Anda di halaman 1dari 16

Masalah Diagnosis dan Tatalaksana penderita Anafilaksis

Adi Mulyono
Gatot Soegiarto
PENDAHULUAN
Anafilaksis adalah sindroma klinis yang menggambarkan reaksi alergi sistemik yang
berat. Anafilaksis merupakan hasil dari rangsangan imunologis berupa pelepasan mediatormediator dari sel mast dan atau basophil setelah paparan ulang antigen spesifik pada indvidu
yang sebelumnya telah tersensitisasi. Anafilaksis merupakan keadaan gawat darurat medis
yang memerlukan tindakan segera. Keterlambatan tatalaksana dapat menyebabkan kematian,
yang biasanya disebabkan oleh karena kegagalan kardiovaskuler, obstruksi jalan napas, atau
kedua-duanya (Ellis AK, 2003).
Angka mortalitas dan morbiditas dari anafilaksis yang sebenarnya mungkin melebihi
yang diperkirakan, karena tidak ada format khusus untuk melaporkan kejadian anafilaksis
secara rutin. Menurut data yang bisa dipecaya, diperkirakan angka kematian anafilaksis
pertahun adalah 4 kasus per 10 juta populasi. Prevalensi anafilaksis pada penderita rawat inap
dilaporkan berkisar antara 0,03-0,06 per 1000 penderita, dan penyebab utamanya adalah obatobatan atau produk-produk biologis lainnya (Kemp SF, 2001; Terr AI, 2001).
Gambaran klinis anafilaksis sangat bervariasi, baik ditinjau dari kecepatan dan lama
berlangsungnya reaksi, luas dan beratnya reaksi, maupun khas atau tidaknya gejala. Reaksi
dapat timbul dalam beberapa detik atau menit sesudah paparan alergen, dan gejala dapat
menetap sampai 24 jam meskipun diobati. Gejala dapat berupa tanda-tanda prodromal dan
berangsur-angsur menjadi berat, tetapi seringkali dapat langsung menjadi berat. Keluhan yang
sering dijumpai pada fase awal ialah: gatal dan kemerahan merata pada kulit, rasa panas dan
kesemutan pada tungkai, sesak, rasa tercekik pada tenggorokan, mual, nyeri perut, pusing,
lemas, hingga pingsan (Kemp SF, 2002; Ewan PW, 1998). Karena gejala yang muncul dapat
berupa gejala yang tidak khas, diagnosis anafilaksis kadang sulit ditegakkan, lebih-lebih bila
didapatkan penyakit komorbid yang dapat memberikan gejala yang serupa.
Berikut ini kami sampaikan sebuah kasus anafilaksis yang terjadi pada seorang
penderita hipertiroidi dengan penyulit penyakit jantung tiroid. Diagnosis anafilaksis sulit
ditegakkan karena gambaran klinisnya menyerupai dekompensasi kordis.
KASUS
Seorang pria Tn. T, 31 tahun, suku Jawa, agama Islam, berasal dari Surabaya, datang
ke IRD RSU Dr. Soetomo, tanggal 30/12/2003 dengan keluhan utama sesak. Dari anamnesis
Laporan Kasus Bagian SMF Ilmu Penyakit Dalam FK Unair RSU Dr. Soetomo
Surabaya, 19 April 2005

penderita mulai sesak sekitar 1 jam sebelumnya, yaitu saat penderita kontrol ke Poli
Endokrinologi. Penderita juga mengeluh kaki terasa dingin, mulut terasa tebal, dan perut
terasa kram, namun tidak didapatkan mual atau muntah. Satu jam sebelum penderita kontrol
di poli Endokrinologi, penderita minum obat PTU 1 tablet (100 mg), ASA 1 tablet (100 mg),
dan Propranolol 1 tablet (10 mg). Sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit sebenarnya
penderita sudah merasakan keluhan perut terasa kaku (kramp) setiap kali minum obat-obatan
tersebut diatas. Saat berada di Poli Endokrinologi, sesak bertambah berat hingga penderita
kebiruan dan akhirnya jatuh pingsan. Oleh dokter yang memeriksa di Poli Endokrinologi
selanjutnya penderita dibawa ke IRD.
Riwayat penyakit dahulu:
Penderita pernah dirawat di bagian Jantung (tgl. 4 hingga 8/12/2003) dengan keluhan dada
berdebar dan sesak. Diagnosis saat itu adalah penyakit jantung tiroid, dan mendapatkan obat
PTU 3x100 mg, ASA 1x100 mg, Propranolol 3x10 mg. Untuk selanjutnya penderita
disarankan kontrol ke Poli Endokrinologi. Pada tgl 24/12/2003 penderita kontrol pertama kali
ke Poli Endokrinologi dengan keluhan perut terasa seperti kram, perih dan kembung. Dokter
di Poli Endokrinologi menghentikan obat ASA untuk sementara dan menambahkan Antasida
3x1, dan Ranitidin 2x1. Hasil test faal tiroid menunjukkan TSHs <0,002 mU/L, Free T4 4,97
g/dL. Riwayat penyakit lain seperti kencing manis, sesak nafas, alergi obat-obatan, atau
hipertensi disangkal. Penderita sebelumnya merokok (1 pak / hari), tetapi saat ini sudah tidak
merokok lagi.
Pemeriksaan fisik (di IRD tgl. 30/12/2003, jam 10.15):
Keadaan umum: penderita gelisah, GCS: 4-5-6, tekanan darah tak terukur, nadi: 106 x
permenit (teraba kecil), pernapasan 28 x permenit, temperatur axiler 360C, jalan napas bebas.
Kepala leher : Didapatkan sesak nafas dan sianosis, pembesaran kelenjar tiroid dengan
ukuran 7x8x5 cm. Tidak didapatkan peningkatan JVP dan atau tanda-tanda
abnormal lainnya.
Thorax

: Jantung kesan besar normal, tidak didapatkan thrill, suara jantung S1S2
tunggal, tidak didapatkan bising jantung maupun ekstra sistole.
Gerakan dinding dada simetris, perkusi sonor, suara nafas vesikuler, tidak
dijumpai ronkhi maupun wheezing.

Abdomen

: Dinding perut teraba supel, hati dan limpa tidak teraba, bising usus dalam batas
normal, tidak dijumpai benjolan maupun cairan bebas.

