Anda di halaman 1dari 3

M2M (Metode Dua Menit)

Nama

Alamat

Umur

Suku bangsa

Jenis Kelamin

Status pernikahan

Agama

Pekerjaan

Tgl masuk panti

Tgl wawancara

Anamnesis
Keluhan utama

Keluhan fisik

Keluhan psikis

Adakah hubungan antara keluhan fisik dan keluhan psikis?

Bagaimana perasaan anda saat ini?

Apa yang anda pikirkan tentang kondisi anda saat ini?

Sudah berapa lamakah keluhan anda ini?

Bagaima sikap anda terhadap kondisi anda?

Apa yang akan anda lakukan?

Status mental
Kesadaran

compos mentis

Gangguan kognitif

daya ingat

orientasi

kecerdasan

tidak ada

Suasana perasaan (mood)

eutim

hipertim

hipotim

distim

datar

menurun

anxietas

fobia

panik

Proses pikir

meningkat

menurun

inkoherensi

Gangguan isi pikir

waham

obsesi

tidak ada

lain-lain

Gangguan persepsi

halusinasi

tidak ada

Perilaku

aktif

pasif

kacau

gelisah

kompulsif

WD (Working Diagnosis)
Aksis I :
Aksis II :
Aksis III :
Aksis IV :
Aksis V :

DD (Differential Diagnosis)

Terapi

Nama koas