Anda di halaman 1dari 1

BERITA ACARA

PENGAJUAN KLAIM BAGI PESERTA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL


RSUD KOTA MATARAM
Nomor

: 445/877/RSUD/III/2016

Nomor

: 284/BA/XI-03/0316

Pada hari ini Rabu tanggal dua puluh tiga Maret tahun dua ribu enam belas (23/03/2016),
yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama
: dr. H. L Herman Mahaputra, M. Kes
Jabatan
: Direktur RSUD Kota Mataram
Alamat
: Jl. Bung Karno No. 3 Mataram
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama
: Sisri Sembodo
Jabatan
: Kepala BPJS Kesehatan Cabang Mataram
Alamat
: Jl. Bung Karno Mataram
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Pihak pertama dan pihak kedua sepakat bahwa Klaim Bulan Pelayanan Februari 2016 RSUD
Kota Mataram sudah diselesaikan secara tuntas dan tidak ada Klaim Susulan.
PIHAK PERTAMA
Direktur RSUD Kota Mataram

PIHAK KEDUA
Kepala Cabang

dr. H. L Herman Mahaputra, M. Kes


NIP. 19681011 02001120 1 0003

Sisri Sembodo