Ekstremitas : Akral dingin dan sianosis, tidak didapakan edema.


Assessment awal : - Syok anafilaktik
-

Hipertiroidi

Planning : Diagnostik : DL, UL, BGA, LFT, RFT, Na, K, GDS, Thorax foto, EKG.
Konsultasi ke bagian Jantung, dan Paru.
Terapi

: - injeksi Cimetidin 1 ampul iv.


- oksigen dengan masker 6-8 L/menit
- resusitasi cairan dengan RL tetesan cepat (guyur)
- injeksi Deksametason 1 ampul iv
- injeksi Ranitidin 1 ampul iv

Monitoring : tanda vital (tekanan darah, nadi, frekwensi nafas, temperatur, dan
produksi urine)
Catatan Perkembangan dan Hasil Monitoring:
Setelah 3 kolf cairan RL masuk tetap tidak ada perbaikan hemodinamik. Kemudian diberikan
injeksi Adrenalin 0,25 mL subkutan dan diulang 1x lagi setelah 10 menit kemudian karena
belum ada respon. Pada saat itu tekanan darah tetap tidak terukur, nadi tak teraba, produksi
kencing tidak ada. Diputuskan untuk memberikan cairan tambahan PZ dengan tetesan cepat
(guyur). Setelah jumlah cairan total mencapai 3500 mL baru tekanan darah berangsur-angsur
naik menjadi 115/87 mmHg, nadi 100 x/menit, dengan frekwensi nafas 24 x/menit.
Hasil pemeriksaan penunjang:
Pemeriksaan Laboratorium:
Hemoglobin 15,7 g/dl, Lekosit 9,9 x109/L, Trombosit 155 x109/L, PCV 0,47, Gula Darah
Sewaktu 162 mg/dl, SGOT 23 U/L, BUN 7 mg/dl, Serum Kreatinin 1,21 mg/dl, K 3,84
meq/L, Na 136 meq/L, BGA: pH 7,425, pCO 2 27,4 mmHg, pO2 184,3 mmHg, HCO3 17,6
mmol/L, dan BE 6,8 mmol/L.
Foto thorax (AP):
Cor tampak membesar. Pulmo tidak tampak infiltrat, namun tampak perselubungan
hemithorax kanan sisi lateral bawah.
Kesimpulan : Kardiomegali dengan efusi pleura kanan.
EKG:
Irama sinus 100 x permenit, low voltage, aksis normal.
Hasil konsultasi ke Bagian Jantung:
Kesimpulan : didapatkan penderita dengan Penyakit Jantung Tiroid dan Dekompensasi Kordis
Fungsional Klas II (DC Fc II).
Saran : Furosemid 1-0-0 bila tekanan darah > 90 mmHg
Hasil konsultasi ke Bagian Paru:
Pungsi percobaan pada paru kanan positif, keluar cairan warna kuning.
Kesimpulan : di bidang paru didapatkan penderita dengan efusi pleura kanan minimal.
Saran : Kontrol ke Poli Paru untuk evaluasi cairan pleura pada jam kerja.
3

Assessment : - Syok anafilaktik


DD Syok Kardiogenik oleh karena Dekompensasi Kordis Fc II-III
- Penyakit Jantung Tiroid
- Efusi pleura kanan
Planning :

Diagnostik : Terapi

: stabilisasi hemodinamik, dan setelah penderita stabil akan


dipindah ke RPI penyakit Dalam.

Monitoring : tanda vital.


PERJALANAN PENYAKIT
Tanggal 30-12-2003 jam 15.45:
Kondisi penderita saat sampai di RPI Penyakit Dalam kembali memburuk.
S : sesak, badan terasa dingin
O : Keadaan umum lemah dan gelisah, GCS: 4-5-6, tekanan darah tak terukur, nadi tak
teraba, respirasi 40 x permenit, temperatur axila 360C. Didapatkan sianosis, akral dingin,
produksi kencing hanya 50 mL dalam 4 jam.
A : Syok Anafilaktik + Penyakit Jantung Tiroid + Dekompensasi Kordis Fc II-III +
Efusi pleura kanan
P : Diagnostik : Terapi

: Oksigen 4L/menit, injeksi Adrenalin 0,3 mL subkutan,


Infus cairan RL rumatan dilanjutkan, injeksi Difenhidramin 3 x 1 ampul
iv, injeksi Deksametason 3 x 1 ampul iv, injeksi Ranitidin 2 x 1 ampul iv,
semua obat dari Poli dihentikan.

Monitoring : tanda vital.


Hasil Monitoring :
Setelah pemberian injeksi Adrenalin tekanan darah berangsur-angsur meningkat hingga
100/90 mmHg, tetapi akral masih dingin dan dijumpai sianosis, nadi 112 x/menit, respirasi 38
x/menit, terdengar ronkhi basah basal pada kedua lapangan paru.
Kondisi tersebut dilaporkan ke dokter jaga III (tgl 30/12/2003 jam 19.10).
Saran dokter jaga III : injeksi Adrenalin 0,3 mL IM dan dapat diulang kembali setiap 15
menit. Setelah injeksi Adrenalin 0,3 mL IM sebanyak 3 kali, tekanan darah berangsur
meningkat hingga 110/100 mmHg, N: 100 x/menit, RR: 32 x/menit. Tetapi penderita tetap
mengeluh sesak napas. Pada auskultasi terdengar ronkhi basah basal pada kedua lapangan
paru, akral masih teraba dingin.
Assessment : - Syok anafilaktik
- Dekompensasi Kordis Fc II-III
`

- Penyakit Jantung Tiroid


- Efusi pleura kanan
4

Planing :

Diagnostik : Terapi

: Drip Dopamin mulai 5 g/kg BB/menit dalam 500 mL D5% (2


ampul dopamin dalm 500 mL D5% mulai 8 tetes/menit), injeksi
Furosemid 2 ampul iv diberikan setelah tekanan darah > 110/70
mmHg.

Monitoring : tanda-tanda vital.


