Anda di halaman 1dari 34

WRAP UP SKENARIO 3

BLOK IPT
DEMAM DISERTAI MENGIGIL DAN BERKERINGAT

KELOMPOK B-13
Ketua
Sekretaris

ReysaharifYuansafikri
MutiaHayu
MuhammadLuthfiDunand
MohammadRivaldi
NaziraturRafika
NisaAustrianaNuridha
SessiNurfitri
SuciPurnama
WahyuRamadhan

1102015197
1102014176
1102014158
1102014159
1102015166
1102015167
1102015219
1102015230
1102015246

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS YARSI
Jalan Letjen Suprapto, Cempaka Putih, Jakarta 10510
Telp. (021) 4244574 Fax. (021) 4244574
1

DAFTAR ISI
SKENARIO 3
KATA SULIT . 4
BRAIN STORMING .. 5
PERTANYAAN . 5
JAWABAN . 6
HIPOTESA . 7
SASARAN BELAJAR ... 8
DAFTAR PUSTAKA .34

SKENARIO
MENGGIGIL DISERTAI DEMAM
Tn C, laki-laki, 35 tahun datang ke Poliklinik dengan keluhan utama demam sejak
satu minggu lalu. Demam dirasakan setiap dua hari sekali. Setiap kali demam didahului
menggigil dan diakhiri berkeringat. Setelah demam dapat pulih sepertia biasa. Pasien
baru kembali dari melakukan studi lapangan di Sumatera Selatan selama dua minggu.
Setelah melakukan pemeriksaan sediaan apus darah tepi, dokter mengatakan pasien
terinfeksi plasmodium vivax.

KATA SULIT
1. Pemeriksaan Sediaan Darah Hapus Darah Tepi :
Pemeriksaan yang
dilakukan dimana darah diambil lalu menghapus darah pada objek glass dimana untuk
menilai unsur sel darah tepi seperti, eritrosit, leukosit, trombosit.
2. Plasmodium vivax :
Salah satu dari empat spesies malaria yang umumnya
menyerang manusia.
3. Terinfeksi :
Masuknya bibit penyakit dalam tubuh sehingga menyebabkan
peradangan.
4. Mengiggil :
Respon tubuh terhadap penurunan suhu dibawah normal.

BRAIN STORMING
Pertanyaan
1. Apa diagnosis dari skenario?
2. Bagaimana siklus hidup pada Plasmodium?
3. Bagaimana cara penularan Plasmodium vivax?
4. Apa saja manifestasi dari penyakit?
5. Mengapa demam hanya terjadi dua kali sehari?
6. Bagaimana hasil morfologi dari pemeriksaan hapusan darah tepi?
7. Apa jenis vektor dari Plasmodium vivax?
8. Apa tata laksana dari penyakit?
9. Bagaimana pencegahan dari penyakit?
10. Mengapa demam didahului dari menggigil dan diakhiri dengan berkeringat?
11. Apa saja komplikasi dari penyakit?
12. Bagaimana epidemiologi penyakit?

Jawaban
1. Malaria vivax.
2. Vektor (Anopheles) / Seksual / Definitif
Gametosit Ookinete Oocyst Sporozoite.
Manusia / Aseksual / Intermediate
Eksoeritrosit primer Schizogony Merozoite Trophozoite Schizont
Gametocytes.
Eksoeritrosit sekunder Hipnozoite Merozoite.
3. Nyamuk Anopheles betina anterior innoculative.
4. Demam, sakit kepala, mual, muntah, malaise, menggigil, berkeringat.
5. Masa relaps yang bergantung pada stadium hipnozoit.
6. Darah tebal ditemukan zona merah.
Darah tipis ditemukan eritrosit membesar.
7. Nyamuk Anopheles betina.
8. Lini I Artesunate Amodiaquine Primaquine.
Lini II Kina Primaquine.
9. Jauhi kontak dengan nyamuk dan menggunakan repelen.
10. Demam intermitten Panas tinggi Vasodilatasi Berkeringat.
11. Anemia, splenomegali, ruptur limfa, kejang.
12. Bergantung dengan habitatnya, contohnya Sumatera Selatan yang memiliki
banyak dataran tinggi dengan contoh spesies Anopheles Maculatus.

HIPOTESA
Tuan C menderita malaria vivax yang disebabkan oleh Plasmodium vivax
melalui gigitan nyamuk Anopheles betina pada malam hari saat bertugas di Sumatera
Selatan. Bentuk infektif dari tubuh nyamuk adalah sporozoit. Dalam tubuh manusia,
Plasmodium memasuki stadium hati kemudian menuju ke peredaran darah
menimbulkan gejala berupa demam, sakit kepala, mual, muntah, menggigil dan
berkeringat. Infeksi dapat dicegah dengan jauhi kontak dengan nyamuk dan
menggunakan repelen. Diagnosis didapat oleh pemeriksaan mikroskopik darah tebal
dan tipis. Serta pengobatan dapat dilakukan dengan ACT kombinasi terapi.

SASARAN BELAJAR
LO 1. MENGETAHUI DAN MENJELASKAN PLASMOIDUM
LI 1.1. JENIS-JENIS PLASMODIUM
LI 1.2. SIKLUS PLASMODIUM
LI 1.3. TRANSMISI PLASMODIUM
LO 2. MENGETAHUI DAN MENJELASKAN MALARIA
LI 2.1. DEFINISI MALARIA
LI 2.2. EPIDEMIOLOGI MALARIA
LI 2.3. ETIOLOGI MALARIA
LI 2.4. PATOGENESIS MALARIA
LI 2.5. MANIFESTASI MALARIA
LI 2.6. DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING MALARIA
LI 2.7. PENCEGAHAN MALARIA
LI 2.8. TATA LAKSANA MALARIA
LI 2.9. KOMPLIKASI MALARIA
LI 2.10. PROGNOSIS MALARIA
LO 3. MENGETAHUI DAN MENJELASKAN VEKTOR ANOPHELES
LO 4. MENGETAHUI DAN MENJELASKAN GEBRAK MALARIA

LO 1. MENGETAHUI DAN MENJELASKAN PLASMODIUM


LI 1.1. JENIS-JENIS PLASMODIUM

Stadium

P. vivax

Trofozoi
t muda

Eritrosit
membesar,
terdapat inti
sitoplasma
berbentuk cincin,
titik Schuffner
belum begitu
jelas.

Trofozoi
t tua

Skizon
muda

P. falciparum

Eritrosit
membesar,
terdapat inti
parasit,
sitoplasma
membentuk
seperti amoeba,
titik Schuffner
sudah keliat jelas.

Eritrosit tidak
membesar,
terdapat inti
dengan
sitoplasma yang
berbentuk
accole(di
pinggir),
berbentuk
cincin, atau
terdapat 2 inti
dengan masingmasing
sitoplasmanya
yang disebut
infeksi multiple.
Terdapat titik
maurer.

Inti membelah
menjadi 4-8, titik
schuffner masih
ada, terdapat
pigmen kuning

Inti membelah
menjadi 2-6,
terdapat titik
maurer, eritrosit
tidak membesar

P. malariae

P. ovale

Eritrosit tidak
membesar,
terdapat inti,
sitoplasma
berbentuk
cincin dan
lebih tebal,
terdapat titik
Ziemann.
Besar
sitoplasma
kira-kira
setengah
eritrosit,
berbentuk pita
(khas
P.malariae),
buir-butir
pigmen
banyak, kasar
dan gelap
warnanya.
Intinya
membelah
menjadi 2-6

Terdapat inti,
sitoplasma
berbentuk
cincin (1/3
eritrosit),
terdapat titik
Schuffner (titik
James) yang
tampak jelas.
Eritrosit agak
membesar dan
sebagian
eritrosit
berbentuk
lonjong (oval)
dan pinggir
eritrosit
bergerigi di
satu ujung
dengan titik
Schuffner.
Intinya
membelah
menjadi 4-8.

tengguli.
Intinya
membelah
menjadi >8,
Berbentuk
merozoit
bulat, inti
hampir mengisi
membelah
seluruh
menjadi 8-10
eritrosit dan
letaknya teratur
punya susunan ditepi granula
teratur
pigmen.
berbentuk
rosette.

Skizon
matang

Inti membelah
menjadi 12-24,
titik schuffner
masih ada di
pinggir

Inti membelah
menjadi 8-24,
titik maurer
masih ada,
eritrosit tidak
membesar.

Makroga
metosit

Inti padat,
pigmen kuning
tengguli didekat
inti, berentuk
oval.

Inti padat,
berbentuk
seperti bulan
sabit atau
pisang, pigmen
berada di dekat
inti.

Sioplasma
berwarna biru
tua, inti kecil,
dan padat.

Bulat, intinya
kecil, kompak,
sitoplasma
biru.

Inti tidak padat,


bentuk seperti
sosis, pigmen
tersebar.

Sitoplasma
berwarna biru
pucat, inti
besar dan tidak
padat, pigmen
tersebar di
sitoplasma.

Ini tidak padat,


sitoplasma
berwarna
kemerahan
pucat,
berbentuk
bulat.

Mikroga
metosit

Inti tidak padat,


pigmen kuning
tengguli tersebar,
berbentuk bulat.

