Anda di halaman 1dari 3

KUESIONER

Bapak/Ibu Yth,
Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan di Puskesmas Batu Aji, kami ingin mengetahui
kebutuhan dan harapan Bapak/Ibu tentang program yang ada agar pelaksanaan program lebih
baik lagi dan dapat lebih berkembang dengan memperhatikan kebutuhan dari Bapak/Ibu.

No

Nama

Usia

Tanggal

:
Elemen Penilaian

Baik

Cuku
p

.
1.

Apakah Anda memperoleh informasi yang cukup mengenai alur pendaftaran

2.

di puskesmas ini?
Apakah Anda memperoleh informasi yang cukup mengenai fasilitas rujukan
puskesmas dengan tempat rujukan (Rumah Sakit rujukan) selama proses

3.

pendaftaran?
Apakah Anda memperoleh informasi yang cukup mengenai fasilitas di
puskesmas ini (seperti tarif, jenis pelayanan, ketersediaan tepat tidur di

4.

ruang rawat inap, dan lain-lain) selama proses pendaftaran?


Apakah Anda memperoleh informasi yang cukup mengenai hak-hak dan

5.
6.

kewajiban Anda selama proses pendaftaran?


Apakah Anda merasa puas dengan informasi yang diperoleh di pendaftaran?
Bagaimana menurut Anda mengenai keramahan dan ketanggapan petugas

7.

pendaftaran?
Apakah Anda memperoleh informasi yang cukup mengenai alur pelayanan

8.

klinis di puskesmas ini?


Apakah Anda merasa cukup terlibat dalam mengambil keputusan terhadap

9.

layanan yang akan Anda peroleh di puskesmas ini?


Apakah Anda memperoleh informasi yang cukup mengenai rencana tata

10.

laksana, efek samping, dan risiko pengobatan?


Apakah Anda merasa puas mengenai edukasi (pendidikan) yang diberikan

11.

oleh tenaga medis di puskesmas ini?


Jika Anda/keluarga Anda perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan tingkat lanjut

Kurang

(Rumah Sakit), apakah Anda mendapatkan informasi yang cukup mengenai


rujukan tersebut (mencakup alasan rujukan, sarana tujuan rujukan, dan
12.

kapan rujukan harus dilakukan)?


Jika Anda/keluarga Anda memerlukan tindakan medis, apakah Anda
memperoleh informasi yang cukup sebelum memberikan persetujuan

13.

mengenai tindakan yang akan dilakukan?


Apakah Anda memperoleh informasi yang cukup mengenai hak menolak

14.

dan tidak melanjutkan pengobatan, serta konsekuensinya?


(Sesuai pertanyaan nomor 13), apakah Anda memperoleh informasi yang

15.

cukup mengenai ketersediaan alternatif pelayanan dan pengobatan?


Apakah Anda merasa puas dengan pelayanan medis yang diperoleh di

16.

puskesmas ini?
Jika Anda/keluarga Anda membutuhkan tindakan pembedahan minor,
apakah Anda mendapatkan informasi yang cukup mengenai risiko, manfaat,

17.

komplikasi, serta alternatif lainnya?


Jika Anda pernah mengikuti penyuluhan yang diadakan oleh puskesmas
(jika belum pernah, silakan ke pertanyaan nomor 18), apakah Anda
mendapatkan informasi yang cukup mengenai penyakit, penggunaan obat,

18.

dan peralatan medic di puskesmas ini?


Jika Anda memiliki anak dengan berat kurang (jika tidak, silakan ke
pertanyaan nomor 19), apakah Anda memperoleh informasi yang cukup

19.

mengenai rencana tata laksana terhadap anak Anda?


Jika Anda/keluarga Anda pernah dirawat inap di puskesmas ini (jika belum
pernah, silakan ke pertanyaan nomor 20), apakah Anda memperoleh
informasi yang cukup mengenai tindak lanjut layanan yang diberikan oleh
petugas pada saat pemulangan?

20.

Apabila Anda/keluarga Anda perlu untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan


tingkat lanjut (Rumah Sakit) dan terdapat lebih dari satu sarana yang dapat
menerima rencana rujukan tersebut, apakah Anda mendapat informasi yang
memadai dan diberi kesempatan untuk memilih sarana pelayanan yang
diinginkan?

Apakah saran Anda untuk puskesmas ini agar proses pelayanan masyarakat berjalan lebih
baik lagi?