Hasil Monitoring :
Keadaan umum penderita berangsur-angsur membaik. Sesak nafas berkurang, badan mulai
hangat, penderita mulai tenang.
Tanggal 31-12-2003 jam 07.00:
S : sesak berkurang, badan terasa hangat, semalam bisa tidur nyenyak
O : GCS: 4-5-6, tensi: 110/90 mmHg, nadi: 92x/menit, respirasi: 36x/menit, ronkhi -/- ,
akral hangat, produksi urine 7000 mL/21 jam.
A : Syok Anafilaktik(membaik) + DC Fc II + Penyakit Jantung Tiroid + Efusi pleura kanan
P : Diagnostik : cek elektrolit
Terapi

: infus RL rumatan 21 tetes/menit, injeksi Furosemid 1-0-0,


terapi lainnya dilanjutkan,
penderita dipindahkan ke Ruang Interna II.

Monitoring : tanda-tanda vital


Tanggal 1-1-2004 (di Ruang Interna II)
S : tidak ada keluhan
O : Keadaan umum cukup baik, GCS: 4-5-6, tensi: 120/90 mmHg, nadi: 104x/menit,
respirasi: 20x/menit, temperatur: 370C, akral hangat, produksi urin: 4500 mL/24 jam.
A : Syok Anafilaktik (membaik) + DC Fc II + Penyakit Jantung Tiroid + Efusi Pleura kanan
P : Diagnostik : hitung Eosinophil, IgE Total, konsul Bagian Jantung dan Poli Alergi
Terapi

: infus RL rumatan 14 tetes/menit, lain-lain tetap.

Monitoring : tanda-tanda vital.


Tanggal 2-1-2004:
S : tidak ada keluhan
O : Keadaan umum baik, GCS: 4-5-6, tensi: 120/90 mmHg, nadi: 100x/menit, respirasi:
20x/menit, temperatur: 36,80C, akral hangat, produksi urin 3300mL/24jam. Hb: 13,6
g/dl, lekosit 15,5 103 /L, trombosit: 110. 103 /L, LED 2 mm/jam,

Na: 136 mmol/l,

K: 2,8 mmol/l. EKG irama sinus 100 x /menit, ST-T changes non spesifik.
A : Post Syok Anafilaktik + Penyakit Jantung Tiroid + DC Fc II + Efusi Pleura kanan +
Hipokalemia
P : Diagnosis

:5

Terapi

: infus RL 500 mL drip KCl 25 meq 7 tetes/menit, lain-lain tetap.

Monitoring : tanda-tanda vital, ulangan pemeriksaan elektrolit.


Tanggal 5-1-2004:
S : keluhan tidak ada
O : Keadaan umum baik, GCS: 4-5-6, tensi: 120/80 mmHg, nadi: 88 x /menit, respirasi:
20x/menit, temperatur: 370C, hitung eosinophil: 49 (normal: 25-450/cmm), IgE total: >
2000 (normal: <120 IU/ml).
Hasil konsul Poli Alergi:
1) Kondisi penderita saat MRS dapat merupakan manifestasi klinis syok anafilaktik
yang diperberat oleh kelainan jantung akibat penyakit tiroidnya.
2) Obat-obatan yang diminum oleh penderita sebelumnya (aspirin, propanolol, dan
PTU) dapat mencetuskan ulang reaksi alerginya bila terus diberikan. Oleh karena itu
obat-obatan tersebut sebaiknya dihentikan dulu.
3) Saran : obat antihistamin dan kortikosteroid dapat terus diberikan sampai gejala
alerginya hilang. Selanjutnya dihentikan / tappering off. Untuk mendukung
hipersensitivitas tipe I dapat dilakukan test kulit (skin prick test) di Poli Alergi;
untuk memastikan obat penyebab anafilaksis sedang dijajaki kemungkinan
pemeriksaan

IgE spesifik terhadap Aspirin / PTU / Propranolol. Bila

kegawatdaruratan telah dapat ditanggulangi penderita dapat dirawat poliklinis.


A : Post Syok Anafilaktik + Penyakit Jantung Tiroid + DC Fc II + Efusi Pleura kanan.
P : Diagnostik : Terapi

: Ranitidin tablet 2x1, CTM tablet 3x1, Furosemid tablet 1-0-0.

Monitoring : Selanjutnya penderita dipulangkan dan disarankan kontrol ke Poli Alergi,


Endokrinologi, Jantung, dan Paru. Pada saat kontrol ke Poli Alergi penderita menjalani test
tusuk kulit dengan hasil alergi (diameter bentol 3 mm lebih besar dari kontrol negatif)
terhadap (dengan urutan dari positif rendah hingga positif tinggi): pisang, jeruk, susu,
kentang, kuning telur, udang, daging sapi, bulu kucing, tungau (mites), bulu anjing, tepung
sari, kapuk, dan debu rumah.
PEMBAHASAN
Diagnosis penyakit penyebab syok
Penderita Tn. T datang dalam keadaan sesak dan akhirnya pingsan. Keduanya terjadi
karena pasien mengalami syok (penurunan tekanan darah). Beberapa kelainan / penyakit yang
layak diduga menjadi penyebab kondisi tersebut adalah syok anafilaktik atau syok
kardiogenik.
Syok anafilatik

