Anda di halaman 1dari 5

RSUD Salewangang

Maros

PERSETUJUAN TINDAKAN DOKTER


No. Dokumen

No. Revisi

Halaman
1 dari 2

Kab. Maros
Ditetapkan,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
(SPO)

Tanggal terbit

Direktur RSUD Salewangang Maros

dr. Hj. Sitti Maryam Haba, M. Kes


PENGERTIAN

Persetujuan Tindakan Dokter adalah persejuan yang diberkan pasien atau


keluarga terdekat setelah mendapat penjelasan secara lengkap mengenai
tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan terhadap
pasien

TUJUAN

1. Mendapatkan persetujuan atau penolakan dari pasien atau keluarga


dekat dalam hal pemberian tindakan kedokteran atau kedokteran gigi,
2. Menjamin terpeliharanya hak pasien sebagai penerima jasa pelayanan
didalam mendapat penjelasan secara lengkap mengenai tindakan
kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan terhadap pasien
3. Terpeliharanya hubungan saling menghormati, bekerjasama,
komuikasi antara pasien atau keluarga pasien dan dokter

KEBIJAKAN

dan

1. Lembar Persetujuan Tindakan Dokter harus diberikan kepada setiap


pasien yang akan mendapatkan tindakan dokter atau dokter gigi yang
dinyatakan secara spesifik
2. Pasien atau keluarga pasien harus mendapatkan informasi secara
lengkap mengenai tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang akan
dilakukan terhadap pasien sebelum menyetujui atau menolak tindakan
dokter
3. Persetujuan atau penolakan tindakan kedokteran yang dilakukan oleh
pasien atau keluarga pasien dilakukan secara bebas, rasional, dan tanpa
paksaan
4. Persetujuan atau penolakan tindakan kedokteran diberikan oleh seorang
(pasien) yang sehat mental dan yang memang berhak memberikannya
dari segi hokum

PROSEDUR

1. Mengucapkan salam pembuka, berbicara yang ramah dan bertingkahlaku yang wajar
2. Memperkenalkan diri sebagai dokter penanggung jawab terhadap
tindakan medis yang akan dilakukan
3. Mengkonfirmasi identitas pasien atau keluarga terdekat. Khusus untuk
keluarga terdekat, mengkonfirmasi hubungan kekeluargaannya dengan
pasien
4. Menjelaskan diagnosis penyakit pasien
5. Menjelaskan jenis tindakan medis yang akan dilakukan, keuntungan dan
manfaatnya bagi pasien
6. Menjelaskan prosedur atau tata cara pelaksanaan tindakan medis yang
akan dilakukan

RSUD Salewangang
Maros

Kab. Maros
PROSEDUR

PERSETUJUAN TINDAKAN DOKTER


No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

2 dari 2

7. Menjelaskan akibat yang ditimbulkan bila tindakan medis yang dimaksud


tidak dilaksanakan
8. Menjelaskan resiko dan efek samping tindakan medis yang akan dilakukan,
beserta antisipasi dan penanggulangannya
9. Menjelaskan alternative lain dari tindakan medis yang akan dilakuakan bila
ada
10. Menjelaskan prognosis pasien dengan atau tanpa melakukan tindakan
medis yang dimaksud
11. Mengkonfirmasi tingkat pemahaman pasien atau keluarga terdekat
mengenai informasi yang telah diberikan
12. Memberi kesempatan (waktu) pada pasien atau keluarga terdekat untuk
mempertimbangkan keputusan persetujuan terhadap tindakan medis yang
akan dilakukan
13. Menanyakan kesediaan atau persetujuan pasien atau keluarga terdekat
atau penolakan mengenai tindakan medis yang akan dilakukan dan
mencapai kesepakatan untuk dilakukan tindakan medis yang dimaksud
atau penolakan secara suka rela dan tanpa paksaan
14. Mengisi lembar persetujuan atau penolakan tindakan medis oleh pasien
atau keluarga terdekat dan menandatangani lembar persetujuan atau
penolakan tindakan medis beserta saksi.

UNIT TERKAIT

1. Instalasi Rawat Inap


2. Instalasi Gawat Darurat
3. Instalasi Kamar Operasi

PEMERINTAH KABUPATEN MAROS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SALEWANGANG


Jalan Poros Maros Maka:ssar Km. 03 maros Telp/ Fax (0411) 371 166, Kode Pos
90516
Email: rsusalewangang@maroskab.go.id Webside: www.maroskab.go.id

SURAT PERNYATAAN
PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS
PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS
Yang bertandatangan di bawah ini :
nama

................................................

laki/perempuan*,

tanggal

umur

......

tahun,

Laki-

lahiralamat...............

Telpon.
Menyatakan dengan sesungguhnya dari terhadap saya sendiri,*/Sebagai
orang

tua/*Suami/

*Istri/*anak/*wali

dari

nama

...................................................Umur/tanggal lahir .., lakilaki/perempuan*,

alamat

...................................................................................
Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN / PENOLAKAN Tindakan Medis berupa :
.....................................................................................
....................................
Dari penjelasan yang diberikan, saya telah memahami segala hal yang
berhubungan dengan penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan
dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi.
**Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin
timbul sebagai akibat tidak dilakukannya Tindakan Medis tersebut.
Maros,tanggal.............................,

pukul ...............................
Yang menyatakan,

(_________________)

Saksi :

(________________)

(_________________)

*Coret yang tidak perlu


**bila terjadi penolakan terhadap tindakan medis