Anda di halaman 1dari 4

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

KETIDAKEFEKTIFAN PEMBERSIHAN JALAN NAPAS


1. Defenisi :
Ketidakmampuan untuk membersihkan secret atau obstruksi saluran
napas guna mempertahankan jalan napas yang bersih
2. Batasan Karakteristik
a. Subjektif : Dispnea
b. Objektif :
1) Suara napas tambahan (rales,cracles,ronkhi dan mengi
2) Perubahan pada irama dan frekwensi pernapasan
3) Batuk tidak ada atau tidak efektif
4) Sianosis
5) Kesulitan untuk berbicara
6) Penurunan suara napas
7) Orthopnea
8) Gelisah
9) Sputum berlebihan
10) Mata terbelalak
3. Faktor yang berhubungan :
a. Lingkungan : merokok, mengisap asap rokok dan perokok pasif
b. Obstruksi jalan napas : Spasme jalan napas, retensi secret,Mukus
berlebihan, adanya jalan napas buatan,terdapat benda asing di jalan
napas, sekter di bronchi dan eksudat di alveoli
c. Fisiologis
:
Disfungsi
neuromuskuler,hyperplasia
dinding
bronchial,PPOK ( Penyakit Paru Obstruksi Kronis), infeksi, asma, jalan
napas Alergik ( trauma)
4. Alternatif Diagnosa yang disarankan :
a. Aspirasi, resiko
b. Pola napas, Ktidakefektifan
c. Pertukaran Gas, gangguan
5. Hasil NOC (Nursing outcomes classification)
a. Pencegahan aspirasi :Tindakan personal untuk mencegah
masuknya cairan dan partikel padat ke dalam paru
b. Status Pernapasan : kepatenan jalan napas : jalan napas
tracheobronchial terbuka dan bersih untuk pertukaran gas
c. Status pernapasan : Ventilasi : Pergerakan udara masuk dan
keluar paru
6. Tujuan/Kriteria Evaluasi :
a. Menunjukkan pembersihan jalan nafas yang efektif, yang dibuktikan
oleh pencegahan aspirasi, status pernapasan : kepatenan jalan nafas
dan ventilasi tidak terganggu
b. Menunjukan Status pernapasan : Kepatenan jalan nafas yang
dibuktikan oleh indicator gangguan sebagai berikut (sebutkan 1-5
gangguan ekstrem,berat,sedang, ringan atau tidak ada gangguan) :
Kemudahan bernapas

Frekwensi dan irama pernapasan


Pergerakan sputum keluar dari jalan nafas
Pergerakan sumbatan keluar dari jalan nafas
c. Contoh lain : Pasien akan :
Batuk efektif
Mengeluarkan secret secara efektif
Mempunyai jalan nafas yang paten
Pada pemeriksaan auskultasi, memiliki suara nafas yang bersih
Mempunyai irama danfrekwensi pernapasan dalam rentang normal
Mempunyai funsi paru dalam batas normal
Mampu mendeskripsikan rencana untuk perawatan dirumah
7. Intervensi NIC ( Nursing intervention classification)
a. Managemen jalan nafas : Memfasilitasi kepatenan jalan udara
b. Pengisapan Jalan nafas : mengeluarkan secret dari jalan nafas dengan
memasukkan sebuah kateter pengisap ke dalam jalan nafas oral dan
atau trachea
c. Kewaspadaan aspirasi : mencegah atau meminimalkan factor resiko
pada pasien yang beresiko mengalami aspirasi
d. Managemen asma : Mengidentifikasi,menangani dan mencegah reaksi
inflamasi/konstriksi didalam jalan nafas
e. Peningkatan batuk : Meningkatkan inhalasi pada pasien yang memiliki
riwayat keturunan mengalami tekanan intra toraksik dan kompresi
parenkim paru yang mendasari untuk pengerahan tenaga dalam
menghembuskan udara.
f. Pengaturan posisi : Mengubah posisi pasien atau bagian tubuh
poasien secara sengaja untuk memfasilitasi kesejahteraan fisiologis
dan psikologis
g. Pemantauan pernapasan : mengumpulkan dan menganalisis data
pasien untuk memastikan kepatenan jalan nafas dan pertukaran gas
yang adekuat
h. Bantuan ventilasi : Meningkatkan pola nafas spontan yang optimal,
yang
memaksimalkan
pertukaran
pertukaran
oksigen
dan
karbondioksida dalam paru
8. Aktivitas keperawatan
a. Pengkajian
1) Kaji dan dokumentasikan hal-hal berikut ini :
a) Kefektifan pemberian oksigen dan therapy lain
b) Kefektifan obat resep
c) Kecenderungan pada gas darah arteri
d) Frekwensi, kedalaman dan upaya pernapasan
e) Factor yang berhubungan seperti : nyeri,batuk tidak efektif,
mucus yang kental,dan keletihan
2) Auskultasikan bagian dada anterior dan posterior untuk
mengetahui penurunan atau ketiadaan venyilasi dan adanya suara
nafas tambahan.

