Anda di halaman 1dari 2

FORM PENDAFTARAN WADISORA SWIMMING COMPETITION

2016

Nama peserta

Nomor telpon peserta :

Tempat/ tanggal lahir

:

Asal sekolah/ universitas/ klub renang:

Nama & nomor wali/ wakil dari peserta yang dapat dihubungi:

:

a) Nama Wali Peserta:

b) Nomor telpon/ kontak lain seperti Line, Whatsapp, BBM (bila perlu) perwakilan klub/ kampus/ sekolah:

Kategori Perlombaan yang diikuti:

a) Jenis Kelamin

sekolah: Kategori Perlombaan yang diikuti : a) Jenis Kelamin Putra b) Usia SD (6-8 tahun) Putri

Putra

b) Usia

SD (6-8 tahun)Perlombaan yang diikuti : a) Jenis Kelamin Putra b) Usia Putri SD (9-10 tahun) SD (11-12

yang diikuti : a) Jenis Kelamin Putra b) Usia SD (6-8 tahun) Putri SD (9-10 tahun)

Putri

SD (9-10 tahun): a) Jenis Kelamin Putra b) Usia SD (6-8 tahun) Putri SD (11-12 tahun) SMP (13-15

SD (11-12 tahun)Kelamin Putra b) Usia SD (6-8 tahun) Putri SD (9-10 tahun) SMP (13-15 tahun) SMA/ Universitas/

SMP (13-15 tahun)Usia SD (6-8 tahun) Putri SD (9-10 tahun) SD (11-12 tahun) SMA/ Universitas/ Umum (16-25 tahun)

SMA/ Universitas/ Umum (16-25 tahun)Putri SD (9-10 tahun) SD (11-12 tahun) SMP (13-15 tahun) c) Nomor Perlombaan Gaya Dada Gaya

c) Nomor Perlombaan

Gaya DadaSMA/ Universitas/ Umum (16-25 tahun) c) Nomor Perlombaan Gaya Kupu – kupu Gaya Bebas Gaya Punggung

Gaya Kupu – kupu kupu

Gaya Bebastahun) c) Nomor Perlombaan Gaya Dada Gaya Kupu – kupu Gaya Punggung Catatan waktu tercepat *

Nomor Perlombaan Gaya Dada Gaya Kupu – kupu Gaya Bebas Gaya Punggung Catatan waktu tercepat *

Gaya Punggung

Catatan waktu tercepat*:

* catatan waktu tercepat sesuai dengan nomor perlombaan (yang didaftarkan)

Peraturan Pendaftaran:

1. Pendaftaran dimulai tanggal 7 s/d 31 Mei 2016

2. Pendaftaran dilakukan oleh pengurus/ pelatih perkumpulan renang yang bersangkutan dengan menggunakan formulir pendaftaran yang sudah disediakan panitia dengan melampirkan fotocopy akte lahir/ KTP (untuk mahasiswa/i) & pas foto 3X4 (2 biji). Peserta menyerahkan formulir dan kelengkapan dokumen melalui e-mail atau secara langsung.

a. E-mail: Dapat mengirimkan ke alamat aktifpositif10@gmail.com

b. Langsung: Dapat membawa ke Ruko Golden Boulevard blok W1 no. 29 BSD City,

Tangerang Selatan setiap hari Sabtu, pukul 10.00-17.00 WIB.

3. Peserta hanya boleh start pada nomor-nomor perlombaan sesuai dengan ketentuan kelompok umurnya.

4. Untuk kelancaran dan ketertiban administrasi maka pendaftaran dilakukan dengan melampirkan bukti transfer dikirim melalui email ke alamat email aktifpositif10@gmail.com atau ke kontak person.

5. Biaya Pendaftaran

a. 1 nomor perlombaan Rp. 100.000,-

b. 2 nomor perlombaan Rp. 200.000,-

c. Semua nomor perlombaan Rp. 300.000,-

6. Pembayaran pendaftaran ditransfer melalui Bank

7. Kwitansi pembayaran atau bukti transfer dapat dibawa pada saat technical meeting sebagai bahan Verifikasi Data.

8. Buku acara dapat diambil dengan memperlihatkan kwitansi dari panitia atau bukti transfer bank.

9. Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi kontak person:

a. Gabriella 087878277977 (ID Line : gabriellaangie)

b. Nathasya 087878068678 (ID Line : nathasyaputeri)