Anda di halaman 1dari 20

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN FEBRIS


Konsep Dasar Penyakit
1. Definisi
Encephalitis menurut mansjoer dkk (2000) adalah radang jaringan otak yang
dapat disebabkan oleh bakteri,virus, jamur dan protozoa.
Menurut Soedarmo dkk (2008) encephalitis adalah penyakit yang menyerang
susunan saraf pusat dimedula spinalis dan meningen yang disebabkan oleh japanese
encephalitis virus yang ditularkan oleh nyamuk.
Encephalitis adalah infeksi yang mengenai CNS yang disebabkan oleh virus atau
mikroorganisme lain yang non-purulen (+) (Muttaqin Arif,2008).
Ensefalitis adalah infeksi jaringan perenkim otak oleh berbagai macam
mikroorganisme. Pada encephalitis terjadi peradangan jaringan otak yang dapat
mengenai selaput pembungkus otak sampai dengan medula spinalis (Smeltzer, 2002).
2. Penyebab
a. Encephalitis disebabkan oleh mikroorganisme : bakteri, protozoa, cacing, jamur,
spirokaeta dan virus. Macam-macam Encephalitis virus menurut Robin :
1) Infeksi virus yang bersifat epidermik :
Golongan enterovirus = Poliomyelitis, virus coxsackie, virus ECHO.
Golongan virus ARBO = Western equire encephalitis, St. louis
encephalitis, Eastern equire encephalitis, Japanese B. encephalitis, Murray
valley encephalitis.
2) Infeksi virus yang bersifat sporadic : rabies, herpes simplek, herpes zoster,
limfogranuloma, mumps, limphotic, choriomeningitis dan jenis lain yang
dianggap disebabkan oleh virus tetapi belum jelas.
3) Encephalitis pasca infeksio, pasca morbili, pasca varisela, pasca rubella, pasca
vaksinia, pasca mononucleosis, infeksious dan jenis-jenis yang mengikuti
infeksi traktus respiratorius yang tidak spesifik.
b. Reaksin toxin seperti pada thypoid fever, campak, chicken pox.
c. Keracunan : arsenik, CO.
3. Patofisiologi
Ensefalitis menngenai parenkim otak. Mikroorganisme yan menginfeksi salah
satunya adalah virus. Virus masuk tubuh pasien melalui kulit, saluran nafas dan

saluran cerna dan menggandakan dirinya diri pada bagian infeksi awal, setelah masuk
ke dalam tubuh,virus akan menyebar ke seluruh tubuh dengan beberapa cara:
d. Penyebaran hematogen primer: virus masuk ke dalam darah. Kemudian menyebar
ke organ dan berkembang biak di organ tersebut.
e. Penyebaran melalui saraf-saraf : virus berkembang biak di permukaan selaput
lendir dan menyebar melalui sistem saraf.
Masa Prodromal berlangsung 1-4 hari ditandai dengan demam, sakit kepala,
pusing, muntah, nyeri tenggorokan, malaise, nyeri ekstremintas dan pucat .Gejala lain
berupa gelisah, iritabel, perubahan perilaku, gangguan kesadaran, kejang. Kadangkadang disertai tanda Neurologis tokal berupa Afasia, Hemifaresis, Hemiplegia,
Ataksia, Paralisis syaraf otak (Smeltzer, 2002).
Pathway
Virus/bakteri masuk jaringan otak secara
lokal, hematogen dan melalui saraf-saraf
Resiko
Infeksi menyebar melalui darah

Infeksi menyebar melalui saraf


Peradangan di otak
Peningkatan TIK
Ensephalitis

Pembentukan
transudat dan
eksudat
Edema serebral
Risiko
ketidakefektifan
perfusi jaringan
Penurunan
kesadaran

Mual muntah

Iritasi korteks
serebral area
fokal

Reaksi kuman
patogen
Peningkatan
suhu tubuh

Kejang

Hiperterm
Resiko jatuh

Nyeri
kepala
Nyer
i

Intake
makanan
inadekuat
Ketidakseimbanga
n nutrisi kurang
dari kebutuhan
Sel kekurangan
nutrisi