1. Plasmodium falcifarum
Yang sering menjadi penyebab malaria cerebral dengan angka
kematian yang tinggi. Infeksi oleh spesies ini menyebabkan
parasitemia yang meningkat jauh lebih cepat dibandingkan spesies lain
dan merozoitnya menginfeksi sel darah merah dari segala umur (baik
muda maupun tua). Spesies ini menjadi penyebab 50% malaria
diseluruh dunia.
- Hanya ditemukan bentuk tropozoit dan gametosit pada darah tepi,
kecuali pada kasus infeksi yang berat.
- Schizogoni terjadi di dalam kapiler organ dalam termasuk jantung.
- Sedikit schizont di darah tepi, terkait berat ringannya infeksi.
Penyebab
maligna
Distribusi
Masa tunas

: malaria falsiparum/ malaria tropika/ malaria tersiana


: daerah tropik (Afrika dan Asia tenggara)
: 9-14 hari

2. Plasmodium vivax
Spesies ini cenderung menginfeksi sel-sel darah merah yang muda
(retikulosit) kira-kira 43% dari aksus malaria diseluruh dunia
disebabkan oleh Plasmodium vivax.

10

Penyebab
: malaria vivaks/ malaria tersiana
Distribusi
: kepulauan Indonesia (menjadi frekuaensi tertinggi
diantara spesies lain), korea selatan, china, turki. Eropa saat musim
panas, amerika selatan dan utara. Di afrika jarang ditemukan.
Masa tunas
: 12-17 hari
Diagnosis
: dengan ulasan Giemsa
3. Plasmodium Malariae
Mempunyai kecenderungan untuk menginfeksi sel-sel darah
merah yang lebih tua.
Penyebab
: malaria malariae/ malaria kuartana (karena serangan
demam berulang pada 4 hari)
Distribusi
: daerah tropik tetapi frekuensi cenderung rendah. Di
indonesia dilaporkan terdapat di papua barat, nusa tenggara timurdan
sumatera selatan
Masa tunas
: 30-40 hari
Diagnosis
:dengan ulasan Giemsa. Sering ditemukan di sediaan
darahtipis tanpa sengaja.
Pengobatan :
klorokuin
basa
(mengeleminasi
semua
stadium)banyak yang resisten. Berganti ke arteminisin dan
pironaridin.
4. Plasmodium ovale
Prediksinya terhadap sel sel darah merah. Mirip dengan Plasmodium
vivax (menginfeksi sel-sel darah muda).
Penyebab
: malaria ovale
Distribusi
: daerah tropik afrika bagian barat. Di indonesiabanyak
di irian jaya dan pulau timor.
Masa tunas
: 8-14 hari
Diagnosis
:dengan ulasan Giemsa.
Prognosis
: dapatsembuh sendiri tanpa pengobatan
LI 1.2. SIKLUS PLASMODIUM
Siklus aseksual
Sporozoit infeksius dari kelenjar ludah nyamuk anopheles betina
dimasukkan kedalam darah manusia melalui tusukan nyamuk tersebut. Dalam
waktu tiga puluh menit jasad tersebut memasuki sel-sel parenkim hati dan
dimulai stadium eksoeritrositik dari pada daur hidupnya. Didalam sel hati
parasit tumbuh menjadi skizon dan berkembang menjadi merozoit (10.00030.000 merozoit, tergantung spesiesnya) . Sel hati yang mengandung parasit
pecah dan merozoit keluar dengan bebas, sebagian di fagosit. Oleh karena
prosesnya
terjadi
sebelum
memasuki
eritrosit
maka
disebut
stadiumpreeritrositik atau eksoeritrositik yang berlangsung selama 2 minggu.
Pada P. Vivax dan Ovale, sebagian tropozoit hati tidak langsung berkembang
menjadi skizon, tetapi ada yang menjadi bentuk dorman yang disebut
hipnozoit. Hipnozoit dapat tinggal didalam hati sampai bertahun-tahun. Pada
suatu saat bila imunitas tubuh menurun, akan menjadi aktif sehingga dapat
menimbulkan relaps (kekambuhan).

11

Siklus eritrositik dimulai saat merozoit memasuki sel-sel darah merah.


Parasit tampak sebagai kromatin kecil, dikelilingi oleh sitoplasma yang
membesar,
bentuk
tidak
teratur
dan
mulai
membentuk tropozoit, tropozoit berkembang menjadi skizon muda, kemudian
berkembang menjadi skizon matang dan membelah banyak menjadimerozoit.
Dengan selesainya pembelahan tersebut sel darah merah pecah danmerozoit,
pigmen dan sisa sel keluar dan memasuki plasma darah. Parasit memasuki sel
darah
merah
lainnya
untuk
mengulangi
siklus skizogoni. Beberapa merozoitmemasuki
eritrosit
dan
membentuk skizon dan lainnya membentuk gametosit yaitu bentuk seksual
(gametosit jantan dan betina) setelah melalui 2-3 siklus skizogoni darah.
Siklus seksual
Terjadi dalam tubuh nyamuk apabila nyamuk anopheles betina
menghisap darah yang mengandung gametosit. Gametosit yang bersama darah
tidak dicerna. Pada makrogamet (jantan) kromatin membagi menjadi 6-8 inti
yang bergerak kepinggir parasit. Dipinggir ini beberapa filamen dibentuk
seperti cambuk dan bergerak aktif disebut mikrogamet. Pembuahan terjadi
karena
masuknya
mikrogamet
kedalam
makrogamet
untuk
membentuk zigot. Zigot berubah bentuk seperti cacing pendek disebut ookinet
yang dapat menembus lapisan epitel dan membran basal dinding lambung.
Ditempat ini ookinet membesar dan disebut ookista. Didalam ookista dibentuk
ribuan sporozoit dan beberapa sporozoit menembus kelenjar nyamuk dan bila
nyamuk menggigit/ menusuk manusia maka sporozoit masuk kedalam darah
dan mulailah siklus preeritrositik.

1.
2.
1.

LI 1.3. TRANSMISI PLASMODIUM


Secara alamiah : gigitan nyamuk Anopheles betina
Secara non alamiah
Secara kongenital
12

2.
3.
4.
5.

Penularan secara mekanik


Penularan secara oral
Penularan secara suntik
Penularan secara transfusi darah
Penyebab infeksi malaria ialah plasmodium, yang selain menginfeksi
manusia juga menginfeksi hewan seperti golongan burung, reptil dan mamalia.
Termasuk genus plasmosdium dari famili plasmodidae.
Plasmodium ini pada manusia menginfeksi eritrosit dan mengalami
pembiakan aseksual pada hati dan di eritrosit. Pembiakan nyamuknya pada
Anopheles betina. Sebagian besar nyamuk akan mengigit pada waktu senjamalam hari, pada beberapa jenis nyamuk puncak gigitannya adalah tengah
malam-fajar.
Masa inkubasi malaria sekitar 7-30 hari tergantung spesiesnya, Pl.
Falciparum7-14 hari, Pl. vivax dan ovale8-14 hari, sedangkan Pl. malariae
memerlukan waktu 7-30 hari. Masa inkubasi ini dapat memanjang karena
berbagai faktor seperti pengobatan dan pemberian profilaksis dengan dosis
yang tidak adekuat.
Selain ditularkan melalui gigitan nyamuk, malaria dapat menjangkiti
orang lain melalui bawaan lahir dari ibu ke anak, yang disebabkan karena
kelainan pada sawar plasenta yang menghalangi penularan infeksi vertikal.
Metode penularan lainnya adalah melalui jarum suntik, yang banyak terjadi
pada pengguna narkoba jarum suntik yang sering bertukar jarum secara tdk
steril. Model penularan yang terkhir adalah melalui tranfusi darah. Disebutkan
dalam literatur bahwa melalui metode ini, hanya akan terjadi siklus eritrositer.
Siklus hati tidak terjadi karena tidak melalui sporozoit yang memerlukan
siklus hati.

LO 2. MENGETAHUI DAN MENJELASKAN MALARIA


LI 2.1. DEFINISI
Malaria adalah penyakit infeksi parasite yang disebabkan oleh
plasmodium yang menyerang eritrosit dan ditandai dengan ditemukannya
bentuk aseksual didalam darah. Infeksi malaria memberikan gejala berupa
demam, menggigil, anemia dan splenomegaly. (Ilmu Penyakit Dalam,
Sudoyo).
Malaria adalah penyakit menular endemic di banyak daerah hangat di
dunia, disebabkan oleh protozoa obligat intrasel genus Plasmodium, biasanya
ditularkan oleh gigitan nyamuk anopheles yang terinfeksi.Penyakit ini ditandai
dengan demam tinggi paroksismal, menggigil hebat, berkeringat, anemia, dan
splenomegaly; kematian dapat terjadi karena komplikasinya, dengan yang
terparah adalah malaria serebral dan anemia.Setelah fase awal, penyakit ini
dapat memperlihatkan perjalana kronik atau kembuhan yang disebut juga
paludism. (Kamus Kedokteran Dorland).
LI 2.2. EPIDEMIOLOGI
Epidemiologi malaria adalah pengetahuan yang menyangkut studi
tentang kejadian (insidensi, prevalensi, kematian) karena malaria, penyebaran
atau penularannya pada penduduk yang tinggal di suatu wialayah pada periode
waktu tertentu, beserta faktor-faktor yang mempengaruhinya.

