Anda di halaman 1dari 10

BORANG PORTOFOLIO

Nama

Peserta

Nama Wahana

: dr. Nur Afida Fauzia


: RSUD PANTURA M.A SENTOT PATROL

Topik : Visum et repertum


Tanggal kasus : 8 Mei 2016
Pendamping :
Tanggal presentasi :
dr. Bariani Anwar
Tempat presentasi : AULA RSUD PANTURA M.A
SENTOT PATROL
Objektif presentasi :
Keilmuan

Keterampilan

Penyegaran

Tinjauan Pustaka

Diagnostik

Manajemen

Masalah

Istimewa

Neonatus

Bayi

Anak

Lansia
Deskripsi :

Remaja

Dewasa

Bumil

Pasien berusia 14 tahun datang ke IGD RSUD Pantura MA Sentot


Patrol diantar polisi untuk divisum
Tujuan :
Mampu mengidentifikasi luka dan membuat visum et repertum
Bahan Bahasan :
Tinjauan Pustaka
Cara membahas :
Diskusi

Data Pasien
Nama
No .Reg
Jenis Kelamin
Usia
Alamat
Masuk RS

Riset

Kasus

Presentasi dan diskusi

Audit
Email

Pos

Jk. W
16126988
Laki-laki
14 tahun
Desa Mekarsari Kecamatan Patrol
8 Mei 2016

Data utama untuk bahan diskusi


1. Diagnosis / Gambaran Klinis
Pasien berusia 14 tahun datang ke IGD RSUD Pantura MA Sentot
Patrol dengan diantar polisi setelah mengalami pemukulan. Pasien
sedang bekerja menjaga tempat Billyard ketika dia dituduh mencuri.
Kemudian ada remaja seumuran pasien memukul muka pasien dan
pasien membalas memukul. Kemudian Boss pasien memukuli muka
pasien dengan tangan kosong. Pasien mengalami perdarahan hidung.
Sampai IGD perdarahan hidung sudah berhenti. Saat ini pasien merasa
nyeri di daerah muka. Nyeri kepala, mual, muntah, pandangan kabur
disangkal.
Diagnosis utama : Epistaksis Anterior
Gambaran klinis :

Keadaan Umum
Pasien tampak sakit ringan
Kesadaran compos mentis

Tanda vital :

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi

: 80 x/menit

Respirasi

: 20 x/menit

Suhu

: 36,5 C

Status generalis :

Mata

: CA -/-, SI -/-

Jantung

: BJ I/II regular, murmur (-), gallop (-).

Paru

Abdomen : datar, supel, nyeri tekan ulu hati (-), hepar dan

: Suara nafas vesicular +/+, ronki -/-, wheezing -/-

lien tidak teraba, BU (+) normal

Extremitas : akral hangat, crt <3

Status lokalis : pada daerah wajah tidak terdapat jejas,


memar, luka, deformitas.

2.

Riwayat pengobatan

3.

Alergi obat (-).


Riwayat kesehatan dan penyakit

4.

Riwayat opname (-)


Riwayat sosial dan kebiasaan
Pasien memiliki riwayat kebiasaan merokok.

Daftar Pustaka
1.

Budiyanto, Arif., Widiatmaka, Wibisana., Sudiono, Siswandi., dkk. 1997. Ilmu


Kedokteran Forensik. Bagian Kedokteran Forensik Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia. Jakarta.

2.

Nizar, NW. Mangunkusumo, Endang. Epistaksis. Dalam Soepardi EA, Iskandar N,


Editor. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga, Hidung dan Tenggorokan Leher. Edisi
ke-5.Jakarta : Balai Penerbit FKUI, 2001. Hal. 125-7.

Hasil Pembelajaran
1. Mengetahui definisi luka, memar, luka lecet
2
Mengetahui cara pembuatan visum et repertum
3
Mengetahui dasar hukum derajat luka
4
Mengetahui tatalaksana epistaksis anterior

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

1.