Penumpukan sekret

Kelemahan

Ketidakefektifan
bersihan jalan napas

Gangguan mobilitas fisik


2

4. Klasifikasi
Klasifikasi menurut Soedamo dkk,(2008) adalah :
a. Encephalitis fatal yang biasanya didahului oleh viremia dan perkembangbiakan
virus ekstraneural yang hebat.
b. Encephalitis subklinis yang biasanya didahului viremia ringan, infeksi otak lambat
dan kerusakan otak ringan.
c. Encephalitis dengan infeksi asimptomatik yang ditandai dengan hampir tidak
adanya viremia dan terbatasnya replikasi ekstraneural.
d. Enchepalitis dengan infeksi persisten, yang dikenal dengan Japanese B
Encephalitis.
5. Gejala Klinis
Meskipun penyebabnya berbeda-beda, gejala klinis ensefalitis lebih kurang sama dan
khas, sehingga dapat digunakan sebagai kriteria diagnosis. Secara umum, gejala berupa
Trias Ensefalitis yang terdiri dari demam, kejang dan kesadaran menurun. (Mansjoer,
2000). Adapun tanda dan gejala ensefalitis sebagai berikut :
a. Suhu yang mendadak naik, seringkali ditemukan hiperpireksia
b. Kesadaran dengan cepat menurun
c. Muntah
d. Kejang-kejang, yang dapat bersifat umum, fokal atau twitching saja (kejang-kejang
di muka)
e. Gejala-gejala serebrum lain, yang dapat timbul sendiri-sendiri atau bersama-sama,
misal paresis atau paralisis, afasia, dan sebagainya
6. Pemeriksaan fisik
Pada klien dengan ensepalitis pemeriksaan fisik lebih difokuskan pada pemeriksaan
neurologis. Ruang lingkup pengkajian fisik keperawatan secara umum meliputi :
a. Keadaan umum.
Penderita biasanya keadaan umumnya lemah karena mengalami perubahan atau
penurunan tingkat kesadaran. Gangguan tingkat kesadaran dapat disebabkan oleh
gangguan metabolisme dan difusi serebral yang berkaitan dengan kegagalan neural
akibat prosses peradangan otak.
b. Gangguan system pernafasan.
Perubahan-perubahan akibat peningkatan tekanan intra cranial menyebabakan
kompresi pada batang otak yang menyebabkan pernafasan tidak teratur. Apabila
tekanan intrakranial sampai pada batas fatal akan terjadi paralisa otot pernafasan.
c. Gangguan system kardiovaskuler.

Adanya kompresi pada pusat vasomotor menyebabkan terjadi iskemik pada daerah
tersebut, hal ini akan merangsaang vasokonstriktor dan menyebabkan tekanan darah
meningkat. Tekanan pada pusat vasomotor menyebabkan meningkatnya transmitter
rangsang parasimpatis ke jantung.
d. Gangguan system gastrointestinal.
Penderita akan merasa mual dan muntah karena peningkatan tekanan intrakranial yang
menstimulasi hipotalamus anterior dan nervus vagus sehingga meningkatkan sekresi
asam lambung. Dapat pula terjd diare akibat terjadi peradangan sehingga terjadi
hipermetabolisme.
e. Pertumbuhan dan perkembangan.
Pada setiap anak yang mengalami penyakit yang sifatnya kronis atau mengalami
hospitalisasi yang lama, kemungkinan terjadinya gangguan pertumbuhan dan
perkembangan sangat besar. Hal ini disebabkan pada keadaan sakit fungsi tubuh
menurun termasuk fungsi social anak. Tahun-tahun pertama pada anak merupakan
tahun emas untuk kehidupannya. Gangguan atau keterlambatan yang terjadi saat ini
harus diatasi untuk mencapai tugas tugas pertumbuhan selanjutnya. Pengkajian
pertumbuhna dan perkembangan anak ini menjadi penting sebagai langkah awal
penanganan dan antisipasi. Pengkajian dapat dilakukan dengan menggunakan format
DDST.
7. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan laboratorium:
a.Biakan dari darah : viremia berlangsung hanya sebentar saja sehingga sukar
untuk mendapatkan hasil yang positif. Biakan dari likuor serebrospinalis atau
jaringan otak (hasil nekropsi), akan didapat gambaran jenis kuman dan
sensitivitas terhadap antibiotika. Biakan dari feses, untuk jenis enterovirus
sering didapat hasil yang positif.
b. Pemeriksaan serologis : uji fiksasi komplemen, uji inhibisi hemaglutinasi dan
uji neutralisasi. Pada pemeriksaan serologis dapat diketahui reaksi antibodi
tubuh. IgM dapat dijumpai pada awal gejala penyakit timbul.
c.Pemeriksaan darah : terjadi peningkatan angka leukosit.
d. Punksi lumbal Likuor Cerebrospinalis
Warna dan jernih terdapat pleocytosis berkisar antara 50-200 sel dengan
dominasi sel limfosit. Protein agak meningkat sedangkan glucose dalam batas
normal.
Pemeriksaan radiologi :
a. CT Scan
4

Computed Tomography pada kasus encephalitis herpes simpleks, CT-scan


kepala biasanya menunjukan adanya perubahan pada lobus temporalis atau
frontalis, tapi kurang sensitif dibandingkan MRI. Kira-kira sepertiga pasien
encephalitis herpes simpleks mempunyai gambaran CT-scan kepala yang normal

Encephalitis pada herpes simplex

b. MRI
MRI (magnetic resonance imaging) merupakan pemeriksaan penunjang yang
paling dianjurkan pada kasus encephalitis. Bila dibandingkan dengan CT-scan,
MRI lebih sensitif dan mampu untuk menampilkan detil yang lebih bila terdapat
adanya kelainan-kelainan. Pada kasus encephalitis herpes simpleks, MRI
menunjukan adanya perubahan patologis, yang biasanya bilateral pada lobus
temporalis medial dan frontal inferior.

