Anda di halaman 1dari 7

Lampiran 4

SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada :
Yth. Calon Responden
Di Tempat

Dengan hormat,
Dengan ini saya, Dhanar sujatmiko, mahasiswa S1

keperawatan STIKES

ICME Jombang bermaksud akan mengadakan penelitian dengan judul Perilaku

Perokok Aktif Terhadap Disfungsi Ereksi Di Desa Tampingmojo Kec.


Tembelang Kab. Jombang yang merupakan tugas akhir sebagai syarat kelulusan di
STIKES ICME Jombang
Berkaitan dengan hal tersebut di atas, saya mohon bantuan diri saudara untuk
bersedia menjadi responden (sampel) penelitian saya dengan mengisi kuesioner yang
akan saya berikan.
Demikian permohonan saya, atas perhatian dan kesediaan saudara saya ucapkan
terima kasih.

Hormat Saya,

Dhanar sujatmiko
NIM 09.321.048

Lampiran 4
PERNYATAAN BERSEDIA MENJADI RESPONDEN
Judul

: Perilaku Perokok Aktif Terhadap Disfungsi Ereksi Di Desa

Tampingmojo Kec. Tembelang Kab. Jombang


Peneliti :Dhanar sujatmiko

NIM

: 09.321.048

Setelah mendapatkan keterangan secukupnya serta mengetahui tentang Skripsi ini


dan saya telah mengerti bahwa peneliti akan merahasiakan identitas, data maupun
informasi yang saya berikan. Apabila ada pertanyaan yang diajukan menimbulakan
ketidaknyamanan bagi saya, peneliti akan menghentikan pada saat ini dan saya berhak
mengundurkan diri.
Demikian persetujuan ini saya buat secara sadar dan sukarela, tanpa ada unsur
paksaan dari siapapun, saya menyatakan :
Bersedia
Menjadi responden dalam Skripsi
Jombang,

juli 2013

Peneliti

(Dhanar sujatmiko )
NIM 09.321.048

Responden

Lampiran 4
KUESIONER
PERILAKU PEROKOK AKTIF TERHADAP DISFUNGSI EREKSI
(Di Desa Tampingmojo, Kec.Tembelang , Kabupaten Jombang Tahun 2013)
No Responden :
A. Data Umum
Berilah tanda cek () pada kotak yang telah disediaakan dan isilah pada titiktitik pada jawaban yang sesuai dengan karakter anda sebenarnya !
1. Hobi anda adalah
Olahraga

Rekreasi dengan keluarga

Memancing

Lain-lain,sebutkan..

2. Pekerjaan anda adalah


PNS
Petani
Wiraswasta
Lain-lain, sebutkan.
3. Agama anda adalah
Islam

Hindu

Kristen

Budha

4. Berapa usia anda


35 - 40
41 45
5. Usia pertama kali merokok
13-15
17-20

Lampiran 4
6. Waktu mulai merokok
SMP
SMA
7. Pendidikan terakhir
Tidak sekolah
SD
SMP
SMA
8. Sumber informasi
Teman
Keluarga
Media masa
Tenaga kesehatan

B. Data Khusus
PETUNJUK PENGISIAN

Lampiran 4
1. Bacalah daftar pilihan jawaban dengan teliti.
2. Berilah tanda pada kotak yang tersedia sesuai dengan keadaan yang anda
alami.
3. Jawaban yang dipilih dapat lebih dari satu dalam satu pernyataan, bila anda
tidak mengalami gejala yang ada dalam pernyataan anda boleh tidak
menjawabnya.
PETUNJUK PENGISIAN!
Pertanyaan frekuensi merokok.
Berilah tanda pada salah satu jawaban yang anda lakukan.
No.
Pernyataan
1. Rokok yang anda habiskan dalam sehari
a.
b.
c.
d.

No
1.

Kurang dari 10 batang perhari


11-21 batang perhari
21-31 batang perhari
Lebih dari 31 batang perhari

Pernyataan
Anda sering mengalami
ketidakmampuan ereksi saat ada

Tidak

Kadang-

Pernah

kadang

Sering

Selal
u

Lampiran 4
2.

rangsangan.
Saat melihat video porno anda
mengalami ketidakmampuan

3.

berereksi.
Saat berhubungan seksual pernah
terjadi ketidakmampuan

4.

mempertahankan ereksi.
Anda merasakan kesulitan saat

5.

mempertahankan ereksi.
Saat mau berhubungan seksual
dengan istri penis atau tidak bisa
dimasukan kedalam kemaluan
istri karena ketidakmampuan

6.

berereksi maksimal.
Anda sering mengalami
ketidakmampuan kegagalan
dalam senggama saat melakukan

7.

hubungan seksual.
Saat bangun tidur anda pernah
atau tidak mampu untuk ereksi di

8.

pagi hari.
Anda sering mengalami
penurunan ereksi di pagi hari atau

9.

tidak sekencang dulu.


Anda pernah merasakan bahwa

terjadi penurunan ukuran penis.


10. Saat di pagi hari anda merasa ada
penurunan penis.
KISI-KISI KUESIONER
Variabel
Variabel
independen
Perilaku
perokok aktif

Parameter
1. Jumlah batang rokok dalam
sehari

Soal
A,B,C,D

Lampiran 4

Variabel

Parameter

Variabel
Dependen
Kesehatan
disfungsi ereksi

Soal

1.

ketidakmampuan ereksi.

1,2

2.

ketidakmapuan
mempertahankan ereksi.

3,4

3.

Ketidak mampuan kegagalan 5 , 6


koitus.

4.

Ketidak
mampuan
atau 7 , 8
menurunnya ereksi di pagi hari.

5. Penurunan ukuran penis.

9 , 10