BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal

:
:
:

Surveior

Kriteria.1.1.1.
EP 1.
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Ep 6
Jumlah

SKOR

Kriteria 1.1.2.
EP 1.
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

Kriteria 1.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

Kriteria 1.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

Kriteria 1.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

Kriteria 1.2.1
EP 1
EP 2
Jumlah

SKOR

Kriteria 1.2.2.
EP 1
EP 2
Jumlah

SKOR

1.2.3.

SKOR

Jumlah

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Ep 5
Ep 6

Kriteria 1.2.4.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

Kriteria 1.2.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
20

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
20

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10

EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP

5
6
7
8
9
10
11
Jumlah

Kriteria 1.2.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

Kriteria 1.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

Kriteria 1.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

10
10
10
10
10
10
10
110

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

0
590
0.00%

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

FAKTA/ANALISIS

an Puskesmas (PPP)

REKOMENDASI

Puskesmas
Kabuaten/Kota
Tanggal
Surveior

:
:
:
:

KRITERIA 2.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.2.1.
EP 1
EP 2

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

SKOR Maksimal
10
10

EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA 2.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.3.3.
EP 1
EP 2
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.3.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.3.5.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.3.6.
EP 1
EP 2
EP 3

SKOR

10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
20

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10

EP 4
Jumlah

KRITERIA 2.3.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2..3.8
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.3.9.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.3.10.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.3.11.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.3.12.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.3.13.
EP 1
EP 2

SKOR

10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10

EP 3
Jumlah
KRITERIA
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

0
2.3.14.

SKOR

KRITERIA 2.3.15.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.3.16.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.3.17.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

2.4.1.

10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

0.00%

KRITERIA 2.4.2.
EP 1
EP 2
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
20

KRITERIA 2.5.1.

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

KRITERIA 2.5.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
EP 10
Jumlah

SKOR

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

2.6.1.

10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
100

0.00%

0
1210
0.00%

BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskes

FAKTA/ANALISIS

najemen Puskesmas.(KMP).

REKOMENDASI

Puskesmas
Kab/ Kota
Tanggal
Surveior

:
:
:

KRITERIA 3.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 3.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 3.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 3.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 3.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 3.1.6.
EP 1
EP 2

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10

EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 3.1.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

0
SKOR

10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

0
320
0.00%

BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PM

FAKTA/ANALISIS

Mutu Puskesmas (PMP)

REKOMENDASI

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP

EP
EP
EP
EP
EP

EP
EP
EP
EP
EP

EP
EP
EP
EP
EP

EP
EP
EP
EP
EP

:
:
:
:

KRITERIA 4.1.1.
1
2
3
4
5
6
7
Jumlah

SKOR

KRITERIA 4.1.2.
1
2
3
4
5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 4.1.3.
1
2
3
4
5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 4.2.1.
1
2
3
4
5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 4.2.2.
1
2
3
4
5
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

EP
EP
EP
EP
EP
EP

EP
EP
EP
EP
EP

EP
EP
EP
EP
EP

EP
EP
EP
EP
EP

EP
EP
EP
EP
EP

KRITERIA 4.2.3.
1
2
3
4
5
6
Jumlah

SKOR

KRITERIA 4.2.4.
1
2
3
4
5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 4.2.5.
1
2
3
4
5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 4.2.6
1
2
3
4
5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 4.3.1.
1
2
3
4
5
Jumlah

SKOR

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

0
530

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorie

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sa

FAKTA/ANALISIS

orientasi Sasaran (PPBS)

REKOMENDASI

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

:
:
:
:

KRITERIA 5.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.1.4
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.1.5
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10

Jumlah

60

0.00%

KRITERIA 5.1.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 5.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 5.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 5.2.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

KRITERIA 5.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

KRITERIA 5.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.3.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.4.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.4.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.5.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.5.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 5.5.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.6.1.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.6.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.6.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.7.1.
EP 1
EP 2
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.7.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

0
1010

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
20

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

0.00%

BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (K

FAKTA/ANALISIS

Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

REKOMENDASI

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

:
:
:
:

KRITERIA 6.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

SKOR

KRITERIA 6.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 6.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 6.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 6.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
SKOR Maksimal
10
10
10
30

KRITERIA 6.1.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR

KRITERIA 6.1.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

SKOR

KRITERIA 6.1.8
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
Jumlah

SKOR

KRITERIA 6.1.9.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 6.1.10
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
10
90
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10

EP 6
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

0
550

10
60

BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs.

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

FAKTA/ANALISIS

a dan MDGs. (SKM).

REKOMENDASI

BAB
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 7.1.1.
EP 1

Puskesmas Gun
lombok barat
2/27/2016
pokja III

gunung sari

SKOR
10

SKOR Maksimal
10

5
10
10
10
10
10
65

10
10
10
10
10
10
70

KRITERIA 7.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

SKOR
10
10
10
10
10
10
60

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

KRITERIA 7.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah

SKOR
10
10
10
10
10
10
10
10
80

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
80

KRITERIA 7.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
10
10
10
10
10

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

KRITERIA 7.1.5.
EP 1
EP 2

SKOR
10
10

SKOR Maksimal
10
10

EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

EP 3
Jumlah

10
30

10
30

KRITERIA 7.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
10
10
10
10
40

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

KRITERIA 7.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
10
10
10
30

SKOR Maksimal
10
10
10
30

KRITERIA 7.2.3.