Gambaran cairan serebrospinal dapat dipertimbangkan.Biasanya berwarna jernih,


jumlah sel 50-200 dengan dominasi limfosit.Kadar protein meningkat, sedangkan
glukosa masih dalam batas normal. Pada fase awal penyakit encephalitis viral,
sel- sel di LCS sering kalipolimorfonuklear, baru kemudian menjadi sel- sel. LCS
sebaiknya dikultur untuk mengetahui adanya infeksi virus, bakteri &jamur. Pada
encephalitis herpes simpleks, pada pemeriksaan LCS dapat ditemukan
peningkatan dari sel darah merah, mengingat adanya proses perdarahan
diparenkim otak. Disamping itu dapat pula dijumpai peningkatan konsentrasi
protein yang menandakan adanya kerusakan pada jaringan otak.Pada feses
ditemukan hasil yang positif untuk entero virus.Dengan pemeriksaan pencitraan
neurologis (neuroimaging), infeksi virus dapat diketahui lebih awal dan biasanya
pemeriksaan ini secara rutin dilakukan pada pasien dengan gejala klinis
neurologis.
c. EEG (Electroencephalography)
Didapatkan penurunan aktivitas atau perlambatan.Procedure ini setengah jam,
mengukur gelombang aktivitas elektrik yang diproduksi oleh otak.Ini sering
digunakan untuk mendiagnosa dan mengatur penyakit kejang.Abnormal EEG
menunjukkan encephalitis. Elektroensefalografi (EEG) pada encephalitis herpes
simpleks menunjukan adanya kelainan fokal seperti spike dan gelombang lambat
atau (slow wave) atau

gambaran gelombang tajam (sharp wave) sepanjang

daerah lobustemporalis. EEG cukup sensitif untuk mendeteksi pola gambaran


abnormal encephalitis herpes simpleks, tapi kurang dalam halspesifisitas.
Sensitifitas EEG kira kira 84 % tetapi spesifisitasnyahanya 32.5% Gambaran
elektroensefalografi (EEG) sering menunjukkan aktifitas listrik yang merendah
yang sesuai dengan kesadaran yang menurun
6

d. Biopsi Otak
Paling sering digunakan untuk diagnosis dari herpes simplex encephalitis bila
tidak mungkin menggunakan metode DNA atauCT atau MRI scan. Dokter boleh
mengambil sample kecil dari jaringan otak. Sampel ini dianalysis dilaboratorium
untukmelihat virus yang ada.Dokter boleh mencoba treatment dengan antivirus
medikasi sebelum biopsi otak.
8. Diagnosa Banding
a. Meningitis TB
Meningitis tuberkulosis adalah peradangan pada selaput meningen, cairan
serebrospinal dan spinal kolumna yang menyebabkan proses infeksi pada sistem
saraf pusat (Harsono, 2005).
b. Sidrom reye
Adalah disfungsi multiorgan akut yang jarang terjadi yang menimbulkan efek
paling mematikan pada otak dan hepar yang disebabkan oleh virus.
c. Abses otak
Suatu proses infeksi yang disebabkan oleh bakteri yang melibatkan parenkim
otak, terutama disebabkan oleh penyebaran infeksi dari focus yang berdekatan
atau melalui sistem vascular.
d. Tumor otak
Adalah tumbuhnya sel abnormal pada otak. Tumor otak dapat berasal dari otak
atau kanker yang berasal dari bagian tubuh lain dan merambat ke otak.
e. Encefalopati
Adalah kerusakan pada otak atau malfungsi otak yang disebabkan oleh infeksi
bakteri, kekurangan oksigen pada otak, gagal ginjal dan nutrisi yang
buruk.Ditandai dengan demensia, koma dan berakhir dengan kematian.
9. Terapi/Tindakan Penanganan
a. Isolasi : Isolasi bertujuan mengurangi stimuli/rangsangan dari luar dan sebagai
tindakan pencegahan.
b. Terapi antimikroba, sesuai hasil kultur Obat yang mungkin dianjurkan oleh dokter:
1) Ampicillin : 200 mg/kgBB/24 jam, dibagi 4 dosis
2) Kemicetin : 100 mg/kgBB/24 jam, dibagi 4 dosis
3) Bila encephalitis disebabkan oleh virus, agen antiviral acyclovir secara
signifikan dapat menurunkan mortalitas dan morbiditas encephalitis. Acyclovir
diberikan secara intravena dengan dosis 30 mg/kgBB per hari dan dilanjutkan
selama 10-14 hari untuk mencegah kekambuhan.
4) Untuk kemungkinan infeksi sekunder diberikan

antibiotika

polifragmasi.
c. Mengurangi meningkatnya tekanan intracranial, manajemen edema otak
7

