Anda di halaman 1dari 3

KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN

SASARAN PROGRAM SURVAILENS


No. Kode
Terbitan
No. Revisi
Tgl. Mulai
Berlaku
Halaman

INSTRUMEN

PUSKESMAS
JANGKAR
A

:
:
:
:
:

DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN )

Nama Responden
Umur
Jenis Kelamin
Pendidikan
Terakhir

Pekerjaan

:
:
:
:
:
:
:
:

Diisi Petugas

Tahun
1
1

Laki - laki
SD Ke bawah

2
5

Perempuan
S1

2
3
4
1
2
3

SLTP
SLTA
D1-D3-D4
PNS / TNI / Polri
Pegawai Swasta
Wiraswasta

6
7
8
4
5
6

S 2 Ke atas
Tidak sekolah
Pelajar / Mahasiswa
Buruh / Petani
Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Pemberantasan Penyakit Menular ingin
mengetahui pemahaman anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca
uraian singkat program kami setelah itu daftar pertanyaan yang ada di bawahnya diisi sesuai
pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak
terima kasih.
Program Pemberantasan Penyakit Menular adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan
pada Usaha Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit menular dengan tujuan mencegah semakin
meluasnya penularan penyakit.
Kegiatan Pemberantasan Penyakit Menular antara lain :
1. Menyusun rencana kegiatan surveilans berdasarkan data program Puskesmas
2. Melakukan, pengamatan penyakit yang berkesinambungan, meliputi pengumpulan data,
pengolahan,

analisis

dan

epidemiologi, penanggulangan
prosedur dan ketentuan.

visualisasi

data

serta

melakukan

penyelidikan

KLB dan koordinasi lintas program terkait sesuai

3. Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan serta visualisasi data sebagai bahan
informasi dan pertanggungjawaban kepada Kepala Puskesmas.
4. Melakukan evaluasi hasil kinerja kegiatan surveilans.
5. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala Puskesmas.
B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA
Nama
:
NIP / Data Lain
:
C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK
Dari Uraian singkat Program Pemberantasan PenyakitMenular tersebut di atas, mohon dijawab
beberapa pertanyaan di bawah ini
1. Apakah menurut saudara pemantauan dan pelaporan penyakit secara berkala
dan berkesinambungan oleh petugas puskesmas masih diperlukan?
a. Perlu sekali
b. Perlu
c. Tidak perlu
d. Sangat tidak perlu
2. Apakah menurut saudara pada kondisi kejadian luar biasa/ KLB karena
penyakit menular atau sebab lain di wilayah perlu segera ditangani kurang
dari 24 jam?
a. Perlu sekali
b. Perlu
c. Tidak perlu
d. Sangat tidak perlu
3. Apakah penyebab munculnya kejadian luar biasa/ KLB di suatau wilayah
perlu diadakan penyelidikan Epidomologi agar bisa segera diketahui
penyebabnya dan dapat segera ditangani
a.
b.
c.
d.

Perlu sekali
Perlu
Tidak perlu
Sangat tidak perlu

4. Apakah menurut saudara usaha POSBINDU PTM (Pos PembinaanTerpadu


Penyakit Tidak Menular) yang bertujuan meningkatkan derajat kesehatan dan
mutu kehidupan untuk mencapai masa tua yang bahagia perlu diadakan di
setiap wilayah?
a. Perlu sekali

b. Perlu
c. Tidak perlu
d. Sangat tidak perlu
5. Pada kondisi wilayah terjadi bencana , apakah menurut saudara tetap diperlukan
satuan tugas khusus dari tenaga kesehatan?
a. Perlu sekali
b. Perlu
c. Tidak perlu
d. Sangat tidak perlu
Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik
dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.

Anda mungkin juga menyukai