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP 2

10

10

EP 3
EP 4
Jumlah

0
10
20

10
10
40

KRITERIA 7.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
10
5
10
10
35

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

KRITERIA 7.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
10
5
5
20

SKOR Maksimal
10
10
10
30

KRITERIA 7.4.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
10
10
10
10
10
50

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

KRITERIA 7.4.2.
EP 1

SKOR
10

SKOR Maksimal
10

EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

10
10
10
40

10
10
10
40

KRITERIA 7.4.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR
10
10
10
10
10
10
10
70

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

KRITERIA 7.4.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
10
10
10
10
10
50

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

KRITERIA 7.5.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
10
10
10
10
40

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

KRITERIA 7.5.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
10
10
10
30

SKOR Maksimal
10
10
10
30

KRITERIA 7.5.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
10
10
10
10
40

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

KRITERIA 7.5.4.
EP 1
EP 2
Jumlah

SKOR
10
10
20

SKOR Maksimal
10
10
20

KRITERIA 7.6.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah

SKOR
10
10
10
10
10
10
10
10
80

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
80

KRITERIA 7.6.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
10
10
10
10
10
50

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

KRITERIA 7.6.3.
EP 1
EP 2
Jumlah

SKOR
10
10
20

SKOR Maksimal
10
10
20

KRITERIA 7.6.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
10
10
10
10
10
50

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

KRITERIA 7.6.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
10
10
10
10
40

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

KRITERIA 7.6.6.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
10
10
10
30

SKOR Maksimal
10
10
10
30

KRITERIA 7.6.7.
EP 1
EP 2

SKOR
10
10

SKOR Maksimal
10
10

EP 3
EP 4
Jumlah

10
10
40

10
10
40

KRITERIA 7.7.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
10
10
10
10
10
50

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

KRITERIA 7.7.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR
10
10
10
10
10
10
10
70

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

KRITERIA 7.8.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
10
10
10
10
40

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

KRITERIA 7.9.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
10
10
10
10
10
50

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

KRITERIA 7.9.2
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
10
10
10
30

SKOR Maksimal
10
10
10
30

KRITERIA 7.9.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

SKOR
10
10
10
10

SKOR Maksimal
10
10
10
10

Jumlah

40

40

KRITERIA 7.10.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
10
10
10
10
10
50

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

KRITERIA 7.10.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
10
10
10
30

SKOR Maksimal
10
10
10
30

KRITERIA 7.10.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
10
10
10
10
40

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

1400
1510

BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

FAKTA/ANALISIS

Terdapat alur dan denah namun tidak tersedia petunjuk arah

92.86%

100.00%

100.00%

25.00%

100.00%

100.00%

100.00%

Tidak ada SK mengenai penyakit yang tergolong gawat, darurat dan gawat
darurat (SK Gawat Darurat/SK Triase)
Tidak ada SK mengenai penyakit yang tergolong gawat, darurat dan gawat
darurat (SK Gawat Darurat/SK Triase)
50.00%

87.50%

Tidak ada SOP strerilisasi alat

Tidak ada SOP strerilisasi alat
66.67%

100.00%

100.00%

100.00%

100.00%

100.00%

100.00%

100.00%

100.00%

100.00%

100.00%

100.00%

100.00%

100.00%

100.00%

100.00%

100.00%

100.00%

100.00%

100.00%

100.00%

100.00%

100.00%

100.00%

100.00%

92.72%

ien (LKPP).

REKOMENDASI
Perlu dibuat petunjuk arah untuk memudahkan pasien/keluarga menuju ke
ruangan/lokasi yang dtuju

SK mengenai penyakit yang tergolong gawat, darurat dan gawat darurat

(SK Gawat Darurat/SK Triase)
SK mengenai penyakit yang tergolong gawat, darurat dan gawat darurat
(SK Gawat Darurat/SK Triase)

Membuat SOP sterilisasi alat

Membuat SOP sterilisasi alat

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

:
:
:
:

KRITERIA 8.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
5
5
10
10
30

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

75.00%

KRITERIA 8.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
EP 10
EP 11
Jumlah

SKOR
5
0
5
5
5
5
5
0
5
5
0
40

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
110

36.36%

KRITERIA 8.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
5
0
0
5

SKOR Maksimal
10
10
10
30

16.67%

KRITERIA 8.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
5
0
0
0
0
5

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

10.00%

KRITERIA 8.1.5.
EP 1

SKOR
5

SKOR Maksimal
10

EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

0
5
0
5
15

10
10
10
10
50

30.00%

KRITERIA 8.1.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
5
0
0
0
5

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

12.50%

KRITERIA 8.1.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR
5
5
0
0
0
5
5
20

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

28.57%

KRITERIA 8.1.8.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR
0
0
5
5
5
5
5
25

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

35.71%

KRITERIA 8.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah

SKOR
5
5
5
5
0
5
0
5
30

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
80

37.50%

KRITERIA 8.2.2.

