Anda di halaman 1dari 37

PERSALINAN LAMA

Pendahuluan
Persalinan

lama (distosia) didefinisikan sebagai


persalinan yang abnormal/sulit.
Sebab-sebabnya dapat dibagi dalam 3 golongan berikut :
Kelainan tenaga (kelainan his)
His yang tidak normal dalam kekuatan atau sifatnya.
Kelainan janin
Kelainan dalam letak atau dalam bentuk janin.
Kelainan jalan lahir
Kelainan dalam ukuran atau bentuk jalan lahir.

Etiologi
Kelainan his terutama ditemukan pada primigravida.
Pada multipara lebih banyak ditemukan kelainan yang

bersifat insersia uteri.


Faktor-faktor :
Herediter
Emosi
Hidramnion

Jenis-jenis Kelainan His


Insersia Uteri
Insersia uteri primer atau hypotonic uterine contraction
Kelainan pada kontraksi uterus yang lebih aman, singkat, dan jarang
daripada biasanya.
KU penderita baik dan rasa nyeri tidak seberapa
Selama ketuban utuh umumnya tidak berbahaya, bagi ibu dan janin
sehingga morbidiritas ibu dan mortalitas janin baik.
Insersia uteri sekunder
Timbul setelah berlangsung his kuat untuk waktu yang lama.
Dikarenakan

persalinan tidak dibiarkan berlangsung demikian lama


sehingga dapat menimbulkan kelelahan uterus, biasanya pada ibu yang
tidak diberi pengawasan baik waktu persalinan.
Akibat kontraksi itu terjadi perubahan pada serviks yakni pendataran
dan/atau pembukaan

Jenis-jenis Kelainan His


His terlampau kuat
Hypertonic uterine contraction
Menyebabkan persalinan selesai dalam waktu yang sangat singkat atau

dapat kurang dari 3 jam yang dinamakan partus presipitatus.


Ditandai oleh sifat his yang normal, tonus otot diluar his juga biasa,
kelainannya terletak pada kekuatan his.
Bahaya pada ibu
Terjadinya perlukaan luas pada jalan lahir, khususnya vagina dan perineum
Batas antara bagian atas dan segmen bawah rahim menjadi sangat jelas dan meninggi
Ligamen ritunda menjadi tegang serta lebih jelas teraba
Penderita merasa nyeri terus-menerus dan menjadi gelisah
Apabila tidak ditangani, dapat terjadi ruputra uteri.

Bahaya pada janin


Dapat mengalami perdarahan dalam tengkorak karena bagian tersebut mengalami
tekanan kuat dalam waktu yang singkat

Jenis-jenis Kelainan His


Incoordinate uterine action
Terjadi perubahan sifat his
Tonus otot uterus meningkat namun tidak ada koordinasi antara

kontraksi bagian atas, tengah, dan bawah, menyebabkan his tidak


efisien dalam mengadakan pembukaan.
Dapat menyebabkan ketuban pecah yang mengakibatkan spasmus
sirkuler setempat sehingga terjadi penyempitan kavum uteri pada
tempat itu (lingkaran konstriksi atau kontraksi).
Distosia servikalis primer
Serviks tidak membuka larena todal mengadakan relaksasi berhubung dengan

incoordinate uterine action


Biasanya primigravida
Kala I menjadi lama dan dapat diraba jelas pinggir serviks yang kaku.

Distosia sekunder
Kelainan organik pada serviks (jar.parut atau karsinoma)

Epidemiologi
Frekuensi
8-11% terjadi kelainan persalianan pada stage pertama persalinan.
12% terjadi pada wanita tanpa adanya riwayat sc.
60% terjadi pada sc.
Mortalitas / morbiditas
Meningkat pada persalinan abnormal
Identifikasi dan inisasi penanganan yang tepat pada urgensi dapat

menurunkan resikonya.

Klasifikasi
Kelainan kala I
Fase laten memanjang
Fase aktif memanjang
Penurunan kepala janin pada persalinan aktif
Kelainan kala II
Kala dua memanjang
Penyebab kurang adekuatnya gaya ekspulsif

Kala I : Fase Laten Memanjang


Normal
Fase laten didefinisikan sebagai saat ketika ibu mulai merasakan
kontraksi yang teratur
Berlangsung bersamaan dengan perlunakan dan pendataran serviks
Kecepatannya 1,2cm/jam bagi nulipara dan 1,5cm/jam untuk multipara.
Apabila dilatasi mencapai 5cm, diklasifikasikan dalam persalinan aktif.
Memanjang
Apabila lama fase melebihi dari 20 jam pada nulipara dan 14 jam pada

multipara.
Faktor-faktornya antara lain adalah anestesia regional (sedasi
berlebihan), keadaan serviks yang buruk (tebal, tidak datar, tidak
membuka), dan persaliann palsu.
Memperbaikinya dengan istirahat atau stimulasi oksitoksin.