13

Tujuan studi epidemiologi malaria adalah untuk digunakan sebagai


dasar rasional dalam pemberantasan, pengendalian penularan dan
pencegahannya.Materi studi epidemiologi malaria, secara garis besar,
menyangkut 3 hal utama yang saling berkaitan:
1) Inang (host): manusia sebagai inang antara, dan nyamuk vektor sebagai
inang definitif parasit malaria.
2) Penyebab penyakit (agent): parasit malaria (Plasmodium).
3) Lingkungan (environment).
4) Pada Negara beriklim dingin sudah tidak ditemukan lagi daerah
endemic malaria.Namun demikian, malaria masih merupakan
persoalan kesehatan yang besar di daerah tropis dan subtropics
seperti Brasil, Asia Tenggara, dan seluruh Sub-Sahara Afrika.
5)
Di Indonesia, malaria ditemukan hampir di semua wilayah.
Pada tahun 1996 ditemukan kasus malaria di Jawa-Bali dengan
jumlah penderita sebanyak 2.341.401 orang. Slide positive rate
(SPR): 9215 ,annual paracitic index (API): 0,08 o/oo. CFR di rumah
sakit sebesar 10-50 %, Menurut laporan, di provinsi Jawa Tengah
tahun 1999; AP sebanyak 0,35 o/oo, sebagian besar disebabkan oleh
Plasmodium falciparum dan Plasmodium vivax. Angka prevalensi
malaria di provinsi Jawa Tengah terus menurun dari tahun ke tahun,
mulai dari 0,51 pada tahun 2003, menurun menjadi 0,15 dan
berkurang lagi menjadi 0,07 pada tahun 2005. Plasmodium malaria
sitemukan di Indonesia Timur, sedangkan Plasmidium ovale
ditemukan di Papua dan NTT.
6)
Permasalahan resistensi terhadap obat malaria semakin lama
semakin bertambah.Plasmodium falciparum dilaporkan resisten
terhadap klorokuin dan sulfa-doksin-pirimetamin di wilayah Amazon
dan Asia Tenggara.Plasmodium vivax resisten klorokuin ditemukan
di Papua Nugini, provinsi Papua, Papua Bbarat dan Sumatra.
Resistensi obat menyebabkan kompleksnya oengobatan dan
penanggulangan malaria.(widoyono, 2012)
7)
Malaria berasal dari bahasa Italia (mala + aria) yang berarti
udara yang jelek/salah. Pada permulaan abad ke-20 juga ditandai
dengan ditemukannya peptisida untuk membunuh nyamuk yaitu
dichloro-diphenyl-trichloroethanea(DDT) oleh Paul Muller (Swiss).
8)
Di Indonesia dengan adanya program KOPEM (Komando
Operasi Pembasmian Malaria), Malaria dapat dikontrol untuk daerah
Jawa dan Bali. Sampai sekarang masih banyak kantung-kantung
malaria khususnya daerah Indonesia kawasan Timur ( Irian, Maluku,
Timor timur, NTT, Kalimantan dan sebagian besar Sulawesi) ,
beberapa daerah Sumatera (Lampung, Riau, Bengkulu dan Sumatera
Barat Utara) dan sebagian kecil Jawa (Jepara, sekitar Yogya dan
Jawa Barat).
9)
Populasi yang berisiko terhadap malaria adalah 113 juta dari
218 juta masyarakat Indonesia. Walaupun demikian, jumlah kasus

14

malaria telah menurun dari 2.8 juta tahun 2001 menjadi 1.2 juta
kasus pada tahun 2008.
LI 2.3. ETIOLOGI
Malaria disebabkan oleh protozoa bergenus plasmodium yaitu
1. Plasmodium falciparum : infeksi paling berat dengan angka kematian
tertinggi
2. Plasmodium ovale
3. Plasmodium malariae
4. Plasmodium vivax
Malaria disebebkan oleh parasit sporozoa plasmodium yang ditularkan
melalui gigitan nyamuk Anopheles betina infektif. Sebagian besar nyamuk
Anopheles akan menggigit pada waktu senja atau malam haru, pada beberapa
jenis nyamuk, puncak gigitan adalah tengah malam sampai fajar (Widoyono,
2011)
LI 2.4. PATOGENESIS
Singkatnya : Nyamuk yang terinfeksi plasmodium menggigit manusia
Sporozoit Schizont Merozoit - Sel hati akan pecah Merozoit - keluar
dari sel hati - merozoit dapat masuk dan tumbuh lagi dalam sel hati.
Merozoit akan masuk dalam aliran darah - siklus eritrositer - trophozoit muda
(bentuk cincin) - trophozoit tua - schizont dengan merozoit - Schizont pecah
merozoit memasuki eritrosit baru - makrogametosit dan mikro ametosit.
(Ilmu Penyakit Tropik)
Setelah melalui jaringan hati Pl. falciparum melepaskan 18-24
merozoit kedalam sirkulasi. Merozoit yang dilepaskan akan masuk dalam sel
RES di limpa dan mengalami fagositosis serta filtrasi. Merozoit yang lolos
dari filtrasi dan fagositosis di limpa akan menginvasi eritrosit. Selanjutnya
parasit akan berkembang biak secara aseksual dalam eritrosit. Bentuk
asekseual parasit pada eritrosit inilah yang bertanggung jawab pada
patogenesa terjadinya malaria pada manusia.Patogenesa falsiparum
dipengaruhi oleh faktor parasit (intensitas transmisi, densitas parasit dan
virulensi parasit) dan faktor penjamu (tingkat endemisitas daerah tempat
tinggal, genetik, usia, status nutrisi, dan status imunologi. Parasit dalam
eritrosit secara garis besar mengalami 2 stadium, yaitu stadium cincin pada 24
jamI dan stadium matur pada 24 jam II. Permukaan EP stadium cincin akan
menampilkan antigen RESA (Ring Erythrocyte Surgace Antigen) yang
menghilang setelah parasit masuk stadium matur. Permukaan membran EP
stadium matur akan mengalami penonjolan dan membentuk knob dengan
Histidin Rich Protein-1 (HRP-1) sebagai komponen utamanya. Selanjutnya
bila EP tersebut mengalami merogoni, akan dilepaskan toksin malaria berupa
GPI yaitu glikosilfosfatidilinositol yang merangsang pelepasan TNF (IL-1)
dari makrofag.
LI 2.5. MANIFESTASI
Manifetasi klinis malaria tergantung pada imunitas penderita dan
tingginya transmisi infeksi malaria. Berat atau ringannya infeksi dipengaruhi
oleh jenis plasmodium (P. Falciparum sering memberikan komplikasi) daerah

15

1.
2.

3.
4.
5.
6.

asal infeksi (pola resistensi terhadap pengobatan), umur (usia lanjut dan bayi
lebih berat), ada dugaan konstitusi genetik, keadaan kesehatan dan nutrisi,
kemoprofilaksis dan pengobatan sebelumnya.
Gejala awal: lesu, sakit kepala, mual, muntah
Serangan demam yang khas:
a. Sering dimulai siang hari, 8 12 jam
b. Lama demam tergantung tiap spesies malaria
c. Suhu turun > masuk stadium apireksia
Menggigil/frigoris (15 60 menit, rasa dingin )
Puncak demam/acme ( 2 6 jam, panas sp 41 celcius )
Berkeringat/sudoris (2 4 jam, suhu turun )
Apireksia (sampai demam berikutnya)

Malaria sebagai penyebab infeksi yang disebabkan oleh Plasmodium


mempunyai gejala utama yaitu demam. Demam yang terjadi diduga
berhubungan dengan proses skizogoni (pecahnya merozoit atau skizon),
pengaruh GPI (glycosyl phosphatidylinositol) atau terbentuknya sitokin atau
toksin lainnya. Pada beberapa penderita, demam tidak terjadi (misalnya pada
daerah hiperendemik) banyak orang dengan parasitemia tanpa
gejala.Gambaran karakteristik dari malaria ialah demam periodik, anemia
dan splenomegali.
7. Masa inkubasi Biasanya berlangsung 8-37 hari tergantung dari spesies
parasit (terpendek untuk P. falciparum dan terpanjang untuk P. malariae),
beratnya infeksi dan pada pengobatan sebelumnya atau pada derajat
resistensi hospes. Selain itu juga cara infeksi yang mungkin disebabkan
gigitan nyamuk atau secara induksi (misalnya transfuse darah yang
mengandung stadium aseksual)
8. Keluhan-keluhan prodromal Keluhan dapat terjadi sebelum terjadinya
demam, berupa: malaise, lesu, sakit kepala, sakit tulang belakang, nyeri pada
tulang dan otot, anoreksia, perut tidak enak, diare ringan dan kadang-kadang
merasa dingin di punggung. Keluhan prodromal sering terjadi pada P. vivax
dan P. ovale, sedangkan P. falciparum dan P. malariae keluhan prodromal
tidak jelas

Gejala-gejala umum Gejala-gejala klasik umum yaitu terjadinya trias


malaria (malaria proxym) secara berurutan:
Stadium dingin
Mulai dengan menggigil dan perasaan yang sangat dingin.Gigi gemeretak
dan penderita biasanya menutup tubuhnya dengan segala macam pakaian dan
selimut yang tersedia nadi cepat tetapi lemah. Bibir dan jari jemarinya pucat
kebiru-biruan, kulit kering dan pucat. Penderita mungkin muntah dan pada
anak-anak sering terjadi kejang. Stadium ini berlangsung antara 15 menit
sampai 1 jam diikuti dengan meningkatnya temperature.
Stadium demam
Wajah penderita terlihat merah, kulit panas dan kering, nadi cepat dan
panas tubuh tetap tinggi, dapat sampai 40C atau lebih, penderita membuka
selimutnya, respirasi meningkat, nyeri kepala, nyeri retroorbital, muntahmuntah dan dapat terjadi syok. Periode ini berlangsung lebih lama dari fase
dingin dapat sampai 2 jam atau lebih, diikuti dengan keadaan berkeringat
Stadium berkeringat
16