secara

1) Mempertahankan hidrasi, monitor balance cairan; jenis dan jumlah cairan yang
diberikan tergantung keadaan anak.
2) Glukosa 20%, 10 ml intravena beberapa kali sehari disuntikkan untuk
menghilangkan edema otak.
3) Kortikosteroid intramuscular atau intravena dapat juga digunakan untuk
menghilangkan edema otak.
d. Mengontrol kejang Obat antikonvulsif diberikan segera untuk memberantas kejang.
Obat yang diberikan ialah valium dan atau luminal.
1) Valium dapat diberikan dengan dosis 0,3-0,5 mg/kgBB/kali
2) Bila 15 menit belum teratasi/kejang lagi bia diulang dengan dosis yang sama
3) Jika sudah diberikan 2 kali dan 15 menit lagi masih kejang, berikan valium
drip dengan dosis 5 mg/kgBB/24 jam.
e. Mempertahankan ventilasi :Bebaskan jalan nafas, berikan O2 sesuai kebutuhan (2-3
lt/menit).
f. Penatalaksanaan shock septik
g. Mengontrol perubahan suhu lingkungan
Untuk mengatasi hiperpireksia, diberikan kompres pada permukaan tubuh yang
mempunyai pembuluh besar, misalnya pada kiri dan kanan leher, ketiak,
selangkangan, daerah proksimal betis dan di atas kepala. Sebagai hibernasi dapat
diberikan largaktil 2 mg/kgBB/hari dan phenergan 4 mg/kgBB/hari secara intravena
atau intramuscular dibagi dalam 3 kali pemberian. Dapat juga diberikan
antipiretikum seperti asetosal atau parasetamol bila keadaan telah memungkinkan
pemberian obat per oral (Erfandi, ).
10. Komplikasi
Komplikasi encephalitis dapat terjadi:
a. Akut
1) Edema otak
2) SIADH
3) Status konvulsi
b. Kronik
1) Cerebral palsy
2) Epilepsy
3) Gangguan visual dan pendengaran
Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
Data-data yang perlu dikaji meliputi (Doenges, 1999) :
a.Biodata.
Merupakan identitas klien meliputi : nama, umur, jenis kelamin, agama, suku
bangsa, alamat, tanggal masuk rumah sakit, nomor register, tanggal pengkajian dan
diagnosa medis. Identitas ini digunakan untuk membedakan klien satu dengan yang
lain.
8

b.

Keluhan utama.
Merupakan kebutuhan yang mendorong penderita untuk masuk RS. keluhan utama
pada penderita encephalitis yaitu sakit kepala, kaku kuduk, gangguan kesadaran,

demam dan kejang.


c.Riwayat penyakit sekarang.
Merupakan riwayat klien saat ini yang meliputi keluhan, sifat dan hebatnya
keluhan, mulai timbul atau kekambuhan dari penyakit yang pernah dialami
sebelumnya. Biasanya pada masa prodromal berlangsung antara 1-4 hari ditandai
dengan demam,sakit kepala, pusing, muntah, nyeri tenggorokan, malaise, nyeri
ekstrimitas dan pucat. Kemudian diikuti tanda ensefalitis yang berat ringannya
tergantung dari distribusi dan luas lesi pada neuron. Gejala terebut berupa gelisah,
irritable, screaning attack, perubahan perilaku, gangguan kesadaran dan kejang
kadang-kadang disertai tanda neurologis fokal berupa afasia, hemiparesis,
hemiplegia, ataksia dan paralisi saraf otak.
d.
Riwayat kehamilan dan kelahiran.
Dalam hal ini yang dikaji meliputi riwayat prenatal, natal dan post natal. Dalam
riwayat prenatal perlu diketahui penyakit apa saja yang pernah diderita oleh ibu
terutama penyakit infeksi. Riwayat natal perlu diketahui apakah bayi lahir dalam
usia kehamilan aterm atau tidak karena mempengaruhi system kekebalan terhadap
penyakit pada anak. Trauma persalinan juga mempengaruhi timbulnya penyakit
contohnya aspirasi ketuban untuk anak. Riwayat post natal diperlukan untuk
mengetahui keadaan anak setelah lahir. Contoh : BBLR, & apgar score.
e.Riwayat penyakit yang lalu.
Kontak atau hubungan dengan kasus-kasus meningitis akan meningkatkan
kemungkinan terjdinya peradangan atau infeksi pada jaringan otak. Imunisasi perlu
dikaji untuk mengetahui bagaimana kekebalan tubuh anak. Alergi pada anak perlu
diketahui untuk dihindarkan karena dapat memperburuk keadaan.
f. Riwayat kesehatan keluarga.
Merupakan gambaran kesehatan keluarga, apakah ada kaitannya dengan penyakit
yang dideritanya. Pada keadaan ini status kesehatan keluarga perlu diketahui,
apakah ada

anggota keluarga yang menderita penyakit menular yang ada

hubungannya dengan penyakit yang dialami oleh klien (Soemarno marram, 1983).
g.
Riwayat sosial.
Lingkungan dan keluarga anak sangat mendukung terhdap pertumbuhan dan
perkembangan anak. Perjalanan klinik dari penyakit sehingga mengganggu status
mental, perilaku dan kepribadian. Perawat dituntut mengkaji status klien
ataukeluarga agar dapat memprioritaskan maslaah keperawatnnya.
Kebutuhan dasar (aktifitas sehari-hari).

h.