Anafilaksis adalah sindroma klinis yang menggambarkan reaksi alergi sistemik yang
berat. Keluhan dan gejala klinik anafilaksis bervariasi dari gejala sistemik yang ringan sampai
yang berat. Gejala dapat timbul atau mengenai beberapa organ antara lain kulit : pruritus,
urtikaria, angioedema; respirasi : rinorhea, bersin, gatal di hidung, batuk, sesak, mengi,
stridor, suara serak, gawat napas, takipneu sampai apneu; gastrointestinal: mual, muntah,
nyeri perut, diare; mata: gatal, lakrimasi, merah, bengkak; saraf pusat: disorientasi,
halusinasi, kejang, koma; kardiovaskuler: palpitasi, takikardia, hipotensi, renjatan, pingsan,
pada EKG dapat ditemukan aritmia, T mendatar atau terbalik, irama nodal, fibrilasi ventrikel,
sampai asistol. Gejala-gejala tersebut dapat terjadi sendiri-sendiri atau bersama-sama secara
simultan. (Kemp SF, 2002; Cianferroni A, 2001).
Diagnosis anafilaksis ditegakkan berdasarkan gejala klinis yang ada. Pemeriksaan
laboratorium yang dapat membantu diagnosis terutama pada kasus dengan gejala yang tidak
khas, antara lain: histamin urine, triptase serum, serta abnormalitas komplemen. Foto thorax
biasanya menunjukkan gambaran penyakit dasar dan dapat berupa hiperinflasi, atelektasis,
atau edema pulmonum, sedangkan EKG dapat menunjukkan sinus takikardia, aritmia atrial
atau ventrikel, atau infark miokard (McGrath KG, 1997).
Syok kardiogenik
Syok kardiogenik terjadi pada penderita dengan penyakit dasar yang menyebabkan
turunnya kapasitas fungsional jantung. Seringkali hal ini terjadi sebagai komplikasi infark
miokard akut (IMA), namun dapat pula terjadi pada penderita dengan aritmia (bradi atau
takiaritmia berat), kelainan katup jantung, atau kondisi terminal dari gagal jantung kronis oleh
sebab apapun, termasuk penyakit jantung koroner maupun kardiomiopati dilatasi. Syok
kardiogenik ditandai dengan rendahnya curah jantung, berkurangnya perfusi jaringan perifer,
bendungan paru, peningkatan tahanan pembuluh darah sistemik, serta peningkatan tekanan
pembuluh darah paru. Gejala klinis yang dijumpai antara lain: gangguan hemodinamik, akral
dingin dan sianosis, tanda-tanda bendungan vena paru atau sistemik seperti ronki dan
peningkatan JVP, serta tanda-tanda spesifik yang berkenaan dengan penyakit jantung yang
mendasari. EKG mungkin menunjukkan adanya gambaran IMA atau penyakit jantung yang
mendasari, foto thorax menunjukkan gambaran edema paru dan kardiomegali (Maier RV,
2001).
Penderita hipertiroidi kadang-kadang mengalami sesak nafas saat melakukan
aktivitas fisik disertai gejala dan tanda lain dari gagal jantung. Hormon tiroid yang berlebihan,
melalui peningkatan aktivitas saraf simpatis dan penurunan aktivitas saraf parasimpatis, dapat
menyebabkan palpitasi, penurunan kemampuan melakukan aktivitas fisik, peningkatan curah
jantung, peningkatan kontraktilitas ventrikel kiri, dan peningkatan fraksi ejeksi ventrikel kiri.
Dilihat dari sudut pandang fungsi kontraktilitas jantung tersebut, maka gagal jantung yang
terjadi pada penderita hipertiroidi mungkin disebabkan oleh kardiomiopati hipertiroid.
7

Penderita hipertiroid yang berat dan jangka lama akan mengalami penurunan kontraktilitas
jantung, penurunan curah jantung, disertai munculnya gejala dan tanda gagal jantung lainnya
seperti gallop S3 dan edema paru. Hal tersebut terutama terjadi pada penderita dengan sinus
takikardi persisten atau atrial fibrilasi (Klein I, 1998; Klein I, 2001).
Pada penderita ini secara klinis didapatkan : sesak, kaki terasa dingin, mulut terasa
tebal, perut terasa kaku (kram), riwayat perut terasa kaku (kram) setiap kali minum obat
PTU, Propanolol dan Aspirin. Riwayat penyakit sebelumnya menderita penyakit tiroid
dengan komplikasi penyakit jantung tiroid. Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah
tak terukur, takikardi dan nadi kecil, dispneu, sianosis dan akral dingin. Pemeriksaan EKG
menunjukkan sinus takikardia 100x/menit. Foto thorax menunjukkan kardiomegali. Kondisi
tersebut dapat disebabkan baik oleh syok anafilaktik maupun syok kardiogenik. Riwayat
penyakit jantung tiroid, takikardia, dan kardiomegali memang memberikan petunjuk tentang
kemungkinan syok kardiogenik, namun tidak adanya tanda-tanda edema paru secara fisik
dan pemeriksaan penunjang tidak mendukung diagnosis tersebut. Sebaliknya adanya riwayat
perut terasa kaku (kram) setiap kali minum obat PTU, Propanolol, dan Aspirin, serta
memberatnya gejala hingga penderita pingsan setelah 1 jam sebelumnya meminum obatobat tersebut lebih cenderung mendukung diagnosis syok anafilaktik.
Kemungkinan obat pencetus syok anafilaktik
Berbagai zat atau faktor fisis dapat menyebabkan reaksi anafilaktik atau
anafilaktoid. Ada yang berupa antigen seperti protein (serum, hormon, ensim, bisa hewan,
protein makanan, dan sebagainya); polisakarida (dekstran); ada juga yang berupa hapten yang
dapat bersifat sebagai antigen apabila berikatan dengan protein karier (antibiotik, anestesi
lokal, media kontras, dan lain-lain). Bisa terjadi reaktivitas silang terhadap beberapa alergen.
Antigen tersebut dapat masuk kedalam tubuh melalui oral, suntikan, sengatan, inhalasi, atau
topikal (McGrath KG,1997).
Gejala pada penderita Tn. T muncul setelah / setiap kali meminum obat-obat PTU,
Propanolol, dan Aspirin. Dengan demikian dapat diduga bahwa salah satu / lebih dari ke-tiga
obat tersebut sebagai pencetus syok anafilaktik.
Propylthiouracil (PTU)
Efek samping yang sering ditimbulkan oleh PTU adalah: ruam kulit, gatal-gatal,
rambut rontok, gangguan saluran cerna, muntah, hilangnya rasa pengecapan, gangguan
sensasi, bengkak, nyeri persendian dan otot, mengantuk, pusing, penurunan jumlah lekosit
dan trombosit. Efek samping lain yang bisa terjadi tapi sangat jarang adalah: nyeri
tenggorokan, demam, nyeri kepala, perdarahan atau memar pada kulit, nyeri perut disertai
penurunan nafsu makan, ikterus, dan erupsi kulit. Sejauh ini tidak pernah dilaporkan dalam
literatur maupun media internet bahwa PTU dapat mencetuskan reaksi anfilaksis (accessible
at http://www.SafeMedication.com).
8