Subjektif

Pasien berusia 14 tahun datang ke IGD RSUD Pantura MA Sentot


Patrol dengan diantar polisi setelah mengalami pemukulan.
Pasien sedang bekerja menjaga tempat Billyard ketika dia
dituduh mencuri. Kemudian ada remaja seumuran pasien
memukul

muka

pasien

dan

pasien

membalas

memukul.

Kemudian Boss pasien memukuli muka pasien dengan tangan


kosong. Pasien mengalami perdarahan hidung. Sampai IGD
perdarahan hidung sudah berhenti. Saat ini pasien merasa nyeri
di daerah muka.
2.

Objektif
Pada pemeriksaan fisik didapatkan

Keadaan umum tampak sakit ringan

Kesadaran compos mentis

Tanda vital dalam batas normal

Status lokalis : tidak ditemukan jejas, memar, luka, deformitas


pada daerah wajah

3.

Assesment
Luka akibat kekerasan benda tumpul adalah luka yang diakibatkan oleh bendabenda yang memiliki permukaan tumpul. Luka yang terjadi dapat berupa memar
(kontusio, hematom), luka lecet (ekskoriasi, abrasi), dan luka terbuka atau robek (vulnus
laceratum).
Memar, adalah suatu perdarahan dalam jaringan bawah kulit (kutis) akibat
pecahnya kapiler dan vena, yang disebabkan oleh kekerasan benda tumpul. Letak,
5

bentuk, dan luas luka memar dipengaruhi oleh berbagai faktor seperti besarnya
kekerasan, jenis benda penyebab (karet, kayu, besi), kondisi dan jenis jaringan (jaringan
ikat longgar, jaringan lemak), usia, jenis kelamin, corak, dan warna kulit, kerapuhan
pembuluh darah, penyakit (hipertensi, penyakit kardiovaskular). Akibat gravitasi, lokasi
hematom mungkin terletak jauh dari letak benturan, misal kekerasan tumpul pada dahi,
menimbulkan hematom pada palpebra atau kekerasan tumpul pada paha dengan patah
tulang paha menimbulkan hematom pada tungkai bawah.
Luka lecet, terjadi akibat cedera pada epidermis yang bersentuhan dengan benda
yang memiliki permukaan kasar atau runcing. Luka lecet terdiri dari beberapa jenis,
yaitu:
-

luka lecet gores, diakibatkan oleh benda runcing (misal kuku jari yang
menggores kulit) yang menggeser lapisan permukaan kulit (epidermis) di
depannya dan menyebabkan lapisan tersebut terangkat sehingga dapat
menunjukkan arah kekerasan yang terjadi.

Luka lecet serut adalah variasi dari luka lecet gores yang daerah
persentuhannya dengan permukaan kulit lebih lebar.

Luka lecet tekan, disebabkan oleh penjejakan benda tumpul pada kulit.

Luka lecet geser, disebabkan oleh tekanan linier pada kulit disertai
gerakan bergeser, misalnya pada kasus gantung diri atau jerat.

Luka robek, merupakan luka terbuka akibat trauma benda tumpul, yang
menyebabkan kulit teregang ke satu arah dan bila batas elastisitas kulit
terlampaui, akan terjadi robekan pada kulit.

Penentuan derajat luka:


1. Luka derajat 1 atau luka ringan:
Berdasarkan ketentuan KUHP (pasal 352), penganiayaan ringan adalah
penganiayaan yang tidak menimbulkan penyakit atau halangan untuk
menjalankan jabatan atau pekerjaan. Umumnya, yaitu korban tanpa luka atau
dengan luka lecet atau memar kecil d lokasi yang tidak berbahaya yang tidak
menurunkan fungsi alat tubuh tertentu.
6

