Anda di halaman 1dari 140

PANDUAN PENATALAKSANAAN KANKER PAYUDARA

I. PENDAHULUAN
Kanker payudara, atau disebut sebagai karsinoma mama merupakan kanker solid yang
mempunyai insiden tertinggi no. 1 di Negara Barat/ maju. Di Indonesia kanker payudara
merupakan kanker dengan insiden tertinggi no. 2 setelah kanker leher rahim dan
diperkirakan dalam waktu singkat akan merupakan kanker dengan insiden tertinggi pada
wanita. Angka kejadian kanker payudara di Amerika Serikat adalah 27/ 100.000 dan
diperkirakan terdapat lebih dari 200.000 kasus baru pertahun (Honig, 2006) dengan
angka kematian lebih dari 40 ribu kasus pertahun. Di Indonesia oleh karena tidak
tersedianya registrasi berbasis populasi, maka angka kejadian kanker payudara dibuat
berdasarkan registrasi berbasis patologi dengan insiden relatif 11.5% (artinya 11 12
kasus baru per 100.000 penduduk beresiko).
Dengan tersedianya mass screening program, dan pendidikan masyarakat tentang kanker
yang efektif di Negara maju (USA, Eropah Barat), maka lebih dari 50% penderita kanker
payudara datang dalam stadium lokal, dan menurut M.D. Anderson, 2006, 10 20 pasien
per 100.000 penduduk per tahun datang dengan DCIS (Ductal Carcinoma In Situ), dan
sebagian datang dengan kanker payudara yang non-palpable. Adanya epidemiologi
molekuler yang semakin berkembang, telah menemukan 5 10% penderita kanker
payudara sebagai familial breast cancer, yaitu adanya defek genetik pada saat pasien
dilahirkan yaitu adanya mutasi gen BRCA-1 atau BRCA-2. Dengan deteksi awal
terhadap familial breast cancer tersebut diatas usaha-usaha prevensi dan profilatik telah
dapat dijalankan dengan target populasi yang tepat.
Di Indonesia, skrining terhadap kanker payudara masih bersifat individual, dan sporadik,
sehingga program deteksi dini masih belum efisien dan efektif. Sebagai akibatnya pasien
dengan kanker payudara stadium lanjut masih cukup tinggi yaitu lebih dari 50% (data
didapatkan dari berbagai senter pendidikan konsutan bedah onkologi di Indonesia).
Pengetahuan tentang biologi molekuler terutama dalam hal genomik dan epigenomik
onkologi, telah membuka horizon patofisiologi kanker, yang cukup merubah konsep
managemen kanker payudara. Identifikasi penderita dengan kanker payudara resiko
tinggi (aggressive & poorer prognosis breast cancer), menyebabkan pengobatan kanker
payudara lebih bersifat individual dan kedepan lebih menekankan pada bio markers.
Pembedahan terhadap kanker payudara masih tetap merupakan modalitas utama
pengobatan kanker payudara. Yang lebih bervariasi adalah teknik pembedahaanya, dan
beberapa dekade terakhir pembedahan lebih bersifat preservatif yaitu mempertahankan
payudara dengan kosmetik/ astetik yang baik seperti breast conserving treatment (BCT),
atau breast conserving surgery (BCS), yang memerlukan ketrampilan yang cukup dan
adanya fasilitas penunjang yang memadai. Dengan meningkatnya diagnosis pada kanker
payudara stadium dini (DCIS, non-palpable breast cancer) maka pertimbangan untuk
tidak atau secara selektif melakukan diseksi kelenjar getah bening regional (axilla)
menjadi penting. Diketemukannya teknik pemeriksaan KGB axilla dengan bahan radioisotop dan bahan warna (lymphatic mapping & sentinel Lymph Node Biopsy), menjadi
indikator perlu tidaknya diseksi axilla dilakukan.

Bidang pembedahan yang juga relatif baru menjadi bahan diskusi yang menarik, adalah
dikembangkannya teknik onkoplasti, yaitu mengembalikan bentuk payudara kembali
secara simetri, tanpa harus mengorbankan prinsip onkologis.
II. KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI KANKER PAYUDARA
Klasifikasi h,istopatologi kanker payudara adalah berdasarkan atas :
- W.H.O. (W.H.O. Classification of Breast Tumors)
- Japanese Breast Cancer Society (1984) Histological Classification of Breast
Tumors
Malignant (Carcinoma)
1. Non Invasive Carcinoma
a. Non invasive ductal carcinoma
b. Lobular carcinoma in situ
2. Invasive Carcinoma
a. Invasive ductal carcinoma
a1. Papillobular carcinoma
a2. Solid-tubular carcinoma
a3. Scirrhous carcinoma
b. Special types
b1. Mucinous carcinoma
b2. Medullary carcinoma
b3. Invasive lobular carcinoma
b4. Adenoid cystic carcinoma
b5. Squamous cell carcinoma
b6. Spindle cell carcinoma
b7. Apocrine carcinoma
b8. Carcinoma with cartilaginous and or osseous metaplasia
b9. Tubular carcinoma
b10. Secretory carcinoma
b11. Others
Tipe Histopatologi (Page, 2005; Lagios., 2005., Bleiwess & Jaffer, 2005)
Pathology Evolution of Preinvasive Breast Cancer: The Atypical Ductal Hyperplasia
Pathology of In Situ Breast Cancer
Lobular Carcinoma In Situ
Pleomorphic LCIS
Ductal carcinoma In Situ (DCIS) grades/ Van Nuys Prognostic Score
Pagets Disease (of the nipple)

Pathology of Invasive Breast Cancer


Invasive Ductal Carcinoma
Invasive Lobular Carcinoma
Pathology of Special Forms of Breast cancer
Tubular carcinoma
Cribriform carcinoma
Medullary carcinoma
Mucinous carcinoma
Apocrine carcinoma
Micropapillary carcinoma
Metaplastic carcinoma
Mammary carcinoma with osteoclast-like giant cell
Lipid rich carcinoma
Glycogen rich carcinoma
Secretory carcinoma
Neuroendocrine carcinoma
Adenoid cystic carcinoma
Inflammatory carcinoma
Pyllodes tumor
Sarcoma
Angiosarcoma
Malignant lymphoma
Metastatic Tumors to the Breast (melanoma, adenocarcinoma, carcinoid)
Dengan adanya teknologi DNA micro-array/ genes profiling, maka kanker payudara
dapat di golongkan berdasarkan pada :
Kanker payudara dengan perjalanan penyakit yang indolent
Kanker payudara dengan perjalanan penyakit yang agresif dan prognosis buruk
Ekspresi Reseptor Estrogen (ER)
Ekspresi Progesteron Reseptor (PR)
Ekspresi dari HER-2
Berdasarkan pada pemeriksaan protein markers seperti ER (estrogen receptor), PR
(progesteron receptor) dan Her-2, maka kanker payudara dapat dibagi atas beberapa tipe
yaitu tipe Luminal A, Luminal B, Tripple Negative (Basal) dan Her-2 positive.
Penggolongan ini dapat menentukan pilihan terapi tambahan yang sesuai (neoadjuvant &
Adjuvant therapy), dan sekaligus memberikan gambaran prognosis penderita. Kanker
payudara dengan tipe Luminal A, mempunyai prognosis yang terbaik (Piccard, et al.,
2006)
Gradasi histologis dibuat berdasarkan The Nottingham Combined Histologic Grades,
yang merupakan modifikasi dari Bloom-Richardson. Grading histologis dibuat
berdasarkan pembentukan tubulus, plemorfisme dari nucleus, jumlah mitosis/ mitotic
rate. Sehingga gradasi histologis dapat dibagi atas :

Gradasi (grade) I bediferensiasi baik


Gradasi (grade) II berdiferensiasi sedang
Gradasi (grade) III berdiferensiasi buruk
Diakatakan Gradasi X, apabila oleh karena sesuatu hal gradasi histologis tidak dapat
dinilai. (dikutip dari Schnitt & Guidi, 2004; Bleiweiss & Jaffer, 2005).
Kanker payudara dengan diferensiasi baik mempunyai prognosis yang lebih baik
dibandingkan yang berdiferensiasi buruk.
Gradasi histologis ini penting untuk menentukan prognosis dan optimalisasi pengobatan.
III. KLASIFIKASI STADIUM T.N.M. (UICC/ AJCC)
Stadium kanker payudara penting di tentukan setelah diagnosis ditegakan. Stadium akan
mempengaruhi prognosis dan modalitas pengobatan yang digunakan.
Kalsifikasi stadiun berdasarkan UICC (Union Internationale Contra Le Cancer) ataupun
AJCC (American Joint Committee on Cancer Staging and End Resulls Reporting) dari
tahun 2002 yang telah mendapatkan revisi beberapa kali.
Klasifikasi stadium berdasarkan TNM adalah berdasar pada :
T = Ukuran Tumor Primer Kanker Payudara.
Ukuran dibuat berdasarkan ukuran klinis diameter tumor terpanjang dalam cm, ataupun
radiolgis (MRI) yang lebih akurat dalam menilai volume tumor.
Tx
T0
Tis
Tis (DCIS)
Tis (LCIS)
Tis (Paget)

: Tumor primer tidak dapat dinilai


: Tumor primer tidak dilketemukan
: Karsinoma insitu
: Ductal Carcinoma insitu
: Lobular Carcinoma insitu
: Penyakit Paget pada puting tanpa ada masa tumor

(Penyakit Paget dengan masa tumor dikelompokan berdasar ukuran tumor)


T1
T1mic
T1a
T1b
T1c
T2
T3
T4

: Tumor dengan ukuran terpanjang 2cm atau kurang


: Ada mikroinvasi ukuran 0,1 cm atau kurang
: Tumor dengan ukuran lebih dari 0,1 cm sampai 0,5 cm
: Tumor dengan ukuran lebih dari 0,5 cm sampai 1 cm
: Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm samapi 2 cm
: Tumor dengan ukuran terpanjang lebih dari 2m sampai 5 cm
: Tumor dengan ukuran terpanjang lebih dari 5 cm
: Tumor dengan ukuran berapapun dengan infiltrasi/ ekstensi pada
dinding dada atau kulit

Catatan : Dinding dada termasuk iga/ kosta, otot interkostalis dan otot serratus anterior
tetapi tidak termasuk otot pektoralis (eksterna ataupun interna)
T4a
T4b

: Infiltrasi ke dinding dada (tidak termasuk otot pektoralis)


: Infiltrasi ke kulit, dalam hal ini termasuk peau dorange, ulserasi
nodul satelit pada kulit terbatas pada satu payudara yang terkena
: Infiltrasi baik pada dinding dada maupun kulit
: Mastitis karsinomatosa (Inflammatory Breast Cancer/ IBC)

T4c
T4d

N = Nodes (Kelenjar Getah Bening/ KGB)


Klinis :
NX
N0
N1
N2
N2a
N2b
N3
N3a
N3b
N3c

: Kelenjar getah bening tidak dapat dinilai


: Tidak terdapat metastasis pada KGB
: Metastasis ke KGB aksila ipsilateral, masih mobil
: Metastasis ke KGB aksila ipsilateral terfiksasi, dan konglomerasi
(beberapa KGB menyatu), atau klinis adanya metastasis pada KGB
Mamaria interna meskipun tanpa metastasis KGB aksila
: Metastasis ke KGB aksila terfiksasi atau konglomerasi ataupun
Melekat pada struktur lain/ jaringan sekitar
: Klinis metastasis hanya pada KGB mamaria interna ipsilateral dan
Tidak terdapat metastasis pada KGB aksila
: Klinis ada metastasis pada KGB infraklavilkula ipsilateral
Dengan atau tanpa metastasis pada KGB aksila, atau klinis terdapat
Metastasis pada KGB mamaria interna dan metastasis KGB aksila
: Metastasis ke KGB infraklavikula ipsilateral
: Metastasis ke KGB mamaria interna dan KGB aksila
: Metastasis ke KGB supraclavikula

Catatan : Terdeteksi secara klinis artinya terdeteksi dengan pemeriksaan fisik dan
imaging (diluar scintigraphy)
Patologi Nodes (pN) (Pathologic Classification of Breast Cancer)
pNx
pN0

: KGB regional tidak bisa di nilai (telah diangkat sebelumnya, atau tidak
tidak diangkat tetapi klinis tidak ada pembesaran)
: Tidak terdapat metastasis ke KGB secara patologi, tanpa pemeriksaan
tambahan terhadap ITC (Isolated Tumor Cells).

Catatan : ITC adalah sel kanker baik tunggal mapun berkelompok dengan ukuran tidak
lebih dari 0.2 mm, yang hanya terdeteksi dengan teknik pemeriksaan/ pewarnaan khusus
seperi Immuno-histo-chemistry staining (IHC), ataupun RT- PCR (Real Time Polymerase
Chain Reaction).

pN0(i-)

: Tidak terdapat metastasis pada KGB secara histopatologis

dan
pNo(i+)
pNo(mol-)
pNo(mol+)

IHC negatif
: Tidak terdapat metastasis KGB secara histopatologis, IHC
positif
: Tidak terdapat metastasis KGB secara histologis, pemeriksaan
molekuler negatif (RT-PCR)
: Tidak terdapat metastasis KGB secara histologis, pemeriksaan
molekuler positif (RT-PCR)

Catatan :
a. Klasifikasi berdasarkan diseksi KGB aksila dengan atau tanpa pe,meriksaan sentinel
node. Klasifikasi berdasarkan hanya pada diseksi sentinel node tanpa diseksi KGB
aksila ditandai dengan sn untuk sentinel node. Contoh pN0(i+)(sn)
b. RT-PCR: Reverse Transcriptase (real time) Polymerase Chain Reaction
pN1
pN1mic
pN1a
pN1b
pN1c

pN2
pN2a
pN2b
pN3

: Metastasis pada 1 3 KGB aksila atau KGB mamaria interna


(klinis negatif* secara mikroskopis yang terdeteksi dengan
Sentinel node diseksi.
: Mikrometastasis (lebih dari 0,2 mm sampai 2,00 mm)
: Metastasis pada KGB aksila 1 - 3 buah
: Metastasis pada KGB mamaria interna (klinis negatif*) secara
mikroskopis terdeteksi melalui diseksi sentinel node
: Metastasis pada 1 3 buah KGB aksila dan KGB mamaria
interna scara mikroskopis melalui diseksi sentinel node dan
secara klinis negatif (jika terdapat lebih dari 3 buah KGB aksila
yang positif, maka adanya metastasis pada KGB mamaria interna
diklasifikasikan sebagai pN3b untuk menunjukan peningkatan
besarnya stadium).
: Metastasis pada 4 9 KGB aksila atau secara klinis terdapat
pembesaran KGB mamaria interna tanpa adanya metastasis KGB
aksila.
: Metastasis pada 4 9 KGB aksila (paling tidak ada deposit 1
deposit tumor lebih dari 2 mm)
: Metastasis pada kGB mamaria interna secara klinis tanpa
metastasis KGB aksila.
: Metastasis pada 10 atau lebih KGB aksila, atau KGB infraklavikula, atau metastasis KGB mamaria interna (klinis) pada 1
atau lebih KGB aksila yang positif; atau pada metastasis lebih
dari 3 KGB aksila dengan mikroskopis metastasis KGB mamaria
Interna (klinis negatif*); atau adanya metastasis pada KGB
supra-klavikula ipsilateral.

pN3a

: Metastasis pada 10 atau lebih KGB aksila (minimal 1 KGB


dengan deposit tumor > 2mm), atau metastasis pada KGB infraklavikula
: Metastasis KGB mamaria interna ipsilateral (klinis*) dan dengan
adanya 1 atau lebih KGB aksila positif; atau lebih dari 3 KGB
aksila positif dan dengan metastasis mikroskopis pada KGB
mamaria interna yang terdeteksi dengan diseksi sentinel node.
: Metastasis pada KGB supra-klavikula ipsilateral

pN3b

pN3c

Catatan : tidak terdeteksi secara klinis/ klinis negatif* adalah tidak terdeteksi dengan
pencitraan (kecuali limfoscintigrafi) atau dengan pemeriksaan fisik
M: Metastasis jauh
Mx
M0
M1`

: Metastasis jauh belum dapat dinilai


: Tidak terdapat metastasis jauh
: Terdapat metastasis jauh

Regrouping (Grup Stadium)


Stadium

Tis

N0

M0

Stadium

T1*

N0

M0

Stadium

IIA

T0
T1*
T2

N1
N1
N0

M0
M0
M0

Stadium

IIB

T2
T3

N1
N0

M0
M0

Stadium

IIIA

T0
T1
T2
T3
T3

N2
N2
N2
N1
N2

M0
M0
M0
M0
M0

Stadium

IIIB

T4
T4
T4

N0
N1
N2

M0
M0
M0

Stadium

IIIC

Tiap T

N3

M0

Stadium

IV

Tiap T

Tiap N

M1

Catatn: *T1 termasuk T1mic


Kesimpulan Perubahan pada TNM 2002
Mikrometastasis dibedakan dengan isolated tumor cells (ITC) berdasarkan ukuran dan
histologi sifat keganasan.
Telah dimasukannya penilaian sentinel node dan pewarnaan immunohistokimia atau
pemeriksaan molekuler.
Klasifikasi mayor pada status KGB tergantung dari jumlah KGB yang positif, tidak saja
dengan pewarnaan konvensional dengan H & E, tetapi juga dengan pewarnaan
immunohistokimia.
Penilaan metastasis pada KGB infra-klavikula dimasukan sebagai N3
Metastasis pada KGB mamaria interna, berdasarkan metode deteksi dan ada tidaknya
metastasis pada KGB aksila. Metastasis mikroskopis KGB mamaria interna parasternal
yang terdeteksi dengan cara diseksi sentinel node dan penggunaan limfoskintigrafi (dan
bukan dengan pemeriksaan klinis diklasifikasikan sebagai N1. Metastasis makroskopis
dari KGB mamaria interna (parasternal) yang ditentukan dengan imaging studies (selain
limfoskintigrafi) atapun dengan pemeriksaan klinis diklasifikasikan sebagai N2 jika tidak
disertai dengan metastasis KGB aksila, dan dikatakan sebagai N3 jika didapatkan
bersama metastasis KGB aksila.
Metastatasis pada KGB supra-klavikula di klasifikasikan sebagai N3 dan bukan M1.
Stadium klinik (cTNM ) harus dicantumkan pada setiap diagnosis KPD atau
suspect KPD. pTNM harus dicantumkan pada setiap hasil pemeriksaan patologi
(pasca bedah) KPD dan merupakan hasil stadium yang terakurat/ tertinggi.
Tujuan pencatatan stadium kanker payudara secara akurat adalah :
1. Memudahkan untuk melakukan penelitian multisenter
2. Untuk menentukan modalitas terapi yang diberikan
3. Untuk menentukan prognosis dari masing-masing stadium dengan
pemberikan modalitas terapi yang disepakati
4. Pemeriksaan standard dari masing-masing stadium T terutama untuk
menentukan stadium N ataupun M

Gambar 1.1

Dikutip dari Rubin & Hansen, 2008


IV.