Pada stadium ini penderita berkeringat banyak sekali sampai-sampai


tempat tidurnya basah. Suhu badan meningkat dengan cepat, kadang-kadang
sampai dibawah suhu normal. Penderita biasanya dapat tidur nyenyak. Pada
saat bangun dari tidur merasa lemah tetapi tidak ada gejala lain, stadium ini
berlangsung antara 2 sampai 4 jam.gejala klinis yang berat biasanya terjadi
pada malaria tropika yang disebabkan oleh plasmodium falciparum. Hal ini
disebabkan oleh adanya kecenderungan parasit (bentuk trofosoit dan
sison).Untuk berkumpul pada pembuluh darah organ tubuh seperti otak, hati
dan ginjal sehingga menyebabkan tersumbatnya pembuluh darah pada organorgan tubuh tersebut.Gejala mungkin berupa koma/pingsan, kejang-kejang
sampai tidak berfungsinya ginjal.Black water fever yang merupakan gejala
berat adalah munculnya hemoglobin pada air seni yang menyebabkan warna
air seni menjadi merah tua atau hitam. Gejala lain dari black water fever
adalah ikterus dan muntah-muntah yang warnanya sama dengan warna
empedu, black water fever biasanya dijumpai pada mereka yang menderita
infeksi P. falcifarum yang berulang -ulang dan infeksi yang cukup berat.
Gejala yang klasik yaitu terjadinya trias malaria secara berurutan :
1. Periode dingin (15-60 menit): mulai menggigil, penderita sering
membungkus diri dengan selimut dan seluruh badan bergetar, diikuti
dengan meningkatnya temperature.
2. Periode panas : penderita muka merah merah, nadi cepat, dan panas badan
tetap tinggi beberapa jam.
3. Periode berkeringat: penderita berkeringat banyak dan temperature turun
dan penderita merasa sehat.

1.

2.
3.
4.

Trias malaria sering terjadi pada infeksi vivax, pada infeksi P.


falcifarum menggigil dapat berlangsung berat maupun tidak ada. Periode
tidak panas berlangsung 12 jam pada P. falcifarum, 36 jam pada P.vivax dan
ovale, 60 jam pada P. Malariae.
Beberapa keadaan klinik dalam infeksi malaria adalah:
serangan primer : yaitu keadaan mulai dari akhir masa inkubasi dan mulai
terjadinya serangan paroksismal yang terdiri dari dingin atau menggigil;
panas dan berkeringat. Serangan paroksismal ini dapat pendek atau panjang
tergantung dari perbanyakan parasit dalam imunitas penderita.
Periode latent : periode tanpa gejala dan tanpa parasitemia selama terjadinya
infeksi malaria. Biasanya terjadi diantara 2 keadaan paroksismal.
Recrudescense : yaitu berulangnya gejala klinik atau parasitemia setelah 24
minggu berakhirnya serangan primer.
Relapse atau rechute : ialah berulangnya gejala klinik atau parasitemia yang
lebih lama dari waktu diantara serangan periodiik dari infeksi primer yaitu
setelah infeksi lama dari masa latent (sampai 5 tahun), biasanya terjadi
karena infeksi tidak sembuh atau oleh bentuk di luar eritrosit (hati) pada
malaria vivaks atau ovale
LI 2.6. DIAGNOSA DAN DIAGNOSA BANDING
Diagnosis pasti malaria harus ditegakkan dengan pemeriksaan sediaan
darah secara mikroskopik atau tes diagnosis cepat.
Anamnesis:

17

1. Keluhan utama: demam, menggigil, berkeringat dan dapat disertai sakit


kepala, mual, muntah, diare, nyeri otot, atau pegal. Klasik: Trias Malaria,
secara berurutan periode dingin (15 - 60 menit), mengigil, diikuti periode
panas (beberapa jam), diikuti periode berkeringat, temperatur turun dan
merasa sehat
2. Riwayat berkunjung dan bermalam 1 - 4 minggu yg lalu ke daerah
endemik malaria
3. Riwayat tinggal di daerah endemik malaria
4. Riwayat sakit malaria
5. Riwayat minum obat malaria satu bulan terahir
6. Riwayat mendapat tranfusi darah
Pada penderita tersangka malaria berat dapat ditemukan:
1. Gangguan kesadaran dlm berbagai derajat
2. Keadaan umum yg lemah (tdk bisa duduk/berdiri)
3. Kejang-kejang
4. Panas sangat tinggi
5. Mata atau tubuh kuning (ikterus)
6. Perdarahan hidung, gusi, atau sal pencernaan
7. Napas cepat dan atau sesak napas
8. Muntah terus menerus dan tidak dapat makan minum
9. Warna air seni sepeti teh tua dan dapat sampai kehitaman
10. Jumlah air seni kurang (oliguri) sampai tidak ada (anuria)
11. Telapak tangan sangat pucat
Harus segera di rujuk

1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

Pemeriksaan Fisik:
Demam ( t 37 C)
Konjungtiva atau telapak tangan pucat
Pembesaran limfa (splenomegali)
Pembesaran hati (hepatomegali)
Pemeriksaan Fisik malaria berat:
t rektal 40 C
Nadi cepat dan lemah/kecil
TS < 70 mmHg (dewasa), < 50(anak)
R > 35 x/menit,
Penurunan kesadaran (GCS < 11)
Manifestasi perdarahan (petekhiae, purpura, hematom)
7. Tanda dehidrasi (mata cekung, turgor dan elastisitas kulit
berkurang, bibir kering, produksi air seni berkurang)
Anemia berat
Ikterik
Ronkhi pada kedua paru
Pembesaran limfa dan hepar
Gagal ginjal (oliguri / anuri)
Gajala neurologik Kaku kuduk, reflak patologis
Pemeriksaan dengan mikroskop:

18

Pemeriksaan sediaan darah tebal dan tipis di puskesmas/lapangan/RS


untuk menentukan:
1. ada tidaknya parasit malaria (+/-)
2. spesies dan stadium plasmodium
3. Kepadatan parasit
Pemeriksaan penunjang untuk malaria berat
Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui kondisi umum penderita,
meliputi pemeriksaan kadar hemoglobin, hematocrit, jumlah leukosit,
eritrosit, dan trombosit. Bisa juga dilakukan pemeriksaan kimia darah
(gula darah, SGOT, SGPT, tes fungsi ginjal), serta pemeriksaan foto
toraks, EKG, dan pemeriksaan lainnya sesuai indikasi.
Tetesan darah tebal.
Merupakan cara terbaik untuk menemukan parasit malaria karena tetesan
darah cukup banyak dibandingkan preparat darah tipis. Pemeriksaan
parasit dilakukan selama 5 menit (diperkirakan 100 lapang pandangan
dengan pembesaran kuat). Preparat dinyatakan negatif bila setelah
diperiksa 200 lapang pandangan dengan pembesaran kuat 700-1000 kali
tidak ditemukan parasit.
Tetesan darah tipis.
Digunakan untuk identifikasi plasmodium. Kepadatan parasit dinyatakan
sebagai hitung parasit (parasite count), dapat dilakukan berdasar jumlah
eritrosit yang mengandung parasit per 1000 sel darah merah. Bila jumlah
parasit > 10000/ul darah menandakan infeksi yang berat. Hitung parasit
penting untuk menentukan pronosa penderita malaria, walaupun
komplikasi juga dapat timbul dengan jumlah parasit yang minimum.
Tes antigen : P-F test
mendeteksi antigen dari P.falciparum (Histidine Rich Protein II).
Deteksi sangat cepat hanya 3-5 menit, tidak memerlukan latihan khusus,
sensitivitasnya baik, tidak memerlukan alat khusus. Deteksi untuk
antigen vivax sudah beredaran di pasaran yaitu dengan metode ICT. Tes
sejnis dengan mendeteksi laktat dehidrogenase dari plasmodium (pLDH)
dengan cara immunochromatografic telah dipasarkan dengan nama tes
OPTIMAL. Optimal dapat mendeteksi dari 0-20 parasit/ul darah dan
dapat membedakan apakah infeksi P.falciparum atau P.vivax. sensitivitas
sampai 95% dan hasil positif salah lebih rendah dai tes deteksi HRP-2.
Tes ini sekarang dikenal sebagai tes cepat (rapid test). Tes ini tersedia
dalam berbagai nama tegantung pabrik pembuatnya.
Tes serologi
Tes serologi mulai diperkenalkan sejak tahun 1960 dengan memakai
tekhnik indirect flourescent antibody test. Tes ini berrguna untunk
mendeteksi adanya antibodi spesifik terhadap malaria atau pada keadaan
dimana parasit sangat minimal. Manfaat tes serologi terutama untuk
penelitian epidemiologi atau alat uji saring donor darah. Titer >1:200
dianggap sebagai infeksi baru; dan test >1:20 dinyatakan positif. Metode
tes serologi yang lain antara lain, indirect haemagglutination test,
immuno-precipitation techniqu, ELISA test, radio-immunoassay.