2. Luka sedang, yaitu luka yang berada diantara luka ringan dan luka berat.
3. Luka derajat 3 atau luka berat
Berdasarkan KUHP 90, yaitu jatuh sakit atau mendapat luka yang tidak
memberi harapan akan sembuh sama sekali, atau yang menumbulkan bahaya maut;
yang menyebabkan seseorang terus menerus tidak mampu untuk menjalankan tugas atau
pekerjaan pencaharian; yang menyebabkan kehilangan salah satu panca indera; yang
menimbulkan cacat berat (verminking); yang mengakibatkan terjadinya keadaan
lumpuh, terganggunya daya pikir selama empat minggu atau lebih serta terjadinya gugur
atau matinya kandungan seorang perempuan.
Epistaksis Anterior
Epistaksis yaitu perdarahan dari hidung yang dapat berupa perdarahan anterior
dan perdarahan posterior. Perdarahan anterior merupakan perdarahan yang berasal dari
septum bagian depan (pleksus kiesselbach atau arteri etmoidalis anterior). Epistaksis
anterior dapat terjadi karena berbagai macam penyebab. Secara umum penyebab
epistaksis anterior dapat dibagi atas penyebab lokal dan penyebab sistemik. Penyebab
lokal yaitu trauma, benda asing, infeksi, iatrogenik, neoplasma dan zat kimia. Penyebab
sistemik antara lain yaitu penyakit kardiovaskular, gangguan endokrin, infeksi sistemik,
teleangiektasis hemoragik herediter, kelainan hematologi, obat- obatan dan defisiensi
vitamin C dan K.
Sumber perdarahan dapat ditentukan dengan pemasangan tampon yang telah
dibasahi dengan larutan pantokain 2% dan beberapat tetes adrenalin 1/10.000.
Penatalaksanaan pada epistaksis anterior seharusnya mengikuti tiga prinsip utama
yaitu menghentikan perdarahan, mencegah komplikasi dan mencegah berulangnya
epistaksis.

4.

Planning
Terapi
Non Farmakologi
7

Posisi membungkuk menghadap depan

Penekanan

pada

puncak

hidung

untuk

menghentikan

perdarahan
Farmakologi

Paracetamol 3 x 500 mg

Nomor

Indramayu, 8 Mei

2016
Perihal
Lampiran

: VeR Luka a/n Wendi Gunanto


:-

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

Yang bertandatangan dibawah ini Nur Afida Fauzia dokter umum internship pada
Rumah Sakit Umum Daerah MA Sentot Patrol Indramayu, atas permintaan dari
Polres Patrol dengan surat nomor B/ VER/II/2016/LLJS tertanggal delapan mei tahun
dua ribu enam belas dengan keterangan korban mengalami pemukulan pada
tanggal delapan mei tahun dua ribu enam belas dan melaporkan pada Polisi tanggal
delapan mei tahun dua ribu enam belas dengan ini menerangkan bahwa, pada
tanggal delapan mei tahun dua ribu enam belas pukul dua puluh dua lewat tiga
puluh menit Waktu Indonesia Bagian Barat bertempat di Instalasi Gawat Darurat
Rumah Sakit Umum Daerah MA Sentot Patrol Indramayu dengan nomor RM (-) ,
telah dilakukan pemeriksaan atas korban hidup yang menurut surat tersebut
bernama Tn. Wendi Gunanto, berumur empat belas tahun, swasta, Indonesia,
alamat

PAtrol

dengan

hasil

pemeriksaan

sebagai

berikut :----------------------------------------------------------------------------------------------------------Korban datang dalam keadaan sadar dengan keadaan umum sakit ringan dengan
riwayat pemukulan-Tidak

ditemukan

luka-luka

pada

wajah

dan

anggota

gerak-----------------------------------------------------KESIMPULAN :
9

Pada pemeriksaan seorang laki-laki berumur lebih kurang empat belas tahun tidak
didapatkan

adanya

luka

pada

wajah

dan

anggota

gerak------------------------------------------------------------------------------------------Demikian laporan pemeriksaan ini kami buat dengan sebenarnya, dengan


menggunakan keilmuan kami yang sebaik-baiknya, dengan mengingat sumpah,
sesuai dengan Undang - Undang No. 8 tahun 1981 tentang Kitab Undang-Undang
Hukum Acara Pidana-----------------

Dokter yang menerangkan,

dr. Nur Afida Fauzia

10