BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

RUMAH SAKIT PENDIDIKAN ...........................................................
STATUS PASIEN KEPANITERAAN KLINIK
Nama Mahasiswa
Nomor Induk Mahasiswa (NIM)
Dokter pembimbing
Tanggal Pengelolaan
Periode Bimbingan
Tanda Tangan Mahasiswa
IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Status Perkawinan
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
Agama

:
:
:
:
:
:

:
:
:
:
:
:
:
:

A. ANAMNESIS
Dilakukan secara (autoanamnesis/alloanamnesis) dengan (nama pasien/wali pasien) pada (hari, tanggal,
tahun, jam).
1. Keluhan utama
2.

Riwayat penyakit sekarang

3.

Riwayat penyakit dahulu

a. Penyakit medis dahulu
b. Trauma dahulu
c. Riwayat operasi

4.

Riwayat kebiasaan

5.

Riwayat keluarga

6.

Riwayat pengobatan

7.

Riwayat obstetri-ginekologi (pada wanita)

8.

Riwayat sosial-ekonomi

9.

Tinjauan sistem

B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda-tanda vital
o
Suhu :
C
Nadi :
kali / menit
Tekanan darah :
mmHg

2.

Frekuensi napas :
kali / menuit
Data Antropometri
Berat badan :
kg
Tinggi badan :
cm

3.

Keadaan umum
Kesan sakit :
Status gizi :
Kesadaran :
Warna kulit :
Habitus / postur tubuh :
Perkiraan usia pasien :
Cara berjalan :
Cara berbaring :
Cara berbicara :
Ada tidaknya :
Dispnoe :
Oedema :
Dehidrasi :
Kejang :
Korea :
Atetosis :
Tremor :
Sikap dan watak pasien :
Penampilan pasien :
Lain-lain :

4.

Kulit
Warna :
Efloresensi
Primer :
Sekunder :
Turgor :
Suhu :
Kelembapan :
Ketebalan :

5.

Kelenjar getah bening

Daerah kepala :
Daerah leher :
Daerah dada :
Lengan :
Tungkai :

6.

Kepala
Wajah :
Rambut :
Mata :
Telinga :
Hidung :
Bibir :
Gigi-gusi :
Lidah :
Mukosa mulut dan palatum :

Uvula :
Faring :
Tonsil :
Bau napas :

7.

Leher
Kulit dan efloresensi :
Kelenjar tiroid :
Kelenjar parotis :
Kelenjar getah bening :
Tekanan vena jugularis :
Trakea :

8.

Toraks
Inspeksi
Kulit dan efloresensi :
Bentuk dada dan sela iga :
Vena-vena di toraks :
Gerak napas dinding toraks :
Pulsasi ictus cordis :
Palpasi
Angulus subcostae :
Kelainan dinding toraks :
Gerak dinding toraks :
Vocal fremitus :
Friction fremitus :
Ictus cordis dan pulsasi lain :
Thrill :
Perkusi
Keadaan paru dan cavum pleura :
Batas paru-hepar :
Batas paru-lambung :
Isthmus kronig :
Batas kanan jantung :
Batas / titik paling kiri jantung :
Batas atas jantung :
Batas bawah paru :
Auskultasi
Paru
Suara napas :
Suara napas tambahan :
Vocal / whisper resonance :
Jantung
Bunyi jantung I :
Bunyi jantung II :
Bunyi jantung tambahan :
- Bunyi jantung III :
- Bunyi jantung IV :
- Opening snap (mitral) :
- Ejection sound :
- Klik sistolik :
Irama dan frekuensi :
Bising jantung :
Pericardial friction rub :

9. Abdomen
Inspeksi
Bentuk abdomen :
Kulit dinding perut :
Umbilikus :
Gerak dinding perut pada pernapasan :
Gerak peristaltik usus yang terlihat :
Palpasi
Rigiditas dinding perut :
Nyeri tekan dan nyeri lepas :
Asites :
Tumor ekstra/intraabdominal :
Hepar :
Vesica vellea :
Lien :
Ginjal :
Perkusi
Suara :
Asites (minimal) :
Besar visceral dan tumor intraabdominal :
Auskultasi
Bising usus :
Suara dari pembuluh darah :
Friction rub :
10. Genitalia
11. Anus dan rektum
Inspeksi :
Palpasi :
Rectal toucher :
12. Ekstremitas
Ekstremitas atas
Inspeksi
Kulit :
Kuku :
Otot :
Tulang dan sendi :
Koordinasi gerak :
Palpasi
Kulit :
Otot :
Ekstremitas bawah
Inspeksi
Kulit :
Kuku :
Otot :
Tulang dan sendi :
Koordinasi gerak :
Palpasi
Kulit :
Otot :
C. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

1. Darah
2. Urin
3. Tinja
4. SADT
D. PEMERIKSAAN KHUSUS
E. RINGKASAN

F. DIAGNOSIS KERJA
G. DIAGNOSIS BANDING
H. PEMERIKSAAN ANJURAN
I. PENATALAKSANAAN

J. PROGNOSIS
Ad vitam
Ad functionam
Ad sanationam

:
:
: