BAB III

Uraian Kasus

3.1 Gambaran Kasus

PRIMARY SURVEY :

IDENTITAS DAN RIWAYAT PREHOSPITAL

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama

: Ny.S

Jenis kelamin

Agama

: islam

Pekerjaan

: wiraswasta

:Wanita

Umur

:50 Th

Status Perkawinan : kawin

Pendidikan

: SMP

Sumber info

Alamat

: Jln Aryo, Blitar

: Anak

Diagnosa Medis : Asma

Tgl. MRS
Trauma

: 22 Desember 2015
Non Trauma

Pukul : 11.00 WIB

Lain-lain

Transportasi Datang
Ambulan

TRIAGE

Mobil Pribadi

P1

P2

Kendaraan Umum

P3

Lain-lain

P4

GENERAL IMPRESSION
a.Keadaan Umum
Sakit Berat

Sakit Sedang

Sakit Ringan

b. Keluhan Utama : Pasien datang dengan keluhan sesak nafas + 2 hari, lemas dan batuk
berdahak. Terdengar suara nafas mengi, (Wheezing).
c. Mekanisme Cedera :
d. Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : Baik

Tidak Baik, ... ... ...

Diagnosa Keperawatan

AIRWAY

Actual Resiko, Bersihan jalan

Inspeksi

nafas tak efektif

Kriteria hasil : airway kembali bersih

Pernafasan Melalui : Mulut

Hidung

: Kotor

Hidung, mulut

ETT

Bebas

Intervensi :
Meletakkan pasien pada posisi
datar/ kedua kaki lurus, tangan

Tersumbat
Ada Sputum

Ada darah Ada lendir

Ada benda asing Pangkal lidah jatuh

Pasien memegang leher

Tampak sangat

Membuka, membersihkan jalan

nafas dengan teknik :
Memakai collar neck

panik
Sianosis

disisi badan

Tampak Sesak

Cross finger dan finger sweep

Head tilt and chin lift

Auskultasi
Suara Nafas : Normal Ronchi
Gurgling Stridor

Wheezing

Snoring / ngorok

Keluhan Lain: klien batuk darah campur dahak

Jaw trust
Abdominal trust
Chest Trust
Melakukan penghisapan lendir/
suction
Memasang oro/naso faringeal air
way
Melakukan nebulizing / inhalasi
Mengatur posisi pasien : Fowler
Semi fowler Sim kanan
Sim kiri Hiper ekstensi
Mengajarkan tekhnik batuk efektif
Diagnosa Keperawatan:
Inefektif pola nafas b/d penurunan

BREATHING

pemenuhan kebutuhan O2

Inspeksi

Inefektif pertukaran gas

Kriteria Hasil : Setelah dilakukan

Gerakan dada : Tidak ada pergerakan

asuhan keperawatan selama klien

Simetris
Apnoe
Tachipnoe

Asimetris

Diyspnoe
Kusmaul

Bradipnoe

Cheyne stokes

menunjukan pola nafas yang efektif

dengan KH:
-suara nafas bersih

Nafa cuping hidung

-pernafasan vesikuler

Retraksi dinding dada Sianosis

-saturasi O2: 95%

Adanya trauma dada Tajam

Frekuensi Nafas : 36 x/mnt

Tumpul

-pola nafas teratur dengan RR 12-20

x /mnt
Intervensi :

Auskultasi

Pantau kecepatan, irama nafas,

Tidak ada suara nafas

kedalaman, dan upaya pernafasan.

Ada suara nafas normal

Pertahankan

Ronchi

terbuka

Wheezing

Gurgling Stridor

Snoring / ngorok

jalan

nafas

tetap

Perhatikan pergerakan dada, dan

Feel/ rasakan hembusan nafas

kesimetrisan

pergerakan

Tidak terasa hembusan nafas

dada.

Terasa hembusan nafas

Memberikan nafas buatan

dinding

Memantau frekuensi, irama dan

kedalaman nafas
Auskultasi suara nafas, perhatikan
area

penurunan/tidak

adanya

ventilasi.

Kaji penyebab ketidakefektifan

pola nafas
Beri posisi semi fowler
Pemberian terapi oksigen
ltr/mnt, via
1.