19

Pemeriksaan PCR
Pemeriksaan ini dianggap sangat peka dengan teknologi amplifikasi
DNA, waktu dipakai cukup cepat dan sensitivitas maupun spesifitasnya
tinggi. Keunggulan tes ini walaupun jumlah parasit sangat sedikit dapat
memberikan hasil yang positif. Tes ini baru dipakai sebagai sarana
penelitian dan belum untuk pemeriksaan rutin.
LI 2.7. PENCEGAHAN
A. Berbasis Masyarakat
a. Pola perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS) masyarakat harus selalu
ditingkatkan melalui penyuluhan kesehatan , pendidikan kesehatan,
diskusi kelompok maupun melalui kampanye masal untuk mengurangi
tempat sarang nyamuk (pemberantasan sarang nyamuk, PSN). Kegiatan
ini meliputi menghilangkan genangan air kotor, diantaranya dengan
mengalirkan air atau menimbun atau mengeringkan barang atau wadah
yang memungkinkan sebagai tempat air tergenang.
b. Menemukan dan mengobati penderita sedini mungkin akan sangat membantu
mencegah penularan
c. Melakukan penyemprotan melalui kajian mendalam tentang bionomic
anopheles seperti waktu kebiasaan menggigit, jarak terbang, dan
reswistensi terhadap insektisida.
B. Berbasis Pribadi
1. Pencegahan gigitan nyamuk ;
a. Tidak keluar rumah antara senja dan malan hari, bila keluar sebaiknya
menggunakan kemeja dan celana panjang berwarna terang
b. Menggunakan repelan yang mengandung dimetilfalat atau zat antinyamuk
lainnya.
c. Membuat konstruksi rumah yang tahan nyamuk dengan memasang kasa
antinyamuk pada ventilasi pintu dan jendela
d. Menggunakan kelambu yang mengandung insektisida (insecticide-treated
mosquito net, ITN)
e. Menyemprot kamar dengan obat nyamuk atau menggunakan obat nyamuk
bakar
2. Pengobatan profilaksis bila akan memasuki daerah endemic, meliputi ;
a. Pola daerah dimana plasmodiumnya masih sensitive terhadap klorokuin,
diberikan klorokuin 300 mg basa atau 500 mg klorokuin fosfat untuk
orang dewasa, seminggu 1 tablet, dimulai 1 minggu sebelum masuk daeh
sampau 4 minggu setelah meninggalkan tempat tersebut.
b. Pada daerah dengan resistensi klorokuin, pasien memerlukan pengobatan
supresif, yaitu dengan meflokuin 5mg/kgBB/minggu atau doksisiklin
100mg/hari atau sulfadoksin 500mg/pirimetamin 25 mg (SuldoxR), 3
tablet sekali minum.
3. Pencegahan dan pengobatan pada wanita hamil
a. Klorokuin, bukan kontraindikasi
20

b. Profilaksis dengan klorokuin 5mg/kgBB/minggu dan proguanil


3mg/kgBB/hari untuk daerah yang masih sensitive klorokuin
c. Meflokuin 5mg/kgBB/minggu diberikan pada bulan keempat kehamilan
untuk daerah dimana plasmodiumnya resisten terhadap klorokuin.
d. Profilaksis dengan doksisiklin tidak diperbolehkan.
4. Informasi tentang donor darah
Calon donor yang datang ke daerah endemic dan berasal dari daerah
nonendemik serta tidak menunjukkan keluhan dan gejala klinis malaria,
boleh mendonorkan darahnya selama 6 bulan sejak dia datang. Calon
donor tersebut, apabila telah diberi pengobatan profilaksis malaria dan
telah meneteap di daerah itu 6 bulan atau lebih serta tidak menunjukkan
geaka klinis, maka diperbolehkan menjadi donor selama 3 tahun. Banyak
penelitian melaporkan bahwa donor dari daerah endemic malaria
merupakan sumber infeksi.
LI 2.8. TATA LAKSANA
FARMAKOLOGI
Pengobatan
A. Pengobatan Malaria Tanpa Komplikasi
1. Malaria Falciparum:
Lini Pertama:
Artesunat + Amodiakuin + Primakuin
Lini Kedua:
Kina + Doksisilin / tetrasiklin + Primakuin
Malaria Mix:
Artesunat + Amodiakuin + Primakuin
2. Malaria Vivaks, Ovale, Malariae
Lini Pertama:
Klorokuin + Primakuin
Lini Kedua:
Kina + Primakuin
Malaria Vivaks relaps
Klorokuin + Primakuin
Pemeriksaan Follow Up untuk setiap penderita dgn konfirmasi laboratorium
positif:
Penderita di follow up untuk diperiksa ulang Sediaan Darahnya pada H3, 7,
14, 28 dan Pv dilanjutkan sp akhir bulan 3.
Catatan:
- Sudah ada sarana diagnostik malaria, dan tidak ada obat
ACT:
P falciparum: sulfadoksin + pirimetamin (3 tab dosis
tunggal) + Primakuin 2 3 tab,
bila tidak efektif:
Kina + doksisiklin/tetrasilin + Primakuin
Belum ada sarana diagnostik malaria:
Pdrt gejala klinik malaria: Klorokuin + Primakuin
21

B. Pengobatan Malaria dengan Komplikasi:


Pilihan Utama:
Derivat artemisin parenteral (Artesunat intravena
atau intramuskuler; Artemeter intramuskuler)
Obat Alternatif:
Kina dihidroklorida parenteral
Sifat/Cara Kerja Obat
Klorokuin :
- Sizontosid darah
- anti gametosid, P.vivax dan P.malarie
SP :
- Sizontosid darah
- Sporontosidal
Kina :
- Sizontosid darah
- Anti gametosid, P.vivax dan P.malarie
Primaquin :
- Anti gametosid
- Anti hipnosoit,
Artesunat :
- Sizontosid darah,
Amodiakuin :
- Struktur dan aktivitas sama dgn klorokuin
Tetracyclin :
- Sizontosid darah
Berdasarkan suseptibilitas berbagai macam stadium parasit malaria terhadap
obat antimalaria, maka obat antimalaria dapat juga dibagi dalam 5 golongan
yaitu :
1. Skizontisida jaringan primer yang dapat membunuh parasit stadium
praeritrositik dalam hati sehingga mencegah parasit masuk dalam

22

eritrosit, jadi digunakan sebagai obat profilaksis kausal. Obatnya


adalah proguanil, pirimetamin.
2. Skizontisida jaringan sekunder dapat membunuh parasit siklus
eksoeritrositik P. vivax dan P. ovale dan digunakan untuk
pengobatan radikal sebagai obat anti relaps, obatnya adala
primakuin.
3. Skizontisida darah yang membunuh parasit stadium eritrositik,
yang berhubungan dengan penyakit akut disertai gejala klinik. Obat
ini digunakan untuk pengobatan supresif bagi keempat
spesies Plasmodium dan juga dapat membunuh stadium
gametosit P. vivax, P. malariae dan P. ovale, tetapi tidak efektif
untuk gametosit P. falcifarum. Obatnya adalah kuinin, klorokuin
atau amodiakuin; atau proguanil dan pirimetamin yang mempunyai
efek terbatas.
4. Gametositosida yang menghancurkan semua bentuk seksual
termasuk gametosit P. falcifarum. Obatnya adalah primakuin
sebagai gametositosida untuk keempat spesies dan kuinin,
klorokuin atau amodiakuin sebagai gametositosida untuk P.
vivax, P. malariae dan P. ovale.
5. Sporontosida yang dapat mencegah atau menghambat gametosit
dalam darah untuk membentuk ookista dan sporozoit dalam
nyamuk Anopheles. Obat obat yang termasuk golongan ini adalah
primakuin dan proguanil.
Tindakan Umum pada penderita malaria berat (tindakan perawatan di
ICU).
1. Pertahankan fungsi vital : sirkulasi, respirasi, kebutuhan cairan dan
nutrisi.
2. Hindarkan trauma : dekubitus, jatuh dari tempat tidur.
3. Hati-hati kompikasi : kateterisasi, defekasi, edema paru karena over
hidrasi.
4. Monitoring : temperatur, nadi, tensi, dan respirasi tiap jam.
Perhatikan timbulnya ikterus dan perdarahan.
5. Monitoring : ukuran dan reaksi pupil, kejang, tonus otot.
6. Baringkan/posisi tidur sesuai dengan kebutuhan.
7. Sirkulasi : hipotensi posisi Trendenlenburgs, perhatikan warna dan
temperatur kulit.
8. Cegah hiperpireksi :
a. Tidak pernah memakai botol panas/selimut listrik
b. Kompres air/air es/akohol
c. Kipas dengan kipas angin/kertas
d. Baju yang tipis/terbuka
e. Cairan cukup
9. Pemberian cairan : oral, sonde, infus, maksimal 1500 ml.