PROSEDUR DIAGNOSTIK

Diagnosis KPD dibuat berdasarkan pada tripple diagnostic procedures (clinical, imaging
& pathology/ cytology or histopathology).
Ketiga hal diatas jika dijabarkan lebih detail menjadi pemeriksaan-pemeriksaan :
A.
B.
C.
D.
E.

Pemeriksaan Klinis (anamnesis dan pemeriksaan fisik)


Pemeriksaan Radiodiagnostik (imaging)
Pemeriksaan sitologi
Pemeriksaan histopatologi (gold standard)
Pemerisaan Laboratorium (untuk membantu menegakan diagnosis, stadium tumor
dan persiapan pengobatan

A. Pemeriksaan Klinis
1. Anamnesis :
a. Keluhan di Payudara dan Aksila
- Adanya benjolan padat
- Ada tidaknya rasa nyeri (awal pertumbuhan KPD sering tidak
menimbulkan rasa nyeri
- Kecepatan tumbuh (agresifitas, doubling time tumor, Gompertz curve)
- Nipple discharge (satu sisi, satu muara, warna merah/ darah/
serosanguinous, disertai masa tumor)
- Retraksi papilla mama (sejak kapan?)
- Krusta dan eksim yang tidak sembuh pada areola atau papila mama
dengan atau tanpa masa tumor (Pagets disease)
- Kelainan kulit diatas tumor (skin dimpling, ulceration, venous ectasia,
peau dorange, satelitte nodules)
- Perubahan warna kulit
- Adanya benjolan di aksila atau dileher/ suprtaclavikula (pembesaran KGB
aksila, supraklavikula)
- Edema lengan disertai adanya benjolan di payudara atau aksila ipsilateral
b. Keluhan di Tempat Lain (berhubungan dengan metastasis)
- Nyeri tulang yang terus menerus dan semakin berat (didaerah vertebra,
pelvis, femur)
- Rasa sakit, nek dan penuh di ulu hati
- Batuk yang khronis dan sesak napas
- Sakit kepala hebat, mutah dan gangguan sensorium
c. Faktor-faktor Resiko (terkena kanker payudara/ KPD)
- Usia penderita (semakin tua semakin meningkat resikonya)

10

Usia melahirkan anak pertama aterm (> 35 tahun semakin tinggi resiko)
Paritas
Riwayat laktasi (tidak laktasi sedikit meningkatkan resiko)
Riwayat menstruasi
# menarche yang awal
# menopause yang lambat
Pemakaian obat-obat hormonal (pil KB, HRT) yang dipergunakan jangka
panjang
Riwayat keluarga dengan KPD (pada keluarga wanita terutama KPD lakilaki pada keluarga) dan kanker ovarium (family clustering breast cancer
and familial/ Heriditary breast cancer, BRCA1 & BRCA2)
Riwayat operasi tumor payudara jinak seperti atypical ductal hyperplasia,
florid papilloma
Riwayat operasi kanker ovarium (pada usia muda)
Riwayat radiasi didaerah dada/ payudara pada usia muda (radiasi terhadap
Hodgkin disease/ Non Hodgkin Lymphoma)

2. Pemeriksaan Fisik
a. Status Generalis dihubungkan dengan Performance Status : Karnofsky Score,
W.H.O./ ECOG score
b. Status Lokalis
- Pemeriksaan payudara kanan dan kiri (ipsilateral dan kontralateral)
- Masa tumor
# Lokasi (quadran)
# Ukuran (diameter terpanjang, untuk volume tumor MRI)
# Konsistensi
# Permukaan tumor
# Bentuk dan batas tumor
# Jumlah tumor (yang palpable)
# Fiksasi tumor pada kulit, muskulus pektoralis, dinding toraks
- Perubahan kulit
# Kemerahan, edematous, dimpling, ulcus, satellite nodules
# Gambaran kulit jeruk peau dorange
- Papila mama
# Retraksi
# Erosi
# Krusta
# Eksim
# Discharge (ipsilateral, satu muara, bloody)
- KGB Regional
# KGB aksila, palpable, ukuran, konsistensi, konglomerasi, fiksasi satu
dengan lain atau dengan jaringan sekitar
# KGB infra-klavikula, penilaian sama dengan diatas
# KGB supra-klavikula, penilaian sama dengan diatas

11

Pemeriksaan Organ yang menjadi tempat dan dicurigai terjadi metastasis


# Tergantung lokasi organ (paru, hati, tulang, cerebral)
B. Pemeriksaan Radio-Diagnostik/ Oncologic Imaging
1. Diharuskan (recommended)
- Mamografi dan USG mama (untuk keperluan diagnostik dan staging)
- Foto toraks
- USG abdomen (hati)
2. Optional (atas indikasi)
- Bone scanning (diameter KPD > 5 cm, T4/ LABC, klinis dan sitologi
mencurigakan
- Bone Survey, sama dengan diatas, dan tidak tersedia fasilitas untuk bone scan
- CT scan
- MRI (penting untuk mengevaluasi volume tumor)
C. Pemeriksaan Biopsi Jarum Halus (Fine Needle Aspiration Biopsy/ FNAB./ FNA)
Dilakukan pada lesi/ tumor payudara yang klinis dan radiologis/ imaging dicurigai
ganas.
Catatan : Di Negara maji akurasi FNAB adalah sangat baik, sehingga dapat dijadikan
standard diagnosis pasti KPD. Di Indonesia akurasi FNAB sudah semakin baik
(>90%), sehingga pada beberapa senter dapat direkomendasikan penggunaan FNAB.
Biopsi terbuka akan lebih memberikan informasi lebih detail terutama sebagai faktor
prediktor dan prognostik.
D. Pemeriksaan Histopatologi (masih merupakan gold standard dianostic)
-

Stereotactic biopsy dengan bantuan USG atau mammogram pada lesi nonpalpabel
Core Neddle Biospy (micro-specimen)
Vacuum assisted biopsy (mammotome)
Biopsi incisional untuk tumor:
# KPD operabel dengan diameter > 3cm, sebelum operasi definitif
# Inoperabel diagnosis, faktor prediktor dan prognostik
Biopsi eksisional
Spesimen masktektomi disertai pemeriksaan KGB regional
Pemeriksaan Imunohistokimia (IHC) terhadap ER, PR, Her-2/Neu
(recommended), Cathepsin-D, VEGF, BCL-2, P53 dan sebagainya (optional/
research)

12

Gambar 1.2

Dikopi dari Baker & Niederhuber dan ilustrator Schlossberg, 1992.


E. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah guna kepentingan pengobatan dan
informasi kemungkinan adanya metastasis (transaminase, alkali-fosfatase, calcium
darah, tumor marker/ penanda tumor CA 15 3; CEA)
Pemeriksaan ensim transaminase penting dilakukan untuk memperkirakan adanya
metastasis pada liver, sedangkan alkali fosfatase dan calcium untuk meprediksi
adanya metastasis pada tulang. Pemeriksaan kada calcium darah rutin dikerjakan
terutama pada kanker payudara stadium lanjut dan merupakan keadaan kedaruratan
onkologis yang memerlukan pengobatan segera.

13

Pemeriksaan penanda tumor seperti CA-15-3 dan CEA (dalam kombinasi) lebih
penting gunanya untuk menentukan rekurensi dari kanker payudara, dan belum
merupakan penanda diagnosis ataupun skrining.
V. SCREENING (PENAPISAN KANKER PAYUDARA)
Penapisan atau skrining terhadap kanker payudara merupakan prioritas no.2 dari program
penanggulangan kanker dari W.H.O., yaitu deteksi dini kanker. Terhadap kanker payudara
maka yang disebut sebagai diagnosis dini adalah stadium dimana kanker payudara masih
bersifat lokal dan belum bermetastasis. Jika diketemukan pada stadium ini maka angka
kesembuhan akan mendekati 100%. Deskripsi dari stadium dini berubah dari waktu ke
waktu.
Metoda :
- Mamografi dan Ultra-Sonogarfi (USG)
- MRI (magnetic Resonance Imaging) terutama untuk wanita dengan familial
cancer antara lain dengan BRCA1 dan BRCA2 gene mutation (terutama BRCA2
gene mutation)
- SADARI dan pemeriksaan fisik oleh dokter bukan merupakan prosedur deteksi
dini, melainkan suatu usaha untuk mendapatkan kanker payudara pada stadium
yang lebih awal, terutama digunakan pada tempat dimana skrining masal untuk
kanker payudara belum tersedia, seperti Indonesia
Mamografi dilakukan secara periodik dengan interval sebagai berikut (sesuai dengan
rekomendasi dari American Cancer Society):
- Wanita berusia 35 39 tahun dilakukan 1 kali sebagai basal mamogram
- Wanita berusia 40 49 tahun dilakukan setiap 2 tahun
- Wanita berusia 50 60 tahun dilakukan setiap 1 tahun
- Wanita > 60 tahun biasanya mempunyai compliance yang rendah tetapi
dianjurkan setiap 1 tahun
USG mama sebagai skrining, diperlukan untuk melengkapi mamografi. USG
diperkirakan memberikan hasil yang lebih akurat pada wanita yang lebih muda dengan
payudara yang lebih dense/ padat. USG sangat tergantung dari pengalaman operator dan
subjektif.
SADARI (Periksa Payudara Sendiri) merupakan usaha untuk mendapatkan kanker
payudara pada stadium yang lebih dini (down staging). Diperlukan pelatihan yang baik
dan evaluasi yang regular. SADARI direkomendasikan dilakukan setiap bulan, 7 hari
sesudah mensrtruasi bersih.
Pemeriksaan Fisik secara regular oleh dokter, juga merupakan usaha mendapatkan kanker
payudara pada stadium lebih awal (down staging).

14

VI. TERAPI
A. MODALITAS TERAPI
- Pembedahan
- Radioterapi
- Kemoterapi
- Terapi hormonal
- Terapi biologis (terapi target molekul/ terapi imunologi)
TERAPI BEDAH : Terutama untuk kanker payudara stadium awal
Tipe pembedahan :
- Mastektomi radikal (Halstedt Radical Mastectomy)
- Modified Radical Mastectomy (Patey memotong m.pectoralis minor untuk
dapat melakukan diseksi axilla sampai level 3)
- Modified Radical Mastectomy (Uchincloss & Maaden) mempertahankan
m.pectoralis mayor & minor)
- Mastektomi simple (Mc Whirter) ditambah radioterapi t.u. pada axilla.
- BCS (Breast Conserving Surgery) eksisi tumor primer dengan atau tanpa
diseksi axilla dan radioterapi
Pembedahan supra radikal seperti extended radical mastectomy ataupun supra radical
mastectomy tidak lagi dilakukan karena tidak memperpanjang overall survival.
Dilakukan atau tidaknya diseksi axilla pada BCS, tergantung dari positif tidaknya sentinel
node, yang di Indonesia hanya dapat dilakukan pada senter/ R.S. tertentu dengan fasilitas
pemeriksaan dengan radioaktif (lymphoscintigraphy lymphatic mapping and sentinel
node biopsy).
Gambar 1.3

15

Dikopi dari Baker & Niederhuber dan ilustrator Schlossberg, 1992.


RADIOTERAPI
Radioterapi merupakan terapi lokor-egional, dan pada umumnya eksternal dengan Co60
ataupun terapi dengan sinar X.
Radioterapi dengan brachytherapy hanya dikerjakan pada kasus selektif dan hanya pada
senter yang mempunyai fasilitas.
Radioterapi dapat dilakukan sebagai :
- Radioterapi neoadjuvant (sebelum pembedahan)
- Radioterapi adjuvant (sesudah pembedahan)
- Radioterapi palliative diberikan sebagai terapi paliatif baik pada tumor primer
ataupun pada metastasis tulang, cerebral, dan sebagainya
KEMOTERAPI
Kemoterapi diberikan sebagai kombinasi. Kombinasi kemoterapi yang telah menjadi
standar adalah :
- CMF (Cyclophosphamide-Methotrexate-5Fluoro Uracil)
- CAF; CEF (Cyclophosphamide-Adriamycin/ Epirubicin-5Fluoro Uracil)
- T-A (Taxanes/ Paclitaxel/ Doxetacel- Adriamycin)
- Gapecitabine (Xeloda oral)
- Beberapa kemoterapi lain seperti Navelbine, Gemcitabine (+ cisplatinum)
digunakan sebagai kemoterapi lapis ke 3.
Pemberikan kemoterapi dapat dilakukan :
- Neoadjuvant (sebelum pembedahan)
- Adjuvant (sesudah pembedahan)
- Therapeutic Chemotherapy diberikan pada Metastatic Breast Cancer dengan
tujuan paliatif, tanpa menutup kemungkinan memperpanjang survival
- Paliatif ? (sebagai usaha paliatif untuk memperbaiki kualitas hidup)
- Sebagai metronomic chemotherapy (cyclophosphamide) anti angiogenesis
Pemberian kemoterapi sebaiknya diberikan berdasarkan fase eksponensial dari kurve
Gompertz, pada saat jaringan kanker ada fase Dormant. Diberikan sebagai alternating
chemotherapy (berbeda regimen) dan sequential (lebih sering). Jika melihat pada
Chemotherapy Textbook, maka akan dijumpai lebih banyak lagi kombinasi regimen, yang
akan memerlukan pengalaman dalam mengaplikasikannya.
Dosis dan Jenis Kombinasi Kemoterapi (Kemoterapi yang sudah established)
Kemoterapi Adjuvant
: 6 siklus
Kemoterapi Neoadjuvant
: 3 siklus
Kemoterapi terapeutik
: Diberikan sampai metastasis hilang atau terjadi
intoksikasi
Kemoterapi paliatif
: Diberikan jangka panjang dengan tujuan paliatif

16

Kemoterapi Kombinasi (terutama pada KPD invasif)


Status KGB aksila yang positif dan status menstruasi ( premenopause)
Dosis kemoterapi yang sudah established
Premenopause dan N+
CMF :
Cyclophosphamide 100 mg/ m2 per os
hari 1 s/d 14
Methotrexate 50 mg/ m2
hari 1 & 8
5 Fluoro Uracil 500 mg/ m2
hari 1 & 8
(modifikasi CMF cyclophosphamide oral diganti
Injeksi 500 mg/ m2
hari 1 & 8
Diulang setiap 3 4 minggu
AC :

Adriamycin (doxorubicin) 80 mg/ m2


cyclophosphamide 600 mg/ m2
Diulang setiap 3 minggu/ 21 hari

hari 1
hari 1

CAF : Cyclophosphamide 500 mg/m2


Adriamycin= doxorubicin 50 mg/ m2
5 Fluoro Uracil 500 mg/ m2
Diulang setiap 3 minggu (21 hari)

hari 1
hari 1
hari 1

CEF : Cyclophosphamide 500 mg/m2


Epirubicin 60 mg/ m2
5 Fluoro Uracil 600 mg/ m2
Diulang setiap 3 minggu/ 21 hari

hari 1
hari 1
hari 1

Taxanes Doxorubicin (T-A)


Paclitaxel 170 mg/ m2
Doxorubicin 90 mg/ m2
Docetaxel 90 mg/ m2
Doxorubicin 90 mg/ m2
Diulang setiap 3 minggu/ 21 hari

hari 1
hari 1
hari 1
hari 1

Obat kemoterapi lapis kedua KPD antara lain


Gemcitabine
Gapecitabine
Obat Kemoterapi lapis ketiga
Vinoralbine
Carboplatin
Cisplatinum
Dosis, kombinasi dan cara pemberian dapat di baca di literatur.

17

Obat-obat target (molecular targeting therapy)


Ditujukan terutama jika ada indikasi yaitu adanya ekspresi protein tertentu pada jaringan
kanker seperti misalnya :
Ekspresi Her2/ Neu protein
: Trastuzumab (diberikan minimal 1 tahun)
Ekspresi VEGF/ R
: Bevacizumab
Pada umum molecular targeting therapy diberikan bersama kemoterapi.
Dosis Terapi Target
Trastuzumab (HER2 positif KPD) diberikan dalam bentuk kombinasi dengan
kemoterapi doxorubicin & cyclophosphamide diikuti dengan paclitaxel (NSABP
B-31) atau MDACC trastuzumab dikombinasi dengan paclitaxel dan FEC.
Trastuzumab dapat dberikan dengan dosis awal (loading dose) 4 mg/ kg BB,
diikuti dengan 2mg/ kg BB setiap minggu sampai 12 minggu
Cara alternative adalah pemberian mingguan adalah 2mg/ kg BB selama 40
minggu
TERAPI HORMONAL
Pemberian terapi hormonal terutama pada penderita kanker payudara dengan reseptor
hormonal (steroid receptors) yang positif, terutama ER (estrogen receptor) dan PR
(progesteron receptor) positif. Idealnya pemberian terapi hormonal diberikkan pada ER+
dan PR+, tetapi pada kombinasi dengan salah satu reseptor negatif juga dapat dilakukan.
Adanya reseptor hormonal ER/ PR positif pada wanita premenopause dan postmenopause
juga berbeda dan memerlukan pertimbangan yang tersendiri. Kombinasi ER/ PR positif
yang disertai dengan HER-2/ NEU yang positif memerlukan pertimbangan tersendiri.
Pemberian terapi hormonal dapat bersifat
- Additive (memberikan terapi hormonal tambahan)
- Ablative (menghilangkan sumber hormon tertentu)
Beberapa obat-obat tertentu yang dipergunakan sebagai terapi hormonal adalah:
- Tamoxifen
- Aromatase Inhibitors (letrozole, anastrozole & exemestan)
- GnRH (Gonadotropin Releasing Hormones)
Obat-obat hormonal pada KPD metastasis (MBC)
- Obat-obat diatas
- Megestrol acetate (Megace)
- Mefepristone (anti progestin)

18

Pemberian terapi hormonal pada pasien ER/PR +, premenopause adalah tamoxifen dan
GnRH. Pemberian aromatase inhibitors tidak dianjurkan, sedangkan pemberian pada
pasca ovariektomi juga belum established.
Pemberian terapi hormonal pada pasien ER/PR + , dan post-menopause, dianjurkan
diberikan aromatase inhibitors selama 5 tahun ataupun bergantian dengan tamoxifen
(aromatase inhibitors terlebih dahulu diikuti oleh tamoxifen.
Pemberian terapi hormonal terutama aromatase inhibitors dapat diberikan sebagai terapi
adjuvant maupun terapi neoadjuvant.
Terapi ablatif ovariektomi dapat dipertimbangkan dilakukan pada kanker payudara
premenopause (terutama dengan ER/ PR +).
Dosis & Cara pemberian obat-obat hormonal
Tamoxifen diberikan dengan dosis 2 X 10 mg/ hari atau 1 X 20 mg/ hari selama 5 tahun
Aromatase Inhibitors (anastrozol, letrozol, exemestan) diberikan 1 tablet/ hari
diberikan dengan teknik switching (bergantian), extended (ditambahkan/ diperpanjang)
dengan tamoxifen. Pada pasien KPD dengan ER+ dan HER2+, maka aromatase inhibitors
merupakan terapi hormonal pilihan (bukan tamxifen)
GnRH (groserelin, leuprolide) merupakan LH-RH agonist, diberikan dengan kombinasi
tamoxifen pada pasien KPD dengan Er+ dan premenopausal. Biasanya diberikan dalam
bentuk injeksi depo setiap bulan selama 6 bulan sampai 1 tahun
B. TERAPI
1. Kanker Payudara Non-Invasif.
a. Ductal Carcinoma Insitu (DCIS).
Dengan adanya program skrining masal terhadap kanker payudara, maka insiden
DCIS semakin meningkat yaitu mencapai 58 000 kasus baru akan didiagnosis
pada tahun 2006 dan akan terus meningkat. DCIS adalah suatu keadaan dimana
sel kanker (yang berasal dari epitelium TDLU) belum menembus membrana
basalis, atau jika telah menembus mikroskopis tidak mencapai 1 mm. Terdapat
subtipe comedo, solid, cibriform, micropapillary dan papillary. Beberapa hal yang
harus menjadi pertimbangan terapi dari DCIS adalah adanya lesi multifokal dan
multisentris.
Prognostic Score berdasarkan pada Van Nuys Prognostic Index (2003, Silverstein)
berdasarkan ukuran tumor, margin eksisi, umur penderita, klasifikasi patologi.
-

Mastektomi simpel (tidak dilakukan diseksi aksila). Adapun rasional untuk


melakukan mastektomi adalah adanya pertimbangan multifokalitas dan
multisentrisitas ataupun calcifikasi yang difus pada mamografi. Hal ini terlihat
pada mamografi. Mastektomi juga sebaiknya dilakukan pada tumor dengan
diameter > 4cm, dan grading histologis yang tinggi.