Kala I : Fase Aktif Memanjang


Normal
Batas awal persalinan aktif adalah pembukaan serviks 3-4 cm atau
lebih disertai adanya kontraksi uterus.
Rerata durasi persalinan fase aktif pada nulipara adalah 4,9 jam
dengan kecepatan berkisar antara 1,2 sampai 6,8 cm/jam
Diharapkan ibu nulipara mencapai pembukaan 8 sampai 10 cm dalam
3-4 jam
Memanjang
Gangguan protraction
Kecepatan pembukaan atau penurunan yang lambat (nulipara < 1,2 cm/jam

dan multipara <1,5cm/jam).


Terjadi berhentinya secara total pembukaan atau penurunan.
Gangguan arrest
Tidak adanya perubahan serviks dalam 2 jam dan kemacetan penurunan

atau tidak adanya penurunan janin dalam 1 jam

Kala I : Fase Aktif Memanjang


Faktor-faktor :
Sedasi berlebihan
Anestesia regional
Malposisi janin
Disproporsi sefalopelvik
Dianjurkan pemeriksaan fetopelvik untuk mendiagnosisnya.

Terapi
Menunggu
Oksitosin persalinan macet tanpa disproporsi
sefalopelvik

Kriteria Diagnostik Kelainan Persalinan Akibat Persalinan Lama atau Persalinan Macet
Pola Persalinan

Nulipara

Multipara

<1,2 cm/jam
<1,0 cm/jam

<1,5 cm/jam
<2,0 cm/jam

>2 jam
>1 jam

>2 jam
>1 jam

Persalinan Lama (Protraction)


Pembukaan
Penurunan
Persalinan Macet (Arrest)
Tidak ada pembukaan
Tidak ada penurunan

Sumber : The American College of Obstetricians and Gynecologists

Kriteria yang harus dipenuhi menurut American College of Obstetricians and


Gynecologists untuk menegakkan diagnosis kemacetan pada persalinan kala
satu :
1. Fase laten telah selesai, dengan serviks membuka 4 cm atau lebih.
2. Sudah terjadi pola kontraksi uterus sebesar 200 satuan Montevideo atau lebih
dalam periode 10 menit selama 2 jam tanpa perubahan pada serviks

Penurunan Kepala Janin pada Persalinan Aktif


Penurunan diameter biparietal janin sampai setinggi spina

ischiadica panggul ibu (station 0) disebut sebagai


engagement.
Friedman dan Sachtleben melaporkan bahwa terjadinya
distosia pada ibu dengan station kepala janin diatas +1 cm
dan semakin tinggi station pada persalinan maka akan
semakin lama persalinan berlangsung.
Handa dan Laros mendapatkan bahwa penurunan janin
pada saat persalinan macet juga merupakan faktor risiko
distosia.
Dengan demikian, tidak masuknya kepala pada permulaan
persalinan, secara statistik merupakan faktor risiko untuk
distosia.

Kala II Memanjang
Berawal saat pembukaan serviks telah lengkap dan

berakhir dengan keluarnya janin dengan median


durasinya adalah 50 menit (nulipara) dan 20 menit
(multipara).
Faktor-faktor :
Panggul ibu sempit
Janin besar
Kelainan gaya ekspulsif akibat anestesia regional atau sedasi

yang berat

Kurang Adekuatnya Gaya Ekspulsif


Kekuatan

gaya yang dihasilkan oleh kontraksi otot


abdomen dapat terganggu sehingga bayi tidak dapat lahir
secara spontan melalui vagina.
Faktor-faktor penyebab
Sedasi berat atau anestesia regional epidural lumbal, kaudal

atau intratekal.
Pemilihan jenis dan waktu pemberian analgesia harus cemat.

Keinginan alami untuk mengejan dikalahkan oleh menghebatnya

nyeri yang timbul akibat mengejan.