Bantuan dengan Bag Valve Mask

2. Persiapan ventilator mekanik

Diagnosa Keperawatan:
Aktual Resiko, Penurunan
curah jantung b/d
Aktual Resiko, Kekurangan
CIRCULATION

volume cairan dan elektrolit b/d

kehilangan cairan aktif
Aktual

Resiko , Perubahan

perfusi jaringan b/d penurunanaliran

darah secara mekanik
Kriteria Hasil :

Inspeksi
Sianosis

Pucat

Perdarahan..........ml
Luka Bakar

Konjungtiva anemis
Lokasi.....

Intervensi :
Lakukan kompresi dada dan

Lokasi luka bakar.........

berikan bantuan nafas

Luas luka bakar....

buatandengan rasio 30:2dan

Kedalaman Luka Bakar......

defibrilasi
Mengatur posisi pasien dalam

Palpasi
Nadi

Tidak teraba

: Teraba

posisi miring stabil

Tearatu Tidak teratur Tachi kardi

Monitor tanda-tanda vital tiap 30

Bradikardi

menit

Turgor kulit elastis Kulit kering DVJ

Menghentikan perdarahan

Akral dingin CRT > 2 detik Kesemutan

Broncoscopi kaku/ normal Saline

Diaforesis

dingin

Auskultasi

Memberikan cairan peroral

Tekanan darah.......... mmhg

Meninggikan area yang mengalami

Disritmia Palpitasi

Gallop Mur mur

perdarahan

Nyeri dada

Memonitor intake out put

Hasil EKG...........

Berikan kompres dingin dibagian

Keluhan Lain: batuk yang mengeluarkan darah

leher dan dada klien, yang

sebanyak setengah gelas

memberikan efek vasokontriksi

pada pembuluh darah sehingga
perdarahan dapat dikontrol
Kolaborasi pemberian cairan intra
vena
Kolaborasi Pemberian
transfusi/komponen darah
Kolaborasi pemberian anti
perdarahan
Menyiapkan pembedahan sesuai
keperluan
Pemasangan NGT
Diagnosa Keperawatan:

DISABILITY

1. Inefektif perfusi serebral b/d

Respon : Alert Verbal Pain Unrespon

2. Intoleransi aktivias b/d

Kriteria Hasil :

Tingkat Kesadaran kualitatif

Intervensi :

CM Apatis Somnolen Delirium

1. Berikan posisi head up 30 derajat

Soporocomatis Coma
Tingkat Kesadaran kuantitatif
GCS

: 456

(EVM)

2. Periksa kesadaran dan GCS tiap 5

menit

Eye

Motorik

4 Spontan

6 Sesuai perintah

3 Dengan suara

5 Melokalisir nyeri

2 Dengan nyeri

4 Menghindari

1 No respon

rangsangan nyeri

Verbal

3 Fleksi abnormal

5 Respon sesuai

2 Ekstensi abnormal

4 Bingung

No respon

3 Tidak jelas
ucapannya
2Bergumam
1 No respon
Pupil
: Isokor Unisokor Pin point
Midriasis
Refleks Cahaya: Ada

Tidak Ada

Keluhan Lain :
Diagnosa Keperawatan:
EXPOSURE

1. Kerusakan integritas jaringan b/d

Deformitas : Ya Tidak

2. Kerusakan mobilitas fisik b/d

Kriteria Hasil :

Contusio : Ya Tidak
Abrasi

: Ya Tidak

Penetrasi : Ya Tidak
Laserasi : Ya Tidak
Edema

: Ya Tidak

SECONDARY SURVEY

Keluhan Lain

Intervensi :
1. Perawatan luka
2. Heacting
3.
4.

Diagnosa Keperawatan:
ANAMNESA

1. Regimen terapiutik inefektif b/d

2. Nyeri Akut b/d

Riwayat penyakit sekarang

Keluarga mengatakan pasien mengalami sesak sejak jam 06.00 pagi tadi, setelah malam
harinya melakukan kegiatan bersih-bersih, pasien berusaha minum obat warung dan
beristirahat, namun belum ada peruubahan, sehingga dibawa ke IGD. Saat pengkajian
didapatkan Pasien terlihat sesak, wajah terlihat pucat, lemas dan berkeringat dingin, .
Wheezing (+), TD : 110/80X/menit, nadi : 90x/menit, RR : 36x/menit dan suhu : 36,0 C.