Pada penderita ensepalitis sering terjadi gangguan pada kebiasaan sehari-hari


antara lain: gangguan pemenuahan kebutuhan nutrisi karena mual muntah,
hipermetabolik akibat proses infeksi dan peningkatan tekanan intrakranial. Pola
istirahat pada penderita sering kejang, hal ini sangat mempengaruhi penderita. Pola
kebersihan diri harus dilakukan di atas tempat tidur karena penderita lemah atau
tidak sadar dan cenderung tergantung pada orang lain perilaku bermain perlu
diketahui jika ada perubahan untuk mengetahui akibat hospitalisasi pada anak.
i. Pemeriksaan fisik.
Pada klien ensephalistis pemeriksaan fisik lebih difokuskan pad apemeriksaan
neurologis. Ruang lingkup pengkajian fisik keperawatan secara umum meliputi :
1) Keadaan umum.
Penderita biasanya keadaan umumnya lemah karena mengalami perubahan
atau penurunan tingkat kesadaran. Gangguan tingkat kesadaran dapat
disebabkan oleh gangguan metabolisme dan difusi serebral yang berkaitan
dengan kegagalan neural akibat prosses peradangan otak.
2) Gangguan system pernafasan.
Perubahan-perubahan akibat peningkatan tekanan intra cranial menyebabakan
kompresi pada batang otak yang menyebabkan pernafasan tidak teratur.
Apabila tekanan intrakranial sampai pada batas fatal akan terjadi paralisa otot
pernafasan.
3) Gangguan system kardiovaskuler.
Adanya kompresi pada pusat vasomotor menyebabkan terjadi iskemik pada
daerah tersebut, hal ini akan merangsaang vasokonstriktor dan menyebabkan
tekanan darah meningkat. Tekanan pada pusat vasomotor menyebabkan
meningkatnya transmitter rangsang parasimpatis ke jantung.
4) Gangguan system gastrointestinal.
Penderita akan merasa mual dan muntah karena peningkatan tekanan
intrakranial yang menstimulasi hipotalamus anterior dan nervus vagus
sehingga meningkatkan sekresi asam lambung. Dapat pula terjd diare akibat
terjadi peradangan sehingga terjadi hipermetabolisme.
5) Pertumbuhan dan perkembangan.
Pada setiap anak yang mengalami penyakit yang sifatnya kronis atau
mengalami hospitalisasi yang lama, kemungkinan terjadinya gangguan
pertumbuhan dan perkembangan sangat besar. Hal ini disebabkan pada
keadaan sakit fungsi tubuh menurun termasuk fungsi social anak. Tahun-tahun
pertama pada anak merupakan tahun emas untuk kehidupannya. Gangguan
atau keterlambatan yang terjadi saat ini harus diatasi untuk mencapai tugas
tugas pertumbuhan selanjutnya. Pengkajian pertumbuhna dan perkembangan
10

anak ini menjadi penting sebagai langkah awal penanganan dan antisipasi.
Pengkajian dapat dilakukan dengan menggunakan format DDST.
2. Diagnose Keperawatan
a. Hipertermia
b. Nyeri akut
c. Risiko infeksi
d. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
e. Hambatan moblitas fisik
f. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
g. Resiko jatuh
h. Ketidakefektifan bersihan jalan napas
3. Rencana Asuhan Keperawatan
N

Diagnosa

o
1

Keperawatan
Hipertermia

Tujuan &
Kriteria hasil
Setelah dilakukan

Intervensi
1) Monitor temperatur

asuhan keperawatan

tubuh setiap ... jam

Rasional
1) Pemantaukan yang
teratur akan

selama ...x.... jam

menunjukan

diharapkan

perkebangan kondisi

peningkatan suhu
tubuh dapat teratasi. 2) Perhatikan pola nafas,
Dengan kriteria

nadi, adanya

hasil:

menggigil

Suhu : 36 37.5

3) Batasi penggunaan

C
Nadi:
Dewasa: 80

selimut

4) Berikan kompres air


biasa

pola nafas
3) Penggunaan selimut
tebal akan

dengan lingkungan
4) Pemberian kompres
dapat menurunkan
suhu tubuh karena
akan terjadi

x/mnt
5-12 th: 80-120
x/mnt
Respirasi
Dewasa: 14-

peningkatan nadi dan

pertukaran panas

x/mnt
2-5 th: 95-140

tubuh kadang disertai

menghambat

100 x/mnt
< 1 th: 110-160
x/mnt
1-2 th: 100-150

pasien
2) Peningkatan suhu

5) Anjurkan pasien
menggunakan pakaian
yang tipis dan

20x/mnt
11

pertukaran panas
5) Penggunaan pakaian
yang tebal akan
menghambat

< 1 th: 30-40

menyerap keringat
6) Anjurkan pasien

x/mnt
1-2 th: 25-35

minum air

x/mnt
2-5 th: 25-35

dehidrasi

putih/susu/ASI sesuai

x/mnt
5-12 th: 20-25
-

pertukaran panas
6) Mencegah terjadinya

kebutuhan tubuh
7) Kolaborasi dalam
pemberian antipiretik

x/mnt
Tidak menggigil
Kulit hangat,

7) Pemberian antipiretik
akan membantu
menurunkan suhu
tubuh

tidak kemerahan
2

Nyeri akut

Setelah

diberikan

1)