19

Breast Conserving Therapy/ Surgery (BCT/ BCS) termasuk BCT adalah


segmental mastectomy, lumpectomy, tylectomy, wide local excision dengan atau
tanpa diseksi aksila. Pasien dengan BCT akan menjalani radioterapi adjuvant baik
pada seluruh payudara yang terkena, dengan booster pada lapangan pembedahan.
Pada non-palpable DCIS, untuk melakukan BCS/ BCT diperlukan lokalisasi lesi/
tumor dengan jarum (Kopans wire), dan identifikasi jaringan yang diangkat
(dengan x ray) apakah sudah tepat.
Syarat Untuk BCS/ BCT
Informed consent. Penderita cukup berpendidikan untuk mengerti resiko
jenis pembedahan ini, dan untung ruginya dibandingkan mastektomi
Dapat dilakukan follow up yang teratur
Tumor sebaiknya diperifir (tumor letak sentral perlu teknik pembedahan
yang khusus
Besar tumor proporsional dengan besar payudara, jika tidak harus
dilakukan rekonstruksi langsung untuk mencapai kosmetik yang baik
(Latissimus dorsi flap, dan lain-lain)
Tumor tidak multifokal dan multisentris (mamografi, MRI)
Pasien belum pernah mendapat radioterapi didada, dan tidak menderita
penyakit kolagen
Terdapat sarana dan fasilitas yang baik untuk pemeriksaan patologi
(konvensional & pengecatan imunohistokimia), dan radioterapi yang baik
Terapi Adjuvant
Terapi adjuvant hanya diberikan pada pasien dengan resiko tinggi terjadi
rekurensi, antara lain usia muda ( 35 yrs), reseptor hormon negatif, Her2
overekspresi, metastasis KGB aksila (St. Gallen 2009).
Radioterapi diberikan pada pasien dengan BCS/ BCT, kecuali dengan
pertimbangan khusus diameter < 1cm, margin bedah yang cukup dan grade
rendah.
Terapi hormonal diberikan pada pasien dengan ER dan atau PR positif, tanpa
riwayat gangguan thromboembolism.

b. Lobular Carcinoma Insitu (LCIS)


Diagnosis seringkali insidental, biasanya non-palpable, lebih sering pada wanita
premenopause. Adanya LCIS ini, diangga sebagai faktor resiko untuk terjadinya
invasif karsinoma; penemuan dari Alpino, 2004 (MD Anderson Surgical
Oncology Handbook, 2006) adanya LCIS synchronous dengan invasif karsinoma
sebanyak 0 10%, dan 0 50% synchronous bersama dengan DCIS, maka terapi
yang dianjurkan adalah eksisi dari tumor, dan follow up yang baik.
Terapi Adjuvant dari LCIS adalah pemberian tamoxifen yang menurunkan resiko
terjadinya karsinoma invasif sampai 56% (MD.Anderson 2006).
Pemberian radioterapi masih belum memberikan hasil yang jelas.

20

Surveillance merupakan hal penting pada LCIS antara lain pemeriksaan fisik
setiap 6 bulan 1 tahun dan mamografi.
2. Kanker Payudara Invasif
Karsinoma mama invasif adalah karsinoma dari epitel mama yang telah infiltratif keluar
dan menembus membrana basalis duktal. Adanya infiltrasi keluar membrana basalis
duktal menunjukan bahwa karsinoma invasif mempunyai kemampuan untuk terus
melakukan infiltrasi jaringan sekitar dan ber-metastasis pada kelenjar getah bening
regional ataupun ber-metastasis ke organ jauh.
Pada umumnya termasuk pada karsinoma invasif adalah karsinoma mama familial
dengan adanya mutasi pada gen BRCA-1, dan BRCA-2.
Menurut M.D. Anderson Surgical Oncology Handbook (2006) terdapat 5 subtipe
histologis yang sering dijumpai yaitu:
- Infiltrating Ducal carcinoma
- Infiltrating Lobular Carcinoma
- Tubular Carcinoma
- Medullary Carcinoma
- Mucinous or Colloid Carcinoma
Terapi Bedah
Terapi Bedah Stadium Dini (T1, T2, N0, N1)
-

BCS/ BCT. Biasanya dilakukan dengan tumor yang relatif kecil < 3cm
(MD.And.CC Handbook of Surgical Oncology 2006, < 5 cm), dengan tanpa
pembesaran KGB. BCS/ BCT dapat dilakukan dengan atau tanpa diseksi KGB
aksila, tergantung pada klinis, USG ataupun dengan teknik lymphatic mapping &
Sentinel Lymph node biopsy jika mempunyai fasilitas.

Mastektomi radikal Modifikasi (Patey/ Maaden & Uchincloss)


dipertimbangkan jika tumor besar, adanya faktor resiko yang tinggi untuk
rekurensi seperti: usia muda, high nuclear grade, comedo type necrosis, margin
positive, subtype histologis tertentu, usia muda, Her2/ Neu positif, DNA
aneuploidy. Meskipun masih didapatkan adanya kontroversi. Beberapa penelitian
yang membandingkan antara mastektomi simpel dan radioterapi dengan
mastektomi radikal, tidak dijumpai perbedaan DFS dan OS.

21

Gambar 1.4

Dikopi dari Baker & Niederhuber, 1992.


-

Rekonstruksi Bedah dapat dipertimbangkan pada senter yang mampu ataupun


ahli bedah yang mempunyai kemampuan rekonstruksi pembedahan payudara
tanpa mengorbankan prinsip bedah onkologi. Rekonstruksi pada bedah onkologi
dapat dikerjakan oleh Ahli Bedah Plastik, Ahli Bedah Onkologi atau Ahli Bedah
Umum yang kompeten.
Rekonstruksi dapat dilakukan dengan mempergunakan jaringan autologous seperti
latissimus dorsi musculocutaneus flap, TRAM flap, prosthesis/ silicon dengan atau
tanpa mempergunakan tissue expander sebelumnya.

Terapi Adjuvant
-

Radioterapi adjuvant diberikan pada BCS/ BCT, baik diberikan pada seluruh
payudara ataupun hanya pada area pembedahan (on going trial)
Pemberian terapi sistemik adjuvant bersifat individual, dan dibedakan
berdasarkan status KGB, umur, ukuran tumor primer, performance status,
ekspresi onkogen HER-2/ Neu, status dari steroid reseptor (ER, PR) dan grade
nuklear. Pada umumnya pasien premenopausal dengan N+, ER/ PR +, diberikan
22

kemoterapi dan tamoxifen; postmenopausal dengan N+, ER/ PR+, diberikan


diberikan tamoxifen/ Ais dengan atau tanpa kemoterapi. Pada pasien
premenopausal dengan N-, ER/ PR +, perlu tidaknya sistemik adjuvant terapi
dipertimbangkan ada tidaknya faktor prognostik yang lain seperti ukuran tumor.
Karsinoma Payudara Lanjut Lokal (Locally Advanced Breast Ca)/ Karsinoma mama
stadium III (IIIa, IIIb, IIIc)
Presentasi/ insiden LABC di Indonesia masih cukup tinggi dan bervariasi dari daerah
yang berbeda. Biasanya berkisar antara 40 80%. Yang termasuk pada LABC adalah T3,
T4 dengan N2 dan atau N3.
Terapi Bedah
Peran modalitas bedah pada LABC adalah terbatas, terutama pada stadium IIIa, dan pada
beberapa penelitian, pemberian neoadjuvant systemic therapy paa stadium inipun perlu
dipertimbangkan.
Pembedahan yang dianjurkan adalah mastektomi radikal modifikasi ataupun
mastektomi radikal standard (Halstedt mastectomy)
Neoadjuvant Therapy
Neoadjuvant (systemic) therapy adalah pemberian modalitas terapi lain selain bedah
dengan tujuan untuk meng-eradikasi mikrometastasis yang diasumsikan telah ada pada
saat diagnosis karsinoma payudara ditegakan. Dengan demikian diharapkan neoadjuvant
(systemic) therapy akan dapat memperpanjang DFS dan OS, dan secara teknis
memudahkan pembedahan, dan pada beberapa laporan dapat dilakukan pembedahan
konservasi payudara (BCS/ BCT).
Laporan dari Hortobagyi (MDACC, 2004), adanya respon terhadap pemberian
kemoterapi merupakan indikator dari prognosis.
Beberapa obat yang dapat diberikan pada neoadjuvant (systemic) therapy adalah
kemoterapi A.C., CAF/ CEF, T-A, sedangkan terapi hormonal hanya diberikan pada ER/
PR + dan obat yang diberikan adalah golongan Ais (Aromatase Inhibitors).
Karsinoma Payudara Inflamatoir (Inflammatory Breast Ca/ IBC)
Tipe karsinoma payudara diatas oleh beberapa pengarang dimasukkan dalam tipe LABC,
tetapi penelitian dan hasil terapi, menunjukan bahwa IBC merupakan karsinoma mama
yang agresif dan mempunyai prognosis yang lebih buruk.
Terapi pada umumnya bersifat sandwich, neoadjuvant chemotherapy, surgery or
radiation therapy, dan adjuvant chemotherapy. Kontroversi adalah mengenai terapi lokoregional, apakah pembedahan atau radioterapi ataupun keduanya.
Komponen terapi bedah pada IBC memberikan kontrol loko-regional yang lebih baik
dibandingkan radioterapi saja.
Karsinoma payudara bermetastasis (Metastatic Breast Cancer/ MBC)
Pada stadium ini terapi bedah bukan merupakan pilihan lagi. Pemberian terapi sistemik
baik kemoterapi maupun terapi hormonal menjadi pilihan utama.
Kemoterapi terapeutik merupakan pilihan utama pada visceral metastasis (life
threatening metastasis), aggressive breast cancers (high grades, Her2 overexpression,

23

ER/PR -, P53 overexpression), umur muda. Sebaliknya terapi hormonal diberikan pada
karsinoma payudara yang lebih indolen, ER/ PR+, bone metastasis, low gradees.
Peran bedah hanya sebagai tindakan adjuvant/ paliatif, untuk mengambil sisa tumor,
menghentikan perdarahan, dengan sarat bahwa pembedahan tetap harus memenuhi sarat
pembedahan yang onkologis.
Karsinoma Payudara dengan Kehamilan
Di Indonesia dengan semakin mudanya penderita karsinoma payudara, maka
kemungkinan adanya tumpang tindih dengan tumor jinak payudara, dan adanya
kehamilan yang menyertai karsinoma payudara akan semakin besar. Dengan demikian
pemeriksaan-pemeriksaan untuk tujuan diagnostik juga semakin kompleks yang
memerlukan kejelian dan kehati-hatian, dan akan semakin tingginya kehamilan yang
menyertai karsinoma payudara (pregnancy associated breast cancer or breast cancer
during pregnancy). Kedua istilah tersebut diatas masih merupakan istilah yang
kontroversial, yang masing-masing mempunyai pengertian yang berbeda.
Adanya kehamilan yang menyertai karsinoma payudara merupakan problematik
tersendiri, baik dari segi diagnosis, pemeriksaan imaging, patologi, ataupun
pengobatan.
Adanya pendapat bahwa karsinoma payudara disertai kehamilan mempunyai prognosis
yang lebih buruk, tidak terbukti pada penelitian yang ada, jika di stratifikasi berdasarkan
stadium.
Diagnosis, stadium dan terapi pada karsinoma paayudara baik dengan ataupun tanpa
kehamilan adalah sama. Hanya saja paparan radiasi yang berlebihan seperti CT Scan
(whole body) ataupun Bone scanning harus dipertimbangkan untung ruginya.
Terapi bedah pada karsinoma payudara dengan kehamilan secara prinsip tidak berbeda
dengan yang tanpa kehamilan.
Pada kehamilan yang lebih awal (trimester I dan II), maka pembedahan pilihan adalah
mastektomi radikal/ radikal modifikasi. Pemberian adjuvant kemoterapi di tunda sampai
umur kehamilan mencapai trimester II dan III, sedangkan radioterapi diberikan setelah
melahirkan. Hal ini untuk menghindari penggunaan radioterapi pada saat kehamilan.
Pada trimester III, juga dianjurkan untuk dilakukan mastektomi radikal/ radikal
modifikasi, kemoterapi adjuvant dapat langsung diberikan, sedangkan radioterapi
diberikan setelah melahirkan.
Pembedahan BCS/ BCT masih merupakan hal yang kontroversial, dan jika dilakukan
adalah dengaan seleksi pasien yang baik (sesuai dengan stadium, sifat tumor).
Pembedahan meliputi wide excision/ lumpectomy dan axillary lymph nodes dissection.
Radioterapi diberikan pasca melahirkan.
Tumor Phillodes (maligna)
Merupakan 0.5% - 1% tumor payudara, banyak dijumpai pada wanita usia 35 55 tahun.
Biasanya ditemukan pada ukuran besar (>4cm). Diagnosis sulit membedakan antara
tumor phillodes dan fibroadenoma mamma maka diagnosis berdasarkan pada biopsi
terutama biopsi eksisi dan hal ini tergantung pada besar tumor. Ganas tidaknya tumor
phillodes tergantung pada gambaran histopatologis/ histotype, margin, pertumbuhan
stroma, dan ukuran. Rekurensi dilaporkan 5 15% pada tumor jinak, dan sampai 20
30% pada tumor maligna.

24

Prinsip pembedahan adalah eksisi komplit dari tumor, yang dapat juga berarti mastektomi
simple. Insiden metastasis pada KGB aksilla adalah kecil (< 1%).

VII. REHABILITASI DAN FOLLOW UP


A. Rehabilitasi
-

Pra-operatif
- Persiapan pembedahan: pemeriksaan lab, ko-morbidtas, imaging
- Evaluasi fungsi respirasi, pada usia lanjut latihan nafas

Pasca Bedah
Hari 1 2,
- Latihan lingkup gerak sendi sekitar/ ipsilateral daerah operasi (sendi
siku, bahu secara bertahap isometrik)
- Latihan relaksasi otot leher dan toraks
- Aktif mobilisasi
- Pasien dapat di pulangkan dengan drain masih terpasang, jika
memungkinkan perawatan di rumah.
Hari 3 5
- Latihan gerak lengan bahu ipsilateral operasi lebih bebas
- Latihan relaksasi
- Bebas gerakan
- Edukasi untuk tetap mempertahankan lingkup gerak sendi dengan
berlatih secara teratur.
- Edukasi untuk menjaga agar lengan ipsilateral pembedahan untuk tetap
sehat, tidak dipasang infus (mencegah thrombophlebitis) dan untuk
mencegah terjadinya lymphedema lengan.

B. Follow Up
Sebagian besar rekurensi (>50%) biasanya terjadi dalam 2 tahun sesudah pembedahan,
tetapi rekurensi bisa terjadi sampai dengan 20 tahun pasca bedah.
Follow up ditujukan untuk menemukan rekurensi dini, dimana dengan pengobatan yang
baik, akan dapat memperpanjang OS secara bermakna dan jika di lihat dari segi costbenefit analysis cukup baik (minimal follow up requirement & cost analysis)
Didapatkan perbedaan interval follow up dari pustaka yang ada, tetapi pada prinsipnya
pada awal follow up, interval lebih pendek, sedangkan semakin lama interval follow up
menjadi semakin panjang.

25

Beberapa senter di Indonesia menganjurkan interval kontrol sebagai berikut:


- Tahun 1 dan 2
: kontrol setiap 2 bulan
- Tahun 3 s/d 5: kontrol setiap 3 bulan
- Tahun > 5
: kontrol setiap 6 bulan
atau
- 6 bulan pertama
- 6 bln s/d 3 tahun
- > 3 thn s/d 5 thn
- > 5 thn

: kontrol setiap 1 bulan


: kontrol setiap 3 bulan
: kontrol setiap 6 bulan
: kontrol setiap tahun

Pemeriksaan meliputi
- SADARI setiap bulan (pasien dididik untuk melakukan SADARI)
- Pemeriksaan fisik oleh dokter
- Pemeriksaan imaging:
Mamografi setiap 6 bulan selama 3 tahun pertama
Toraks foto setiap 6 bulan selama 3 tahun pertama
USG liver setiap 6 bulan selama 3 tahun pertama
Bone scan setiap 2 tahun, kecuali jika ada indikasi
- Tumor marker CA 15-3 : setiap 2 3 bulan, terutama jika hasil awal tinggi, dan
menurun setelah pengobatan (monitoring rekurensi)

VIII. PANDUAN UNTUK AHLI BEDAH DI PERIFIR


Diagnosis
- Klinis
- USG (atau mamografi jika ada)
- Biopsi insisional spesimen di fiksasi (rendam) jika ada dengan buffered
formalin 10% , ini penting untuk pemeriksaan IHC (tumor markers) secara lebih
akurat. Spesimen dikirim ke Lab. Patologi terdekat.
Staging
- Staging Thoraks foto, USG liver jika perlu (T3, T4) bone survery.
Terapi
- Stadium I dan II Modified Radical Mastectomy (Patey, Uchincloss, Maaden)
- Stadium IIIa Radical Mastectomy (Halstedt) mengengkat m. pectoralis
mayor dan minor + kemoterapi adjuvant (CMF, CAF, CEF, T-A. minimal 6 seri)
dan Radioterapi
- Stadium IIIb, IIIc kemoterapi (CAF, CEF, T-A., 3 seri ) ditambah atau tanpa
radioterapi preop/ post op. tumor mengecil simple mastectomy/ MRM, RM.
Postoperatif diberikan kemoterapi adjuvant sebanyak minimal 3 seri.
26

Stadium IV kemoterapi, radioterapi. Bedah hanya sebagai terapi adjuvant


Terapi target jika ada indikasi. Misalnya ekspresi Her2 (Her2 +++ pd
pemeriksaan IHC!) trastuzumab.