23

a. Cairan masuk diukur jumlah per 24 jam


b. Cairan keluar diukur per 24 jam
c. Kurang cairan akan memperberat fungsi ginjal
d. Kelebihan cairan menyebabkan edema paru
10. Diet : porsi kecil dan sering, cukup kalori, karbohidrat, dan garam.
11. Perhatikan kebersihan mulut
12. Perhatikan diuresis dan defekasi, aseptik kateterisasi
13. Kebersihan kulit : mandikan tiap hari dan keringkan
14. Perawatan mata : hindarkan trauma, tutup dengan kain/gas lembab.
15. Perawatan anak :
a. Hati-hati aspirasi, hisap lendir sesering mungkin
b. Letakkan posisi kepala sedikit rendah
c. Posisi dirubah cukup sering
d. Pemberian cairan dan obat harus hati-hati
1. Klorokuin dan turunannya (klorokuin, amodiakuin dan
hidrosiklokuin)
Farmakodinamik:
Aktivitas anti malaria: hanya efektif terhadap parasit dalam fase
eritrosit. Efektivitasnya sangat tinggi terhadap plasmodium
vivax, plasmodium malariae, plasmodium ovale, dan
terhadap strain plasmodium falciparum yang sensitive
klorouin. Demam akan hilang dalam 24 jam dan sediaan hapus
darah umumnya negative pada waktu 48-72 jam
Mekanisme kerja obat: menghambat aktifitas polymerase
heme plasmodia
Resistensi terhadap klorokuin ditemukan pada plasmodium
falciparum yang melibatkan berbagai mekanisme genetic
yangkompleks
Farmakokinetik:
Absorbsi: setelah pemberian oral terjadi lengkap dan cepat dan
adanya makanan mempercepat absorbsi ini
Kadar puncak dalam plasma dicapai setelah 3-5 jam. Kira-kira
55% dari jumlah obat dalam plasma akan terikat pada non
diffusible plasma continent
Metabolisme: berlangsung lambat sekali
Ekskresi: metabolit klorokuin dieksresi melalui urin
Efek samping:
Sakit kepala ringan, gatal gatal,gangguan pencernaan, gangguan
penglihatan
Untuk terapi supresi menimbulkan sakit kepala, penglihatan
kabur, erupsi kulit, uban danperubahan gambar ekg
Dosis tinggi parenteral menimbulkan toksisitas terutama pada
kardiovaskular
berupa
hipotensi,
vasodilatasi,
yang
menyebabkan henti jantung

2. Pirimetamin (turunan pirimidin)


Farmakodinamik:
24

Merupakan skizonrosid darah yang bekerja lambat


Waktu paruhnya lebih panjang dari proguanil
Dalam bentuk kombinasi, pitimetamin dan sulfadoksin
digunakan secara luas untuk supresi malaria,terutama yang
disebabkan oleh strain plasmodium falciparum yang resisten
terhadap klorokuin
Mekanisme kerja: menghambat enzim dihidrofolat reduktase
yang bkerja alamrangkaian reaksi sintesis purin, sehingga
penghambatannya menyebabkan gagalnya pembelahan inti
pada pertumbuhan skizon dalam hati dan eritrosit
Kombinasi dengan sulfonamide memperlihatkan sinergisme
karena keduanya mengganggu sintesis purin
Resistensi pada pirimetamin dapat terjadi pada penggunaan
yang berlebihan dan jangka lama nyang menyebabkanterjadinya
mutasi pqada gen yang menghasilkan perubahan asam amino
sehingga mengakibatkan penurunan afinitas prirmetamin
terhadap enzim dihidrofolat reduktase plasmodia
Farmakokinetik:
Absorbsi: melalui saluran cerna berlangsung lambat tapi lengka
Kadar puncak dalam plasma dicapai setelah 4-6 jam
Ditimbun terutama di ginjal, paru, hati dan limpa
Ekskresi: lambat dengan waktu paruh kira-kira 4 hari melalui
urin
Efek samping:
Dengan dosis besar dapat terjadi anemia makrostik yang serupa
dengan apa yang terjadi pada asam folat

3. Primakuin (turunan 8-aminokuinolon)


Farmakodinamik:
Efek toksisitasnya terutama terlihat pada darah
Aktifitas anti malaria: dalam penyembuhan radikal malaria
vivax dan ovale
Memperlihatkan efek gametosiodal terhadap ke 4 jenis
plasmodium terutama plasmodium palcifarum
Mekanisme antimalaria: mungkin primakuin berubah menjadi
elektrolit yang bekerja sebagai mediatoor reduksi oksidasi.
Aktivitas ini membantu aktivitas anti malaria melalui
pembentukan oksigen relatif untuk mempengaruhi transportasi
elektron parasit
Farmakokinetik:
Absorbsi: setelah pemberian oral, primakuin segera di absorbsi
Distribusi: luas ke jaringan
Pada dosis tunggal, konsentrasi plasma mencapai maksimum
dalam 3jam dan waktu paruh eleminasinya 6jam
Metabolisme: berlangsung cepat.
Ekskresi: hanya sebagian kecil dari dosis yang diekskresi ke
urin dalam bentuk asal
Efek samping:

25

Yang terberat adalah anemia hemolitik akut pada pasien


yangmengalami defisiensi enzim glukosa 6-fosfat dehidroginase
Dengan dosis tinggi menimbulkan gangguan lambung dan
dengan dosis yang lebih tinggi menyebabkan sianosis
4. Kina dan Alkaloid sinkoma
Farmakodinamik:
Kina beserta pririmetamin dan sufadoksin masih merupakan
regimen terpilih plasmodium falciparum yang resisten terhadap
klorokuin
Kina terutama berefek skizontosid darah dan juga berefek
gametosid terhadap plasmodium vivax dan plasmodium
malariae
Untuk terapi supresi dan serangan klinik, obat ini lebih toksik
dan kurang efektif dibanding dengan klorokuin
Mekanisme kerja: bekerja dalam organel (vakuol makanan)
plasmodium palcifarum melalui penghambtan aktivitas heme
polymerase, sehingga terjadi penumpukan substrat yang bersifat
sitotoksik yaitu heme
Farmakokinetik:
Absorbsi: baik terutama melalui usus halus bagian atas
Kadar puncak dalam plasma dicapai dalam 1-3 jam setelah satu
dosis tunggal
Distribusi: luas, terutama ke hati, tetapi kurang ke paru, ginjal,
dan limpa
Metabolisme: di dalam hati
Ekskresi: hanya kira-kira 20% yang diekskresi dalam bentuk
utuh di urin
Waktu paruh eleminasi kina pada orang sehat 11 jam,
sedangkan pada pasien malariae berat 18 jam
Efek samping:
Menyebabkan sinjonisme yang tidak terlalu memerlukan
penghentian pengobatan. Gejalanya mirip salsilimus yaitu
tinnitus, sakit kepala, gangguan pendengaran, pandangan kabur,
diare dan mual
Pada keracunan yang lebih berat terlihat gangguan
gastrointestinal, syaraf, kardiovaskular dan kulit. Lebih lanjut
lagi terjadi gangguan, seperti bingung, gelisah dan delirium.
Pernapasan mulamula dirangsang lalu dihambat kulit menjadi
dingin dan sianosis; suhu kulit dan tekanan darah menurun;
akhirnya pasien meninggal karena henti nafas
Pada wanita hamil yangmenderita malaria terjadi reaksi
hipersensivitas kina yang menyebabkan black water fever
dengan gejala hemolisis berat, hemoglobinemia dan
hemoglobinurin
LI 2.9. KOMPLIKASI
Komplikasi malaria umumnya disebabkan oleh malaria falciparum dan
sering di sebut pernicious manifestation, sering terjadi mendadak tanpa gejala
26

gejala sebelumnya dan sering terjadi pada penderita yang tidak imun seperti
pada kehamilan dan orang pendatang. Penderita malaria dengan komplikasi
umumnya digolongkan sebagai malaria berat yang menurut WHO
didefinisikan sebagai infeksi P. falcifarum dengan satu atau lebih komplikasi
sebagai berikut:
Malaria otak (Cerebral Malaria)
Malaria otak sering timbul sebagai malaria berat yang menyebabkan
kematian. Gejala yang timbul dapat tampak sebagai penurunan kesadaran dari
somnolen sampai koma, kejang- kejang atau psikosis organik. Penyebab
malaria otak masih merupakan hipotesa yaitu akibat eritrosit yang
mengandung parasit menjadi lebih mudah melekat pada dinding pembuluh
kapiler. Hal ini disebabkan karena menurunnya muatan listrik permukaan
eritrosit dan pembentukan tonjolan-tonjolan kecil dipermukaan eritrosit
sehingga terjadi bendungan di pembuluh darah otak kecil. Semakin matang
parasit dalam eritrosit semakin besar daya lekat eritrosit tersebut, terutama di
organ dalam tetapi tidak di peredaran darah, yang memungkinkan penyakit
menjadi berat walaupun konsentrasi eritrosit yang terinfeksi di peredaran
darah rendah. Melekatnya eritrosit yang terinfeksi pada pembuluh darah
kapiler dapat mengakibatkan terhambatnya aliran darah otak dan oedema.
Oedema otak ini sering ditemukan pada waktu otopsi, tetapi gejala klinik dari
peningkatan tekanan intrakranial jarang sekali ditemukan dan CT scan tidak
menyokong oedema sebagai gambaran primer dari malaria otak. Sedangkan
Schmutzhard dkk (1984) menemukan gejala sisa saraf yang cukup lama dari
sindroma psikosaorganik, heminaresia atau hemihipestesia dan epilepsi.
Kelainan darah
Hemolisis dapat disebabkan oleh malaria dan obat anti malaria.
Hemolisis dapat juga disebabkan karena meningkatnya fragilitas osmotik dari
eritrosit yang terinfeksi dan tidak terinfeksi, sehingga umur eritrosit menurun.
Pada penderita dengan defisiensi glukosa 6pospat dehidrogenase dan
hemoglobin abnormal, hemolisis yang terjadi meningkat dalam pengobatan
dengan anti malaria. Sedangkan Black Water Fever yang sebenarnya yaitu
hemolisis tanpa adanya defisiensi G6PD, jarang terjadi dan selalu disertai
adanya hemoglobinuria, hemolisis intravaskuler, kegagalan ginjal dan infeksi
berat malaria. Anemia terjadi akibat meningkatnya eritrosit yang rusak
(hemolisis), fagositosis eritrosit dan penurunan pembentukan eritrosit oleh
sumsum tulang. Trombositopenia mungkin disebabkan oleh memendeknya
umur platelet,juga diduga karena Disseminated Intravascular Coagulation
(DIC) akibat hemolisis sehingga menimbulkan perdarahan pada kulit, mukosa
dan kadang-kadang pida retina. Perdarahan dapat juga disebabkan karena
kerusakan berat hati yang terinfeksi malaria sehingga timbul gangguan
koagulopati.
Edema paru
Edema paru merupakan komplikasi yang sering dan hampir selalu
menyebabkan kematian. Patogenesisnya belum jelas, mungkin berhubungan
dengan menurunnya volume aliran darah yang efektif, tidak berfungsinya
aliran pembuluh, darah kecil paru-paru, meningkatnya permeabilitas kapiler,
volume cairan intravena yang berlebihan DIC atau uremia.