Propanolol
Efek samping Propranolol adalah: pusing atau rasa melayang, sulit tidur, rasa lelah
berlebihan, gangguan lambung, muntah, ruam kulit, diare, dan konstipasi. Efek lain cukup
serius adalah: sesak nafas, nyeri tenggorokan, perdarahan, bengkak pada kaki dan tangan,
berat badan bertambah, nyeri dada, detak jantung lambat dan tidak teratur. Seperti halnya
PTU, sejauh ini tidak pernah dilaporkan bahwa Propanolol dapat mencetuskan reaksi
anfilaksis (accessible at http://www.SafeMedication.com).
Dalam kaitannya dengan reaksi alergi terhadap obat, penggunaan Propanolol
ternyata meningkatkan risiko terjadinya reaksi anafilaksis dan mengurangi efektivitas terapi
untuk mengatasi anafilaksis (Toogood JH, 1988). Pada penderita yang mendapat pengobatan
penyakat beta (beta-blocker) reaksi anafilaksis yang berat dilaporkan terjadi setelah paparan
dengan makanan, sengatan serangga, atau obat-obatan, termasuk Aspirin (Toogood JH, 1988;
Toogood JH, 1987; Hannaway PJ, 1983). Penyakat beta melalui hambatannya pada reseptor
1 dan 2 dapat meningkatkan sintesis dan pelepasan mediator anafilaksis, serta
meningkatkan kepekaan organ target (Assem ESK, 1974; Mjorndal TO, 1983). Penyakat beta
juga dilaporkan dapat menyebabkan peningkatan sintesis IgE (Hovmark A, 1981).
Aspirin
Efek samping Aspirin yang sering dijumpai adalah: gangguan lambung, muntah, dan
nyeri perut. Efek samping lain yang perlu diperhatikan adalah: telinga mendenging, gangguan
pendengaran, berak darah atau berak hitam, mengi, sesak nafas, pusing, gangguan kesadaran,
mengantuk, dan ruam kulit. Aspirin sering dikaitkan sebagai pencetus / penyebab kambuhnya
asma, serta reaksi anafilaksis / anafilaktoid (accessible at http://www.SafeMedication.com).
Aspirin merupakan obat urutan kedua terbanyak setelah golongan antibiotika -lactam
sebagai penyebab reaksi alergi. Urtikaria dan anafilaksis dapat terjadi dalam beberapa menit
setelah menelan Aspirin atau OAINS tertentu (DeSwarte RD,1997). Prevalensi reaksi
anafilaksis atau anafilaktoid akibat Aspirin atau OAINS tidak diketahui pasti. Biasanya
penderita hanya sensitif terhadap Aspirin atau salah satu jenis OAINS saja. Reaksi silang
terhadap semua jenis golongan OAINS sangat jarang dijumpai (DeSwarte RD,1997).
Reaksi terhadap Aspirin atau OAINS biasanya terjadi setelah paparan berulang
lebih dari 2 kali terhadap obat yang sama. Fenomena ini memberikan petunjuk adanya
kemungkinan reaksi alergi yang dimediasi oleh IgE, namun metode identifikasi adanya IgE
spesifik terhadap Aspirin atau OAINS sangat rumit dan tidak dikerjakan secara rutin.
Diagnosis dapat ditegakkan dengan anamnesis dan tidak membutuhkan konfirmasi. Pada
keadaan tertentu dimana anamnesis diragukan, alat bantu diagnostik memang diperlukan. Test
tusuk kulit tidak bermanfaat untuk mendeteksi sensitivitas terhadap Aspirin atau OAINS.
Tidak ada satupun pemeriksaan in vitro yang tersedia untuk menunjang diagnosis. Satusatunya test diagnostik yang definitif adalah test paparan oral (oral test dosing). Prosedur ini
9

berisiko tinggi dan harus dipertimbangkan untung-ruginya. Test dosing untuk reaksi
anafilaksis / anafilaktoid jarang sekali diindikasikan, beberapa ahli beranggapan bahwa cara
tersebut sebaiknya tidak usah dikerjakan karena adanya risiko anafilaksis yang fatal. Lagi pula
penggunaan Aspirin dan OAINS umumnya dapat dihindari, atau untuk penderita yang sangat
membutuhkan obat tersebut dalam tatalaksana penyakit kronisnya dapat dicarikan obat
alternatif yang tidak berbahaya (DeSwarte RD,1997).
Gejala pada penderita Tn. T muncul setelah / setiap kali meminum obat-obat PTU,
Propanolol, dan Aspirin. Berdasarkan data kemungkinan efek samping dan reaksi alergi
terhadap masing-masing obat maka kemungkinan terbesar penyebab reaksi anafilaksis pada
penderita ini adalah Aspirin. Tidak dilakukan pemeriksaan IgE spesifik terhadap Aspirin
karena pemeriksaan dengan metode khusus tersebut tidak tersedia di Indonesia. Tidak
dilakukan test paparan oral Aspirin karena dikhawatirkan terjadinya anafilaksis yang fatal.
Penggunaan Propanolol secara bersama-sama dengan Aspirin diduga makin memperberat
reaksi terhadap Aspirin dan menghambat efek terapi untuk mengatasi anafilaksis.
Mekanisme anafilaksis / anafilaktoid terhadap Aspirin.
Reaksi terhadap OAINS dapat dikelompokkan dalam 5 kategori utama berdasarkan
ada atau tidaknya reaksi silang antar beberapa jenis obat (reaktivitas terhadap obat tunggal
atau lebih dari satu obat), serta jenis respons organ sasaran utama pada setiap reaksi (Tabel 1).
Namun sayang sekali suatu reaksi kadang kala tidak dapat
Tabel 1 : Tipe reaksi terhadap Asprin dan OAINS beserta faktor risikonya.
Penyakit
dasar

Reaksi
silang

Respiratorik
(reaksi silang)

Rinitis, polip,
sinusitis, asma

Urtikaria
(reaksi silang)

Tipe reaksi

Mekanisme reaksi
Hambatan
COX-1

Imunologis

Aspirin OAINS

Ya

Tidak

Urtikaria kronis

Aspirin OAINS

Ya

Tidak

Urtikaria /
anafilaksis

Tidak ada

Tidak ada

Tidak

IgE mediated

NSAID-induced
aseptic
meningitis

Tidak ada

Tidak ada

Tidak

Delayed
hypersensitivity

NSAID-induced
hypersensitivity
pneumonitis

Tidak ada

Tidak ada

Tidak

Delayed
hypersensitivity

Dimodifikasi dari Stevenson DD, 2001.