Catatan :
- Setelah biopsi insisional, harus menunggu hasil patologi, dan lengkapi assessmen
terhadap stadium sebelum melakukan tindakan bedah, hal ini untuk menghindari
whoopla surgery.
- Breast Conserving Surgery hanya dikerjakan jika ada suport dan back up dari
patologi yang akan menentukan surgical safety margin; dan radiologi yang baik
yang membantu menentukan adanya multicentricity dan multifocality dari lesi/
kanker.

IX. DAFTAR PUSTAKA


-

Andtbacka R.H.I., Meric-Bernstam F., Robinson E.K., Hunt K.K., 2006:


Noninvasive Breast Cancer. In Feig B.W., Berger D.H., Fuhrman G.M.,
(Editors). The M.D. Anderson Surgical Oncology Handbook. Lippincott William
& Wilkins. Philadelphia. 1 :1 22.
Baker R.R., Niederhuber J., 1992: The operative Management of Breast Disease.
W.B. Saunders Co. Philadelphia.
Bleiwess I.L., Jaffer S., 2005. Pathology of Invasive Breast Cancer. In Roses D.F.,
Breast Cancer. 2nd Edition. Elsevier Churchill Livingstone. Philadelphia. II. 9 : 98
- 110
Chevile A.L., Stout N.L., 2010: Preserving and Restoring Function after Local
Treatment. In Harris J., Lippman M. E., Morrow M., Osborne C.K., (editors).
Diseases of The Breast. 4th Edition. Wolters Kluwer/ Lippincott Williams &
Wilkins. Philadelphia VII. 44 : 578 585.
Dang C.T., Hudis C., 2010 : Preoperative Therapy for Operable Breast Cancer.,
Chevile A.L., Stout N.L., 2010: Preserving and Restoring Function after Local
Treatment. In Harris J., Lippman M. E., Morrow M., Osborne C.K., (editors).
Diseases of The Breast. 4th Edition. Wolters Kluwer/ Lippincott Williams &
Wilkins. Philadelphia VIII. 58 : 715 - 723.
Dillon D.A., Guidi A.J., Schnitt S.J., 2010: Pathology of Invasive Breast Cancer.
In Harris J., Lippman M. E., Morrow M., Osborne C.K., (editors). Diseases of
The Breast. 4th Edition. Wolters Kluwer/ Lippincott Williams & Wilkins.
Philadelphia VI. 28 : 374 407.
Golhirsch A., Ingle J.N., Gelber R.D., Coates A.S., Thurliman B., Senn H.-J., &
Panel Members, 2009 : Thresholds for Therapies: Highlights of the ST Gallen
International Expert Consensus on The Primary Therapy of Early Breast Cancer
2009. Annals of Oncology Advance-Access Published June 17.

27

Golshan M., 2010: Mastectomy. In Harris J., Lippman M. E., Morrow M.,
Osborne C.K., (editors). Diseases of The Breast. 4 th Edition. Wolters Kluwer/
Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia VII. 36 : 501 506.
Grube B.J., Giulano A.E., 2010: Sentinel Lymph Node Dissection. In Harris J.,
Lippman M. E., Morrow M., Osborne C.K., (editors). Diseases of The Breast. 4 th
Edition. Wolters Kluwer/ Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia VII. 41 :
542 561.
Harris J., 2010: Staging of Breast Cancer. In Harris J., Lippman M. E., Morrow
M., Osborne C.K., (editors). Diseases of The Breast. 4 th Edition. Wolters Kluwer/
Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia VII. 35 : 489 500.
Khan A. J., Haffty B.G., 2010: Postmastectomy Radiation Therapy. In Harris J.,
Lippman M. E., Morrow M., Osborne C.K., (editors). Diseases of The Breast. 4 th
Edition. Wolters Kluwer/ Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia VII. 47 :
598 609.
Kilbride K.E., Newman L.A., 2010: Lobular Carcinoma Insitu. In Harris J.,
Lippman M. E., Morrow M., Osborne C.K., (editors). Diseases of The Breast. 4 th
Edition. Wolters Kluwer/ Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. V. 25 :
341 348.
Lagios M.D., 2005: Pathology of Insitu Breast Cancer. In Roses D.F., Breast
Cancer. 2nd Edition. Elsevier Churchill Livingstone. Philadelphia. II. 8 : 85 - 97
Mayer E.L., Winer E.P., 2010. Adjuvant Systemic Therapy: Chemotherapy.
Chevile A.L., Stout N.L., 2010: Preserving and Restoring Function after Local
Treatment. In Harris J., Lippman M. E., Morrow M., Osborne C.K., (editors).
Diseases of The Breast. 4th Edition. Wolters Kluwer/ Lippincott Williams &
Wilkins. Philadelphia VII. 49 : 631 - 644.
Morrow M., Harris J., 2010: Ductal Carcinoma In situ and Microinvasive
Carcinoma. In Harris J., Lippman M. E., Morrow M., Osborne C.K., (editors).
Diseases of The Breast. 4th Edition. Wolters Kluwer/ Lippincott Williams &
Wilkins. Philadelphia. V. 26 : 349 362.
Page D.L., 2005: Pathologic Evolution of Preinvasice Breast Cancer. In Roses
D.F., Breast Cancer. 2nd Edition. Elsevier Churchill Livingstone. Philadelphia. II.
7 : 77 84.
Picart M., Wood W.C., Hung M.-C., Solin L.J. (editors), 2005. Breast Cancer
Management and Molecular Medicines, Toward Taylored Approaches. Springer,
Berlin.
Rimawi M. F., Osborne C.K., 2010: Adjuvant Systemic Therapy: Endocrine
Therapy. Chevile A.L., Stout N.L., 2010: Preserving and Restoring Function after
Local Treatment. In Harris J., Lippman M. E., Morrow M., Osborne C.K.,
(editors). Diseases of The Breast. 4th Edition. Wolters Kluwer/ Lippincott
Williams & Wilkins. Philadelphia VII. 48 : 610 - 630.
Rubin P., Hansen J.T., 2008. TNM Staging Atlas. Woleters Kluwer/ Lippincott
Williams & Wilkins. Philadelphia.
Smith R.A., DOrsi C., Newell M., 2010. Screening for Breast Cancer. In Harris
J., Lippman M. E., Morrow M., Osborne C.K., (editors). Diseases of The Breast.
4th Edition. Wolters Kluwer/ Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. III. 11 :
87 115.

28

Zafiral A.A., Tjindarbumi D., Ramli M., Lukitto P., Reksoprawiro S., Handojo D.,
Darwis I., Suardi D.R., Dimyati A., 2004: Protokol PERABOI 2003. Edisi I.
Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia. Jakarta.
Zager J.D., Solorzano C.C., Thomas E., Feig B.W., Babiera G.V., 2006. In Feig
B.W., Berger D.H., Fuhrman G.M., (Editors). The M.D. Anderson Surgical
Oncology Handbook. Lippincott William & Wilkins. Philadelphia. 1 :23 - 59.
PANDUAN PENATALAKSANAAN
TUMOR/ KANKER KELENJAR TIROID DAN PARATIROID

I. PENDAHULUAN
Epidemiologi kanker tiroid berdasarkan data/ registrasi patologi di Indonesia adalah
menempati urutan ke sembilan. Menurut kepustakaan dunia kanker tiroid merupakan
kanker organ endokrin terbanyak dijumpai.
Sebagian besar kanker tiroid (80 85%) adalah berasal dari sel folikuler sebagai kanker
tiroid berdiferensiasi baik, sedangkan sisanya lagi adalah kanker tiroid anaplastik/
berdiferensiasi buruk, karsinoma medularis yang berasal dari sel para folikuler dan tumor
ganas (non tiroid) lainnya.
Faktor resiko untuk terjadinya karsinoma tiroid adalah paparan radiasi, intake yodium,
stimulasi yang kronik dari thyroid stimulating hormone (di daerah endemic).
Dari segi molekuler biologi adalah adanya perubahan pada RET-Proto-oncogene dan Ras
Oncogene memegang peran penting untuk terjadinya karsinoma tiroid dan karsinoma
medulare.
Pembedahan tiroid pada awal abad ke 16 - 17, memberikan mortalitas yang tinggi, pada
umumnya kematian disebabkan oleh perdarahan yang tidak dapat di control. Beberapa
ahli bedah pionir pada pembedahan tiroid antara lain Lorenz Heister, Pierre Joseph
Desault, Wilhem Hedenus, Dieffenbach, dan Langenbeck yang semuanya mengatakan
bahwa pembedahan tiroid sebaiknya di hindari oleh karena angka kematian yang sangat
tinggi. Sukses pembedahan kemudian dilakukan oleh Theodore Bilroth (pada abad ke 17
18), ahli bedah dari Swiss dan Eilliam Halsted dari Amerika, yang mengajukan
pembedahan tanpa darah, yang kemudian diikuti oleh banyak ahli bedah modern saat ini.
Saat ini dikenal bahwa pembedahan tiroid adalah benar pembedahan anatomis. Demikian
juga hipertiroidisme diketemukan oleh Robert James Graves dan Carl Adolf van
Basedow pada abad ke 18 19.
Kanker tiroid berasal dari selsel folikuler mempunyai tingkat keganasan yang berrange
yang luas, mulai karsinoma tiroid berdiferensiasi sangat baik, tingkat keganasan yang
rendah dan berprognosis baik sampai pada tingkat yang berdiferensiasi buruk dan
mempunyai prognosis yang sangat buruk. Adalah kewajiban ahli bedah untuk dapat
mengerti, mengenal dan melakukan terapi yang optimal terhadap karsinoma tiroid yang
sangat bervariasi prognosisnya. Kanker tiroid berasal dari sel monoklonal, yang dalam
bertumbuhannya akan membentuk jaringan tumor yang heterogen (poli seluler), artinya

29

tidak semua sel kanker (tiroid) mempunyai sifat, kemampuan yang berbeda-beda, dan
juga berbeda dalam ketergantungan pada hormone TSH (thyroid stimulating hormone).
Penentuan prognosis dan managemen karsinoma tiroid berdiferensiasi baik adalah di buat
berdasarkan beberapa faktor
AMES

: Age
Metastasis
Extent
Size

AGES

: Age
Grading histologis
Extent
Size

MACIS

: Metastasis
Age
Complete Excision
Size

MSKCC

: Tumor Factors
Patient Factors
High Risk Group (poor tumor & patient factors)
Moderate Risk (good tumor factors & bad patient factors or bad
tumor factors and good patient factors)
Low Risk Factors (good tumor & patient factors)

Pasien dengan low risk karsinoma tiroid pada umumnya tidak memerlukan radioterapi
atau thyro-scan/ ablation. Sehingga ,managemen bedah tidak harus dilakukan
tiroidektomi total, dan tidak semua pasien memerlukan terapi supresi. Pemberian
hormone tiroksin pasca tiroidektomi totak masih merupakan kontroversi apakah
diperlukan sebagai adjuvant terapi ataukah sebagai terapi substitusi.
II. KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI DAN STADIUM BERDASARKAN T.N.M.
Klasifikasi Histopatologi Berdasarkan W.H.O.
Tumor Epitel Maligna
- Karsinoma Folikuler
- Karsinoma Papiler

30

Karsinoma Campuran (folikuler papiler)


Karsinoma Sel skuamosa
Karsinoma medulare

Tumor Non-Epitel Maligna


- Fibrosarkoma
- Lain-lain
Tumor maligna lainnya
- Sarkoma
- Limfoma maligna
- Hemangiotelioma maligna
- Teratoma maligna
Tumor Sekunder dan Unclassified Tumors
Karsinoma papiler adalah tipe terbanyak mencapai 80%, dapat berbentuk solid ataupun
kistik lebih banyak dijumpai pada wanita; karsinoma folikuler mempunyai insiden antara
10 20%. Karsinoma folikuler lebih banyak dijumpai pada umur yang lebih tua
dibandingkan karsinoma papiler, dan diagnosis sitologi sulit karena morfologis sulit
dibedakan antara adenoma dan karsinoma folikuler. Karsinoma sel Hurthle mempunyai
insiden kurang lebih 5% yang dianggap sebagai varian dari karsinoma folikuler dengan
prognosis yang lebih buruk.
Karsinoma medulare adalah karsinoma yang berasal dari sel para-folikuler dan
merupakan 5% dari karsinoma tiroid dan bersifat familial. (pada 25% karsinoma
medulare, sebagian besar adalah sporadic). Karsinoma medulare mempunyai
kecenderungan bermetastasis jauh dan mempunyai prognosis lebih buruk dari karsinoma
tiroid berdiferensiasi baik.
Karsinoma anaplastik merupakan keganasan yang jarang dijumpai, sangat agresif, cepat
membesar, mempunyai prognosis yang buruk, dan diperkirakan berasal dari karsinoma
berdiferensiasi baik, terutama karsinoma folikuler (Amos, et al., 2006).
Klasifikasi Berdasarkan Stadium
Klasifikasi Stadium berdasarkan Sistem T.N.M. (Edisi 6, 2002)
T- Tumor Primer
Tx
Tumor primer tidak dapat di nilai
T0
Tidak didapat tumor primer (misal: sudah dioperasi)
T1
Tumor dengan usuran terbesar 2 cm atau kurang, masih terbatas pada
tiroid
T2
Tumor dengan ukuran terkecil lebih dari 2 cm, dan ukuran terbesar tidak
lebih dari 4 cm, dan masih terbatas pada tiroid
T3
Tumor dengan ukuran lebih dari 4 cm, dan masih terbatas pada tiroid; atau
ukuran berapa saja dengan ekstensi minimal extra tiroid (misal: ke otot
sternotiroid, atau jaringan lunak peri-tiroid)

31

T4a

Tumor dengan ekstensi keluar kapsel tiroid dan menginfiltrasi/ invasi


jaringan lunak subkutan, laring, trakhea, esofagus, n.laringeus rekuren
T4b Tumor menginfiltrasi/ invasi fasia prevertebra, pembuluh darah
mediastinum atau a.karotis
T4a* (Karsinoma anaplastia) Tumor (dengan ukuran berapa saja) masih terbatas
pada tiroid
T4b* (Karsinoma anaplastia) Tumor (dengan ukuran berapa saja) dan ekstensi
keluar kapsel tiroid
Catatan : Tumor multifokal dari semua tipe histopatologi harus diberi tanda (m),
ukuran terbesar menentukan klasifikasi T. Contoh T(m).
*Semua karsinoma tiroid anaplastik/ undifferentiated termasuk T4
#
Karsinoma anaplastik intra tiroid resektabel secara bedah
$
Karsinoma anaplastik extra tiroid non resektabel secara bedah
N- Nodes/ Kelenjar Getah Bening (KGB)
Nx
Kelenjar getah bening tidak dapat dinilai
N0
Tidak terdapat metastasis kelenjar getah bening
N1
Terdapat metastasis ke kelenjar getah bening
N1a
Metastasis pada kelenjar getah bening cervical level VI (pre-trakhea, paratrakhea, Delphian)
N1b
Metastasis pada KGB servikal unilateral, bilateral, kontra-lateral, atau KGB
mediastinum.
M- Metastasis Jauh
Mx
Metastasis jauh tidak dapat dinilai
M0
Tidak terdapat metastasis jauh
M1
Terdapat metastasis jauh
Stadium Klinis (Regrouping)

Terdapat empat jenis histopatologi mayor (yang sering dijumpai) yaitu:


- Karsinoma papiler
- Karsinoma folikuler
- Karsinoma medulare
- Karsinoma anaplastik
Karsinoma papiler atau folikuler, umur < 45 tahun
Stadium I
Tiap T
Tiap N
M0
Stadium II
Tiap T
Tiap N
M1
Karsinoma papiler atau folikuler, umur 45 tahun
Stadium I
T1
N0
Stadium II
T2
N0
Stadium III
T3
N0
T1, T2, T3
N1a
Stadium IVa
T1, T2, T3
N1b
T4a
N0, N1

M0
M0
M0
M0
M0
M0

32

Stadium IVb
Stadium IVc
Karsinoma anaplastik
Stadium Iva
Stadium IVb
Stadium IVc
Gambar 2.1

T4b
Tiap T

Tiap N
Tiap N

M0
M1

T4a
T4b
Tiap T

Tiap N
Tiap N
Tiap N

M0
M0
M1

33

(Dikutip dari Rubin & Hansen 2008)

III. PROSEDUR DIAGNOSTIK


A. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
1. Anamnesis
- Pengaruh usia dan jenis kelamin. Pada ekstrem umur (< 25 tahun dan > 50
tahun); laki-laki secara proporsional merupakan faktor resiko.
- Pernah mendapat paparan radiasi didaerah leher dan kepala pada waktu masa
kanak-kanak; atau didaerah yang pernah mengalami ledakan bom atom
(Hiroshima, Nagasaki, Chernobyl)
- Daerah struma endemis mempunyai insiden sedikit lebih tinggi terjadinya
karsinoma tiroid tipe folikuler dan anaplastik. Daerah tanpa defisiensi yodium
atau daerah pantai mempunyai angka insiden karsinoma papiler lebih tinggi
dibandingkan daerah endemis
- Benjolan pada kelenjar tiroid yang tumbuh lebih cepat pada beberapa waktu
terakhir (anaplastik atau kista tiroid). Pada umumnya tumor jinak atau
karsinoma tiroid berdiferensiasi mempunyai pertumbuhan yang sangat lambat
- Riwayat adanya gangguan mekanis seperti: gangguan menelan, gangguan
bernafas (terutama waktu tidur terlentang), perubahan atau hilangnya suara,
dan mulai adanya rasa nyeri o.k. infiltrasi pada syaraf atau kulit.
- Adanya benjolan pada kelenjar tiroid yang terbukti sebagai karsinoma tiroid
medulare.
2. Pemeriksaan Fisik
- Adanya benjolan padat pada tiroid; bisa mono-noduler atau multinoduler
(lebih sering mono-noduler (karsinoma berasal dari satu sel/ monoklonal);
benjolan kistik masih belum menyisihkan karsinoma tiroid tipe papiler
- Adanya pembesaran KGB leher
- Ada tidaknya keluhan dan tanda-tanda metastasis jauh benjolan pada
kalvaria, tulang belakang, klavikula, sternum, dan tanda-tanda yang
menunjukan metastasis pada paru, serebral, hati dan lain lain
- Kadang dijumpai Horner Syndrome terutama pada karsinoma tiroid tipe
anaplastik
3. Pemeriksaan Penunjang
- Pemeriksaan tiroglobulin sebagai tumor marker. Kegunaan tiroglobulin
sebagai alat diagnosis dan skrining tidak dianjurkan. Tiroglobulin
dipergunakan sebagai monitor kekambuhan jika pada pemeriksaan inisial
meningkat.
- Pemeriksaan fungsi tiroid seperti FT3, FT4 danb TSH harus rutin dilakukan,
meskipun tidak spesifik untuk karsinoma tiroid

34

Pemeriksaan kadar calcitonin untuk mendiagnosis suatu karsinoma tiroid tipe


medulare. Selain untuk diagnostik pemeriksaan calcitonin juga digunakan
untuk skrining dengan atau
Imaging terutama ultrasonogarfi (USG). Pemeriksaan ultrasonografi sangat
tergantung pada operator (operator dependent). USG selain dapat
membedakan nodul solid, kistik atau kistik dengan pertumbuhan papiler. USG
sangat berguna untuk evaluasi post-operatif untuk melihat masih adanya
thyroid remnant, adanya nodul yang tersisa, ataupun pembesaran KGB leher.
USG juga dapat membantu menentukan ada tidaknya hipervaskuler
(dopler)seperti pada hipertiroidisme
Pemeriksaan foto polos leher dengan teknik jaringan lunak, dapat melihat
adanya mikrokalsifikasi, infiltrasi/ pendesakan jaringan sekitar
Thyro-scan/ scintigraphy merupakan pemeriksaan dengan menggunakan
bahan radio-isotop yang memberikan hasil cukup objektif (operator
independent). Pemeriksaan ini terutama untuk melihat apakah nodul yang ada
fungsional atau tidak (normal, hot, cold). Untuk kepentingan diagnosis
suatu karsinoma tiroid thyro-scan tidak banyak membantu. Pada umumnya
karsinoma tiroid berdiferensiasi baik adalah cold nodule, tetapi demikian juga
kista tiroid. Pemakaian radio-isotop juga penting untuk melihat apakah
metastasis yang didapat melakukan uptake bahan radio-isotop tersebut. Saat
ini bahan radio-isotop yang banyak digunakan adalah 99mTc.
Pemeriksaan imaging lain terutama bertujuan untuk melihat eksten karsinoma
tiroid, infiltrasi, metastasis dan operabilitasnya, seperti misalnya foto toraks,
foto tulang, esofagogram, CT-scan, MRI.