27

Kegagalan hati
Pembesaran hati, jaundice, dan kelainan fungsi hati sering terjadi pda
malaria falsiparum. Jaundice yang timbul umumnya karena kelainan sel hati,
biasanya ringan, kadang-kadang berat. Transaminase yang meningkat jarang
melebihi 200 IU (WHO, 1980). Peningkatan yang cukup tinggi dari beberapa
kadar ensim serum dan bilirubin mungkin sebagian disebabkan karena
hemolisis. Sedangkan perpanjangan masa protrombin disebabkan karena DIC
atau akibat efek dari kina.
Kegagalan ginjal
Kelainan fungsi ginjal sering ditemui pada malaria falsiparum berat
seperti proteinuria, oliguria, anuria dan uremia. Kegagalan ginjal hampir selalu
disebabkan oleh nekrosis tubulus akut yang diperkirakan akibat kelainan
perfusi ginjal karena hipovolemi atau berkurangnya peredaran darah pada
pembuluh darah kapiler ginjal. Glomerulonefritis akut terjadi sebagai
komplikasi malaria falsiparum karena terjadi nefritis imun kompleks.
Diare
Kurang berfungsinya penyerapan usus pada malaria disebabkan karena
adanya kelainan mukosa berupa edema, kongesti, perdarahan petechiae dan
terdapat banyak eritrosit yang terinfeksi sehingga terjadi nekrosis dan ulserasi
usus. Malabsorpsi diketemukan selama fase akut malaria falsiparum.
Hipoglikemia
Sering ditemukan pada penderita malaria falsiparum sedang, berat dan
tersering pada wanita hamil. Kemungkinan penyebab hipoglikemi adalah
karena konsumsi glukosa oleh parasit dan iangsangan pengeluaran insulin oleh
obat anti malaria. Kelaparan yang timbul akibat tak mau makan dan muntahmuntah serta penggunaan glikogen hati memungkinkan terjadinya
hipoglikemia tersebut.
Abortus, kelahiran prematur, stillbirth dan bayi berat lahir rendah
Keadaan-keadaan ini mungkin disebabkan karena berkurangnya aliran
darah plasenta akibat kongesti dan timbunan eritrosit yang terinfeksi serta
makrofag di dalam villus-villus plasenta dan sinus-sinus vena. Eritrosit yang
mengandung parasit banyak terdapat pada aliran darah bagian maternal dan
biasanya talc terlihat pada bagian fetal. Menurut McGregor (1984)
hiperpireksia dapat juga mengakibatkan terjadinya abortus.
Hiperpireksia
Lebih banyak dijumpai pada anak daripada dewasa dan seringkali
berhubungan dengan kejang, delirium dan koma, maka pada malaria monitor
suhu berkala sangat dianjurkan. Hiperpireksia adalah keadaan diaman suhu
tubuh meningkat menjadi 42 C atau lebih dan dapat menyebabkan gejala sisa
neurologic yang menatap. Pada penelitian di RSUP selama 2 tahun (19971998) ditemukan hiperpireksia pada penderita malaria sebanyak 3,75%.
LI 2.10. PROGNOSIS

28

Pada dasarnya malaria yang berlangsung tanpa komplikasi prognosis


nya baik apabila dengan segara dilakukan pengobatan dan dilakukan observasi
hasil pengobatan, tetapi pada falciparum yang menderita malaria berat
prognosisnya buruk.
LO 3. MENGETAHUI DAN MENJELASKAN VEKTOR MALARIA
MORFOLOGI NYAMUK

Nyamuk jantan
Anopheles
mempunyai
palpus
yang
ujungnya
membesar
(club-shaped)
dan antenanya
plumose
(lebat). Nyamuk
betinanya
memiliki ujung palpus tidak membesar dan antenanya pilose (jarang).
Berbeda dengan Aedes dan Culex, nyamuk ini baik nyamuk jantan maupun
betinanya mempunyai palpus yang sama panjang dengan probosis. Scutellum
toraks nyamuk dewasa ujungnya membulat, tidak mempunyai lobus. Kakikaki Anopheles panjang dan langsing. Sedangkan abdomennya tidak
mempunyai bercak bercak sisik.
KLASIFIKASI
Klasifikasi : Phylum : Arthropoda
Class : Hexapoda/ insect
Sub class : Pterigota
Ordo : Diptera
Familia : Culicidae
Sub family : Anophellinae
Genus : Anopheles
SIKLUS HIDUP
Nyamuk anophelini mengalami metamorfosis sempurna. Telur menetas
menjadi larva yang kemudian melakukan pengelupasan kulit / eksoskelet
sebanyak 4 kali. Lalu tumbuh menjadi pupa dan akhirnya menjadi nyamuk
dewasa jantan atau betina. Waktu yang diperlukan untuk pertumbuhan sejak
telur diletakkan sampai menjadi dewasa bervariasi antara 205 minggu,
tergantung pada spesies, makanan yang tersedia di udara. Tempat perindukan
nyamuk anophelini bermacam-macam tergantung kepada spesies dan dapat
dibagi menurut 3 kawasan yaitu kawasan pantai, pedalaman, kaki gunung dan
kawasan gunung.

29

Di kawasan pantai dengan tanamana bakau di danau pantai atau lagun


(lagoon), rawa dan empang sepanjang pantai, ditemukan Anopheles sundaicus.
Vector
An. Sundaicus

An. Aconitus
An. Subpictus
An. Barbirostris
An. Balabacencis

An. Maculatus

Tempat perindukan larva


Muara sungai yang mendakal pada musim kemarau,
tambak ikan yang kurang terpelihara, parit di
sepanjang pantai bekas galian yang terisi air payau,
tempat penggaraman (Bali) di air tawar (Kaltim dan
Sum)
Persawahan dengan saluran irigrasi, tepi sungai pada
musim kemarau, kolam ikan dengan tanaman rumput
di tepinya
Kumpulan air yang permanen/sementara, celah tanah
bekas kaki binatang, tambak ikan dan bekas galian di
pantai (pantura pulau Jawa)
Sawah dan saluran irigasi, kolam, rawa, mata air,
sumur dan mata air
Bekas roda yang tergenang air, bekas jejak kaki
binatang pada tanah berlumpur yang berair, tepi
sungai pada musim kemarau, kolam atau kali yang
berbatu di hutan atau daerah pedalaman
Mata air dan sungai dengan air jernih yang mengalir
lambat di daerah pegunungan, perkebunan teh (di
Jawa)

LO 4. MENGETAHUI DAN MENJELASKAN GEBRAK MALARIA


Gebrak Malaria merupakan gerakan nasional seluruh komponen masyarakat
untuk memberantas malaria. Upaya dalam melakukan eliminasi malaria harus terus
dilakukan seperti yang tertuang dalam kesepakatan negara negara anggota WHO
dalam meningkatkan upaya pengendalian malaria, maka pada tahun 1998 disepakati
gerakan pengendalian malaria yaitu Roll Back Malaria Initiative (RBMI) atau
Gerakan Berantas Kembali Malaria (Gebrak Malaria) yang diumumkan Menteri
Kesehatan pada tanggal 8 April 2000 di Kupang (NTT).
Program pengendalian malaria difokuskan untuk mencapai eliminasi malaria
sebagai upaya mewujudkan masyarakat yang hidup sehat, yang terbebas dari
penularan malaria secara bertahap sampai tahun 2030. Eliminasi malaria dilakukan
secara menyeluruh dan terpadu oleh Pemerintah, pemerintah daerah, bersama mitra
kerja pembangunan, termasuk LSM, dunia usaha, lembaga donor, organisasi profesi,
organisasi kemasyarakatan dan masyarakat. Eliminasi malaria dilakukan secara
bertahap dari kabupaten/kota, provinsi, dan dari satu pulau ke pulau yang lebih luas
sampai seluruh wilayah Indonesia, sesuai dengan situasi malaria dan ketersediaan
sumber daya yang tersedia.
a. Dasar hukum
1. Undang-Undang Kesehatan Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah.
2. Undang-undang Kesehatan Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan.
3. PP No 40 tahun 1991 tentang Penanggulangan Wabah Penyakit
Menular.
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 99a/Menkes/SK/lll/1982 tanggal
12 Maret 1982 tentang Berlakunya Sistem Kesehatan Nasional.
30