Istirahatkan

asuhan keperawatan

pasien pada posisi yang

selama ...x 24 jam

nyaman
2)
Berikan informasi

diharapkan

pasien

tentang nyeri

dapat
adaptasi

nyeri,

dengan

3)

Observasi TTV

diberikan pada pasien


kecemasan pasien
3)
Tanda-tanda vital

adanya nyeri
4)
Teknik non

nyeri
atau

4)

Ajarkan teknik

non farmakologis

hilang
- Skala nyeri 0 3

seperti:

menurut skala 010


- Wajah

nyeri
2)
Informasi yang

mengindikasikan

- Melaporkan secara
berkurang

dapat mengurangi

yang menigkat

kriteria hasil:
verbal

Posisi angnyaman

dapat mengurangi

mempertahankan
prilaku

1)

Farmakologi dapat
mengurangi nyeri
yang dirasakan pasien

- relaksasi nafas dalam


- distraksi

tampak

- kompres

rileks/tenang dan

hangat/dingin

tidak menangis
- Tidak gelisah
- Tidak menghindari
area nyeri
- TTV dalam batas

- terapi musik
- terapi bermain
- massage
5) Kaji kembali keluhan

normal

nyeri yang dirasakan


pasien (lokasi, durasi,
12

5)

Mengetahui

perkembangan nyeri
setelah dilakukan
teknik non

karakteristik, frekuensi,
kualitas, skala nyeri)
6) Kolaborasi dalam
pemberian analgetik

farmakologi
6)
analgetik dapat
menurunkan rasa
nyeri

jika perlu
3

Risiko Infeksi

Setelah

dilakukan 1) Pantau tanda dan gejala 1) tanda gejala infeksi

asuhan keperawatan
selama

infeksi

...x...jam

diharapkan

jika muncul tanda

faktor

gejala infeksi dapat

risiko infeksi akan


hilang,

dengan 2) Kaji faktor yang

kriteria hasil:

meningkatkan serangan

- Terbebas dari gejala

infeksi

pribadi

3) Pantau hasil
laboratorium (WBC,
protein serum,

status

albumin)
4) Batasi pengunjung

pernafasan,

infeksi

serta

menunjukan adanya
infeksi bakteri
4) pengunjung
kemungkinan

menginfeksi pasien
5) isolasi
5) Lakukan teknik isolasi

memungkinkan
pasien untuk terpapar

mengikuti

infeksi dari

prosedur
pencegahan

meningkat

bakteri yang dapat

imun dalam batas


tanda

meningkatkan infeksi,

membawa virus

genitourinaria dan
normal
- Melaporkan

faktor yang

dikurangi
3) hasil WBC yang

yang baik
- Mengindikasikan
gasrointestinal,

ditangani dengan baik


2) dengan mengetahui

faktor tersebut dapat

atau tanda infeksi


- Menunjukan
hygiene

harus dipantau agar

lingkungan
6) menjaga hygiene

dan

pemantauan
6) Intruksikan untuk
menjaga hygiene

pribadi dapat
mencegah infeksi

pribadi dan melindungi


tubuh dri infeksi
7) Ajarkan pasien cara

13

7) mencuci tangan dapat


mencegah penularan

mencuci tangan yang


benar
8) Kolaborasi dalam

akan menekan

pemberian antibiotika

Ketidakseimba

Setelah diberikan

1) Tingkatkan

ngan nutrisi

asuhan keperawatan

kurang dari

selama x 24 jam

kebutuhan

diharapkan klien

dari

tubuh

tidak mengalami

seperti

ketidakseimbangan

lain-lain

intake

mengurangi gangguan

makan

lingkungan
berisik

jaga privasi pasien

kebutuhan tubuh,

jaga

dan

kebersihan

ruangan pasien

hasil:

- Pasien tampak tidak

berikan obat sebelum


makan

lemas

jika

ada

indikasi

- Terjadi peningkatan 2) Jaga kebersihan mulut


berat badan sesuai

rasa

nyaman saat makan

status 3) Bantu pasien makan

nutrisi
dalam

2) Mulut yang bersih


memberikan

pasien

batasan waktu

- Tanda-tanda

1) Cara khusus untuk


meningkatkan nafsu

- Peningkatan

penyebab infeksi

makanan melalui:

nutrisi kurang dari


dengan kriteria

infeksi
8) pemberian antibiotika

jika tidak mampu


vital 4) Sajikan
batas

makanan

dalam keadaan hangat,

normal

3) Membantu

pasien

makan
4) Meningkatkan selera
makan

dan berikan sedikitsedikit tapi sering.