4. Pemeriksaan dengan Biopsi Jarum Halus (Fine Needle Aspiration Biopsy).


Merupakan pemeriksaan sitologi. Ketepatan dari biopsi jarum halus tergantung
pada beberapa hal: yaitu ketepatan memilih nodul yang tepat (kadang diperlukan
tuntunan USG); kedua pembuatan slides yang baik dan fiksasi yng tepat;
kemampuan dan pengalaman ahli sitologi untuk meng-interpretasi slides yang
diperiksa. Kelemahan dari pemeriksaan sitologi adalah jika nodul yang diperiksa
terdiri dari kista (cairan di aspirasi habis, sisa diperiksa) dan untuk membedakan
antara adenoma dan karsinoma tipe folikuler, yang interpretasi keganasannya
tidak tergantung dari morfologi sel/ inti sel tetapi pada infiltrasi kapsel dan invasi
kedalam vaskuler yang hanya dilihat pada pemeriksaan histopatologi.
Pemeriksaan potong beku banyak memberikan kontroversi tentang akurasinya
dan kegunaannya, dan pada kepustakaan tidak dianjurkan lagi.
5. Pemeriksaan Histopatologi
Pemeriksaan jaringan pembedahan atau histopatologi merupakan gold standard
diagnosis karsinoma tiroid pasca bedah. Biopsi pada karsinoma tiroid yang
operabel tidak dibenarkan. Biopsi hanya dilakukan pada karsinoma tiroid yang inoperabel, seperti misalnya pada karsinoma anaplastik.
Secara klinis nodul tiroid dicurigai ganas jika
- Ada risk faktor (usia, laki, paparan radiasi)

35

Nodul padat (jika tumbuh cepat kemungkinan karsinoma anaplastik


Ada pembesaran KGB leher yang padat (hati-hati untuk memutuskan biopsi)
Ada tanda-tanda pendesakan organ sekitar (advanced cancer, anaplastik,
operabilitas?)
- James Berry sign, Delphian nodes
- Ada tanda-tanda metastasis jauh
IV. PENATALAKSANAAN KARSINOMA TIROID
A. Pembedahan
- Diagnosis pre-operatif suatu karsinoma atau belum terdiagnosis
- Jika diagnosis karsinoma tiroid operabel tiroidektomi total
- Jika belum terdiagnosis, nodul tunggal hemitiroidektomi (artinya dilakukan
lobektomi total, ismektomi dan lobektomi lobus piramidalis
- Jika kemudian terdiagnosis sebagai karsinoma tiroid berdiferensiasi baik reoperasi menjadi tiroidektomi total atau jika skor prognostik baik observasi dan
follow up yang baik (klinis, USG, tiroglobulin)
Pemeriksaan tambahan untuk menentukan diagnosis durante operationem adalah potong
beku (kepustakaan tidak menganjurkan lagi), ataupun inprint cytology. Pada kasus
karsinoma/ adenoma folikuler dapat menunggu sampai hasil histopatologi untuk
kemudian jika diperlukan (skor prognosis) dilakukan re-operasi. Re-operasi harus
dilakukan dalam waktu 2 minggu, jika lebih dari 2 minggu, sebaiknya menunggu > 3
bulan untuk mengurangi komplikasi re-operasi.
-

Diagnosis karsinoma tiroid tipe medulare pembedahan adalah tiroidektomi


total, dan jika diperlukan juga dilakukan diseksi KGB leher
Diagnosis karsinoma anaplastik jika operabel atau diketemukan secara tidak
sengaja tiroidektomi total. Jika tidak operabel maka pembedahan bertujuan
diagnosis (biopsi) dan paliatif (debulking isthmectomy)
Adanya pembesaran KGB leher oleh karena metastasis dianjurkan dilakukan
functional radical neck dissection, yaitu dengan mempertahankan n.asesorius,
v. Jugularis internus, dan m.sternokleidomastoideus.
Adanya metastasis KGB leher dengan infiltrasi jaringan sekitar, maka dianjurkan
untuk melakukan Radical Neck Dissection klasik. Memang hingga saat ini masih
terdapat kontroversi tentang jenis diseksi, dan sampai sejauh mana ekstensi
tersebut dilakukan (Amos, et al., 2006)
Pembedahan diseksi KGB profilaktik tidak dianjurkan
Ekstensi pembedahan sampai mediastinum superior dianjurkan jika terdapat
pembesaran KGB mediastinum, ataupun terdapat thyro-thymic extension dari pada
karsinoma tiroid. Tekniknya dengan melakukan konvensional dengan mengangkat
ekstensi tiroid tersebut dari atas secara hati-hati atau dengan approach superiorsternotomy.
Adanya ekstensi atau infiltrasi karsinoma pada trakhea, dapat dilakukan eksisi
sebagian cincin trakhea ataupun reseksi sebagian lingkar cincin trakhea

36

Interpretasi hasil sitologi sebaiknya didiskusikan dengan sejawat patologi/ sitologi agar
didapat suatu kesepakatan hasil, dan tindakan diagnosis lain yang diperlukan.

Gambar 2.2

Gambar sebelah atas adalah hemitiroidektomi (isthmo-lobectomy) sedangkan bagian


bawah adalah hemitiroidektomi total (gambar koleksi pribadi).
B.

Terapi Adjuvant/ Tambahan

Terapi adjuvan/ tambahan pada karsinoma tiroid berdiferensiasi baik adalah


kontroversial. Pemberian terapi dengan bahan radio-isotop seperti I 131, I123, dan bahan
radiofarmaka yang semakin banyak digunakan (oleh karena efek samping yang ringan
dan waktu paruh yang pendek) 99mTc hanya diberikan pada karsinoma tiroid
berdiferensiasi baik dan beresiko tinggi pasca tiroidektomi total. Pemberian radioterapi
37

internal sebaiknya diberikan pada 4 6 minggu pasca tiroidektomi total, sebelum


diberikan terapi substitusi, untuk meningkatkan uptake.
Pemberian terapi supresi belum didapatkan persamaan pendapat tentang dosis, kadar
TSH, berapa lama harus diberikan, dan hasil yang diapatkan. Hal ini berhubungan dengan
adanya monoklonalitas sel kanker dan adanya poliseluleritas dan heterogenitas, sehingga
tidak semua sel follikel tiroid (sel kanker) tergantung pada TSH.
Radioterapi eksterna terutama dianjurkan pada karsinoma tiroid tipe anaplastik dengan
tujuan paliatif dengan hasil yang tidak jelas. Radioterapi eksterna dapat diberikan pada
karsinoma tiroid berdiferensiasi baik yang tidak uptake bahan radio-farmaka.
Kemoterapi tidak dianjurkan, kecuali pada karsinoma tiroid anaplastik dan
dikombinasikan dengan radioterapi eksterna. Hasil tidak memuaskan.

V. ALGORITME MANAGEMEN NODUL TIROID


Bagan 2.1 : Bagan Penatalaksanaan Nodul Tiroid
Nodul Tiroid
Klinis

Suspek Maligna

Inoperabel

Suspek Benigna

Operabel

Biopsi Insisi

Isthmolobektomi

Lesi Jinak

F.S

Papilare

Folikulare

Risiko
Rendah

Risiko
Tinggi

Observasi

FNAB

Medulare

Suspek maligna
Folikulare tipe
Hurthle cell

Benigna

Anaplastik

Supresi TSH
6 bulan

Membesar
Tidak Ada
Perubahan

Tiroidektomi total

Mengecil

Debulking
Radiasi eksterna/
Kemoterapi

38

Bagan 2.2

Nodul Tiroid
Klinis

Suspek Maligna

Inoperabel

Biopsi Insisi

Suspek Benigna

Operabel

Lobektomi
Isthmolobektomi

Blok parafin
Lesi Jinak

Observasi

Suspek maligna
Folikulare tipe
Hurthle cell

Ganas

Operasi selesai

Papilare

Risiko
Rendah

Folikulare

Medulare

Anaplastik

Risiko
Tinggi

Debulking
Observasi

Tiroidektomi total

Radiasi eksterna/
Kemoterapi

39

Bagan 2.3 : Bagan Penatalaksanaan Kanker Tiroid Dengan Metastasis Regional

KT + Metastasis Regional

Inoperabel

Operabel

N. Acessorius

Radioterapi
Kemo-radio
terapi

TT + RND
Standar

V. Jugularis
Interna

M. Sterno
cleidomas
toideus

TT + RND
Modif. 1

TT + RND
Modif. 2

Infiltrasi
( - /+)

TT + RND
Functional/ classical

Bagan 2.4 : Bagan Penatalaksanaan Kanker Tiroid Dengan Metastasis Jauh

KT + Metastasis Jauh

Diferensiasi Buruk

Diferensiasi Baik

TT + Radiasi Interna

Kemoterapi

Respon (-)

Respon (+)

Terapi supresi
& substitusi

40

Bagan 2.5 : Bagan Follow Up Kanker Tiroid Berdiferensiasi Baik

Tiroidektomi Total
4 minggu
Sidik tiroid

Sisa jaringan tiroid (+)

Ablasi

Sisa jaringan tiroid (-)

Terapi supresi/
substitusi

Radiasi
Interna

6 bulan
Sidik seluruh tubuh

Metastasis (-)

Metastasis (+)

Bagan 2.6 : Bagan Follow Up Karsinoma Tiroid Jenis Medulare


Tiroidektomi Total
3 bulan pasca operasi periksa
- Kalsitonin
Kadar Kalsitonin Rendah / 0

Kadar Kalsitonin 10 ng/ml

Observasi

Residif Lokal (-)

CT Scan, MRI, SVC

Residif Lokal (+)

Re Eksisi

Metastase Jauh

Operabel

Inoperabel

41

Eksisi

R/ Paliatif

Catatan Tentang Pembedahan Tiroid


- Minimally Invasive Thyroid Surgery
a. VATS Video Assisted Thyroid Surgery
b. Endoscopic Thyroid Surgery
c. MATS Minimally Access Thyroid Surgery
-

Penyimpanan jaringan tiroid pasca bedah dibekukan untuk dapat


digunakan dikemudian hari

PENATALAKSANAAN TUMOR DARI GLD PARATIROID


Gld paratiroid merupakan kelenjar endokrin yang terletak dibagian posterior dari gld
tiroid yang berperan penting pada metabolisme kalsium (Ca). Pada umumnya didapatkan
4 buah yang terletak sepasang kanan kiri terdapat diposterior dari pool atas tiroid
(posisi ini hampir konstan/ tanpa variasi biologis), dan sepasang lagi dibawah kaudal
yang letaknya bervariasi mulai dari di posterior pool bawah tiroid, pre trakheal sampai
pada mediastinum.
Pada pembedahan tiroid keempat gld paratiroid dan vaskularisasinya harus dipertahankan
untuk mencegah terjadinya hipoparatiroidism.
Tumor jinak dari gld paratiroid (adenoma) sering diikuti oleh adanya gangguan
metabolisme kalsium (pada 80%). Sebaliknya karsinoma paratiroid jarang dijumpai dan
hanya 1% disertai dengan hiperparatiroidism.
Tumor dari gld paratiroid dapat menyertai suatu MEN type 1 (Multiple Endocrine
Neoplasia type 1) kejadian rekuren hiperparatiroidism dapat terjadi sampai 50%.
Diagnosis ditegakan berdasarkan adanya batu saluran kencing berulang, disertai dengan
adanya hiperkalsemia dan hiperparatiroid hormon (PTH).
Tumor paratiroid sulit dibedakan dengan tumor tiroid, dan dibedakan dengan adanya
gangguan metabolisme kalsium, ataupun kenaikan PTH.
Pemeriksaan imaging yang digunakan adalah USG, CT Scan, MRI ataupun dengan
pemeriksaan radioisotop menggunakan Tc99m sestamibi.
Terapi tumor paratiroid eksplorasi bedah dari leher dan mengangkat gld paratiroid
yang patologis (adenoma) diikuti dengan biopsi gld paratiroid yang lain untuk melihat
kemungkinan adanya adenoma (yang masih kecil) ataupun multiple gland hyperplasia.
Jika pada eksplorasi tidak menemukan tumor paratiroid, perlu dipertimbangkan untuk
eksplorasi mediastinum bagian superior.

42

Gambar 2.3

Gambar di kopi dari Watkinson, Gaze & Wilson 2000.

V. PANDUAN BAGI AHLI BEDAH DI PERIFIR


Diagnosis
-

Adanya tumor pada tiroid faktor resiko + pemeriksaan fisik padat,


adanya pembesaran KGB dileher curigai tumor/ karsinoma
Pemeriksaa imaging USG solid/ kistik dengan pertumbuhan papiler dalam
kista, adanya pembesaran KGB
Atau adanya pembesaran KGB leher palpasi tiroid nodul USG nodul +
karsinoma tiroid?

Terapi
-

Pembedahan minimal adalah hemitiroidektomi (isthmo-lobectomy) bagian


yang ada nodul, dan evaluasi lobus kontralateral.
Perhatikan skoring prognosis AGES, AMES, MACIS, Memorial Sloan
Kettering Cancer Center Scoring baik cukup hemitiroidektomi.
Jika diagnosis karsinoma ditegakan preoperatif operasi tiroidektomi total

43

Reoperasi (hemotiroidektomi tiroidektomi total) dihindari oleh karena


morbiditas dan komplikasi bedah lebih tinggi

VI. DAFTAR PUSTAKA


- Bodenner D.L., Breau R.L., Suen J.Y., 2003: Cancer of the Thyroid. In Rhys
Evans P.H., Montgomery P.Q., Gullane P.J.(editors), Principles and Practice of
Head and Neck Oncology. Martin Dunitz. London. 19 : 431 464.
- Burch H.B., 1995.: Evaluation and Management of The Solid Thyroid Nodule. In
Burman K.D., (Editor). Endocrinology and Metabolism Clinics of North
America. 24. 4: 663 710
- Cady B., Rossi R.L., 1991: Differentiated Carcinoma of Thyroid Gland. In Cady
B., (Editor). Surgery of The Thyroid and Parathyroid Glands. 3 rd Edition.
Saunders. Philadelphia. 139 151.
- Collin S.L., 1997: Thyroid Cancer: Controversies and Pathogenesis. In Falk S.A.,
(Editor) Thyroid Disease Endocrinology, Surgery, Nuclear Medicine and
Radiotherapy. 2nd Edition. Lippincott-Raven. Philadelphia. Pp 495 564.
- Davidson B.J., Burman K.D., 2009. Cancer of Thyroid and Parathyroid. In
Harrison L.B., Sessions R.B., Ki Hong W.,(editors), Head and Neck Cancer. A
Multidisciplinary Approach. Woters Kluwer/ Lippincott Williams & Wilkins.
Philadelphia. 26 : 690 742.
- Donovan D.T., Gabel R.F., 1997: Medullary Carcinoma and The Multiple
Endocrine Neoplasia Syndrome. In Falk S.A., (Editor) Thyroid Disease
Endocrinology, Surgery, Nuclear Medicine and Radiotherapy. 2nd Edition.
Lippincott-Raven. Philadelphia. Pp. 619 644
- Fraker D.L., Skarulis M., Livolsi V., 2001: Thyroid Tumors. In DeVita Jr., Hellen
S., Rosenberg S.A., (Editors) Cancer Principles and Practices of Oncology. 6 th
Edition. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. Pp. 1940 1760.
- From G.L.N., Lawson V.G., 1997: Solitary Thyroid Nodule: Concept in Diagnosis
and Treatment. In Falk S.A. (Editor), Thyroid Diseases, Endocrinology, Surgery,
Nuclear Medicine and Radiotherapy. 2nd Edition. Lippincott-Raven,
Philadelphia. Pp. 411 429.
- Gemsenjaeger E., 2009. Atlas of Thyroid Surgery. Principles, Practice, and
Clinical Cases. Thieme. New York.
- Genden E.M., Brett E.M., 2008. Carcinoma of The Thyroid. In Genden E.M.,
Varvares M.A. (editors), Head and Neck Cancer. An Evidence-Based Team
Approach. Thieme. New York. 5 : 90 104.
- Lal G., Clark O.H., 2005: Thyroid, Parathyroid and Adrenal. In Brunicardi F.C.,
Andersen D.K., Billiar T.R., Dunn D.L., Hunter J.G., Pollock R.E., (editors),
Schwartzs Principles of Surgery. 8th Edition. Mcgraw-Hill Med.Pub. New York.
37 : 1395 1470.