Pihinan paling aman adalah nitrose okside, yang dicampur dengan

volume yang sama dengan oksigen dan diberikan saat setiap kali
kontraksi

Dampak Persalinan Lama


Pada Ibu

Pada Janin

Infeksi Intrapartum
Ruptura uteri
Cincin retraksi patologis
Pembentukan fistula

Kaput suksedaneum

Cedera otot-otot dasar

Molase kepala janin

panggul

Tatalaksana
Fase laten istirahat untuk beberapa jam dan diselalu

dievaluasi untuk aktivitas uterus, status fetal, dan cervical


effacement.
Fase aktif oksitosin.
Untuk memproduksi kontraksi uterus.
Mempunyai vasopressive dan antidiuretik efek.
Waktu paruhnya 3-5 menit dan

menit

mencapai maksimum dalam 50

Tatalaksana
Medication

Surgical

Fase laten istirahat untuk

beberapa jam dan diselalu


dievaluasi
untuk
aktivitas
uterus, status fetal, dan
cervical effacement.
Fase aktif oksitosin.
Untuk

memproduksi

kontraksi

uterus.

Mempunyai vasopressive dan


antidiuretik efek.
Waktu paruhnya 3-5 menit dan
mencapai maksimum dalam 50
menit

Operative delivery with

use of forceps or
vacuum must be
perfomed.
Cesarean delivery as
indicated.
Amniotomy

Tatalaksana
Umum
Segera rujuk ibu ke rumah sakit yang memiliki pelayanan seksio
sesarea
Khusus
Tentukan penyebab persalinan lama
Sesuaikan tatalaksana dengan penyebab dan situasi.
Berikan antibiotik (kombinasi ampisilin 2g IV tiap 6 jam dan

gentamisin 5mg/kgBB tiap 24 jam)


Pantau tanda-tanda gawat janin

DISTOSIA : PRESENTASI

Bagian-bagian Presentasi
Presentasi wajah
Presentasi dahi
Posisi melintang
Presentasi gabungan
Distosia bahu

Presentasi Wajah
Pendahuluan

Kepala dalam keadaan hiperekstensi sehingga oksiput

berkontak dengan punggung janin, dan dagu (mentum)


adalah bagian yang terendah.
Wajah bayi dapat tampak dengan dagu di bagian anterior
atau posterior, relatif terhadap simfisis pubis ibu.

Presentasi Wajah
Etiologi

Bayi prematur, dimensi kepalanya yang lebih kecil, dapat

engage sebelum berubah ke posisi verteks.


Pembesaran leher atau lilitan tali pusat di sekitar leher.
Malformasi janin dan hidramnion
Panggul sempit atau janin besar.
Dapat menyebabkan abdomen pendulum memungkinkan
punggung bayi untuk membengkok ke depan atau ke
lateral, sering pada arah yang sama dengan arah y ang
ditunjukkan oleh oksiput. Hal ini menyebabkan ekstensi
servikan dan spina torakal

Presentasi Wajah
Diagnosis

Pemeriksaan vagina dan palpasi gambaran wajah.


Gambaran radiografik kepala yang hiperekstensi dengan

tulang wajah pada atau dibawah pintu atas panggul


merupakan tanda khas.

Presentasi Wajah
Mekanisme persalinan

Mekanismenya

terdiri dari pergerakan utama yang

meliputi :
Penurunan, disebabkan oleh faktor yang sama dengan faktor pada

presentasi kepala.
Rotasi internal, bertujuan untuk membawa dagu ke bawah simfisis
pubis agar leher dapat melewati permukaan posterior simfisis
pubis.
Fleksi, untuk melahirkan kepala setelah rotasi anterior dan
penurunan. Setelah kelahiran kepala, oksiput membengkok ke
belakang ke arah anus.
Selanjutnya, dagu berotasi keluar ke sisi tempat tujuan awalnya,
dan bahu dilahirkan seperti pada presentasi kepala.

Presentasi Wajah
Penatalaksanaan

Pemantauan denyut jantung janin


Sering kali pelahiran caesar diindakasikan.
Usaha

untuk mengubah presentasi wajah, secara


manual, mejadi presentasi verteks, rotasi manual atau
forseps pada dagu posterior yang persisten menjadi
posisi dagu anterior.

Presentasi Dahi
Pendahuluan

Kepala janin mengambil posisi di pertengahan antara

fleksi penuh (oksiput) dan ekstensi (wajah).


Masuknya kepala janin dan kemuddian pelahiran tidak
dapat terjadi selama masih dalam presentasi dahi, kecuali
jika kepala janin kecil atau panggul sangat besar.

Presentasi Dahi
Etiologi dan Diagnosis

Penyebabnya sama dengan presentasi wajah.


Presentasi dapat diketahui dengan oksiput dan dagu yang

bisa diraba dengan mudah pada palpasi abdomen.


