SEPSIS NEONATORUM
Diajukan Untuk Memenuhi Syarat Kepaniteraan Klinik Senior
SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSU HAJI MEDAN
Pembimbing :
dr. Rita Anggraini, SpA
Disusun Oleh :
Fatin Eka Prandani
10310143
111001101
Ghea Ginanesia
111001107
Sri Bayani
7111080185
Sepsis Neonatorum
KATA PENGANTAR
Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa atas seluruh bimbingan
dan kasih karunia-Nya, sehingga penulis sanggup menulis referatnya
dengan judul SEPSIS NEONATORUM,
Ilmu
Penyakit
Anak
Fakultas
memenuhi
Kedokteran
tugas
akhir
Universitas
Penulis
Sepsis Neonatorum
DAFTAR ISI
Sepsis Neonatorum
BAB I
PENDAHULUAN
Sepsis pada neonatus masih merupakan masalah yang belum
terpecahkan dalam pelayanan dan perawatan neonatus. Di Negara
berkembang hampir sebagian besar neonatus yang dirawat mempunyai
kaitan dengan masalah sepsis dan di negara berkembangpun sepsis tetap
merupakan sebuah masalah. Selain itu sepsis memiliki tingkat morbiditas
dan mortalitas yang tinggi. Dalam laporan WHO yang dikutip Child Health
Research Project Special Report : Reducing Perinatal and Neonatal
Mortality ( 1999 ), dikemukakan bahwa 42% kematian neonatus terjadi
karena berbagai bentuk infeksi seperti infeksi saluran pernafasan, tetanus
neonatorum,
sepsis,
dan
infeksi
gastrointestinal.
Setelah
tetanus
Sepsis Neonatorum
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. DEFINISI
Sepsis merupakan respon inflamasi tubuh terhadap suatu infeksi.
Infeksi tersebut bisa berupa infeksi lokal maupun sistemik dan dapat
disebabkan oleh bakteri, virus, parasit, ataupun jamur. Respon inflamasi
yang ditimbulkan dapat menyebabkan terjadinya kegagalan organ yang
merupakan penyebab kematian dari sepsis.
2.2.
EPIDEM
IOLOGI
Angka kejadian/insidens sepsis di negara berkembang cukup tinggi yaitu
1,818 per 1000 kelahiran hidup dengan angka kematian sebesar 12-68%,
sedangkan di negara maju angka kejadian sepsis berkisar antara 3 per
1000 kelahiran hidup dengan angka kematian 10,3%. Di Indonesia, angka
tersebut belum terdata. Data yang diperoleh dari Rumah Sakit Cipto
Mangunkusumo Jakarta, dalam periode Januari - September 2005, angka
kejadian sepsis neonatorum sebesar 13,68% dengan angka kematian
sebesar 14,18%.
2.3.
FAKTOR RESIKO
Kriteria sepsis neonatorum baik berdasarkan anamnesis (termasuk
adanya faktor resiko ibu dan neonatus terhadap sepsis), gambaran klinis
dan pemeriksaan penunjang berbeda antara satu tempat dengan tempat
lainnya. Terjadinya sepsis neonatorum dipengaruhi oleh faktor risiko pada
ibu dan bayi.
Faktor risiko ibu:
Ketuban pecah dini dan ketuban pecah lebih dari 18 jam. Bila
ketuban pecah lebih dari 24 jam, kejadian sepsis pada bayi
meningkat sekitar 1% dan bila disertai korioamnionitis, kejadian
sepsis akan meningkat menjadi 4 kalinya.
Sepsis Neonatorum
Infeksi
dan
demam
(>38C)
pada
masa
peripartum
akibat
kateter,
infus, pembedahan, akses vena sentral, kateter intratorakal
Bayi dengan galaktosemia (predisposisi untuk sepsis oleh E. coli),
Divisi
Perinatologi
FKUI/RSCM
mencoba
melakukan
pendekatan
Sepsis Neonatorum
Bila terdapat satu faktor risiko mayor dan dua risiko minor maka
pendekatan
diagnosis
dilakukan
secara
aktif
dengan
melakukan
ETIOLOGI
Perbedaan pola kuman penyebab sepsis antar negara berkembang
telah diteliti oleh World Health Organization Young Infants Study Group
Sepsis Neonatorum
New
Guinea
dan
Gambia.