44

- Masjhur J.S., 1995: Protokol Pengobatan Karsinoma Tiroid dengan Iodium


Radioaktif. In Masjhur J.S., Kariadi S.H.K., (editor), Prosiding Endokrinologi
Klinis II. Kelompok Studi Endokrinologi dan Penyakit Metabolik. F.K.,
Universitas Pedjadjaran/ R.U.P. Dr. Hasan Sadikin. Bandung. R1 14.
- McDougal I.R., 2006, (editor): Management of Thyroid Cancer and Related
Nodular Disease. Springer-Verlag. London.
- Randolph G.W., (editor), 2003. Surgery of The Thyroid and Parathyroid Glands.
Saunders. Philadelphia.
- Rhys Evan P.H., See A., Harmer C.L., 2003: Cancer of Thyroid Gland. In Rhys
Evans P.H., Montgomery P.Q., Gullane P.J.(editors), Principles and Practice of
Head and Neck Oncology. Martin Dunitz. London. III. 21 : 405 430.
- Rhys Evan P.H., See A., 2003: Tumours of Parathyroid Gland. In Rhys Evans
P.H., Montgomery P.Q., Gullane P.J.(editors), Principles and Practice of Head
and Neck Oncology. Martin Dunitz. London. II. 22 : 431 442.
- Rubin P., Hansen J.T., 2008. TNM Staging Atlas. Wolters Kluwer/ Lippincott
Williams & Wilkins. Philadelphia.
- Shaha A.R., 2003: Tumours of The Parathyroid Gland. In Rhys Evans P.H.,
Montgomery P.Q., Gullane P.J.(editors), Principles and Practice of Head and
Neck Oncology. Martin Dunitz. London. 20 : 465 474.
- Wartofsky L., Nostrand D.V., 2006. Thyroid Cancer. A Comprehensive Guide to
Clinical Management. Humana Press. Totowa. New Jersey.
- Zafiral A.A., Tjindarbumi D., Ramli M., Lukitto P., Reksoprawiro S., Handojo D.,
Darwis I., Suardi D.R., Dimyati A., 2004: Protokol PERABOI 2003. Edisi I.
Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia. Jakarta.

45

PANDUAN PENATALAKSANAAN
TUMOR/ KANKER KELENJAR SALIVARIUS

I. PENDAHULUAN
A. Batasan & Epidemiologi
Neoplasma glandula salivarius adalah neoplasma jinak atau ganas yang berasal dari sel
epitel/ myoepitel kelenjar liur.
Kelenjar salivarius/ liur terdiri dari :
Kelenjar salivarius mayor : - glandula parotis (sepasang kanan dan kiri)
- glandula submandibularis (sepasang kanan kiri)
- glandula sublingualis (sepasang kanan kiri)
Kelenjar salivarius minor :

merupakan kelenjar liur yang tersebar di mukosa traktus


aerodigestivus atas (mukosa rongga mulut, hidung, faring,
laring) dan sinus paranasales

Kanker glandula salivarius merupakan 5 7 % dari semua keganasan leher kepala, dan di
Amerika terdapat 2000 sampai 2500 penderita baru pertahun, sedangkan di Indonesia
angka insiden tidak kita ketahui. Delapan puluh lima persen tumor glandula salivarius
terdapat pada glandula parotis (merupakan glandula salivarius terbesar), dan 75%
merupakan tumor jinak yang sebagian besar merupakan pleiomorphic adenoma (benign
mixed tumor) dan dengan insiden yang lebih kecil suatu monomorphic adenoma (Warthin
tumor). Sedangkan pada gld salivarius mayor yang lain seperti gld salivarius
submandibularis mempunyai insiden 50% sebagai tumor ganas/ kanker, dan pada gld
sublingualis hampir semuanya merupakan tumor ganas/ kanker.
Dikatakan sebagai etiologi dari kanker gld salivarius adalah ekpos pada radiasi terutama
tipe mucoepidermoid carcinoma. Sedangkan adenocarcinoma yang terjadi pada rongga
hidung ataupun sinus paranasales (terutama sinus ethmoidalis) dihubungkan dengan
eksposur pada debu kayu (wood dust), dan sering dijumpai pada pekerja industri kayu.
Dinyatakan tidak ada korelasi antara kanker gld salivarius dengan penggunaan tembakau
(tidak seperi SCC rongga mulut) (Futran, et al., 2009)
Insiden kanker gld salivarius meningkat terus sesuai dengan peningkatan usia, dan
insiden kanker ini pada penderita < 16 tahun adalah < 2%.
Tumor/ kanker gld salivarius sering di korelasikan dengan gender, yang ternyata dari data
yang ada tidak ada predileksi seksual kecuali pada monomorphic adenoma (Warthin
tumor) yang dijumpai 5 kali lebih banyak pada laki.

46

B. Anatomi
Penjelasan anatomi penting bagi ahli bedah mengingat lokasi gld parotis dan gld
submandibularis yang berdekatan dengan struktur anatomis penting yang dalam
pembedahan harus dipertahankan.
Gld parotis umumnya berukuran 5 6cm diameter terpanjang, berbentuk ireguler (tidak
beraturan mempunyai 5 processus yang dalam pembedahan tidak begitu penting).
Terletak pada parotid compartment, dan berdekatan dengan n. cranialis No.VII (n.
Fascialis) yang seakan-akan membagi (imaginer) gld. parotis atas lobus superficialis dan
profundus, cabang a. carotis externus dan v. facialis posterior. Pada dasar gld parotis
didapatkan m. Masseter. Ductus excretorius gld parotis dapat berasal dari lobus
superficial atau profundus (lobus imaginer), berjalan keanterior dan bermuara pada
mukosa pipi setinggi M1 atas.
Sebaliknya gld submandibularis terletak pada trigonum submandibular yang dibatasi oleh
margo inferior mandibulae dan m. digastricus (anterior & porsterior bellies). Berdekatan
dengan gld ini didapatkan n. Lingualis, ramus marginalis n.VII (McFee maneuvre),
n.cranalis XII (n. Hypoglossus) terletak profundus. Ductus excretorius (Warthon) berjalan
ke anterior diantara m.myelohyoideus dan m.hyoglossus dan bermuara di rongga mulut
dibawah lidah di lateral dari frenulum lidah.
Gld Sublingualis terletak dibawah lidah para median kanan kiri, mempunyai muara
multipel disepanjang lipatan sublingual (duct. Rivinus)
Gld. salivarius minor terdapat pada mukosa aerodigestivus, tetapi terbanyak dijumpai di
mukosa palatum durum dan molle, didaerah tonsil (gld. Weber), pangkal lidah (gld von
Ebner), dan mendapatkan inervasi parasimpatis dari n.lingualis.
C. Patologi
Tumor/ Kanker gld salivarius merupakan penyakit yang heterogenous, mempunyai
clinical entity dan biological entity yang sangat luas, yang menyulitkan ahli patologi
untuk mengelompokannya dengan tepat. Demikian juga ahli patologi mengalami
kesulitan untuk menentukan grading histologis, dan sifat keganasan tumor. Dengan
demikian akan sering dijumpai adanya bias baik intra maupun inter-observer atapun inter
senter bedah onkologi. Mungkin dimasa mendatang akan diperlukan suatu reference
pathology lab. yang mengkususkan pada tumor/ kanker gld.salivarius (POKJA).
HISTOPATOLOGI
A. Klasifikasi Histopatologi W.H.O.
Tumor Jinak
Pleiomorphic adenoma (Benign Mixed Tumor)
Monomorphic adenoma
Papillary cyst-adenoma lymphomatosum (Warthin Tumor)
Tumor Ganas
Mucoepidermoid carcinoma
Acinic cell carcinoma
Adenid cystic carcinoma

47

Adenocarcinoma
Epidermoid carcinoma
Small cell carcinoma
Lymphoma
Malignant mixed tumor
Carcinoma ex pleiomorphic adenoma (carcinosarcoma/ CXPA)
B. Klasifikasi Menurut Grade (W.H.O./ AJCC)
Low Grade
Acinic Cell Ca
Mucoepidermoid carcinoma (grade I dan II)
High Grade
Mucoepidermoid carcinoma (grade III)
Adenocarcinoma (poorly diff, anaplastic Ca)
Squamous cell Carcinoma
Malignant mixed tumor
Adenoid cystic carcinoma
(W.H.O. Classification, copied from Futran et al., 2008 intermediate grade
tidak di sebutkan)
Tumor ganas yang sering dijumpai adalah mucoepidermoic ca, adenocarcinoma
dan adenoid cystic carcinoma
Mengingat banyaknya variasi dan heterogenitas tumor dari gld salivarius, maka
diharapkan bahwa pelaporan patologi harus memenuhi standard yang diinginkan, agar
ahli bedah dapat melakukan terapi secara maksimal.
Yang perlu dilaporkan patologi adalah:
- Tipe atau varians histopatologi tumor
- Derajat diferensiasi/ grading tumor
- Stadium patologis T.N.M, antara lain: besar tumor primer, adanya invasi pada
pembuluh darah/ limfe, adanya invasi/ infiltrasi pada neural sheath (adenoid
cystic), adanya metastasis KGB, ukuran metastasis KGB, lokasi/ level KGB leher
(menentukan prognosis), jumlah KGB yang termetastasis (menentukan
prognosis), infiltrasi keluar kapsel KGB (menentukan prognosis). Metastass jauh
dari spesimen biopsi yang didapatkan.

II. KLASIFIKASI STADIUM KLINIS


Penentuan stadium klinis dibuat berdasarkan T.N.M. dari AJCC tahun 2002, dengan
revisi yang telah dilakukan beberapa kali. Hal ini sehubungan adanya teknologi baru
dalam diagnosis dan penentuan stadium dari kanker, adanya teknik-teknik pengecatan
yang baru dengan monoclonal antibody dan teknik biologi molekuler (PCR/ RT-PCR).
Adapun klasifikasi TNM yang diajukan adalah pada tumor/ keganasan gld.salivarius
parotis, yang juga dapat digunakan pada keganasan gld. salivarius yang lain.

48

Gambar 3.1

49

T.N.M. dari tumor parotis (di kopi dari Rubin & Hansen, 2008)

III. PROSEDUR DIAGNOSIS


A. Pemeriksaan Klinis
1. Anamnesis
- Benjolan pada gld. parotis, gld submandibular dan pada mukosa rongga mulut
(palatum, sublingual)
- Benjolan pada gld. Parotis biasanya terletak pre-auricular, menyebabkan
telinga terangkat, nyeri atau tidak (berhubungan dengan N.C. Trigeminus),
ada tidaknya bells palsy (kelumpuhan N.C. Fascialis), berhubungan dengan
malignancy gld salivarus
- Paralisis n.fascialis dijumpai pada kurang lebih 2 3 % keganasan parotis
- Adanya disfagia, nyeri pada tenggorokan, dan gangguan pendengaran
berhubungan dengan keganasan lobus profundus parotis dengan ekstensi ke
orofaring
- Paralisis n.glossopharyngeus, n.vagus, n.hypoglossus, n.accessorius, truncus
sympathicus (Horner syndrome) berhubungan dengan keganasan parotis yang
bersifat lanjut lokal dengan ekstensi pada nervi tersebut diatas.
- Adanya pembesaran KGB leher, terutama opada level I, II, dan III biasanya
berhubungan dengan metastasis keganasan yang berasal dari gld. salivarius
- Progresifitas penyakit. Kecepatan pertumbuhan berhubungan dengan grading
keganasan dan besar tumor (cancer cells doubling time)
- Faktor etiologi atau faktor resiko (paparan radiasi radioterapi pada penyakit
lain didaerah leher kepala)
- Histori pengobatan atau pembedahan sebelumnya
- Keterlambatan (dokter atau pasien)
2. Pemeriksaan Fisik
- Status Generalis (keadaan umum penderita, tanda vital)
- Performance Status (Karnofsky Score)
- Adanya anemia, ikterus, batuk/ sesak nafas, paresis dari ekstremitas
- Tanda-tanda metastasis pada KGB, paru, hati, tulang/ vertebra
- Status lokal:
Inspeksi pada leher, terangkatnya cuping/ lobulus daun telingaintraoral, orofaring, besar tumor, pendesakan organ sekitar, pembesaran KGB
leher
Palpasi besar tumor, mobilitas (mobilitas tumor gld salivarius biasanya
terbatas, o.k. ruang yang sempit inoperabel), konsistensi, bimanual
palpasi, pemeriksaan fungsi n.VII, VIII, IX, X, XI, XII.
- Status Regional:

50

Palpasi KGB leher pada semua level, terutama pada upper level (level I,
II, III) baik ipsilateral maupun kontra leteral, ukuran besarnya KGB,
mobilitas, jumlahnya adanya konglomerasi KGB
Adanya trismus yang menunjukan kemungkinan inoperabilitas

B. Pemeriksaan Radiologis
Pemeriksaan Radiologis untuk Diagnosis (atas indikasi)
- Foto polos rahang untuk mengetahui terkena tidaknya tulang rahang (mandibula/
maxilla) pada proses keganasan gld salivarius ini
- Untuk melakukan diagnosis banding antara kista tulang rahang, keganasan tulang
rahang (Ewing sarcoma, osteosarcoma) dan tumor gld salivarius (parotis,
submandibular)
- Sealografi tidak banyak membantu diagnosis keganasan parotis
Pemeriksaan Radiologis untuk Staging
- Foto toraks untuk melihat metastasis paru
Pemeriksaan CT. Scan/ M.R.I., PET Scan
- Terutama untuk tumor gld.salivarius yang besar, dengan mobilitas terbatas
- Penting untuk approach pembedahan dan operabilitas, misalnya pada tumor
parotis dari lobus profundus dan perluasannya ke orofaring
- Metastasis pada KGB leher, ekstensinya, kadang untuk melihat ekstensi
ekstrakapsuler
- Fluorodeoxyglucose (FDG) Positron Emmision Tomography mempunyai
sensitifitas 100% dan dengan false positive sebesar 30%. PET Scan juga akurat
untuk follow up dan menentukan rekurensi.
C. Fine Needle Aspiration Biopsy & Open Biopsy (Futran, et al., 2008)
- Diagnosis patologi sebelum pembedahan diperlukan untuk menentukan ekstensi
pembedahan
- Akurasi sitologi ditentukan oleh teknik pengambilan jaringan, dan pengalaman
ahli sitologi
- Sensitivitas FNA/ Sitologi berkisar antara 58 96%, dengan spesifisitas berkisar
antara 71 88% (Furtran, et al., 2008)
- Biopsi terbuka hanya dilakukan pada tumor ganas gld.salivarius yang tidak
operabel untuk menentukan strategi pengobatan selanjutnya
- Pemeriksaan potong beku juga memerlukan pengalaman ahli patologi
mengingat banyaknya variasi dan heterogenitas tumor dari gld.salivarius
D. Evaluasi Preoperatif
- Evaluasi preoperatif penting untuk menentukan strategi, intensi dan hasil
pengobatan yang akan dicapai
- Terkenanya nervi sekitar (lihat di depan)
- Terkenanya lobus profundus parotis (evaluasi intra-oral/ intra faring)

51

Adanya trismus

E. Prognosis
Prognosis tumor tergantung pada beberapa hal antara lain:
- Kepastian gld.salivarius yang terkena tumor
- Apakah ada data histologi
- Tersedianya data grading tumor (histopathology, FNA cytology- nuclear grade)
- Stadium dari tumor primer
- Fiksasi dan terkenanya nervi disekitarnya, fiksasi jaringan lunak sekitar, kulit, dan
KGB

IV. PROSEDUR TERAPI


Modalitas terapi utama adalah pembedahan (kecuali pada tumor sekunder/ metastatik,
atau limphoma
Teknik pembedahan tergantung pada lokasi tumor primer atau gld. Salivarius yang
terkena, dan terkenanya KGB regional
1. Terapi Bedah Tumor Parotis
Pembedahan parotis tumor telah dikenal sejak 1850, dimana pada semua pembedahan
parotis telah diperhitungkan teknik untuk mempreservasi n.VII. Tahun 1892 oleh
Codreanu dilakukan pembedahan pertama total parotidectomy dengan preservasi N.VII.
Superficial Parotidectomy atau disebut juga subtotal parotidectomy (o.k. dua pertiga
bagian gld.parotis terletak superficial dari N.VII.
- Dilakukan pada tumor parotis pada lobus superficial, dan tanpa infiltrasi pada
N.VII.
- Enukleasi sebaiknya di hindari oleh karena memberikan rekurensi tinggi, terutam
jika dicurigai suatu keganasan
- Setiap melakukan superficial/ subtotal parotidectomy, kemungkinan harus
melakukan total parotidectomy harus selalu diperhitungkan
- Selalu berusaha mempertahankan/ preservasi N.VII.
- Insisi dimulai di anterior dari helix telinga berjalan inferior dibawah lobus/ ear
lobe, kemudian melingkar ke anterior paralel dengan angulus mandibulae kurang
lebih 2 cm di bawahnya untuk mencegah trauma pada n.marginalis N.VII.
- Insisi diperdalam sampai menembus platysma dan fascia superficialis parotis dan
dibuat flap ke anterior
- Flap dibuat ke anterior sampai pada batas anterior gld. Parotis dengan berhatihati, karena cabang-cabang N.VII mulai berjalan superficial.
- Flap ke posterior (berbatasan dengan kartilago telinga dibagian posterior) untuk
menemukan surgical landmark trunk N.VII, yaitu tragal pointer, tympanomastoid
structure, digastric muscle.
- Lokalisasi N.VII penting untuk diketahui untuk mempertahankannya.

