Anda di halaman 1dari 1

KUESIONER

Nama

Usia

Tanda tangan :

No

Elemen Penilaian

Baik

Cuku
p

.
1.

Apakah Anda telah mengetahui (serta telah menerapkan) secara baik


mengenai kebijakan dan prosedur untuk menyusun rencana terapi dan/atau

2.

rencana layanan terpadu di puskesmas ini?


Apabila terjadi ketidaksesuaian antara rencana layanan dengan kebijakan
dan prosedur, apakah sudah terdapat tindak lanjut yang cukup baik untuk

3.

menyelesaikan masalah tersebut?


Apakah Anda cukup melibatkan pasien dalam mengambil keputusan

4.

terhadap layanan yang akan Anda berikan pada pasien?


Apakah dalam penyusunan rencana layanan klinis tersebut, Anda telah
mempertimbangkan dengan baik sehubungan dengan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual, dan tata nilai budaya pasien?

5.
6.
7.
8.
9.
10.

Kurang