Dalam
penelitian
tersebut
adalah
Pseudomonas,
Enterobacter,
dan
Staphylococcus
aureus.1,3
Di RSCM telah terjadi 3 kali perubahan pola kuman dalam 30 tahun
terakhir. Di Divisi Neonatologi Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUIRSCM pada tahun 2003, kuman terbanyak yang ditemukan berturut-turut
adalah Acinetobacter sp,Enterobacter sp, Pseudomonas sp. Data terakhir
bulan Juli 2004-Mei 2005 menunjukkan Acinetobacter calcoacetius paling
sering (35,67%), diikuti Enterobacter sp (7,01%), dan Staphylococcus sp
(6,81%).
Sepsis Neonatorum
2.5.
PATOFISIOLOGI
Infeksi bukan merupakan keadaan yang statis. Adanya patogen di
Sepsis Neonatorum
Sepsis Neonatorum
ATAU
Perlunya
obat-obatan
vasoaktif
untuk
mempertahankan
tekanan darah
ATAU
2 dari hal berikut :
waktu
terjadinya,
sepsis
neonatorum
dapat
aeruginosa
Haemophilus
influenza,
dan
Listeria
Sepsis Neonatorum
janin.
Keadaan
ini
ditemukan
pada
infeksi
TORCH,
dilakukan
akan
menimbulkan
amnionitis
dan
pada
masuk
ke
dalam
rongga
uterus
dan
bayi
dapat
Sepsis Neonatorum
a/anti sepsis, rawat inap yang terlalu lama dan hunian terlalu padat,
dll.
Bila paparan kuman pada kedua kelompok ini berlanjut dan
memasuki aliran darah, akan terjadi respons tubuh yang berupaya untuk
mengeluarkan kuman dari tubuh. Berbagai reaksi tubuh yang terjadi akan
memperlihatkan pula bermacam gambaran gejala klinis pada pasien.
Tergantung dari perjalanan penyakit, gambaran klinis yang terlihat akan
berbeda.
Patofisiologi sepsis terdiri dari aktivasi inflamasi, aktivasi koagulasi,
dan gangguan fibrinolisis. Hal ini mengganggu homeostasis antara
mekanisme prokoagulasi dan antikoagulasi.
1. Respon inflamasi
Respon sepsis terhadap bakteri Gram negatif dimulai dengan
pelepasan lipopolisakarida (LPS), yaitu endotoksin dari dinding sel bakteri.
Lipopolisakarida merupakan komponen penting pada membran luar
bakteri Gram negatif dan memiliki peranan penting dalam menginduksi
sepsis. Lipopolisakarida mengikat protein spesifik dalam plasma yaitu
lipoprotein binding protein (LPB). Selanjutnya kompleks LPS-LPB ini
berikatan dengan CD14, yaitu reseptor pada membran makrofag. CD14
akan mempresentasikan LPS kepada Toll-like receptor 4 (TLR4) yaitu
reseptor untuk transduksi sinyal sehingga terjadi aktivasi makrofag.
Bakteri Gram positif dapat menimbulkan sepsis melalui dua
mekanisme, yakni dengan menghasilkan eksotoksin yang bekerja sebagai
superantigen
dan
dengan
melepaskan
fragmen
dinding
sel
yang
10
Sepsis Neonatorum
3. Gangguan Fibrinolisis
Fibrinolisis adalah respons homeostasis tubuh terhadap aktivasi
sistem
koagulasi.
Penghancuran
fibrin
penting
bagi
angiogenesis
11
Sepsis Neonatorum
Aktivator
dan
inhibitor
diperlukan
untuk
mempertahankan
keseimbangan. 1,3,5
Sepsis mengganggu respons fibrinolisis normal dan menyebabkan
tubuh tidak mampu menghancurkan mikrotrombi. TNF- menyebabkan
supresi
fibrinolisis
akibat
tingginya
kadar
PAI-1
dan
menghambat
endotel.
Namun,
aktivasi
plasminogen
ini
dihambat
oleh
mengakibatkan
Disseminated
pembentukan
intravascular
trombus
dalam
mikrovaskular.