52

Flap ke inferior sampai cauda parotis terekspos, dan n.auricularis mayor terlihat
dan sedapat mungkin dipertahankan (2 alasan yaitu memepertahankan sensasi
telinga, dan kemungkinan dipergunakannya syaraf untuk nerve grafting pada
kerusakan N.VII)
Perlu diketahui adanya variasi percabangan N.VII (type I 13%; type II 20%;
type III 28%; dan type IV 24%) (dikutip dari Futran et al., 2008).
Pada keadaan dimana truncus utama N.VII sulit dijumpai o.k. lokasi tumor, maka
penelusuran N.VII dilakukan dari perifir/ retrograd, dan cabang N.VII yang
sering dipergunakan adalah ramus buccalis, ramus temporal, dan ramus
marginalis. Penelusuran N.VII juga memungkinkan dengan melakukan
mastoidectomy terlebih dahulu dan mengidentifikasi N.VII saat keluar dari
foramen stylomastoideum (teknik ini jarang dilakukan)
Bagi ahli bedah yang belum menguasai pembedahan gld.parotis dianjurkan untuk
menguasai surgical landmark tersebut diatas, dan berkerja secara teliti dan
meticulous untuk menemukan truncus utama N.VII, dan kemudian mengikuti
cabang-cabang N.VII ke perifir dan mengangkat lobus superficialis
Pembedahan total parotidectomy, selalu dimulai dengan identifikasi N.VII dan
percabanganya, mengangkat lobus superficialis, dan kemudian mengangkat lobus
profundus (keinferior/ cauda)dengan mempertahankan N.VII dan percabangannya
tersebut.
Pada tumor ganas parotis (dicurigai ganas), dilakukan pengangkatan KGB jugulodigastricus untuk pemeriksaan potong beku, dan perlu tidaknya melakukan
tindakan diseksi KGB leher dalam waktu yang sama.
Luka operasi ditutup berlapis dengan Redon drain

Gambar 3.2

53

Pembedahan parotidektomi subtotal


Di kopi dari Bailey, 2001 (Bailey & Calhoun: Atlas of Head & Neck Surgery and
Otorhynolaryngology)

Gambar 3.3

Pembedahan parotidektomi total


Di kopi dari Bailey, 2001 (Bailey & Calhoun: Atlas of Head & Neck Surgery and
Otorhynolaryngology
2. Terapi Bedah Gld.Submandibularis
Pembedahan tumor gld.submandibularis merupakan pembedahan yang cukup unik,
dengan beberapa struktur anatomis yang perlu dipertahankan.
Posisi pembedahan dengan ekstensi dan rotasi kearah berlawanan dengan insisi
pembedahan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan ialah
- Insisi horizontal, kurang lebih dua jari dibawah angulus mandibulae dan margo
inferior mandibulae. Hal ini untuk mencegah trauma pada n.marginalis N.VII

54

Insisi diperdalam sampai menembus platysma, dan dibuat flap ke cranial dengan
hati-hati, untuk mencegah trauma pada nervus tersebut diatas.
N.marginalis N.VII terletak tepat dibawah platysma dan superficial dari a.v.
fascialis, dipertahankan dan dilindungi dengan memotong a.v. fascialis, dan
melakukan McFee maneuvre.
Ke caudal diseksi gld.submandibularis dimulai dari os hyoid di anterior dan
m.digastricus dibagian inferior/ caudal.
Dalam diseksi ini (mulai dari m.digastricus), harus dilakukan dengan hati-hati,
karena adanya n.hypoglussus yang terletak antara gld.submandibularis dan
m.digastricus.
Arteri dan vena fascialis pada diseksi ini harus di identifikasi dan di potong dan
ligasi.
N. Lingualis diidentifikasi dengan retraksi m.myohyoideus dimana pedikel nervus
ini (percabangan syaraf otonomi) dipotong dengan mempertahankan truncus
utama.
Demikian juga ductus excretorius Warthon diketemukan pada saat retraksi
m.mylohyoides, dipotong dan ligasi
Adanya pembesaran KGB pada kecurigaan keganasan gld.submandibularis,
diangkat dan dilakukan pemeriksaan potong beku untuk menentukan perlu
tidaknya dan tipe diseksi leher.
Luka operasi ditutup dan dipasang Redon Drain.

Gambar 3.4

55

Pembedahan pada tumor gld salivarius submandibularis


Di kopi dari Bailey, 2001 (Bailey & Calhoun: Atlas of Head & Neck Surgery and
Otorhynolaryngology

3. Terapi Bedah Gld.Sublingualis dan Gld. Salivarius Minor


Tumor pada gld.salivarius ini mayoritas maligna, dan teknik pembedahan sangat
tergantung dari lokasi tumor primer, besar tumor dan tipe tumor. Pada umumnya
pembedahan dilakukan dengan eksisi luas dengan menyertakan jaringan sehat disekitar
tumor. Adapun approach pembedahan juga tergantung dari lokasi, besar tumor dan jenis
tumor.
Beberapa hal yang perlu dipertimbangan pada pembedahan tumor gld.sublingualis dan
gld.salivarius minor adalah:
- Approach bisa trans-oral (tumor kecil/ T1, terletak di anterior rongga mulut, batas
jelas, grade I)
- Pada tumor yang besar, grading tinggi, maka approach pembedahan lower
cheek approach with or without swing mandibulotomy terutama untuk tumor yang
terletak di bagian bawah mulut, atau upper cheek approach with or without swing
maxillotomy pada tumor yang terletak di bagian atas mulut.
- Pada pembedahan n.lingualis perlu dipertahan kecuali jika secara makros
terinfiltrasi tumor, demikian juga ductus excretorius mandibulae jika mungkin
dipertahankan
- Margin pembedahan selalu dikontrol dengan pemeriksaan potong beku.
4. Terapi Bedah pada Neck (N)
Terapi terhadap N dileher, harus selalu bagian dari perencanaan pembedahan. Secara
umum terkenanya KGB leher pada tumor ganas gld.salivarius adalah relatif rendah (18%
pada tumor parotis dan 8% pada tumor gld.submandibularis) (Futran et al., 2008).
Diseksi profilaktik leher pada N0 (klinis) tidak dianjurkan.
Adanya N+, menunjukan prognosis yang buruk dan meningkatkan angka kematian
dengan >50%.
Adanya N+ (klinis) pembedahan tumor primer dilanjutkan dengan diseksi KGB leher.
Tipe dan level diseksi KGB leher tergantung pada eksten KGB yang terkena dan gross
tumor.
5. Terapi Adjuvant
A. Radioterapi
Secara umum keganasan primer gld.salivarius adalah resisten terhadap radioterapi, oleh
karena itu radioterapi umumnya diberikan pasca bedah (adjuvant).
Indikasi pemberian radioterapi adjuvant adalah:
- High grade tumor, terlepas dari stadium ataupun status dari surgical margin

56

Close margin ( 5 mm), ataupun pada margin + mikroskopis, dan hampir pada
semua keganasan yang mengenai lobus profundus, terutama jika N.VII
dipertahankan
Tumor stadium lanjut (tumor T4 ), terlepas dari margin status mapun grade tumor
Tumor yang telah menginfiltrasi kulit, tulang, jaringan lunak ekstra ganduler, dan
nervus (n.VII, n.XI, n.XII, n.lingualis)
Pembedahan/ reseksi pada tumor rekuren, terlepas dari margin status ataun
histology dari tumor
Adanya KGB yang positif pasca diseksi
Pasca bedah tumor rekuren.

Pembedahan tetap merupakan gold standard terapi tumor gld.salivarius. Tidak ada
laporan suatu studi randomized trial dengan jumlah sampel yang besar, yang
membandingkan pembedahan + RT dan pembedahan saja.
Penggunaan fast neutron radiotherapy yang merupakan teknologi baru, yang
menyebabkan kerusakan DNA yang less repairable, dan dengan sensitivitas yang tidak
bervariasi, dilaporkan memberikan kontrol lokal yang lebih baik.
B. Kemoterapi
Pada umumnya tumor gld.salivarius dalam hal ini direpresentasikan oleh adenoid cystic
carcinoma, mucoepidermoid carcinoma dan adenocarcinoma adalah kemoresisten.
Pemberian kemoterapi berbasis cisplatinum bersamaan dengan pemberian radioterapi
(concomittant chemo-radiation therapy), pada kanker lanjut lokal yang inoperabel
memberikan perbaikan survival sebanyak 8% dalam 5 tahun.
Pemberian concomittant chemo-radiationtherapy dengan menggunakan carboplatin
sebagai terapi adjuvant diharapkan akan meningkatkan overall survival pasien dengan
tumor ganas gld.salivarius high grade.
RESPONSE RATES DARI BERBAGAI KOMBINASI KEMOTHERAPI
PADA SALIVARY GLAND TUMORS
Histologi
Adenoid cystic
carcinoma

Mucoepidermoid
Carcinoma

Adenocarcinoma

Respon 20%
cisplatin
Vinorelbine
Epirubicin
CAP or CAP + 5-FU
Athracycline / cisplatin
5-FU
CA
Carboplatin/paclitaxel
cisplatin/vinorelbine
cisplatin
Paclitaxel
Methotrexate
CAP or CAP + 5-FU
Athracycline / cisplatin
5-FU
cisplatine/Methotrexate/
bleomycin
Paclitaxel
Vinorelbine
CAP or CAP + 5-FU

Respon < 20%


Cisplatin
Paclitaxel
Mitoxantrone
P/methotrexate/
bleomycin

CA

cisplatin

57

Athracycline / cisplatin
5-FU
CA
cisplatine/ vinorelbine
Carboplatin/paclitaxel
C, cyclophosphamide; A, doxorubicin; P, cisplatin; FU, fluorouracil.
(Adapted from Laurie SA, Licitra L. Systemic therapy in the palliative
management of advanced salivary gland cancers. J. Clin Oncol
2006;24:2673-2678.)

6. Terapi pada tumor rekurens


Loco-Regional Rekurren
Rekuren tumor pada gld.salivarius merupakan problem tersendiri dan mempunyai
prognosis yang buruk.
Insiden rekuren tumor bervariasi antara 26% 50%, dan modalitas pembedahan
mempunyai peran yang terbatas dalam hal ini.
Pemberian kemoterapi lebih bersifat paliatif terutama dalam mengurangi gejala-gejala
yang mengganggu seperti pada tumor yang high grade. Jenis kemoterapi yang dilaporkan
memberikan hasil yang cukup baik adalah carboplatin dan venorelbine, dengan respon
sebesar kurang lebih 20% (tidak dilaporkan, dikutip dari Futran et al., 2008).
7. Terapi pada Tumor Inoperabel
A. Radioterapi
Radioterapi : 65 70 Gy dalam 7 8 minggu
Fast Neutron Radioterapi
B. Kemoterapi (lihat tabel)
Kemoterapi berbasis carboplatin dan venorelbine
8. Terapi Tumor Metastasis
A. Metastasis KGB leher
Operabel
: Diseksi leher (tipe diseksi tergantung lokasi N+, dan ekstensi T
Inoperabel
: Radioterapi
Kemoterapi
Concomittant Chemo-Radiation Therapy
B. Metastasis Jauh (M+)
Terapi bersifat paliatif
Diberikan kemoterapi dengan basis carboplatin dan venorelbine

58

V. ALGORITME PENATALAKSANAAN Tumor Gld. Salivarius


Bagan 3.1 : Bagan Penanganan Tumor Parotis Operabel Dengan (N) Secara Klinis Negatif
Tumor parotis (N negatif)

Parotidektomi superfisial

Potong beku

Jinak

Stop

Ganas

Parotidektomi total
+
Sampling k.g.b subdigastrikus

Potong beku

Meta k.g.b (-)

Meta k.g.b (+)

Stop

RND

59

Bagan 3.2 : Bagan Penanganan Tumor gld. Salivarius Submandibula Operabel Dengan
(N) Secara Klinis Negatif
Tumor submandibula (N negatif)

Eksisi gld. submandibula

Potong beku

Jinak

Ganas

Stop

Diseksi mandibula

Potong beku

Meta k.g.b (-)

Meta k.g.b (+)

Stop

RND

Bagan 3.3 : Bagan Penanganan Tumor Sublingualis / Kelenjar liur Minor


Tumor sublingual / kel. Liur minor (N negatif)

Eksisi luas

Potong beku

Jinak

Stop

Ganas

Radikalitas

60

Radikal

Tidak radikal

Stop

Re-eksisi

Bagan 3.4
(N) POSITIP

Operabel

T di operasi

Inoperabel

T di radioterapi

Diseksi leher radikal


(RND)
dengan / tanpa
radioterapi lokoregional *)

Radioterapi
lokoregional

Preoperatif

Operabel

T dioperasi

Sisa (+)

T (-)

ND parsial /
RND modifikasi

Sisa (-)

T (+)

Sitostatika

Inoperabel

T diradioterapi
Radioterapi
lokoregional
+
(sitostatika)

Diseksi leher
radikal (RND)
+
radioterapi
lokoregional

Radioterapi
lokoregional

N positif bilateral : RND dapat dikerjakan satu tahap dengan preservasi 1


v. jugularis interna atau dikerjakan 2 tahap dengan jarak
waktu 3-4 minggu
*) Indikasi radioterapi ajuvan pada leher setelah RND :
1. Kelenjar getah bening yang mengandung metastase > 1 buah
2. Diameter kelenjar getah bening > 3 cm
3. Ada pertumbuhan ekstrakapsuler
4. High grade malignancy
5. Rekurensi pasca bedah

61

Bagan 3.5 : Algoritme Penatalaksanaan Tumor gld. Salivarius dengan M +.


M POSITIP

sitostatika
+
paliatif (bila perlu) :
operasi (trakeostomi, gastrostomi)
radioterapi
medikamentosa
Bagan 3.6 : Bagan Penanganan Tumor Kelenjar Liur Yang Residif
TUMOR RESIDIF

Terapi sebelumnya : operatif

Operabel

Operasi
+
radioterapi

Terapi sebelumnya : radioterapi

Inoperabel

Operabel

Inoperabel

Radioterapi

Operasi

Sitostatika

VI. PANDUAN BAGI AHLI BEDAH DI PERIFIR


Diagnosis :
- Diagnosis berdasarkan klinis dan lokasi anatomis dari tumor
- Pada tumor yang operabel biopsi insisi tidak direkomendasi

62

FNA saat ini belum akurat, oleh karena pengalaman yang belum cukup, belum
adanya ahli patologi yang mendalami khusus tumor gld salivarius, dan banyaknya
variasi tumor gld salivarius
Imaging operabilitas dan teknik operasi

Terapi :
- Bedah merupakan modalitas utama, kecuali pada limfoma maligna (pada limfoma
maligna ada pembesaran KGB ditempat lain perlu dicurigai)
- Teknik bedah enukleasi tumor tidak adekuat, rekurensi tinggi.
- Perlu kompetensi oeprasi gld parotis
- Tumor gld submandibularis lebih mudah, beberapa struktur perlu
dipertahankan a.l: n/r. marginalis mandibula (N.VII) (McFee manueuvre),
n.lingualis, n.glossopharyngeus.
- Tumor gld salivarius sublingualis dan minor pada tumor kecil T1 atau T2?
(assessment dengan teliti/ palpasi bimanuil dengan G.A.) eksisi luas trans-oral.
Tumor besar dengan pembesaran KGB perlu approach dan eksposur yanglebih
luas lower cheek approach/ swing mandibulotomy, upper cheek approach.

VII. DAFTAR PUSTAKA


- Bailey B.J., Calhoun K.H., 2001: Atlas of Head & Neck Surgery-OtoLaryngology.
2nd Edition. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia.
- Batsakis J.G., 1979: Tumor of The Head & Neck: Clinical and Pathological
Considerations 2nd Edition. William & Wilkins. Baltimore.
- Cunningham M.P., 1992: Submandibular gland Resection and Excision of
Sublingual gland tumor. In Nyhus L.M., Aker R.J., (editors), Mastery of Surgery
vol.1, 2rd edition. Little Brown and Company. Pp 113 115.
- Espat J., Carew J.F., Shah J.P., 2001: Cancer of Head & Neck. In Bland K.L.,
Daly J.M., Karakousis P. (editors), Surgical Oncology-Contemporary Principles
& Practices. McGraw-Hill Co. New York. Pp 531 536.
- Futran N.D., Parvathaneni U., Martins R.G., Laramore G.E., 2009. Malignant
Salivary Gland Tumors. General Principles and Management. In Harrison L.B.,
Sessions R.B., Ki Hong W., (editors), Head and Neck Cancer. A
Multidisciplinary Approach. 3rd Edition. Wolters Kluwer/ Lippincott Williams &
Wilkins. Philadelphia. 23. Part A : 589 609.
- Hanna E.Y.N., Suen J.Y., 2003: Malignant Tumors of The Salivary Gland. In Rhys
Evans P.H., Montgomery P.Q., Gullane P.J.(editors), Principles and Practice of
Head and Neck Oncology. Martin Dunitz. London. 21 : 475 510.
- Harrison L.B., Dolan J.E., Woode R., Neff A., 2009: Malignant Salivary Gland
Tumors. Radiation Therapy Technique. In Harrison L.B., Sessions R.B., Ki
Hong W., (editors), Head and Neck Cancer. A Multidisciplinary Approach. 3 rd
Edition. Wolters Kluwer/ Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. 23. Part
C : 623 628.

63

- John M.E., Kaplan M.J., 1984: Surgical Therapy of Tumours of The Salivary
Glands. In Thawly S.E., Panje W.R., (editors), Comprehensive Management of
Head & Neck Tumors. W.B. Saunders Co. Philadelphia.
- OMalley B.B., Mukherji S.K., 2009: Malignant Salivary Gland Tumors.
Radiologic Imaging Concerns. . In Harrison L.B., Sessions R.B., Ki Hong W.,
(editors), Head and Neck Cancer. A Multidisciplinary Approach. 3rd Edition.
Wolters Kluwer/ Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. 23. Part B : 610
622.
- Rubin P., Hansen J.T., 2008. TNM Staging Atlas. Wolters Kluwer/ Lippincott
Williams & Wilkins. Philadelphia.
- Spiro J.D., Spiro R.H., 2003: Salivary Gland Neoplasms. In Rhys Evans P.H.,
Montgomery P.Q., Gullane P.J.(editors), Principles and Practice of Head and
Neck Oncology. Martin Dunitz. London. III. 20 : 385 404
- Watkinson J.C., Gaze M.N., Wilson J.A., 2000: Tumors of Major Salivary
Glands. In WatkinsonJ.C., Gaze M.N., Wilson J.A. (editors), Stell & Marans
Head and Neck Surgery. Butterworth & Heinemann. Oxford. 22 : 441 458.
- Wax M.K., Gross N.D., Andersen P.E., 2008. Carcinoma of Salivary Glands. In
Genden E.M., Varvares M.A., (editors), Head and Neck Cancers. An EvidenceBased Team Approach. Thieme. New York. 6 : 105 117.
- Zafiral A.A., Tjindarbumi D., Ramli M., Lukitto P., Reksoprawiro S., Handojo D.,
Darwis I., Suardi D.R., Dimyati A., 2004: Protokol PERABOI 2003.
Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia. Jakarta.

