Anda di halaman 1dari 25

II.

ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA
Nyeri Pinggang

I. DATA PRIBADI
Nama :
Ny. M
JK :
Perempuan
Umur :
46 tahun
Bangsa :
Indonesia
Suku
:
Banjar
Agama :
Islam
Pekerjaan :
Ibu Rumah tangga
Status :
Sudah Menikah
Alamat :
Budi Karya BanjarbaruMRS
:
14 Mei 2012, Jam 20.00 WITA
Ruang :
Saraf/III-pria

Perjalanan Penyakit :
1 tahun pasien sering merasa nyeri pinggang, nyeri mejalar sampai ke bagian bokong
sebelah kiri. Nyeri timbul ketika kelamaan beraktifitas. Pasien akhir-akhir ini sering merasa
ngilu di bokong sebelah kiri. Pasien tidak ada mengeluhkan nyeri kepala.
RPD: trauma (-), DM (+), HT (-)
RPK: HT (-), DM (-)

STATUS INTERNE SINGKAT

Tensi
: 110/800
mmHg
Nadi
: 78 kali /menit
Respirasi : 24
kali/menit
o

KEPALA DAN LEHER


Mata
: Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik
Leher
: JVP tidak meningkat, KGB tidak membesar
TORAKS
Pulmo
Cor
ABDOMEN

: Bentuk dada tong, pergerakan kiri tertinggal, perkusi


sonor, auskultasi vesikuler menurun di sebelah kiri.
: S1,S2 tunggal, tidak ada bising
: Tampak cekung, hepar dan lien tidak teraba, perkusi
timpani, bising usus normal

EKSTREMITAS : Atrofi tidak ada, edem tidak ada, akral hangat di semua
ekstremitas, parese tidak ada.

STATUS NEUROLOGIS

KESAN UMUM
Kesadaran
: compos mentis, GCS : 4
56
Refleks pupil: +/+
Diameter pupil: (3mm/3mm)
PEMERIKSAAN KHUSUS
1. Rangsangan selaput otak
Kaku tengkuk : (-)
Kernig
: (-)
Laseque
: (-)
Brudzinsky I
: (-)
Brudzinsky II : (-)

Pemeriksaan Motorik

Refleks Fisiologis
KPR
APR

BPR
TPR

+2 +2
+2 +2

+2 +2
+2

+2

Status Neurologi
R.Patologis
Nervus Cranialis
Hoffman (-/-)
N.I : mencium bau: N/N
Tromner (-/-)
N II: Visus : 3/60 3/60
Babinsky (-/-)
Reaksi pupil : (+/+)
Chaddoe (-/-)
N III,IV,VI : Normal, nistagmus (-)
Schaffer (-/-)
N V : m. temporal (N/N)
m. maseter (n/n)
m. pterigoideus (N/N)
Oplenheim (-/-)
N VII: ptosis (-), dahi (N), sudut bibir (N)
Gordon (-/-)
N VIII : mendengar (N/N), vertigo (-)
Gonda (-/-)
N IX, X: disfagia : Uvula : normal ditengah
N XI : toleh kiri kanan (+/+)
angkat bahu: (+/+)
N XII: posisi lidah: normal, disartria (-)

6. Sistem saraf otonom


Miksi
Defekasi

: retensi
: inkontinensia

Hasil pemeriksaan laboratorium :


Hb : 10,5gr /dl
Eritrosit : 3,57juta/ l
Hematokrit : 32,3 vol%
Gran % : 71,4%
Limfosit % : 20,9%
Chlorida : 106.2 mmol/l

HBA1c : 9,9%
Glukosa Darah Puasa : 77 mg/dl
Glukosa 2 jam PP : 283 mg/dl

Foto Rotgen

Foto Rotgen

Dx klinis
DM

: Ischialgia sinistra, anemia,

Dx Etiologis
: Compresi radix L5,S1
sinistra e.c LBP spondylogenic tipe
discogenic
Dx Topis

: L5, S1 sinistra

TERAPI

Inj.Torasix 3x10
Inj. Omeprazole 1x1 amp
Inj. Alinamin F 1x1
P.o Acarbose 3x1
Neurantin 2x1
Myonal 3x1
Amitriptilin 3x
Lantus 28 iu

Diskusi

Low Back Pain adalah sindroma klinik


yang ditandai dengan gejala utama
nyeri atau perasaan lain yang tidak
enak dan tidak nyaman di daerah
punggung bagian bawah. Nyeri juga bisa
menjalar ke daerah lain seperti punggung
bagian atas dan pangkal paha (1).

Berdasarkan onsetnya yang lebih 3 bulan,


pasien ini mengalami low back pain yang
kronik. Berdasarkan perjalanan kliniknya LBP
terbagi menjadi tiga jenis, yaitu (2):
Acute low back pain ( kurang dari 6 minggu )
Subacute low back pain ( kurang dari 6-12
minggu )
Chronic low back pain ( lebih dari 12 minggu )

Diabetes
Melitus

Aterosklerosis

Glukosa tinggi

Degradasi
kartilago

AGEs

insulin

limfosit

Penigkatan kerja
jantung

Peningkatan
tekanan
intraglomerulus

fungsi ginjal

Sitokin

produksi
eritropoietin

IL-1

Eritropoiesis
terganggu

Spondylosis
lumbal

Eritrosit