Anda di halaman 1dari 6

PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI

SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Kabupaten Nomor 4 - 5 Wonogiri
Telp./Faks (0273) 321002 Website : www.wonogirikab.go.id

Wonogiri,

NOMOR
SIFAT
LAMPIRAN
PERIHAL

:
:
:
:

15 Mei 2012

Kepada:
Yth. Kepala SKPD Terlampir

893.3/ 1838
Segera
1 (satu) bendel
Pemanggilan Peserta Diklatpim
Tingkat IV Angkatan I
Tahun 2012

Di WONOGIRI

Diberitahukan bahwa Pemerintah Kabupaten Wonogiri akan menyelenggarakan


Pendidikan dan Pelatihan Kepemimpinan Tingkat IV Angkatan I Pola Kemitraan antara Badan
Diklat Provinsi Jawa Tengah dengan Pemerintah Kabupaten Wonogiri Tahun 2012.
Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon bantuan Saudara untuk memberitahukan
dan memerintahkan kepada nama-nama tersebut pada daftar terlampir untuk mengikuti Pendidikan
dan Pelatihan Kepemimpinan Tingkat IV Angkatan I Pola Kemitraan antara Badan Diklat Provinsi
Jawa Tengah dengan Pemerintah Kabupaten Wonogiri Tahun 2012, yang akan dilaksanakan mulai
tanggal 28 Mei s.d. 06 Juli 2012, bertempat di UPT SKB Bulusulur Wonogiri dengan ketentuan
sebagai berikut:
I. Calon Peserta Diklat mendaftarkan kepesertaan mulai tanggal 21 s.d. 25 Mei 2012 pada jam
kerja di Bidang Diklat BKD Kab. Wonogiri Jl. Kabupaten No. 5 Wonogiri dengan membawa:
1. Surat Tugas dari Kepala Instansi/Unit Kerja yang bersangkutan;
2. Biodata Peserta (dibuat rangkap 3) sesuai blanko terlampir;
3. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah;
4. Foto copy SK Pangkat/Golongan terakhir;
5. Foto copy Pengangkatan Jabatan terakhir;
6. Pas Photo berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar dilampirkan serta ukuran
3 x 4 sebanyak 6 (enam) lembar (dengan perincian: 3 (tiga) lembar ditempel pada
biodata dan 3 (tiga) lembar dilampirkan.
Ketentuan foto : memakai Pakaian Sipil Lengkap (PSL) dengan latar belakang merah;
II. Calon Peserta Diklat diharuskan hadir dan mendaftar ulang di Bidang Diklat BKD Kab.
Wonogiri pada hari Senin, 28 Mei 2012 mulai pukul 06.30 WIB s.d 07.00 WIB (sebelum
Upacara Pembukaan Diklat).

III. Ketentuan pakaian dan perlengkapan :


1. Upacara Pembukaan dan Penutupan, memakai Pakaian Sipil Lengkap (PSL);
2. Pakaian Harian selama mengikuti Diklat :
a. Pria

: Baju putih lengan panjang berdasi, celana hitam/gelap (bukan jeans);

b. Wanita : Baju putih lengan panjang, berdasi kupu-kupu dan rok hitam/gelap (bukan
jeans). Khusus bagi peserta wanita yang memakai pakaian muslim
agar menggunakan jilbab warna putih;
3. Ikat pinggang nilon warna hitam dengan gesper kuningan, sepatu bertali dan berkaos
kaki (untuk pria) dan sepatu vantofel (untuk wanita), lencana KORPRI, papan nama
(tanpa NIP dan gelar);
4. Pakaian olahraga (kaos lengan panjang) dan sepatu olahraga;
5. Topi (untuk kegiatan di lapangan).
IV. Selama mengikuti diklat peserta wajib tinggal di asrama yang telah disiapkan panitia,
sesuai dengan pembagian tempat yang sudah ditentukan;
V. Lain-lain
1. Untuk keperluan pembelajaran peserta membawa dokumen-dokumen terkait
instansi/unit kerja masing-masing (Renstra, SOTK dan sebagainya);
2. Mengingat banyaknya tugas dalam diklat yang bersifat individu maupun kelompok,
peserta disarankan membawa notebook/laptop;
3. Untuk pelayanan kesehatan peserta perlu membawa kartu ASKES.
VI. Apabila ada calon Peserta Diklatpim Tingkat IV dari instansi Saudara yang karena kondisi
kesehatan tidak mampu mengikuti diklat pada pelaksanaan periode ini, agar segera
memberitahukan kepada panitia penyelenggara melalui Telp. (0273) 321002 ext. 2014.

Demikian untuk menjadikan perhatian.

TEMBUSAN, disampaikan kepada Yth. :


- Bupati dan Wakil Bupati Wonogiri (sebagai laporan).

Lampiran Surat Nomor


Tanggal

:
:

Kepada Yth:

1.

Direktur RSUD dr. Soediran MS Kab. Wonogiri

2.

Sekretaris DPRD Kab. Wonogiri

3.

Ka. Badan Kepegwaian Daerah Kab. Wonogiri

4.

Ka. Badan Pemberdayaan Masyarakat Kab. Wonogiri

5.

Ka. Dinas Pendidikan Kab. Wonogiri

6.

Ka. Dinas Kesehatan Kab. Wonogiri

7.

Ka. Dinas Peternakan, Perikanan dan Kelautan Kab. Wonogiri

8.

Ka. Dinas Sosial Kab. Wonogiri

9.

Ka. Dinas Pendapatan, Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Kab. Wonogiri

10. Ka. Dinas Pengairan, Energi dan Sumber Daya Mineral Kab. Wonogiri
11. Ka. Kantor Arsip dan Perpustakaan Daerah Kab. Wonogiri
12. Ka. Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kab. Wonogiri
13. Ka. Bagian Organisasi dan Kepegawaian, Setda Kab. Wonogiri
14. Camat Pracimantoro
15. Camat Selogiri
16. Camat Karangtengah
17. Camat Paranggupito
18. Camat Purwantoro
19. Camat Bulukerto
20. Camat Manyaran
21. Camat Giritontro

893.3/1838
15
Mei 2012

DAFTAR PESERTA PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KEPEMIMPINAN TINGKAT IV


ANGKATAN I KABUPATEN WONOGIRI TAHUN 2012
(TEMPAT : UPT SKB BULUSULUR - WONOGIRI)

No

Nama

NIP

Gol

Unit Kerja/Instansi
5

DWI SARWONO, S.Sos

19620802 198603 1 015 III/c

Dra. ANASTASIA SRI SISWANTI, MH

Drs. SUMARNO

Dra. WIWIK PURWANTI

KASMIN, S.IP., MM

DANANG SUPRIYADI, S.IP

SASMOYO, SH

WARSITO, S.Pd

19621216 199203 2 004 IV/a Kasi Ketenteraman dan Ketertiban,


Kec. Manyaran
19630731 198201 1 001 IV/a Kasi Pelayanan Perpustakaan, Kantor Arsip dan
Perpustakaan Daerah Kab. Wonogiri
19630112 199203 2 003 III/d Kasubag Perpustakaan dan Dokumentasi
Hukum, Sekretariat Dewan Kab. Wonogiri
19630524 198607 1 001 III/c Kasi Pemberdayaan Masyarakat Desa,
Kec. Bulukerto
19630419 198703 1 002 III/b Kasi Ketentraman dan Ketertiban,
Kec. Purwantoro
19630927 198903 1003 III/c Kasi Pemberdayaan Masyarakat Desa,
Kec. Manyaran
19630713 198405 1 005 IV/a Kepala UPT Disdik Kec. Bulukerto

Drs. ISTAKANUDIN

19640303 199303 1 007 III/d Kasi Tata Pemerintahan, Kec. Paranggupito

10

Drs. Y. ARI GOTAMA

11

Ir. SUPRIYANTI

19640713 199203 1 008 III/d Kasi Ketentraman dan Ketertiban,


Kec. Karangtengah
19641210 199203 2 005 III/d Kasi Kesejahteraan Rakyat, Kec. Selogiri

12

DARNI, S.IP

19650412 198603 2 008 III/c

13

dr. ANTIK ISTIQOMAH

Kasubag Perencanaan dan Pelaporan, Badan


Pemberdayaan Masyarakat Kab. Wonogiri
19650404 199803 2 003 III/d Kepala UPT Puskemas Wonogiri II

14

dr. RUKMI BUDI

19650726 200701 2 007 III/c

Kepala UPT Puskemas Sidoharjo

15

19660722 198708 2 001 III/c

Kasi Tata Pemerintahan, Kec. Giritontro

16

YULIANTI PURWANINGSIH, S.Sos.,


M.Si
dr. WARSENO ISMUNANDAR

19660126 200701 1 006 III/c

Kepala UPT Puskemas Purwantoro I

17

NINA RUJIATI KUMALA DEWI, S.Pd

18

Drs. EKO NUR HARYONO

19

dr. ABDUL MURSID

19660911 198806 2001 IV/a Kasi Pend. dan Tenaga Kepend. SMK, Dinas
Pendidikan Kab. Wonogiri
19670405 198903 1 009 III/d Kasi Ketentraman dan Ketertiban Umum,
Kec. Pracimantoro
19681230 200701 1 013 III/c Kepala UPT Puskemas Nguntoronadi II