secara tepat dikelompokkan ke dalam salah satu kategori tersebut. Reaksi respiratorik
misalnya, dapat berlanjut menjadi anafilaksis disertai hipotensi dan urtikaria menyeluruh.
Suatu jenis OAINS dapat menyebabkan beberapa jenis reaksi yang berbeda, misalnya reaksi
pseudoalergi (anafilaktoid) pada individu yang satu, dan reaksi imunologis spefisik pada
10

individu yang lain (Stevenson DD, 2001). Klasifikasi tersebut kemudian diperbaharui
berdasarkan sistem yang baru menjadi 8 kategori, termasuk reaksi yang disebabkan oleh efek
hambatan pada COX-1, yaitu (Stevenson DD, 2003):
1. NSAID-Induced asthma and rhinitis in asthmatic patients
2. NSAID-Induced urticaria / angioedema in patients with chronic urticaria
3. ASA / NSAID-Induced cross reacting urticaria in otherwise normal individuals
4. Blended reactions in otherwise normal individuals
5. Single-NSAID-Induced urticaria / angioedema in otherwise normal subjects
6. Single-NSAID-Induced anaphylaxis and anaphylactoid syndromes
7. Aseptic meningitis caused by a specific NSAID
8. Hypersensitivity pneumonitis caused by a specific NSAID
Pada invididu tertentu, Aspirin / OAINS dapat mencetuskan urtikaria akut,
angioedema, asma, atau bahkan anafilaksis. Pada jenis reaksi tersebut diduga terdapat reaksi
imunologis spesifik terhadap Aspirin / OAINS karena kedua obat tersebut dapat bertindak
sebagai hapten. Reaksi imunologis yang dimediasi oleh IgE mungkin merupakan mekanisme
patogenesis utama. Ada beberapa bukti observasional yang mendukung dugaan tersebut antara
lain : (1) reaksi terhadap Aspirin atau OAINS hanya muncul setelah adanya paparan
sebelumnya terhadap obat yang sama, menunjukkan adanya sensitisasi terhadap hapten
spesifik, (2) penderita yang sensitif terhadap Aspirin atau satu jenis OAINS pada umumnya
normal atau memiliki penyakit dasar tertentu yang menyebabkan mereka terpapar berulangulang terhadap hapten Aspirin atau OAINS tersebut, (3) IgE spesifik terhadap Aspirin /
OAINS dapat diidentifikasi dengan test kulit maupun test in vitro pada penderita urtikaria
akut maupun anafilaksis, (4) terdapat prevalensi penyakit atopi yang lebih tinggi pada
penderita yang mengalami urtikaria akut atau anafilaksis akibat Aspirin / OAINS
dibandingkan dengan individu normal (Stevenson DD, 2001). Identifikasi IgE spesifik
terhadap Aspirin umumnya menggunakan metode khusus yang tidak dikerjakan secara rutin
(DeWeck AL, 1971; Phills J, 1974; Daxun Z, 1993).
Reaksi anafilaktoid secara klinis tidak bisa dibedakan dengan reaksi anafilaksis,
tetapi pemicu pelepasan mediator sel mast dan basofil bukanlah melalui mekanisme
imunologis, melainkan melalui hambatan COX-1. Pada reaksi tipe ini umumnya terjadi reaksi
silang antar beberapa obat yang sama-sama bekerja melalui hambatan COX-1 (Asero R, 2000;
Stevenson DD, 2001, 2003).
Pada penderita Tn. T tidak didapatkan riwayat alergi terhadap obat sebelumnya.
Namun pemeriksaan laboratorium menunjukkan kadar IgE total > 2000 (normal: <120
IU/ml) dan pemeriksaan test kulit positif terhadap beberapa jenis alergen. Dengan demikian
penderita adalah seorang dengan atopi yang mempunyai risiko tinggi untuk mengalami

11

reaksi yang dimediasi oleh IgE. Tidak tertutup kemungkinan adanya mekanisme non
imunologis yang mendasari reaksi anafilaktoid terhadap Aspirin pada penderita ini.
Tatalaksana awal untuk mengatasi syok
Identifikasi secara cepat dan tatalaksana sedini mungkin merupakan hal yang sangat
penting pada penderita anafilaksis. Langkah awal tatalaksana anafilaksis adalah assessment
secara cepat kondisi penderita, terutama mengenai jalan nafas dan tingkat kesadaran
penderita. Segera bebaskan jalan nafas, ukur tekanan darah dan frekwensi nadi. Penderita
dibaringkan dalam posisi telentang dengan kaki yang dielevasi (Trendelenburg) kecuali bila
terdapat wheezing. Pengobatan yang sepat dan tepat menentukan keberhasilan terapi. Protokol
yang umum dipakai pada tatalaksana syok anafilaktik tercantum pada Tabel 2 (Greenberger
PA, 2002).
Tabel 2 : Tatalaksana anafilaksis
Segera berikan Epinefrin 1:1000, 0,3 mL IM pada otot Deltoid atau Vastus lateralis
Hentikan obat-obatan atau bahan yang diduga sebagai pencetus anafilaksis (obat-obatan
intravena, media kontras radiografi, sengat serangga, dll)
Ukur tekanan darah dan nadi. Tentukan apakah diperlukan resusitasi kardiopulmonal.
Tergantung derajat keparahan reaksi, respons terhadap pengobatan, dan kondisi masingmasing penderita, berikan:
Terapi oksigen melalui masker atau kanula nasal
Infus cairan garam fisiologis intravena
Difenhidramin 50 mg IM atau IV (perlahan)
Ranitidin 50 mg atau Cimetidin 300 mg IV (bila diperlukan)
Metilprednisolon 125 mg IV atau Hidrokortison 100-200 mg IV
Ulangi pemberian Epinefrin tiap 15-20 menit bila diperlukan
Waspadai kemungkinan terjadinya hipotensi dan kondisi yang memerlukan intubasi
Bila tekanan darah sistolik < 90 mmHg, lakukan:
Pasang 2 jalur infus dengan diameter besar (18G)
Berikan cairan garam fisiologis tetesan cepat (diguyur)
Dopamin 400 mg (2 ampul) dalam 500 mL Dekstrosa 5% dengan tetesan yang
dapat meningkatkan tekanan darah sistolik > 90 mmHg lalu dititrasi secara perlahan.
Bila tidak efektif pertimbangkan Norepinefrin (Levophed) 2 mg (1 ampul) dalam
250 mL Dekstrosa 5%, titrasi secara perlahan setelah tekanan darah sistolik
mencapai > 90 mmHg.
Bila terjadi bronkospasme, wheezing, atau sesak nafas, berikan:
Epinefrin seperti petunjuk di atas. Bila tidak efektif pertimbangkan:
Salbutamol / Terbutalin secara nebulisasi atau inhalasi (2 semprotan)
Oksigen 100% melalui kanula nasal atau masker
Bila dijumpai stridor akut, berikan:
Epinefrin seperti petunjuk di atas. Bila tidak efektif pertimbangkan:
Oksigen 100% melalui masker
Intubasi atau trakeostomi untuk mengatasi obstruksi saluran nafas atas

Disadur dari Greenberger PA, 2002.