5. Keputusan
Menteri
Kesehatan
RI
Nomor
1116/MENKES/SK/VIII/2003 tentang Pedoman Penyelenggaraan
Sistem Surveilans Epidemiologi Kesehatan.
6. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1647/Menkes/SK/XII/2005
tentang Pedoman Jejaring Pelayanan Laboratorium Kesehatan.
7. Permenkes Nomor 1575/MENKES/PER/XI/2005 tentang Organisasi
dan Tata Kerja Departemen Kesehatan sebagaimana telah diubah
dengan
Peraturan
Menteri
Kesehatan
Nomor
1295/Menkes/Per/XII/2007.
8. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 041/Menkes/SK/I/2007
tentang Pedoman Penatalaksanaan Kasus Malaria.
9. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 042/Menkes/SK/I/2007
tentang Pedoman Pengobatan Malaria.
10. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 043/Menkes/SK/I/2007
tentang pedoman pelatihan malaria.
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 275/MENKES/III/2007 tentang
surveilans malaria
12. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
293/Menkes/SK/IV/2009 tentang Eliminasi Malaria Di Indonesia
13. Permenkes Nomor 161/MENKES/PER/I/2010 tentang registrasi tenaga
kesehatan.
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1501/MENKES/PER/X/2010
tentang jenis penyakit menular tertentu yang dapat menimbulkan
wabah dan upaya penanggulangan.
15. Surat Edaran Menteri Dalam Negeri Nomor 443.41/465/SJ Tahun 2010
tentang Pelaksanaan Program Eliminasi Malaria Di Indonesia.
b. Pos Malaria Desa
POSMALDES adalah pos yang dibentuk secara swadaya oleh masyarakat
desa yang digunakan sebagai wadah masyarakat desa dalam penanggulangan
malaria. Pada pelaksanaanya terdapat kader posmaldes yaitu warga desa yang
dipilih masyarakat desa dan Bersedia bekerja secara sukarela untuk menjadi
petugas di Posmaldes. Kader posmaldes sebelumnya harus sudah mengikuti
pembekalan kader Posmaldes yang diselenggarakan oleh Puskesmas atau
Dinas Kesehatan setempat. Kader Posmaldes berperan sebagai
penghubung/mediator antara masyarakat dan tenaga kesehatan, pengelola
Posmaldes, serta penggerak masyarakat dalam penanggulangan malaria.
Berikut merupakan tugas kader posmaldes:
1. Melakukan penemuan secara dini kasus malaria klinis adalah kegiatan
penemuan / pencarian kasus malaria berdasarkan gejala klinis, yaitu
demam, menggigil, berkeringat, sakit kepala, mual atau muntah dan
gejala khas daerah setempat (diare pada balita dan sakit otot pada
orang dewasa).
2. Melaporkan kasus malaria klinis ke Bidan desa / Petugas Kesehatan /
Poskesdes / Pustu / Puskesmas terdekat.
3. Melaksanakan pencegahan malaria melalui pembagian kelambu
berinsektisida kepada masyarakat, intervensi lingkungan dan kegiatan
pemberantasan nyamuk penular lainnya. Kegiatan terssebut antara
lain :

31

4.
5.
6.
7.

1) Pendistribusian dan penjelasan kepada masyarakat untuk


menggunakan kelambu berinsektisida
2) Membersihkan lingkungan agar tidak menjadi sarang nyamuk
3) Mengurangi banyaknya nyamuk dengan cara :
4) Menebarkan ikan pemakan jentik yaitu ikan kepala timah, nila
merah, gupi, mujair dan lain-lain di lagun, kali, kolam dan air
tergenang lainnya.
5) Menebarkan racun centik nyamuk
Melaksanakan penyuluhan dan pemberdayaan masyarakat dalam
penanggulangan malaria.
Membuat pemetaan sederhana tentang situasi lingkungan desa yang
menggambarkan tempat-tempat peridukan nyamuk, jalan desa dan
lain-lain.
Mencatat hasil kegiatan ke dalam format yang sudah disediakan dan
melaporkannya ke Puskesmas / Pustu / Poskesdes setiap bulan.
Mengikuti pertemuan tentang Posmaldes yang dilaksanakan oleh
Puskesmas / petugas kesehatan / pamong / LSM dan lain-lain.

c. Kebijakan
1. Diagnosis Malaria harus dilakukan dengan konfirmasi mikroskop atau
tes diagnosis cepat (Rapid Diagnostic Test /RDT).
2. Pengobatan menggunakan Terapi kombinasi berbasis Artemisin
(Artemisinin Based Combination Therapy /ACT) sesudah konfirmasi
laboratorium.
3. Pencegahan penularan malaria melalui penggunaan kelambu
berinsektisida berjangka panjang (Long Lasting Insecticidal Nets/
LLINs) penyemprotan rumah (IRS/Indoor Residual Spraying),
penggunaan repelen dan upaya yang lain yang terbukti efektif, efisien,
praktis dan aman.
4. Layanan tata laksana kasus malaria dilaksanakan oleh seluruh fasilitas
Pelayanan Kesehatan dan dilakukan secara terintegrasi ke dalam sistem
layanan kesehatan dasar.
5. Pengendalian malaria dilaksanakan sesuai dengan azas desentralisasi
yaitu kabupaten/kota sebagai titik berat manajemen program yang
meliputi: perencanaan, pelaksanaan, penilaian serta menjamin
ketersediaan sumber daya manusia, sarana dan prasarana dan biaya
operasional.
6. Penguatan kebijakan ditujukan untuk meningkatkan komitmen
pemerintah pusat dan daerah dan meningkatkan tata kelola program
yang baik serta peningkatan efektifitas, efisiensi dan mutu program.
7. Penggalangan kerjasama dan kemitraan diantara sektor pemerintah,
dunia pendidikan, organisasi profesi, swasta dan masyarakat dilakukan
dengan memanfaatkan Forum Nasional Gebrak Malaria.
8. Memperkuat inisiatif Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat
(mengintegrasikan pembentukan Pos Malaria Desa (Posmaldes) ke
dalam Desa Siaga).
9. Memperhatikan strategi, kebijakan dan komitmen nasional, regional
dan internasional.
d. Pengendalian vektor
32

Jenis intervensi pengendalian vektor malaria yang dapat dilakukan


berdasarkan hasil analisis situasi adalah melakukan penyemprotan rumah
dengan insektisida (IRS = Indoor Residual Spraying), memakai kelambu,
melakukan larviciding, melakukan penebaran ikan pemakan larva, dan
pengelolaan lingkungan.
Pengendalian vektor malaria akan memberikan hasil optimal apabila
pelaksanaannya berdasarkan data dan informasi yang akurat tentang vektor
(bionomik atau perilaku vektor), lingkungan perkembangbiakannya serta
perilaku masyarakat setempat. Berkenaan dengan hal tersebut, maka aplikasi
pengendalian vektor perlu mempertimbangkan aspek REESAA, yakni:
Rational, dilakukan berdasarkan data (evidence based); Efektif, memberi
dampak terbaik karena ada kesesuaian antara metoda yang dipilih dengan
perilaku vektor sasaran. Efisien, dengan metoda tersebut biaya operasional
paling murah. Sustainable, kegiatan harus berkesinambungan sampai
mencapai tingkat penularan rendah. Acceptable, dapat diterima dan didukung
masyarakat, serta Affordable, mampu dilaksanakan pada lokasi terjangkau.
e. Pencegahan
1. Penggunaan kelambu biasa
Sejak zaman dahulu sebelum ada bahan anti nyamuk, masyarakat sering
menggunakan kelambu saat tidur untuk melindungi diri dari gigitan
nyamuk sehingga dapat mencegah penularan malaria. Kelambu ini
berfungsi untuk menghindari nyamuk yang infektif menggigit orang sehat
dan menghindari nyamuk yang sehat menggigit orang sakit.
2. Penggunaan insektisida rumah tangga
Insektisida rumah tangga adalah produk anti nyamuk yang banyak dipakai
masyarakat untuk mengusir atau menghidar dari gigitan.
3. Pemasangan kawat kasa
Upaya mencegah nyamuk masuk ke dalam rumah dengan memasang
kawat kasa pada pintu dan jendela. Dapat menggunakan kasa dengan
pelekat karet di sekelilingnya yang dilekatkan pada alat khusus yang
dipasang di kusen, baik pintu maupun jendela.
4. Penggunaan repelen
Repelen merupakan bahan aktif yang mempunyai kemampuan untuk
menolak serangga (nyamuk) mendekati manusia, mencegah terjadinya
kontak langsung nyamuk dan manusia, sehingga manusia terhindar dari
penularan penyakit akibat gigitan nyamuk. Bahan repelen dapat langsung
diaplikasikan ke kulit, pakaian atau permukaan lainnya untuk mencegah
atau melindungi diri dari gigitan nyamuk. Repelen berbentuk lotion
dianggap praktis karena dapat digunakan pada kegiatan di luar rumah
(outdoor).
5. Penutup badan
Apabila melakukan kegiatan di luar rumah malam hari terutama di daerah
endemis malaria (memancing, ronda malam, berkemah, masuk hutan)
perlu perlindungan diri dari gigitan nyamuk dengan repelan atau memakai
baju lengan panjang dan celana panjang. Penggunaan pakaian penutup
badan ini sangat membantu dalam mencegah gigitan nyamuk sehingga
dapat terhindar dari penularan penyakit.
DAFTAR PUSTAKA

33

Depkes.Epidemiologi Malaria di Indonesia. 2011. Buletin Data dan InformasI


Kesehatan. Jakarta, Pusat Data danInformasiKesehatan
Jawetz, Melnick, Adelberg. 2008. Mikrobiologi Kedokteran. (H. Hartanto, C.
Rachman, A. Dimanti, A. Diani). Jakarta : EGC.p.708 712 : 709.
Natadisastra,D&Agoes, R..2005. Parasitologi Kedokteran :Ditinjau dari Organ Tubuh
yang diserang. Penyakit oleh sporozoa darah dan jaringan (hlm:209-212).
Jakarta:EGC
Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam Edisi IV 2006, Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta.
Sutanto, et al. 2011.Buku Ajar ParasitologiKedokteran. Jakarta: FKUI
Widoyono. 2011. Penyakit Tropis Ed.2. Malari hlm:157-172. Jakarta: Erlangga

34