Sepsis Neonatorum
13
Sepsis Neonatorum
Infeksi fokal
Aktivasi endotel
Peningkatan ekspresi molekul-molekul adhesi endotel
Penurunan trombomodulin
Peningkatan plasminogen activator inhibitor
Trombosis dan antifibrinolisis
Hipovolemia
Kegagalan jantung dan vaskularisasi
Kebocoran plasma / cedera endotel
Acute Respiratory Distress Syndrome
Disseminated intravascular coagulation
Penurunan sintesis steroid
Syok
MODS
Kematian
14
Sepsis Neonatorum
2.6.
disertai
sianosis,akral
kejang),
dingin).
hematologik,
kelainan
Bayi
kardiovaskular
dapat
gastrointestinal
pula
ataupun
(hipotensi,
memperlihatkan
gangguan
pucat,
kelainan
respirasi
teraba dingin)
Letargi atau tidak sadar
Penurunan aktivitas /gerakan
Tidak dapat minum
15
Sepsis Neonatorum
Neonatus
diduga
mengalami
sepsis
(tersangka
sepsis)
bila
ditemukan tanda- tanda dan gejala yang akan dijelaskan sebagai berikut :
5
16
Sepsis Neonatorum
Bila bayi mempunyai dua tanda atau lebih pada Kategori A (tabel),
2.7.
PEMERIKSAAN
2.7.1. LABORATORIUM
menentukan
diagnosis
sepsis.
Pemeriksaan
ini
mempunyai
kelemahan karena hasil biakan baru akan diketahui dalam waktu minimal
3-5 hari. Hasil kultur perlu dipertimbangkan secara hati-hati apalagi bila
ditemukan kuman yang berlainan dari jenis kuman yang biasa ditemukan
di masing- masing klinik. Kultur darah dapat dilakukan baik pada kasus
sepsis neonatorum onset dini maupun lanjut.
B. Pungsi lumbal
Kemungkinan terjadinya meningitis pada sepsis neonatorum sangat
tinggi. Bayi dengan meningitis mungkin saja tidak menunjukkan gejala
spesifik. Punksi lumbal dilakukan untuk mendiagnosis atau menyingkirkan
sepsis neonatorum bila dicurigai terdapat meningitis. Pemeriksaan ini
dilakukan baik pada sepsis neonatorum dini maupun lanjut. Kemudian
dilakukan pemeriksaan kultur dari cairan serebrospinal (LCS). Apabila hasil
kultur positif, punksi lumbal diulang 24-36 jam setelah pemberian
antibiotikuntuk menilai apakah pengobatan cukup efektif. Apabila pada
pengulangan pemeriksaan masih didapatkan kuman pada LCS, diperlukan
modifikasi tipe antibiotik dan dosis. Dari penelitian, terdapat 15% bayi
dengan meningitis yang menunjukkan kultur darah negatif.
C. Pewarnaan Gram
Selain biakan kuman, pewarnaan Gram merupakan teknik tertua
dan sampai saat ini masih sering dipakai di laboratorium dalam
melakukan identifikasi kuman. Pemeriksaan dengan pewarnaan Gram ini
17
Sepsis Neonatorum
dilakukan
untuk
membedakan
apakah
bakteri
penyebab
termasuk
yang
terbatas
dan
bermanfaat
dalam
menentukan
D. Pemeriksaan Hematologi
Beberapa
parameter
hematologi
yang
banyak
dipakai
untuk
Hitung trombosit
Pada bayi baru lahir jumlah trombosit yang kurang dari 100.000/L
jarang ditemukan pada 10 hari pertama kehidupannya. Pada penderita
sepsis neonatorum dapat terjadi trombositopenia (jumlah trombosit
kurang dari 100.0000/L), MPV (mean platelet volume) dan PDW (platelet
distribution width) meningkat secara signifikan pada 2-3 hari pertama
kehidupan.
Hitung leukosit dan hitung jenis leukosit
Pada sepsis neonatorum jumlah leukosit dapat meningkat atau
menurun, walaupun jumlah leukosit yang normal juga dapat ditemukan
pada 50% kasus sepsis dengan kultur bakteri positif. Pemeriksaan ini tidak
spesifik. Bayi yang tidak terinfeksi pun dapat memberikan hasil yang
abnormal, bila berkaitan dengan stress saat proses persalinan. Jumlah
total neutrofil (sel-sel PMN dan bentuk imatur) lebih sensitif dibandingkan
dengan jumlah total leukosit (basofil, eosinofil, batang, PMN, limfosit dan
monosit). Jumlah neutrofil abnormal yang terjadi pada saat mulainya
onset ditemukan pada 2/3 bayi. Walaupun begitu, jumlah neutrofil tidak
dapat memberikan konfirmasi yang adekuat untuk diagnosis sepsis.