Epinefrin menyebabkan relaksasi otot polos bronkus, meningkatkan tonus otot polos
pembuluh darah, dan mengurangi pelepasan mediator sel mast. Gejala yang ringan biasanya
dapat diatasi dengan 1 kali suntikan, namun pada kondisi yang lebih berat suntikan dapat
diberikan ulang setiap 15-20 menit sesuai kebutuhan. Untuk penderita usia lanjut atau dengan
12

penyakit jantung yang berat dipertimbangkan pengurangan dosis (0,1-0,2 mL, dapat diulang
setiap 10 menit). Anafilaksis yang berat selalu membutuhkan terapi epinefrin (McGrath KG,
1997; Greenberger PA, 2002; Lieberman PL, 2003). Pemberian epinefrin secara intramuskular
ternyata lebih baik dibandingkan secara subkutan. Lokasi suntikan yang lebih dianjurkan
adalah pada otot Vastus lateralis pada bagian lateral paha (Simon FER, 1998, 2001).
Antihistamin dapat digunakan secara bersama dengan epinefrin. Walaupun tidak
bersifat life saving, obat ini dapat secara cepat mengurangi gejala gatal dan urtikaria.
Kombinasi antara antagonis H1 dan H2 lebih unggul dibandingkan antagonis H1 tunggal
(Greenberger PA, 2002; Lieberman PL, 2003).
Kortikosteroid sebenarnya tidak banyak bermanfaat pada tatalaksana anafilaksis
akut. Manfaatnya terutama adalah untuk mencegah anafilaksis yang berkepanjangan atau
anafilaksis rekuren. Tidak ada petunjuk yang mengikat tentang jenis dan dosis kortikosteroid
yang digunakan (Tabel 2). Pemberian dapat diulang setiap 4-6 jam pada kasus yang berat.
Untuk kasus yang lebih ringan dapat digunakan Prednison oral dengan dosis 30-60 mg
(Greenberger PA, 2002; Lieberman PL, 2003).
Manifestasi anafilaksis yang paling sulit diatasi (selain obstruksi saluran nafas atas)
adalah hipotensi. Hipotensi dapat bersifat sangat berat dan resisten terhadap terapi. Hal ini
disebabkan oleh perpindahan cairan dari intravaskular ke ekstravaskular, dan karena itu terapi
utamanya adalah mengembalikan volume intravaskular dengan pemberian cairan dalam
jumlah besar secara cepat (diguyur). Larutan kristaloid (Ringer Laktat atau garam fisiologis)
dapat diberikan 1000-2000 mL dengan kecepatan tetesan 5-10 mL/kg dalam 5 menit pertama.
Untuk penderita yang mendapat terapi penyakat beta jumlah cairan yang dibutuhkan jauh
lebih banyak (5-7 L) sebelum dicapai stabilitas hemodinamik. Pemberian cairan selanjutnya
bergantung pada hasil pemantauan kardiovaskular, termasuk tekanan vena sentral, tekanan
pasak arteri pulmonalis, curah jantung, produksi urine, dan EKG (Greenberger PA, 2002;
Lieberman PL, 2003).
Walaupun terapi cairan dan epinefrin merupakan elemen yang terpenting dalam
tatalaksana hipotensi, sering kali diperlukan pula penggunaan vasopresor. Penurunan tekanan
darah sering kali tidak saja disebabkan oleh perpindahan cairan tetapi juga oleh berkurangnya
curah jantung. Untuk mengatasinya, vasopresor terpilih adalah Dopamin dengan kecepatan 220 g/kgBB/menit. Kecepatan tetesan dapat dititrasi sesuai respons perbaikan tekanan darah.
Penderita yang membutuhkan terapi Dopamin seharusnya dirawat di ruang perawatan intensif
(Greenberger PA, 2002; Lieberman PL, 2003).
Penderita Tn T. pada awalnya hanya mendapatkan terapi cairan (RL) tetesan cepat
dan injeksi antagonis H2 (Cimetidin dan Ranitidin) serta kortikosteroid (Deksametason).
Epinefrin (Adrenalin) agak terlambat diberikan, yaitu setelah resusitasi cairan lebih dari
1500 mL gagal mengatasi hipotensi. Pemberian Epinefrin pada awalnya dilakukan secara
13

subkutan. Setelah tatalaksana diperbaiki sesuai tuntunan protokol, kondisi penderita


