Anda di halaman 1dari 10

TANDA TERIMA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

Jabatan
Institusi
Tanggal

:
:
:

Telah menerima satu paket berkas kuesioner BPK RI dari BPJS Kesehatan.

Penerima

.........................

######

80-100

Kelas II

(Pasien BPJS hampir semua Kelas II)

10

11

Lihat halaman 8

Lihat halaman 8

2.676.145.087

12

Lihat halaman 8

Lihat halaman 9

13

14

1.395.631.123 (th 2014)

( belum termasuk klaim tahun 2015)

Lihat halaman 9

15

Lihat halaman 10

16

Lihat halaman 10

17

18

Lihat halaman 10

bulan
laporan diagnosa lengkap
dengan coding.

19

1. Penentuan Tarif pada coding disesuaikan dengan


biaya-biaya kesehatan saat ini.
2. Diusulkan verifikator berlatar belakang
medis/dokter, dan
intervensi medis ke dokter DPJP dilakukan sesuai
kaidah
dan etika medis.

9. Apakah pelayanan berjenjang (rujukan dari puskesmas) berjalan dengan


efektif
dari sisi administratif dan medis?
1. Masih banyak pasien pro partus normal datang ke RS
2. Masih banyak pasien yang butuh fasilitas RS yang lebih besar, atau dengan
severity/tingkat keparahan penyakit tinggi dikirim ke RS (tipe C/PPK II). Contoh:
pasien kanker, komplikasi gagal organ multipel.
3. Pasien kecelakaan kerja dikirim sebagai pasien BPJS kesehatan, contoh pasien
kecelakaan lalu lintas saat akan pergi kerja dipaksakan sebagai pasien BPJS
kesehatan
10. Apakah dropping dana klaim pelayanan kesehatan pada program
Jamkesmas/JKN sesuai jadual?
Verifikator hanya menyelesaikan sebagian berkas tagihan yang sesuai jadwal dan
sebagian lagi belum dikerjakan, dan cukup banyak yang tidak dilayakkan dengan
alasan tidak jelas.
12. Menurut Bpk/Ibu apakah pembayaran dilakukan oleh pemerintah dalam
program
jamkesmas/JKN cukup memadai dilihat dari besaran nilai?
1. Tarif BPJS tidak fleksibel, karena tidak ada perhitungan untuk penyulit pada
penyakit dengan
komplikasi, contoh: pasien dengan anemia / perdarahan dengan penyebab
apapun, dan berapapun
transfusi darah yang dibutuhkan, tarif tidak berubah.
2. Banyak sekali tarif yang tidak memadai , karena tidak akan bisa menutup
biaya RS.
Contoh: kasus ESWL Desember 2014 RS dibayar oleh BPJS sebesar Rp. ............,
sedangkan bulan Januari 2015 ada beberapa kasus yang sampai saat ini belum
dibayar dan menurut verifikator BPJS hanya akan dibayar sebagai rawat jalan
dengan tarif Rp. 1.300.000
3. Klaim tidak dibayar karena ada perubahan peraturan dan penurunan tarif yang
berlaku SURUT/MUNDUR.

13. Apakah proses klaim dana JKN cukup mudah?


Tergantung subyektifitas verifikator/BPJS Center di RS, untuk melayakkan klaim yang
akan dibayarkan, sedangkan verifikator tidak mempunyai latar belakang pendidikan
medis/kedokteran, sehingga sering terjadi intervensi medis yang tidak sesuai dengan
kaedah/etika medis.
Contoh: verifikator tidak meluluskan klaim karena menganggap diagnosa dan terapi
yang diberikan
dokter spesialis/DPJP salah.
14. Apakah terdapat klaim pelayanan kesehatan yg tidak diakui oleh bpjs
kesehatan dalam program jkn?
1. Pasien yang masuk melalui IGD ditolak klaimnya oleh verifikator BPJS yang tidak
pernah melihat kondisi pasien, karena dianggap bukan pasien gawat darurat; padahal
menurut dokter IGD yang bertugas, pasien sudah dalam kondisi gawat darurat.
2. Oleh verifikator BPJS, dokter DPJP yang menangani sering dianggap salah
mendiagnosa dan memberi terapi, padahal pasien pulang dalam keadaan sembuh, dan
penanganan pasien sesuai kaidah medis. (Apakah verifikator boleh intervensi medis
dokter spesialis/DPJP?)
3. Verifikator BPJS salah menafsirkan ketentuan yang berlaku, contohnya: ketentuan
penyakit dalam permenkes ditafsirkan secara awam dan tidak sesuai diagnose dokter
DPJP.
4. Verifikator membalik prioritas diagnosa dokter.
contoh: Dokter menulis diagnosa pasien dalam resume: 1.Bronkopneumonia
2.DemamTifoid 3. Diabetes Melitus. Oleh verifikator saat klaim, diagnosa diganti
prioritasnya menjadi 1. Diabetes Melitus, 2.Demam Tifoid, 3.Bronkopneumonia.

15. Apakah Faskes juga bekerjasama dengan perusahaan atau asuransi kesehatan
selain BPJS Kesehatan dalam pemberian pelayanan kesehatan?
Ya. Klaim dibayarkan oleh perusahaan atau asuransi kesehatan lain sesuai tagihan RS
(tindakan, terapi, dll yang dilakukan RS). Ada yang memberikan limit tanggungan,
dengan ketentuan bila limit habis, kekurangan/selisih nya dibayar oleh pasien.
16. Apakah Faskes bekerjasama dengan Pemda dalam memberikan jaminan
kesehatan kepada masyarakat yang tidak ikut dalam program BPJS Kesehatan?
Jamkesda, mekanisme: pasien boleh cost sharing
17. Apakah terdapat ketidakjelasan peraturan/kebijakan program JKN?
1. Menurut sosialisasi pihak BPJS, tidak ada intervensi medis dari pihak BPJS/verifikator
BPJS. Kenyataannya sering terjadi intervensi secara langsung, yaitu tidak melayakkan
klaim dengan alasan tidak setuju atas diagnosa dan terapi dari dokter spesialis yang
merawat/DPJP.
2. Menurut sosialisasi pihak BPJS, tidak menanggung penanganan yang tidak sesuai
prosedur medis. Kenyataannya, bila pelanggaran ketentuan medis dilakukan oleh pihak
pasien, contoh: pasien menolak tindakan, menolak rawat inap, menolak obat tertentu;
RS sering diharuskan oleh BPJS untuk menerima sebagai pasien BPJS.

Tangerang, 11 September 2015


dr. Luxandre Agung
( PIC BPJS RS.Mulia Insani )