Neutropenia juga ditemukan pada bayi yang lahir dari ibu penderita
18
Sepsis Neonatorum
Semua
bentuk
neutrofil
imatur
dihitung,
dan
rasio
Faktor
melahirkan,
yang
umur
dapat
memengaruhi
kehamilan,
jenis
kadar
organisme
CRP
adalah
penyebab
cara
sepsis,
19
Sepsis Neonatorum
negatif untuk sepsis awitan dini adalah 99,7% sedangkan untuk sepsis
awitan lanjut adalah 98,7%.
Pemeriksaan Biomolekuler/Polymerase Chain Reaction (PCR)
Akhir-akhir ini di beberapa negara maju, pemeriksaan biomolekular
berupa Polymerase Chain Reaction (PCR) dikerjakan guna menentukan
diagnosis
dini
pasien
sepsis.
Dibandingkan
dengan
biakan
darah,
RADIOLOGI
20
Sepsis Neonatorum
2.8.
DIAGNOSIS
Diagnosis
dini
sepsis
penatalaksanaan
dan
prognosis
neonatal
pasien.
penting
artinya
Keterlambatan
dalam
diagnosis
Faktor Resiko
Gambaran Klinik
Pemeriksaan Penunjang
21
Sepsis Neonatorum
2. Faktor bayi
Asfiksia perinatal
Berat lahir rendah
Bayi kurang bulan
Prosedur invasif
Kelainan bawaan
Semua faktor diatas sering kita jumpai dalam praktek sehari-hari
dan sampai saat ini masih menjadi masalah yang belum terselesaikan. Hal
ini merupakan salah satu faktor penyebab mengapa angka kejadian sepsis
neonatal tidak banyak mengalami perubahan dalam dekade terakhir ini.
Berlainan dengan awitan dini, pada pasien awitan lambat, infeksi
terjadi karena sumber infeksi yang berasal dari lingkungan tempat
perawatan pasien. Keadaan ini sering ditemukan pada bayi yang dirawat
di ruang intensif neonatus, bayi kurang bulan yang mengalamai lama
rawat, nutrisi parenteral yang berlarut-larut, infeksi yang bersumber dari
alat perawatan bayi, infeksi nosokomial atau infeksi silang dari bayi lain
atau dari tenaga medik yang merawat bayi. Faktor resiko awitan dini
maupun lambat ini walaupun tidak selalu berakhir dengan infeksi, harus
tetap mendapatkan perhatian khusus terutama bila disertai gejala klinis.
Hal ini akan meningkatkan identifikasi dini dan tata laksana yang lebih
efisien pada sepsis neonatal sehingga dapat memperbaiki mortalitas dan
morbiditas pasien.
Seperti yang telah diungkapkan sebelumnya, gejala sepsis klasik
yang ditemukan pada anak lebih besar jarang ditemukan pada neonatus.
Pada sepsis awitan dini janin yang terinfeksi mungkin menderita
takikardim lahir dengan asfiksia, dan memerlukan resusitasi karena nilai
apgar yang rendah. Setelah lahir bayi terlihat lemah dan tampak
gambaran
klinis
sepsis
seperti
hipo/hipertermia,
hipoglikemia,
dan
22
Sepsis Neonatorum
kejang.
Kelainan
kardiovaskular
seperti
hipotensim
pucat,
pengosongan
lambung
yang
memanjang,
takipneu,
apneu,
Gambaran Klinis
Tekanan darah sistolik < 40 mmHg
Denyut Jantung < 50 atau >
220/menit
Terjadi Henti Jantung
pH darah < 7.2 pada PaCO2 normal
Kebutuhan akan inotropik untuk
mempertahankan tekanan darah
normal
Saluran Napas
Sistem Hematologik
Hb < 5 g/dL
WBC < 3000 sel/mm3
Trombosit < 20.000
D-dimer > 0.5g/mL pada PTT > 20
detik atau waktu tromboplastin >
60 detik
23
Sepsis Neonatorum
SSP
Gangguan Ginjal
Gastroenterologi
penurunan
Hb
>
2g%,
penunjang
baik
pemeriksaan
laboratorium
ataupun
ditemukann.