Riwayat penyakit Dahulu

Pasien mempunyai riwayat asma sejak + 22 tahun yang lalu, (umur 28 tahun), pasien sudah
sering di rawat di rumah sakit karena penyakit yang sama, pasien terakhir dirawat tanggal 2-5
November 2015
Riwayat penyakit Keluarga
Selain pasien, anak yang pertama pasien juga menderita asma, sedangkan kedua orang tua
pasien dan saudara pasien tidak ada yang menderita asma.
S (Sign and symptom)
A (Allergy)
Keluarga mengatakan pasien biasanya mengalami alergi terhadap debu, dan biasanya hal
tersebut membuat penyakit asma pasien kambuh
M (Medication)
Pasien tidak sedang minum obat tertentu, biasanya kalau ada keluhan sesak, Pasien minum
obat yang di beli di warung
P (Past medical history)
Keluarga mengatakan pasien telah menderita asma sejak 22 tahun yang lalu
L (last meal)
Keluarga mengatakan pasien terakhir setelah sholat magrib, berupa nasi putih dan lauk
tempe, ikan teri dan sayur bayam
E (event leading
Keluarga mengatakan pasien mengalami sesak sejak dua hari yang lalu, setelah kegiatan
bersih-bersih
Tanda Vital :
TD : 110/80X/menit, nadi : 90x/menit, RR : 36x/menit dan suhu : 36,0 C.
PEMERIKSAAN FISIK
Diagnosa Keperawatan:
Kepala dan Leher:

Kriteria Hasil :

SECONDARY SURVEY

Inspeksi: Kulit kepala dan rambut terlihat bersih,

Konjungtiva an anemis, bibir tidak sianosis

Intervensi :

Tidak terdapat deviasi trakea dan distensi vena

1.

jugularis.

2.

Palpasi : tidak terdapat peningkatan DVJ terdapat

pembesaran kelenjar getah bening.
Dada:
Inspeksi : bentuk dada simetris, ekspansi simetris,
tidak tampak penggunaan otot intercostae

Palpasi : fremitus trens dan vokal simetris

Perkusi : sonor seluruh lapang paru
Auskultasi: terdapat wheezing
Abdomen:
Inspeksi :bentuk simetris
Palpasi : tidak terdapat tendernes
Perkusi : timpani disemua lapang abdomen
Auskultasi bising usus + frekuensi 8x/mnt
Pelvis:
Inspeksi
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi : akral dingin, CRT< 2 dtk
Palpasi : tidak ada oedema pada seluruh ekstremitas
Punggung :
Inspeksi tidak ditemukan jejas, garis vertebra normal
Palpasi ekspansi dada simetris, taktil fremitus dada
kanan dan kiri sama

Data Penunjang
Laboratorium :
Hasil :-

Therapi
-

Oksigen dengan nasal kateter 4 lpm

Nebulisasi dengan ventolin + NACL

Tanggal Pengkajian : 14 Desember 2015

Jam

: 11.00

Keterangan

TANDA TANGAN PENGKAJI:

NAMA TERANG :

3.2.9 Implementasi dan respon hasil

Tabel 3.1 Implementasi Keperawatan dan respon hasil
Tgl

Jam

Trophicog
nosis
1 dan 2

14/12/2015

11.00

Implementasi

Respon Hasil

Konservasi Energi - TD : 110/80X/menit, nadi :

dan Konservasi

90x/menit,

Integritas Struktur

36x/menit dan suhu :

1. Mengobservasi

36,0 C.

tanda-tanda
vital

- Frekuensi

RR

36x/menit,

terdapat wheezing dan

ronchi.