3) Pengisapan jalan nafas ( NIC):


a) Tentukan kebutuhan pengisapan oral atau trachea
b) Pantau status oksigen pasien (tingkat SaO2 dan SvO2) dan
status hemodinamik (tingkat MAP (Mean Arterial Pressure) dan
irama jantung) segera sebelum,selama dan sesudah pegisapan
c) Catat jenis dan jumlah secret yang dikumpulkan
b. Penyuluhan untuk pasien dan keluarga
1) Jelaskan penggunaan peralatan pendukung (mis : oksigen, mesin
pengisapan,spirometer, inhaler)
2) Informasikan pada pasien dan keluarga tentang laranagn merokok
didalam ruang perawatan,beri penyuluhan tentang berhenti
merokok
3) Instruksikan kepada pasien tentang batuk dan teknik nafas dalam
untuk memudahkan pengeluaran secret.
4) Ajarkan pasien untu, membebat/mengganjal luka insisi pada saat
batuk
5) Ajarkan pasien dan keluarga tentang makna perubahan pada
sputum seperti warna, karakter, jumlah dan bau
6) Instruksikan pada pasien dan keluarga tentang cara pengisapan
jalan nafas jika perlu
c. Aktivitas kolaboratif
1) Rundingkan dengan therapy ahli pernapasan jika perlu
2) Konsultasikan dengan doktertentang kebutuhan untuk perkusi dan
peralatan pendukung
3) Berikan udara/oksigen yang telah dihumidifikasi sesuai dengan
kebijakan institusi
4) Lakukan atau bantu therapy aerosol,nebuleser ultrasonic dan
perawatan paru lainnya sesuai dengan kebijakan dan protocol
institusi
5) Beritau dokter tentang hasil gas darah yang abnormal
d. Aktivitas Lain
1) Anjurkan aktivitas fisik untuk memfasilitasi pengeluaran secret
2) Anjurkan penggunaan spirometer insentif
3) Jika pasien tidak mampu ambulasi, pindahkan pasiendari satu sisi
tempat tidur kesisi tempat tidur yang lain, setiap dua jam sekali
4) Informasikan p[ada pasien sebelum memulai procedure untuk
menurunkan kecemasan dan meningkatakan kontrol diri
5) Berikan pasien dukungan emosi ( mis : meyakinkan pasien bahwa
batuk tidak akan menyebabkan robekan atau kerusakan jahitan )
6) Atur posisi pasien yang memungkinkan untuk pengembangan
maksimal rongga dada ( mis bagian kepala tempat tidur ditinggikan
45 0 kecuali ada kontra indikasi
7) Pengisapan nasofaring atau orofaring untuk mengeluarkan secret
8) Lakukan pengisapan endotrakhea jika perlu (hperoksigenase
dengan ambubag sebelum dan setelah pengisapan selang
endotrakhe atau trakheostomi

9) Pertahan keadekuatan hidrasi untuk mengencerkan secret


10) Singkirkan atau tangani factor penyebab seperti nyeri,keletihan
dan secret yang kental
e. Perawatan di rumah
1) Instruksikan pasien dan keluarga terlibat dalam perencanaan untuk
perawatan dirumah (medikasi,Hidrasi,nebulisasi, peralatan
drainase postural, tanda dan gejala komplikasi dan sumber-sumber
di komunitas)
2) Kaji kondisi rumah untuk keberadaan factor seperti allergen yang
dapat memicu ketidakefektifan pembersihan jalan nafas
3) Bantu pasien dan keluarga untuk mengidentifikasi cara
menghindari allergen termasuk pemajanan terhadap merokok pasif
f. Untuk bayi dan Anak-anak
1) Beri penekanan orang tua bahwa batuk sangat penting bagi anakaanak dan bahwa batuk tidak selalu harus diredakan dengan obat
2) Seimbangkan kebutuhan terhadap pembersihan jalan nafas dengan
kebutuhan untuk menghindari keletihan akibat batuk ketika batuk
menjadi persisten atau merupakan gejala dispnea
3) Biarkan anak memegang stetoskop dan mendengarkan bunyi
nafasnya sendiri.