FORM PENDAFTARAN WADISORA SWIMMING COMPETITION

2016
Nama peserta : ____________________________________________________________________
Nomor telpon peserta : _____________________________________________________________
Tempat/ tanggal lahir : _____________________________________________________________
Asal sekolah/ universitas/ klub renang : ________________________________________________
Nama & nomor wali/ wakil dari peserta yang dapat dihubungi:
a) Nama Wali Peserta: _______________________________________________________
b) Nomor telpon/ kontak lain seperti Line, Whatsapp, BBM (bila perlu) perwakilan klub/
kampus/ sekolah: _________________________________________________________
Kategori Perlombaan yang diikuti:
a)
b)

c)

Jenis Kelamin
Putra
Usia

Putri

SD (6-8 tahun)

SD (9-10 tahun)

SMP (13-15 tahun)

SMA/ Universitas/ Umum (16-25 tahun)

Nomor Perlombaan
Gaya Dada

Gaya Kupu kupu

SD (11-12 tahun)

Gaya Bebas

Gaya Punggung

Catatan waktu tercepat*: ____________________________________________________________

* catatan waktu tercepat sesuai dengan nomor perlombaan (yang didaftarkan)
Peraturan Pendaftaran:
1. Pendaftaran dimulai tanggal 7 s/d 31 Mei 2016
2. Pendaftaran dilakukan oleh pengurus/ pelatih perkumpulan renang yang bersangkutan dengan
menggunakan formulir pendaftaran yang sudah disediakan panitia dengan melampirkan fotocopy
akte lahir/ KTP (untuk mahasiswa/i) & pas foto 3X4 (2 biji). Peserta menyerahkan formulir dan
kelengkapan dokumen melalui e-mail atau secara langsung.
a. E-mail: Dapat mengirimkan ke alamat aktifpositif10@gmail.com
b. Langsung: Dapat membawa ke Ruko Golden Boulevard blok W1 no. 29 BSD City,
Tangerang Selatan setiap hari Sabtu, pukul 10.00-17.00 WIB.
3. Peserta hanya boleh start pada nomor-nomor perlombaan sesuai dengan ketentuan kelompok
umurnya.
4. Untuk kelancaran dan ketertiban administrasi maka pendaftaran dilakukan dengan melampirkan
bukti transfer dikirim melalui email ke alamat email aktifpositif10@gmail.com atau ke kontak
person.

5.

6.
7.
8.
9.

Biaya Pendaftaran
a. 1 nomor perlombaan Rp. 100.000,b. 2 nomor perlombaan Rp. 200.000,c. Semua nomor perlombaan Rp. 300.000,Pembayaran pendaftaran ditransfer melalui Bank
Kwitansi pembayaran atau bukti transfer dapat dibawa pada saat technical meeting sebagai bahan
Verifikasi Data.
Buku acara dapat diambil dengan memperlihatkan kwitansi dari panitia atau bukti transfer bank.
Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi kontak person:
a. Gabriella 087878277977 (ID Line : gabriellaangie)
b. Nathasya 087878068678 (ID Line : nathasyaputeri)