Pada pemeriksaan vagina, dapat diraba sutura frontalis,
fontanel anterior yang besar, margo supraorbitalis, mata,
dan dasar hidung sedangkan mulut maupun dagu tidak
dapat diraba

Presentasi Dahi
Mekanisme persalinan

Janin kecil dan panggul besar


Persalinan dapat terjadi dengan mudah
Janin besar dan panggul lebih kecil
Engagement tidak mungkin terjadi sampai terdapat molding yang

nyata yang memperpendek diameter oksipitomental atau yang lebih


sering, sampai terdapat fleksi menjadi presentasi oksiput atau
ekstensi menjadi presentasi wajah.
Penatalaksanaan

Prinsip penatalaksanaannya sama dengan presentasi

wajah.

Posisi Melintang
Pendahuluan

Aksis memanjang janin diperkirakan tegak lurus terhadap

ibu.
Biasanya bahu berada di atas pintu atas panggul. Kepala
berada pada salah satu fossa iliaca, dan bokong di fossa
lainnya.
Hanya ditemukan satu kali dari 322 pelahiran tunggan
(0,3%) pada Mayo Clinic dan University of Iowa Hospital.

Posisi Melintang
Etiologi

Relaksasi dinding abdomen pada paritas tinggi


Janin prematur
Plasenta previa
Anatomi uterus abnormal
Hidramnion
Panggul sempit

Posisi Melintang
Diagnosis
Mudah dikenali hanya dengan inspeksi.
Abdomen biasanya lebar, sementara fundus uterus hanya sedikit meluas di
atas umbilikus.
Tidak ada kutub janin yang terdeteksi di fundus dan kepala yang

dapat teraba ditemukan pada salah satu fossa iliaca dan bokong
pada fossa lainnya.
Posisi punggung
Anterior, bidang resistensi keras membentang melintasi bagian depan

abdomen.
Posterior, nodulasi tidak teratur yang menunjukkan bagian kecil janin teraba
melalui dinding abdomen.

Pemeriksaan vagina
Mengenali sisi toraks dengan merasakan struktur yang berjajar paralel pada
iga.

Posisi Melintang
Penatalaksanaan

Indikasi untuk pelahiran caesar.


Usaha

manuever kepala janin melalui manipulasi


abdomen ke dalam pelvis, kepala harus tetap berada di
sana selama beberapa kontraksi selanjutnya dalam
usaha untuk memperbaiki kepala dalam panggul.
Pelahiran caesar
Insisi vertikal dikarenakan kepala janin tidak berada pada segmen

bawah uterus.

Presentasi Gabungan
Pendahuluan

Ekstremitas menonjol di sisi bagian terendah janin dan

keduanya tampak secara bersamaan di dalam panggul.


Insiden dan Etiologi

Ditemukan hanya pada 68 dari lebih dari 70.000

janin

tunggal, insiden sekitar 1 dari 1000.


Penyebabnya adalah kondisi yang mencegah oklusi
komplit pintu atas panggul oleh kepala janin, termasuk
persalinan kurang bulan.

Distosia Bahu
Insidennya dilaporkan bahwa 0,9% dari hampir 11.000

pelahiran vagina disertai distosia bahu di Toronto General


Hospital.
Insidennya meningkat pada dekade belakangan ini,
tampaknya akibat meningkatnya berat badan lahir.
Waktu rata-rata untuk pelahiran kepala sampai badan
pada kelahiran normal adalah 24 detik dibandingkan
dengan 79 detik pada janin yang mengalami distosia
bahu.
Para peneliti menyatakan bahwa waktu pelahiran kepala
sampai badan yang melebihi 60 detik dapat digunakan
untuk memastikan distosia bahu.

Distosia Bahu
Konsekuensi bagi Ibu

Perdarahan pascapartum
Biasanya akibat atoni uteri, tetapi bisa juga dari laserasi vagina dan
serviks
Konsekuensi bagi Janin
Kelainan pleksus brakialis
Biasanya akibat regangan pleksus selama lewatnya janin melalui jalan lahir dan
pelahiran selanjutnya.
Regangan akibat traksi ke arah bawah pada pleksus brakialis, kekuatan endogen
(dorongan ibu dan kontraksi uterus).
Kelumpuhan Erb dan paralisis Klumpke.
Fraktur klavikula
0,4% neonatus didiagnosis fraktur ini yang dilahirkan per vagina di Parkland

Hospital.
Tidak dapat dihindari, tidak dapat diprediksi, dan tidak memiliki konsekuensi klinik.

Distosia Bahu
Penatalaksanaan

Episiotomi lebar dan analgesia yang adekuat dan ideal.


Beberapa teknik yang dapat digunakan :
Tekanan suprapubik
Manuever McRoberts
Woods Corkscrew Manuever
Pelahiran bahu posterior
Pembebasan fraktur klavikula
Manuever Zavanelli