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
Jumlah

5
5
5
5
5
5
5
5
5
45

10
10
10
10
10
10
10
10
10
90

50.00%

KRITERIA 8.2.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah

SKOR
5
5
5
5
5
5
0
0
30

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
80

37.50%

KRITERIA 8.2.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
5
5
5
5
20

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

50.00%

KRITERIA 8.2.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
5
5
5
5
20

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

50.00%

KRITERIA 8.2.6.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

KRITERIA 8.3.1.
EP 1
EP 2

SKOR
10
10

SKOR Maksimal
10
10

Jumlah

20

20

100.00%

KRITERIA 8.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR
10
10
10
10
10
10
10
70

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70
100.00%

KRITERIA 8.3.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
10
10
10
10
10
50

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
100.00%

KRITERIA 8.3.4.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
10
10
10
30

SKOR Maksimal
10
10
10
30
100.00%

KRITERIA 8.3.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

SKOR
10
10
10
10
10
10
60

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60
100.00%

KRITERIA 8.3.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
10
10
10
10
10
50

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
100.00%

KRITERIA 8.3.7.
EP 1

SKOR
10

SKOR Maksimal
10

EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

10
10
10
10
10
60

10
10
10
10
10
60

100.00%

KRITERIA 8.3.8.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
10
10
10
10
10
50

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
100.00%

KRITERIA 8.4.1.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
10
10
0
20

SKOR Maksimal
10
10
10
30

66.67%

KRITERIA 8.4.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
5
0
0
0
5

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

12.50%

KRITERIA 8.4.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
5
5
5
15

SKOR Maksimal
10
10
10
30

50.00%

KRITERIA 8.4.4.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
0
5
5
10

SKOR Maksimal
10
10
10
30

33.33%

KRITERIA 8.5.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

SKOR
5
5
5
10

SKOR Maksimal
10
10
10
10

EP 5
EP 6
Jumlah

0
0
25

10
10
60

41.67%

KRITERIA 8.5.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
5
5
5
0
15

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

37.50%

KRITERIA 8.5.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
0
5
0
0
5

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

12.50%

KRITERIA 8.6.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
5
5
5
5
20

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

50.00%

KRITERIA 8.6.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
10
10
5
0
5
30

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

60.00%

KRITERIA 8.7.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
5
5
5
5
20

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

50.00%

KRITERIA 8.7.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
5
0
0
5

SKOR Maksimal
10
10
10
30

16.67%

KRITERIA 8.7.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
5
0
5
0
10

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

25.00%

KRITERIA 8.7.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
10
10
0
5
25

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

62.50%

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

885
1720
51.45%

BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MP

FAKTA/ANALISIS

enunjang Layanan Klinis (MPLK).

REKOMENDASI

B
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

:
:
:
:

KRITERIA 9.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
EP 10
Jumlah

SKOR
0
10
0
0
0
0
0
0
0
0
10

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
100

KRITERIA 9.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
30

KRITERIA 9.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
5
5
0
10

SKOR Maksimal
10
10
10
30

KRITERIA 9.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR
0
5
5
0
0
0
0
10

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

KRITERIA 9.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

SKOR
10
5
0
5

SKOR Maksimal
10
10
10
10

EP 5
Jumlah

5
25

10
50

KRITERIA 9.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
10
5
0
0
15

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

KRITERIA 9.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
10
0
0
10

SKOR Maksimal
10
10
10
30

KRITERIA 9.3.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
30

KRITERIA 9.4.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
10
5
0
0
15

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

KRITERIA 9.4.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah

SKOR
0
0
0
0
0
5
5
0
10

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
80

KRITERIA 9.4.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
0
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

KRITERIA 9.4.4.

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

0
0
0
0
0

105
580

10
10
10
10
40

BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (

FAKTA/ANALISIS

10.00%

0.00%

33.33%

14.29%

50.00%

37.50%

33.33%

0.00%

37.50%

12.50%

0.00%

0.00%

18.10%

s dan Keselamantan Pasien (PMPK).

REKOMENDASI
Rekomendasi BAB IX
agar dibuat kebijakan (SK) pedoman mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien
agar dibuat SK Tim Mutu agar dilengkapi dengan uraian tugas masing masing
dibuatkan kerangka acuan tentang Pelaksanaan Evaluasi Peningkatan Mutu
Pelayanan klinis dan Keselamatan pasien
Kolom Kebijakan pada SOP berisi nomor SK Kepala Puskesmas yang mendasari
dibuatnya SOP Tersebut
SOP Yang masih perlu dibuat :
SOP tentang penanganan KTD, KPC,KNC
agar buat evaluasi tentang kegiatan peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien

REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan mu

NO

BAB

TOTAL SKOR

1400

885

105
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Surveio
:
1
2
3
4
5
6
7

2390

ELURUH BAB

dan Nilai akan muncul otomati

SKOR
MAKSIMUM
E.P

CAPAIAN

590

0.00%

1210

0.00%

320

0.00%

530

0.00%

1010

0.00%

550

0.00%

1510

92.72%

1720

51.45%

580

18.10%

8020
29.80%