berangsur-angsur membaik. Hemodinamik baru dapat distabilkan setelah resusitasi cairan
sebanyak 3500 mL dan injeksi Epinefrin berulang. Masalah timbul karena berikutnya
penderita merasa sesak nafas, dijumpai sianosis dan ronkhi basah basal pada kedua
lapangan paru. Adanya penyakit jantung tiroid pada penderita yang menyebabkan
menurunnya kemampuan cadangan jantung dipercaya mendasari hal tersebut. Setelah
digunakan Dopamin untuk memperbaiki curah jantung dan tonus pembuluh darah sistemik,
serta Furosemid untuk membuang kelebihan cairan maka kondisi penderita berangsurangsur membaik.
RINGKASAN
Anafilaksis adalah kondisi gawat darurat medik akibat pelepasan mediator-mediator
sel mast dan atau basophil setelah paparan suatu antigen tertentu. Patogenesisnya meliputi
mekanisme imunologis maupun non-imunologis. Telah dilaporkan sebuah kasus syok
anafilaksis pada penderita Tn. T, 31 tahun yang diduga dipicu oleh Aspirin. Faktor
predisposisi yang dijumpai pada penderita adalah adanya penyakit jantung tiroid dan
penggunaan obat penyakat beta. Diagnosis hanya didasarkan pada anamnesis dan analisis
kemungkinan terbesar obat penyebab anafilaksis. Pemeriksaan IgE spesifik tidak dilakukan
karena metodenya tidak tersedia pada laboratorium-laboratorium di Indonesia. Test paparan
Aspirin oral tidak dikerjakan karena dikhawatirkan akan mencetuskan reaksi anafilaksis yang
fatal.
Tatalaksana syok anafilaksis memerlukan tindakan cepat dan tepat menggunakan
Epinefrin, resusitasi cairan, antagonis H1 dan H2, kortikosteroid, dan obat vasopresor. Bila
dievaluasi berdasarkan protokol, pemberian Epinefrin pada penderita ini agak terlambat serta
awalnya masih diberikan secara subkutan. Hemodinamik dapat distabilkan setelah pemberian
obat-obatan sesuai protokol dan resusitasi cairan sebanyak 3500 mL. Penyulit yang timbul
adalah terjadinya dekompensasi kordis akibat beban cairan yang diberikan. Pemberian
Dopamin dan Furosemid berhasil mengatasi kondisi tersebut hingga akhirnya penderita dapat
dipulangkan dalam kondisi yang baik.
DAFTAR PUSTAKA
1. Asero R (2000). Multiple sensitivity to NSAIDs. Allergy 55:893-894.
2. Assem ESK (1974). Adrenergic mechanism and immediate-type allergy. Clin Allergy
4:185-189.
3. Cianferoni A, Novembre E, Lombardi E, et al. (2001). Clinical features of severe acute
anaphylaxis in patients admitted to a university hospital: an 11 year retrospective review.
J Allergy Clin Immunol 107: S57-S64.

14

4. Daxun Z, Becker WM, Schuld KH, et al (1993). Sensitivity to aspirin: a new serologic
diagnostic method. J Investig Allergol Clin Immunol 3:72-76.
5. DeSwarte RD, Patterson R (1997). Drug allergy. In (Patterson R, Grammer LC,
Greenberger PA, eds). Allergic disease; diagnosis and management, 5 th edition,
Philadelphia: Lippincott-Raven, 317-412.
6. DeWeck AL (1971). Immunologic effect of aspirin anhydride, a contaminant of
acetylsalycylic acid preparation. Int Arch Allergy 41:393-398.
7. Ellis AK, Day JH (2003). Diagnosis and management of anaphylaxis. Can Med Assoc J
4:169-173.
8. Ewan PW (1998). Anaphylaxis. BMJ 316:1442-1445.
9. Greenberger PA (2002). Anaphylaxis. In (Adelman DC, Casale TB, Corren J, eds).
Manual of allergy and immunology 4th edition, Philadelphia: Lippincot Williams &
Wilkins, 199-207.
10.

Hannaway PJ, Hopper GDK (1983). Severe anaphylaxis and drug induced beta blockade.
N Engl J Med 308:1536-1539.

11.

Hovmark A, Asbrink E (1981). Effects of a beta-receptor blocking agent (propanolol) on


synthesis of IgE in vitro by pheripheral blood lymphocytes from atopic patients. Allergy
36:391-397.

12.

Kemp SF (2001). Current concepts in pathophisiology, diagnosis and management of


anaphylaxis. Immunol Allergy Clin North Am 21:611-634.

13.

Kemp SF, Lockey RF (2002). Anaphylaxis: a review of causes and mechanisms. J Allergy
Clin Immunol 110:341-348.

14.

Klein I, Ojamaa K (1998). Thyrotoxicosis and the heart. Endocrinol Metab Clin North Am
27:51-62.

15.

Klein I, Ojamaa K (2001). Thyroid hormone and the cardiovascular system. N Eng J Med
344:501-509.

16.

Lieberman PL (2003). Anaphylaxis and anaphylactoid reactions. In (Adkinson NF,


Yunginger JW, Busse WW, Bochner BS, Holgate ST, Simon FER, eds). Middletons
allergy; principles and practice, 6th edition, Philadelphia: Mosby, 1497-1521.

17.

Maier RV (2001). Shock. In (Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL,
Jameson JL, eds). Harrisons Principles of Internal Medicine, 15th edition, New York:
McGraw Hill, 222-228.

18.

McGrath, KG (1997). Anapylaxis. In (Patterson R, Grammer LC, Greenberger PA, eds).


Allergic disease; diagnosis and management, 5th edition, Philadelphia: Lippincot-Raven,
439-458.

19.

Mjorndal TO, Chesrown SE, Frey MJ, et al (1983). Effect of beta adrenergic stimulation
on experimental canine anaphylaxis in vivo. J Allergy Clin Immunol 71:62-68.
15

20.

Terr, AI (2001). Anaphylaxis & Urticaria. In (Parslow TG, Stites DP, Terr AI, Imboden JB,
eds). Medical Immunology, 10th edition, New York: Lange Medical Books / Mc Graw Hill,
370-379.

21.

Toogood JH (1987). Beta-blocker therapy and the risk of anaphylaxis. Can Med Assoc J
136: 929-937.

22.

Toogood JH (1988). Risk of anaphylaxis in patients receiving beta-blocker drugs. J


Allergy Clin Immunol 81:1-5.

23.

Simon FER, Gu X, Roberts JR, Simon KJ (1998). Ephinephrine absorption in children


with history of anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 101: 33-37.

24.

Simon FER, Gu X, Simon KJ (2001). Ephinephrine absorption in adult: intramuscular


versus subcutaneous injection. J Allergy Clin Immunol 108: 871-873.

25.

Stevenson DD (2001). Anaphylactic and anaphylactoid reactions to aspirin and NSAIDs.


Immunol Allergy Clin North Am 21: 745-68.

26.

Stevenson DD, Simon RA, Zuraw BL (2003). Sensitivity to aspirin and nonsteroidal
antiinflammatory drugs. In (Adkinson NF, Yunginger JW, Busse WW, Bochner BS,
Holgate ST, Simon FER, eds). Middletons allergy; principles and practice, 6th edition,
Philadelphia: Mosby, 1695-1710.

-------o0o-------

16