5) Kaji tanda-tanda vital,
sensori, bising usus

5) Bising

usus

menunjukan apakah
proses

pencernaan

makanan
berlangsung

baik

atau tidak
6) Berikan umpan balik
positif
14

tentang

6) Meningkatkan
kepercayaan

untuk

peningkatan

intake,

berat badan
7) Berikan

meningkatkan
makan

pendidikan

7) Meningkatkan

kesehatan tentang diet,

pengetahuan

agar

kebutuhan kalori, dan

pasien

lebih

tindakan keperawatan

kooperatif

yang

berhubungan

dengan

nutrisi

pasien

jika

menggunakan

NGT
8) Berikan

8) Menghindari aspirasi

cairan/makanan tidak
lebih

dari

150

cc

sekali pemberian
9) Cek

temperatur

9) Mengurangi

kram

makanan agar tidak

dan terbakar pada

terlalu

abdomen.

panas

atau

dingin.
5

Hambatan

Setelah

Mobilitas Fisik

asuhan

dilakukan 1. Monitor
keperawatan

tanda-tanda 1. Mengetahui

vital pasien.

umum

keadaan

pasien

selama x 24 jam

perkembangan

klien

pasien.

mengalami

peningkatan
melakukan

dalam 2. Ajarkan cara melakukan 2. Rentang


aktivitas

latihan

rentang

gerak

dapat

mencegah

aktif pada ekstremitas

mengurangi

hasil:

yang sehat, sedikitnya

otot dan sendi

kanan/kiri,
bantuan

peningkatan

- Klien mengerti tujuan

kekakuan

fisik

tujuan
mobilisasi

dari

peningkatan

mobilitas

dan

berkala

mobilitas

mau

diajak bekerjasama

peningkatan 4. Atur posisi pasien secara 4. Mencegah

gangguan

dan

duduk 3. Jelaskan kepada klien 3. klien mengerti tujuan


tentang

- Tidak

aktif

empat kali sehari

dengan atau tanpa

dari

kondisi

gerak

fisik, dengan kriteria


- Klien mampu miring

dan

ulkus

terjadinya
dekubitus,

memperlancar

terjadi

peredaran darah pasien,

pada
15

sistem tubuh lain

mencegah

akibat

kekakuan pada otot

hambatan

mobilitas

fisik, 5. Anjurkan pasien untuk 5. Melatih kekuatan dan

seperti:
a. tidak

terjadi

kekakuan

pada

melakukan akivitas yang

ketahanan

masih dapat dilakukan

kemampuan sendi agar

secara mandiri

mudah bergerak

otot dan sendi


6. Bantu
b. tidak terjadi ulkus
pasien
dekubitus
c. tidak
terjadi

dalam

batas

normal:

TD: 110/70-

130/90 mmHG
Suhu : 36 37.5
o

C
Nadi:
Dewasa: 80
100 x/mnt
< 1 th: 110-160
x/mnt
1-2 th: 100-150
x/mnt
2-5 th: 95-140
x/mnt
5-12 th: 80-120

penuhi

ADL 6. ADL

x/mnt
Respirasi
Dewasa: 1420x/mnt
< 1 th: 30-40
x/mnt
1-2 th: 25-35
x/mnt
2-5 th: 25-35
x/mnt
5-12 th: 20-25
x/mnt
16

serta

sangat

penting

untuk dipenuhi karena


merupakan
dasar

retensi urine
d. tanda-tanda vital

terjadinya

kebutuhan

- ADL pasien terpenuhi

Setelah
dilakukan 1) Berikan posisi tidur 1) Mencegah peningkaan
Perubahan
perfusi jaringan asuhan keperawatan
dengan
kepala
tekanan intrakranial
serebral
selama ...x... jam
ditinggikan 15-300
diharapkan
jaringan

perfusi

2) Monitor dan catat status


neurologis secara teratur

serebral

dapat tercapai secara 3) Monitor tanda-tanda vital


optimal,

dengan

menunjukan

kondisi

dari serebral
3) Tanda-tanda

vital

perkembangan kondisi

TIK Normal
Tingkat kesadaran

membaik
Fungsi kognitif,

neurologis

menunjukan

kriteria hasil:

memori

2) Status

4) Tentukan

TD: 110/70-

130/90 mmHG
Suhu : 36

37.5 oC
Nadi:
Dewasa: 80
100 x/mnt
< 1 th: 110-160
x/mnt
1-2 th: 100-150

pasien
berhubungan 4) Menghindari

yang

dengan situasi individu


atau

dan

motorik membaik
TTV normal

faktor-faktor

faktor-

faktor penyebab

penyebab

koma/penurunan perfusi
serebral

dan

PTIK
5) Bantu

potensial

meningkakan

fungsi, termasuk bicara


jika pasien mengalami
gangguan fungsi
6) Hindari valsava manuver
seperti

batuk

mengejan
7) Kolaborasi

5) Membantu
kembali

pasien
ke

keadaan

semula

dan
6) Valsava
dalam

manuver

berisiko meningkatkan

TIK
pemberian:
- Suplemen O2 sesuai 7) Kolaborasi dengan tim

x/mnt
2-5 th: 95-140

x/mnt
5-12 th: 80-120

indikasi
Antihipertensi,
vasodilator

feifer,

steroid, phenytoin.

