Anda di halaman 1dari 1

PEⅣlEItINTAIH KABUPATEN PATl

Saatuan Kerja

:Dinas Keschatan Kabupaten Pati

'fahun Anggararr

:201.“ .

Kodc An

TANDA BUK「 IPENGEl.l'ARAN

Sudah menerima dari Uang Sejumlah

Yaitu untuk pembayaran

Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kab. Pati

11

1,

Untuk Pekerj aanlKegiatan

Pati,

Yang berhak menerima pembayaran :

Tanda tangan

Nama lengkap

Alamat

terlampir

N()Ⅳl()R

UPT

r

Lembar Ke

:Pusk Cluwak

PPTKo Pusko CIuwak

Ullli IIamttah

NIP.19770629200701 2006

Mengetahui dan setuju dibayar :

Kepala Puskesmas Cluwak ( Kuasa Pengguna Anggaran )

Bendahara Pengeluaran Pembantu

dr.I〕 ambang Santoso IIP,197309282002121 004

PEIMERINTAH KABUPATEN PATI

Saafiran Kerja

Tahun Anggaran

Kodc An

:Dinas Kesehatall Kabupaten Pati

1201.¨ _

: 1.02.1.o2.01.…

¨

・・ ¨ …………………・

TANDA BUKTIPENGELUARAN

SukarnI

NIP. 196404241988012002

NO卜 10R

UPT

:

:Pllsko Cluwak

Lenll)ar】Kc :

Sud:h menerima dari Ualg Sejumlah

Yaitu untuk pembayaran

Bcndahara Pcngcluaran Dinas Kesclla'an Kab

Rp.…

…… ・・・・・ …………・・ 。 (

………………)

Untuk Pekeriaan/Kegiatan

Yang berhak

Tanda tangan

menerima pembayaran :

Nama lengkap

Alamat

Bukti terlampir

Mengetahui dan setuju dibayar:

Kepala Dinas Kesehatan Kab. pati

('Pengguna Anggaran )

Benchflhara Pen gel uaran

NIP. 19611106198901

壁 墜 IIP. 198303162006041004