2. Melakukan

- Pasien ditempatkan pada

pengkajian

posisi semi fowler

pernafasan

- Oksigen

melalui

nasal

(kecepatan,

canule 3 lpm terpasang

kedalaman,

lancar

upaya
pernafasan,

- Nebulisasi

dengan

auskultasi

salbutamol 2,5 mg +

suara nafas)

NACL telah dilakukan

3. Memberikan

dalam 20 menit

posisi

semi - Pasien mengikuti teknik

fowler

nafas dalam dan batuk

efektif yang diajarkan

11.10

4. Melakukan
kolaborasi

90x/menit,

pemberian

36x/menit dan suhu :

terapi

36,0 C.

oksigen

melalui

wheezing

kolaborasi

berkurang

nebulisasi

ronchi sedikit berkurang,

5. Melakukan
pemberian

RR

nasal - Nafas sudah mulai ringan,

canul
11.30

- TD : 110/80X/menit, nadi :

mulai

6. Mengajarkan
teknik

nafas - Keluarga

dalam

dan

batuk efektif

bersedia

mendampingi
selama

pasien
dilakukan

tindakan perawatan
1. Mengobservasi - Keluarga
tanda-tanda

penjelasan perawat dan

vital

bersedia mengingatkan

11.40

dan
2. Melakukan
pengkajian

11.55

12.00

memahami

mendampingi

pasien

dalam

pelaksanaan

nafas

dalam dan batuk efektif

pernafasan

Pasien memahami dan

(kecepatan,

dapat

kedalaman,

penjelasan

upaya

mengenai

pernafasan,

pencegahan

auskultasi

kekambuhan asma

suara nafas)
Konservasi
Integritas personal
dan sosial
1. Melibatkan
keluarga dalam
memberikan
perawatan
2. Menjelaskan
pada

keluarga

pentingnya dan
cara

nafas

dalam
batuk efektif

dan

mengulangi
pasien
cara

3. Mengajarkan
pasien

dan

keluarga
mengenai cara
pencegahan
kekambuhan

14/12/2015

11.50

Konservasi Energi
dan

Konservasi

integritas struktural

1. Kaji

tingkat - Pasienterlihat

kemampuan

dan

pasien

beristirahat

dalam

kelelahan,

masih

perlu

di

tempat

tidur

aktivitas

- Pasien

memahami

bersedia

dan

mematuhi

anjuran perawat

2. Jelaskan

- Perawat

pentingnya
istirahat

dan

dibantu

memenuhi

dalam

aktivitas,

keseimbangan

termasuk

aktivitas

minum dan memastikan

dan

kenyamanan

istirahat

3. Bantu

memberikan

pasien

memastikan

dengan
tubuh

dalam

pasien dalam keadaan

memenuhi

kering

kebutuhannya

- Pasien
nyaman

mengatakan
dalam

semi fowler

posisi

- Keluarga

4. Bantu

pasien

dalam

memilih

posisi

yang

membantu

bersedia
memenuhi

aktivitas pasien selama

tindakan perawatan

nyaman
Kelluarga

penjelasan perawat

Konservasi
Integritas personal
dan sosial
1. Menganjurkan
keluarga untuk
membantu
pasien

dalam

mmemenuhi
aktivitas selama
tindakan
2. Menjelaskan
pada
dan

keluarga
pasien

pentingnya
membatasi
pergerakan
untuk
mencegah
peningkatan
metabolisme
dan perubahan
tanda-tanda
vital

memahami

3.2.10 EVALUASI
No
1.

Diagnosa/
tropicognosis
Bersihan jalan

Jam
12.30

nafas tak efektif

Evaluasi
S = Pasien mengatakan sesaknya sudah
berkurang, nafas tersa lebih lega dan dahak
berkurang
O = Pasien tampak lebih segar,

TD :

110/80X/menit, nadi : 90x/menit, RR :

24x/menit dan suhu : 36,0 C. Wheezing
berkurang, ronchi berkurang
A = Bersihan jalan nafas tk efektif teratasi
sebagian
P = Intervensi di hentikan
2.

Pola nafas tak

12.30

efektif

S = pasien mengatakan nafas suah tidak

begitu sesak, nyeri dada berkurang
O = Pasien tampak lebih tenang, RR :
24x/menit
A = Masalah teratasi
P = lntervensi di hentikan

Intoleransi Akrivitas

12.30

S = Pasien mengatakan sudah lebih segar

O = Pasien tampak lebih segar, keringat
dingin berkurang
A = Masalah teratasi sebagian
P = lntervensi di pertahankan