHAN
KHUSUS

PRASARANA

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Keterangan :
Tingkat Pendidikan Diisi dengan :
1
2

Kelompok A
Kelompok B

3
4

KB
TPA

5
6

SPS
TBM

5
6
7
8

Tuna Daksa Sedang

Tuna Daksa Ringan
Laras
Tuna Wicara

9
10
11
12

Hyperaktif
Cerdas Istimewa
Bakat Istimewa
Kesulitan Belajar

7
8

Life Skill
Keaksaraan

Jenis Kebutuhan Khusus :

1
2
3
4

Tuna Netra
Tuna Rungu
Tuna Grahita Sedang
Tuna Grahita Ringan

13
14
15
16

Narkoba
Indigo
Down Syndrom
Autis

2 PEMBELAJARAN
NO

MATA PELAJARAN

NAMA MATPEL LOKAL

JAM

NAMA PTK

SK MENGAJAR

1
2
3
4
5
6
7

TGL SK

MAX

/
/

/
/

/
/

/
/

/
/

/
/

3 ANGGOTA ROMBEL
Nama Rombel
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9

:
JENIS PENDAFTARAN

Nama Rombel
NAMA SISWA

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9

:
JENIS PENDAFTARAN

NAMA SISWA

10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Nama Rombel
NO

10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
:
JENIS PENDAFTARAN

Nama Rombel
NAMA SISWA

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Nama Rombel
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

NO

:
JENIS PENDAFTARAN

NAMA SISWA

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
:
JENIS PENDAFTARAN

Nama Rombel
NAMA SISWA

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

:
JENIS PENDAFTARAN

NAMA SISWA