Dalam
penentuan
diagnosis,
interpretasi
hasil
24
Sepsis Neonatorum
lain
dalam
septic
komponen-komponen
work
darah.
up
Pada
tersebut
sepsis
adalah
neonatal,
PENATALAKSANAAN
Eliminasi kuman penyebab merupakan pilihan utama dalam tata
25
Sepsis Neonatorum
penisilin
atau
ampisilin
ditambah
aminoglikosida
semua
organisme
penyebab
SAD.
Kombinasi
ini
sangat
penisilin
(ampisilin
atau
penisilin
spektrum
luas)
dan
26
Sepsis Neonatorum
Sebuah
meta-analisis
memperkuat
hal
ini
dengan
yang
biasanya
non-esensial
menjadi
sangat
dibutuhkan,
2.10.
PROGNOSIS
Dengan diagnosis dini dan terapi yang tepat, prognosis pasien baik,
tetapi bila tanda dan gejala awal serta faktor risiko sepsis neonatorum
terlewat, akan meningkatkan angka kematian. Pada meningitis terdapat
sequele pada 15-30% kasus neonatus. Rasio kematian pada sepsis
27
Sepsis Neonatorum
neonatorum 24 kali lebih tinggi pada bayi kurang bulan dan bayi cukup
bulan. Rasio kematian pada sepsis awitan dini adalah 15 40 % (pada
infeksi SBG pada SAD adalah 2 30 %) dan pada sepsis awitan lambat
adalah 10 20 % (pada infeksi SGB pada SAL kira kira 2 %).
28
Sepsis Neonatorum
BAB lll
KESIMPULAN
Sepsis pada neonatus masih merupakan masalah yang belum
dapat dipecahkan yang karena bersifat multifaktorial, mulai dari faktor
ibu, janin, maupun dari pelayanan rumah sakit. Sepsis neonatorum juga
merupakan masalah yang sulit didiagnosa karena pada neonatus, respon
sistem imun tubuhnya tidak selalu menimbulkan gejala seperti sepsis
pada anak yang lebih besar. Umumnya penatalaksanaan yang diberikan
bisa terlambat bila tenaga medis tidak memberikan perhatian yang cukup
pada pasien.
Tanda dan gejala klasik sepsis pada neonatus mencakup takikardi,
takipneu, leukositosis atau leukopeni, dan hipertermi atau hipotermi.
Selain itu bila didapatkan sepsis berat dapat ditemukan disfungsi organorgan tertentu, seperti jantung, hati, paru-paru, ginjal, dan sebagainya.
Ketika
kegagalan
organ
sudah
mencapai
derajat
tertentu,
akan
29
Sepsis Neonatorum
DAFTAR PUSTAKA
1. Behrman, Kliegman, Arvin. Nelson Textbook of Pediatrics, Ilmu
Kesehatan Anak, edisi ke 18. Sepsis dan Meningitis Neonatus.
Jakarta : EGC, 2004, hal 653-663.
2. John Mersch, MD, FAAP : Neonatal Sepsis ( Sepsis Neonatorum ).
Page was last modified June 20 th, 2011. Page available at
http://www.medicinenet.com/script/main/art.asp?articlekey=98247
3. Rudolph AM, Hoffman JIE, Rudolph CD. Rudolph s Pediatrics, Buku
Ajar Pediatri Rudolph, edisi ke 20. Sepsis dan Meningitis Pada
Neonatus. Jakarta : EGC, 2006, hal 601-610.
4. Mary T. Caserta, MD : Neonatal Sepsis. Page was last modified
October
2009.
Page
available
at
http://www.merckmanuals.com/professional/sec19/ch279/ch279m.ht
ml
5. Kosim Sholeh et al. Buku Ajar Neonatologi, edisi pertama, cetakan
kedua. Sepsis Pada Bayi Baru Lahir. Jakarta : Ikatan Dokter Anak
Indonesia, 2010, hal 170-187.
6. Ann L Anderson-Berry, MD : Neonatal Sepsis. Page was last modified
February
23rd,
2010.
Page
available
at
http://emedicine.medscape.com/article/978352-overview
7. Claudio Chiesa et al : Diagnosis of Neonatal Sepsis : A Clinical and
Laboratory Challenge. Page was last modified July 1 st, 2011. Page
available at http://www.clinchem.org/cgi/content/full/50/2/279
8. Carl Kuschel : Antibiotics for Neonatal Sepsis. Page was last modified
October
20th,
2010.
Available
at
http://www.adhb.govt.nz/AntibioticsForNeonatalSepsis.htm
30