x/mnt
Respirasi
Dewasa: 1420x/mnt
< 1 th: 30-40
x/mnt
1-2 th: 25-35
x/mnt
2-5 th: 25-35
x/mnt
17

kesehatan

lain

menunjang
penyembuhan pasien

5-12 th: 20-25


-

x/mnt
Pasien tidak
gelisah

Resiko jatuh

Setelah

dilakukan

asuhan

keperawatan

selama ... x ... jam


diharapkan

1) Lakukan

risiko pasien jatuh

pasien

keluarga faktor faktor


yang

kriteria hasil:
Dapa
mempertahankan
orientasi,

dapat

menyebabkan

pasien

jatuh
3) Monitor

kekuatan

keseimbangan

pada

dan

tempat waktu dan

kelemahan saat pasien


berdiri,

orang
Tidak jatuh ketika

berdiri
Tidak jatuh ketika

berjalan
Tidak jatuh dari

tempat tidur
Tidak jatuh saat
berpindah
satu

berpindah
4) Pastikan
roda

juga

harus

memahami tentang apa


saja

yang

menyebabkan
terjatuh
3) Mengetahui

mungkin
pasien
kesiapan

pasien untuk melakukan


mobilisasi

bed
4) Bed

yang

terkunci

mengurangi rsiko pasie


5) Intruksikan agar pasien
meminta bantuan ketika
ingin

jatuh
5) Mengurangi
kemungkinan

pasien

jatuh

berjalan/berpindah

ke

tempat lainnya.

rendah
2) Keluarga

atu

terkunci

dari

tempat

berjalan,

risiko

pasien jatuh tinggi atau

2) Komunikasikan dengan

tidak jatuh, dengan


-

pengkajian 1) Mengetahui

tempat
6) Pasang

pengaman

tempat tidur di kedua

6) Pemasangan pengaman
tempat

sisi bed

tidur

penting

untuk mencegah agar


pasien tidak erjatuh dari

Ketidakefektifa Setelah
n bersihan jalan asuhan

dilakukan

1) Monitor

keperawaan

napas
18

tempat tidur
frekuensi 1) Frekuensi pernapasan
pasien/status

menunjukan

apakah

napas

selama

...x...

diharapkan

jam
pasien

oksigen pasien
2) Posisikan pasien untuk

mampu meningkatkan

memaksimalkan

dan mempertahankan
keefektifan

terjadi gangguan pada

fowler

ventilasi

masuknya oksigen ke

nafas, dengan kriteria


3) Latih

Tidak

sesak
Pernafasan teratur

mengeluh

dalam tubuh
batuk 3) Batuk efektif membantu
pengeluaran dahak
chest 4) Chest
fisioterapi

fisioterapi bila perlu

membantu pengeluaran
dahak
5) Mengetahui bunyi nafas

20x/mnt
< 1 th: 30-40

5) Auskultasi suara nafas

x/mnt
1-2 th: 25-35

kalau diperlukan
6) Suction
membatu
6) Lakukan
pengisapan
mengsisap
secret
(suction)
secara
dengan cepat
berkala.
7) Mengetahui
apakah
7) Kaji
suara
nafas
terjadi perubahan pada
sebelum dan sesudah
suara nafas sebelum dan
melakukan pengisapan
sesudah suction
8) Pertahankan
suhu 8) Agar perbedaan dengan

x/mnt
2-5 th: 25-35
Mampu
mengeluarkan
sputum/batuk

teknik

efektif
4) Lakukan

Dewasa: 14-

akan

memaksimalkan

jalan

hasil:

sistem pernapasan
2) Posisi semifowler dan

efektif
Suara

paru

bersih, vesikuler,
tidak ada suara

setiap

2-4

jam

dan

humidifier tetap hangat


(>37oC)
9) Kolaborasi
pemberian

nafas abnormal

suhu tubuh tidak terlalu

jauh
dalam 9) Mukolitik

membantu

mukolitik,

menghancurkan dahak,

bronkodilator bila perlu

bronkodilator membuka
saluran

nafas

menyempit

Daftar Pustaka
Mansjoer,et al.2001. Kapita Selekta Kedokteran volume 1 edisi 3.Jakarta :Media Aesculapius
Muttaqin Arif.2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan.
Jakarta: Salemba Medika
NANDA International. 2015. Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi 2015-2017.
Edisi 10. Jakarta: EGC.
Ngastiyah.1997. Perawatan Anak Sakit.EGC : Jakarta
19

yang

Nurarif, A. H. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan


NANDA NIC NOC. Yogyakarta: MediAction Publishing.
Rahman M.1986. Petunjuk Tentang Penyakit, Pemeriksaan Fisik dan Laboratorium,
Kelompok Minat Penulisan Ilmiah Kedokteran Salemba : Jakarta.
Sacharian, Rosa M. 1993. Prinsip Keperawatan Pediatrik, Edisi 2. EGC : Jakarta.
Smeltzer dan Bare. 2002. Buku Ajar Keperawatan medikal bedah. Edisi 8. Jakarta: EGC
Sutjinigsih.1995. Tumbuh kembang Anak.EGC : Jakarta.

20