20

dr. IWAN ISKANDAR, MM

19690413 200604 1 009 III/c

21

PURINI, S.Sos

19690619 198907 2 001 III/c

22

dr. ARIF WIBOWO, M.PH

Kasubag Pemerintahan Umum, Sekretariat


Daerah Kab. Wonogiri
19690412 200012 1 002 IV/a Kepala UPT Puskemas Puhpelem

23

dr. SUSTIYADI, M.Kes

19690922 200212 1 001 III/d Kepala UPT Puskemas Tirtomoyo I

24

dr. RANU SUKMONO

19690414 200701 1 016 III/c

Kepala UPT Puskemas Eromoko II

25

dr. HERMANTO

19700629 200701 1 008 III/c

Kepala UPT Puskemas Girimarto

26

ARIS DEWI ANGGRAINI, SE., MM

19700620 199401 2 004 IV/a Kasubag Umum dan Kepegawaian, Dinas


Peternakan, Perikanan dan Kelautan Kab.
Wonogiri

Kepala Kel. Bayemharjo, Kec. Giritontro

Kepala UPT Puskemas Eromoko I

No

Nama

NIP

Gol

Unit Kerja/Instansi

27

dr. GUNADI

19710924 200604 1 005

III/c

Kepala UPT Puskemas Baturetno II

28

dr. AGUS BUDI SETYANTO

19711227 200604 1 014

III/c

Kepala UPT Puskemas Tirtomoyo II

29

dr. AGUNG WIRANSAH

19710823 200604 1 005

III/c

Kepala UPT Puskemas Jatiroto

30

WARTINI, SE., MM

19711205 199303 2 008

III/c

31

SITI MAWARNI, S.Kep

19710128 199303 2 002

III/c

32

ENI PURWANTI, A.Ks

19720628 199403 2 005

III/c

33

EMILIA SUSANTI, SE

19720405 199603 2 005

III/c

34

dr. EFIYANI

19721111 200604 2 027

III/c

Kasubid Adminitrasi Umum Pegawai, Badan


Kepegawaian Daerah Kab. Wonogiri
Kasi Asuhan Keperawatan dan Kebidanan,
RSUD dr. Soediran MS Kab. Wonogiri
Kasubag Perencanaan dan Pelaporan, Dinas
Sosial Kab. Wonogiri
Kasubag Keuangan, Dinas Pendapatan,
Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah
Kab. Wonogiri
Kepala UPT Puskemas Jatisrono II

35

dr. TAUFIQ MUHAMMAD BILAL

19720307 200212 1 003

III/d Kepala UPT Puskemas Giriwoyo I

36

SUMARNI, SE

19640818 198303 2 002

37

dr. ZAENAL ARIFIN HARI PURNOMO

19640421 200701 1 009

III/d Kasi Perijinan Jasa Usaha, Kantor Pelayanan


Perijinan Terpadu Kab. Wonogiri
III/c Kepala UPT Puskemas Giritontro

38

YADI, S.IP

19650312 199108 1 001

III/c

39

AGUS SUGIYANTO, ST., MT

19650816 199203 1 012

40

WARNO, S.Pd., M.Pd

19650608 198703 1 012

III/b Kasi Bina Teknis Bidang Pengairan, Dinas


Pengairan, Energi dan Sumber Daya Mineral
Kab. Wonogiri
IV/a Kasi Pendidik dan Tenaga Kependidikan
SMP/SMA, Dinas Pendidikan Kab. Wonogiri

Kasi Kesejahteraan Rakyat, Kec. Manyaran

PEMERINTAH KBUPATEN WONOGIRI

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH


Jalan Kabupaten Nomor 4 - 5 Wonogiri 57612

Telepon/Faks. (0273) 321515 Website : www.bkd.wonogirikab.go.id

Pas Photo
3x4

INFORMASI IDENTITAS DAN BIODATA PESERTA DIKLAT


* TULIS DENGAN HURUF BALOK
* PAS PHOTO DITEMPEL DI KANAN ATAS

PETUNJUK

Nama Diklat

Nama Lengkap dan Gelar

NIP

Jenis Kelamin

Tempat / Tanggal Lahir

Agama

Jabatan

Pangkat dan Golongan

Instansi / Unit Kerja

10

Alamat Kantor

11

Nomor Telepon Kantor

12

Fax Kantor

13

E-mail Kantor

14

Web

15

Instansi Pengirim

16

Pendidikan Formal Terakhir

17

Diklat Kedinasan/Aparatur

1)

yang Pernah Diikuti

2)

* BERI TANDA ( ) PADA KOTAK PILIHAN


* DIKEMBALIKAN SEGERA KE BID. DIKLAT BKD

Laki-laki

Islam

Perempuan

Protestan

Katholik

Hindu

Buddha

3)
4)
18

19

Alamat Rumah
Kelurahan :

Kec :

Kab/Kota :

Prov :

Nomor Telepon Rumah

HP :

Mengetahui,

Wonogiri,
2012
Peserta Diklat

(............................................)
NIP. .......................................

(............................................)
NIP. .......................................
6