64

PANDUAN PENATALAKSANAAN KANKER RONGGA MULUT


(KRM, Oral Cavity Cancer/ OCC)

I. PENDAHULUAN
A. Batasan
Yang dianggap sebagai kanker rongga mulut adalah kanker yang berasal dari epitel yang
melapisi mukosa rongga mulut dan organ-organ rongga mulut dan kelenjar ludah
(terutama minor) yang berada di dinding rongga mulut.
Yang termasuk organ-organ rongga mulut adalah :
Anterior
: Tepi vermilion baik bibir atas dan bawah
Superior
: Palatum durum dan palatum molle, termasuk ginggiva
maxillae
Inferior
: Dasar mulut dan lidah, termasuk ginggiva mandibulae
Lateral
: Mukosa bucca/ pipi
Posterior
: arcus pharyngeus anterior dextra et sinistra, papilla
Circumvalata lidah, uvula, arcus glossopalatini dextra et
Sinistra
Dengan demikian ruang lingkup rongga mulut, termasuk organ-organ sebagai berikut:
Bibir atas dan bawah
Lidah dua-pertiga bagian anterior
Mukosa bucca/ pipi
Dasar mulut
Ginggiva maxillae et mandibulae
Trigonum retromolare
Palatum durum et molle
Tidak termasuk dalam kanker rongga mulut ialah:
Sarkoma jaringan lunak pada pipi atau bibir, sarkoma syaraf perifir mukosa
rongga mulut intak
Tumor-tumor ganas odontogenic yang berasal dari mandibula ataupun maxilla

65

Karsinoma kulit pipi, bibir


B. Epidemiologi
1. Insiden/ Frekuensi Relatif
Kanker rongga mulut relatif jarang dijumpai didunia barat/ USA, dan lebih sering
dijumpai di negara berkembang. Angka insiden di Indonesia tidak diketahui dengan
pasti oleh karena tidak adanya community based cancer registry. Insidens kanker
rongga mulut cukup tinggi terdapat di Melanesia ( 31,5 per 100.000 laki-laki, dan
20,2 per 100.000 wanita). Angka kejadian yang tinggi pada laki-laki juga didapatkan
di Eropa barat (11,3 per 100.000), Eropa selatan terutama Spanyol (9,2 per 100.000),
Asia selatan (12,7 per 100.000), Afrika selatan (11,1 per 100.000), dan
Australia/Selandia Baru (10,2 per 100.000). Penderita perempuan relatif lebih sering
didapatkan di Asia selatan (8,3 per 100.000). Pattern tersebut menunjukkan bahwa
tembakau/ alkohol banyak dikonsumsi di Eropa barat , Eropa selatan, dan Afrika
selatan, sedangkan nginang (Jawa)/ nyisip tembakau (Bali) banyak di Asia selatan
dan Melanesia. Karsinoma bibir banyak didapatkan di Australia karena eksposur sinar
matahari terutama ultraviolet B. KRM dikatakan sebagai kanker ke 5 terbanyak
didunia (Sturgis & Wei, 2007). Di Asia selatan dan tenggara terutama India,
dinyatakan sebagai KRM terbanyak didunia dengan 76 800 kasus baru (Sturgis &
Wei, 2007; Brennan et al., 2008).
Squamous Cell Carcinoma (SCC/ HNSCC) merupakan tipe yang sering dijumpai di
rongga mulut, faring baik naso, oro, hipofaring dan laring.
2. Distribusi Gender
Kanker rongga mulut lebih banyak dijumpai pada laki-laki dibanding wanita dengan
perbandingan 3/2 : 2/1, meskipun insiden dari KRM pada laki-laki cenderung
menurun pada 2 dekade terakhir, sedangkan pada wanita menetap (Sturgis & Wei,
2007).
3. Distribusi Umur
Usia median penderita KRM adalah 60 tahun., akan tetapi angka insiden pada
penderita muda (<40 tahun) terus meningkat, terutama di dominasi oleh kanker dari
lidah.
4. Distribusi Geografis
KRM banyak di jumpai di Asia Selatan dan Tenggara seperti India, dan Melanesia.
Insiden di USA, Eropah barat dan Jepang relatif rendah.
5. Faktor Etiologi dan Resiko
Sebagai faktor resiko yang diketahui adalah penggunaan tembakau. Penggunaan
tembakau pipa dan cerutu memberikan resiko yang lebih tinggi untuk kejadian KRM.
Penggunaan bidis atau rokok tanpa filter yang di buat sendiri di India merupakan
salah satu faktor resiko KRM di India, demikian juga penggunaan smokeless
tobacco, menjadi salah satu faktor resiko.

66

Konsumsi alkohol sebagai minuman juga meningkatkan resiko, terutama jika


dikombinasi dengan merokok. Dentures atau gigi palsu yang kurang tepat juga
memberikan iritasi kronis dan dapat menyebabkan tejadinya KRM.
Diperkirakan juga terdapat suatu genetic susceptability, yang berhubungan dengan
carcinogen metabolizing system, DNA repair defect, cell cycle control apoptosi,
gangguan fungsi ensim Glutathion S Transferase, kerusakan atau mutasi P53
( Molecular Epidemiology, Brennan et al., 2008).
Infeksi virus EBV dan HPV berhubungan dengan karsinoma faring dan diperkirakan
turut berperan dalam KRM.
II. KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI
A. Tipe Histologi
1. Squamous Cell Carcinoma
2. Adenocarcinoma
3. Adenoid Cystic Carcinoma
4. Melanoma Maligna
5. Lymphoma
Sebagian besar KRM adalah tipe SCC (Squamous Cell Carcinoma), meskipun tidak
jarang dijumpai tipe histopatologi lain yang berasal dari gld.salivarius minor,
mucoepidermoid carcinoma, adenoid cystic carcinoma, acinic cell ca, dan sebagainya.
Munculnya dan meningkatnya insiden HIV pada masyarakat dunia, meningkatkan insiden
Kaposi Sarcoma yang sering dijumpai pada mukosa palatum. Sarkoma dari tulang
mandibula ataupun maxilla dapat dijumpai dengan tumor yang protrusi ke rongga mulut.
Beberapa lesi mukosa rongga mulut yang harus diwaspadai, karena merupakan lesi
prakanker, seperti erythroplakia/ plasia, leukoplakia (veruccous leukoplakia, yang akan
berubah menjadi atypical hyperplasia, dysplasia dan akhirnya menjadi insitu cancer.
Mutasi, kerusakan dan hypermethylation dari promotor gen p53 dan p16, suatu tumor
suppressor genes merupakan halk yang penting untuk terjadinya SCC rongga mulut.
Pada KRM dikenal adanya field cancerization yang penting diperhatikan pada saat
pemeriksaan klinis dan follow up, untuk dapat mendeteksi synchronous, metachronous
cancers.
B. Laporan Patologi (Standard)
Yang perlu dilaporkan dari hasil pemeriksaan spesimen Patologi pada klinisi bedah harus
meliputi :
a. Tipe Histopatologi tumor (variants tumor)
b. Grading histologis
c. Pemeriksaan atau deskripsi pTNM (pathological or postsurgical staging)
T (Tumor primer)
- Ukuran
- Invasi kedalam pembuluh darah, limfe, selaput syaraf
- Radikalitas pembedahan

67

N (Nodes = KGB)
- Jumlah KGB yang dijumpai
- Jumlah KGB yang mengandung deposit tumor/ metastasis
- Lokasi dari masing-masing KGB yang mengandung metastasis (level, lokasi
Anatomi)
- Adanya infiltrasi ekstra kapsuler
- Adanya metastasis ekstra nodal
M (Metastasis)
- Tipe hispatologi dll, Jika ada spasimen metastasis
III. STADIUM KLINIS
Stadium klinis di tentukan sesuai dengan stadium TNM dari UICC atau AJCC. Pada buku
panduan ini acuan stadium adalah pada system TNM tahun 2002 (revisi 2008). Stadium
perlu dicantumkan untuk menentukan penatalaksanaan KRM, prognosis dan penelitian.
Std
0

T
Tis

N
N0

M
M0

I
II

T1
T2

N0
N0

M0
M0

TNM
T0
Tis
T1
T2
T3
T4a

Keterangan
Tidak diketemukan tumor
Tumor in situ
Tumor 2 cm
Tumor > 2 cm - 4 cm
Tumor > 4 cm
Tumor bibir infiltrasi tulang
n.alveolaris inferior, dasar mulut,
kulit
Rongga mulut infiltrasi tulang
otot lidah, kulit, sinus maksilaris

III

T3
T1
T2

N0
N1
N1

M0
M0
M0

IVa

T4
N0,N1 M0
anyT N1
M0
N2
M0

IVb

AnyT N3

IVc

T4b

Infiltrasi masticator space, pterygoid


Plate, skull base, encasement
a.carotis

N0
N1

Tidak ada metastasis pada KG


Meta ipsilateral 1 KGB 3 cm

N2a
N2b
N2c
N3

Meta ipsilateral 1 KGB >3cm 6 cm


Meta multiple 6 cm
Meta bilateral/ kontralateral 6cm
Meta KGB > 6 cm

M0
M1

Tidak diketemukan metastasis jauh


Metastasis jauh

M0

AnyT AnyN M1

68

Gambar 4.1

69

(dikopi dari Rubin & Hansen, 2008)

IV. PROSEDUR DIAGNOSTIK


70

1. Pemeriksaan Klinis
A. Anamnesis
Anamnesis ditujukan pada hal-hal dibawah ini:
- Keluhan utama (spesifik untuk KRM: nyeri, hot potato chewing sign, kesulitan
makan/ menelan, berbicara)
- Perjalanan penyakit, mulainya, progresinya
- Faktor resiko etiologi?
- Pengobatan yang pernah didapatkan (bedah, kemoterapi, radioterapi)
- Hasil pengobatan (kemoterapi, radioterapi, rekurensi)
- Keterlambatan, pengobatan alternatif dsb.
B. Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
- Keadaan umum pasien
- Karnofsky Score
Status Lokalis (inspeksi, palpasi, bimanual palpation)
- Melihat lokasi tumor dalam rongga mulut
- Diperiksa dengan alat bantu yang cukup, seperti lampu kepala, spatel lidah
- Seluruh rongga mulut diperiksa dengan sangat teliti
- Bentuk tumor (fungating, ulceratif, indurasi)
- Untuk insopeksi orofaring, maka lida harus dijulurkan keluar sejauh mungkin,
atau dibantu dengan ditarik sejauh mungkin keluar oleh pemeriksa
- Palpasi tumor rongga mulut harus dilakukan dengan halus/ gentel harus tidak
nyeri
- Palpasi bimanual adalah memeriksa dengan satu/ dua jari didalam mulut dan jarijari tangan lain memeriksa dari luar. Hal ini untuk menentukan asal tumor,
indurasi disekitar ulkus, tumor dasar mulut, tumor gld.salivarius pada dasar mulut,
ada tidaknya sealolithiasis/ sealoadenitis yang kadang menyerupai tumor dasar
mulut
- Palpasi bimanuil perlu dikerjakan dengan general anestesia, untuk memudahkan
pemeriksa menentukan stadium T, approach pembedahan, ataupun operabilitas.
Status Regional
- Inspeksi dan palpasi untuk memeriksa ada tidaknya pembesaran KGBN leher
- Lokasi/ level pembesaran KGB
- Mobilitas KGB tersebut
- Jumlah dan ukuran KGB terbesar
- Ipsilateral atau juga kontralateral

2. Pemeriksaan Imaging

71

A. Pemeriksaan Foto Polos


- Foto polos mandibula (posisi AP, lateral, Eisler, panoramik, okklusal dll),
dikerjakan pada tumor gingiva mandibula, atau tumor-tumor yang berdekatan
dengan mandibula.
- Foto kepala (lateral, AP, Waters, oklusal) dikerjakan pada tumor gingiva
maksila atau tumor yang berdekatan dengan maksila
- Foto Hap dikerjakan apda tumor palatum durum
- Foto toraks untuk kepentingan stadium yaitu melihat ada tidaknya metastasis
pada paru
B. USG
- USG untuk membantu melakukan evaluasi KGB leher
- USG liver untuk mengevaluasi metastasis pada liver (stadium tumor)
C. CT Scan/ M.R.I.
- CT Scan untuk melihat ekstensi tumor primer dan metastasis regional/ KGB
dan untuk menentukan operabilitas dan approach pembedahan. CT scan lebih
baik dari MRI untuk melihat adanya infiltrasi dan ekstensi tumor pada tulang.
- MRI berguna untuk melihat ekstensi tumor primer pada jaringan lunak. MRI
juga baik untuk melihat atau membedakan adanya tumor rekuren pasca
pengobatan atau tumor residual.
D. PET Scan (FluoroDeoxyGlucose PET)
- Memberikan informasi yang cukup akurat akan adanya tumor primer yang
kecil yang klinis tidak jelas/ tidak diketemukan (unknown primary tumor) dan
melihat ada tidaknya tumor rekuren.
- Sensitifitas dan spesifisitas PET Scan tergantung pada indikasi
penggunaannya. PET Scan mampu mengidentifikasi lesi sebesar < 4mm, dan
guna kepentingan staging PET scan mempunyai sensitifitas dan spesifisitas
sebesar 71% dan 99%, dan untuk deteksi kekambuhan mempunyai sensitifitas
92% dan spesifisitas 81%
3. Pemeriksaan Endoskopi
Pemeriksaan endoskopi terutama dengan menggunakan fiberoptic scope, penting
untuk menentukan ada tidaknya synchronous cancers ataupun pada saat follow up
untuk mengevaluasi ada tidaknya metachronous cancers. Keadaan diatas relatif
sering terjadi oleh karena adanya field cancerization.
4. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium seperti Darah Lengkap, fungsi liver, fungsi hati, fisiologi
hemostasis, dan lain-lain, hanya merupakan pemeriksaan dasar, melighat ada tidaknya
ko-morbiditas dan sebagai persiapan terapi, baik terapi bedah, kemoterapi, ataupun
radioterapi.
5. Pemeriksaan Patologi

72

Pemeriksaan patologi dilakukan dari sel/ jaringan yang didapatkan dari :


- FNA
- Biospi terbuka
- Spesimen bedah
Pemeriksaan patologi ditujukan untuk melihat tipe histopatologi, differensiasi atau
grading, adanya invasi sel kanker pada pembuluh darah/ limfe.
Biopsi eksisi adalah tindakan yang bertujuan diagnostik dan sekaligus terapeutik,
dikerjakan jika tumor kecil (T1), dengan eksisi luas ( 1cm bebas tumor). Biopsi
sebaiknya dilakukan dengan general anestesi untuk mendapatkan jaringan yang
representatif dan sekaligus eksisi luas (pada tumor yang kecil). Pada saat bius umum ini
evaluasi bimanual akan lebih mudah dilaksanakan dan akan mendapatkan informasi yang
lebih akurat.
Melakukan anestesi lokal langsung pada jaringan tumor tidak direkomendasi, oleh karena
kemungkinan akan mendorong sel-sel kanker masuk lebih jauh.
Diagnosis ditegakan berdasarkan hasil histopatologi, dan perlu disebutkan adanya
diagnosis komplikasi yang ada (disfagia, disfoni), diagnosis ko-morbiditas yang
dijumpai.

V. PROSEDUR TERAPI
Penatalaksanaan KRM harus bersifat multidisipliner, yang akan melibatkan beberapa
disiplin dalam onkologi, yaitu antara lain :
- Surgical Oncologist
- Oncoplasty surgeon
- Radiation Oncologist
- Medical Oncologist
- Oral/ Maxillo-Facial Surgeon
- Rehabilitation specialist (speech therapist, physical therapist)
Adapun objektif pembedahan KRM adalah complete removal of the cancers dan
metastasis regional, dan restorasi fungsi rongga mulut (bicara, menelan, mengunyah) dan
jalan napas dan secara estetik dapat diterima.
Beberapa factor yang menjadi pertimbangan dalam penentuan modalitas pengobatan
yang dipilih adalah:
- Umur penderita
- Keadaan umum dan Karnofsky Score
- Fasilitas yang tersedia
- Kompetensi dokter/ ahli bedah
- Pilihan pasien
Untuk lesi kecil (T1 dan T2), tindakan pembedahan dan radioterapi memberikan angka
kesembuhan yang kurang lebih sama, kecuali pada T2, radioterapi memberikan angka

73

kekambuhan local yang lebih tinggi, yang dengan intervensi bedah akan memberikan
angka OS, yang sama.
Untuk T3 dan T4a, kombinasi modalitas bedah, radioterapi dan kemoterapi memberikan
hasil yang cukup baik. Pada operable local advanced oral cancer (SCC), pemberian
kemoterapi neoadjuvant dilanjutkan dengan pembedahan atau pembedahan dan
dilanjutkan dengan radioterapi memberikan hasil yang tidak banyak berbeda.
Radioterapi dapat diberikan eksternal ataupun interstitial . Radioterapi memberikan hasil/
respon yang lebih baik pada tumor eksofitik fungating, dibandingkan tumor yang
endofitik.
KRM terutama jenis SCC, memberikan respon yang cukup baik terhadap pemberian
kemoterapi. Kemoterapi dipergunakan sebagai terapi neo-adjuvant, terutama pada
operable local advanced oral SCC dengan hasil yang sama baik dari segi DFS dan OS,
dibandingkan dengan ,modalidas bedah dan radioterapi pasca bedah/ adjuvant.
Pemberian kemoterapi adjuvant belum merupakan modalitas terapi yang established,
terutama ditujukan pada mikrometastasis.
Beberapa obat kemoterapi yang sering digunakan adalah antara lain: cisplatinum,
bleomycin, 5 fluoro-uracil, carboplatin, taxanes, vincristin, methotrexate, dan pada
beberapa tahun terakhir mulai digunakan obat-obat target molekuler seperti rixtuzimab
(Erbitux), pada SCC yang mengekspresikan protein EGFR (Epidermal Growth Factor R
A. Terapi Kuratif
Terapi kuratif ditujukan pada KRM stadium I, II dan Stadium III.
1. Terapi Utama
Terapi KRM stadium I dan II (T1, T2), ialah pembedahan atau radioterapi yang
masing-masing modalitas terapi mempunyai kelebihan dan kekurangannya.
Sedangkan KRM Stadium III dan IV yang masih operable ialah pembedahan,
radioterapi neo-adjuvant atau adjuvant dan pada SCC perlu dipertimbangan
pemberian kemoterapi baik sebagai terapi neoadjuvant ataupun adjuvant.
Pembedahan
Sebagai objektif pengobatan pada KRM adalah:
- Mengangkat tumor dengan baik dan onkologis (R0 surgery)
- Mengembalikan fungsi bicara, makan/ menelan dan bernafas dengan baik
- Secara estetika dapat diterima
Sebagai indikasi pembedahan adalah:
- Operabel
- Umur pasien relatif muda
- Karnofsky Score baik
- Tidak terdapat ko-morbiditas yang berat

74

Dasar Pembedahan KRM adalah :


- Eksposur tumor harus baik dan luas (approach trans-oral, lower cheek/ upper
cheek approach, swing mandibulotomy/ maxillotomy, Visor flap)
- Eksplorasi tumor (perlu palpasi bimanuel preop dengan general anestesia) dan
spesimen tumor untuk pemeriksaan histopatologi
- Eksisi luas tumor (surgical safety margin yang adekuat), dan mengangkat jaringan
sekitar atau tulang rahang yang terkena.
- Diseksi KGB leher secara adekuat, dan dengan intensi yang jelas apakah suatu
elective/ prophylactic neck dissection, therapeutic neck dissection. Jenis atau level
ataupun ekstensi diseksi dan sebaiknya dilakukan secara enbloc.
- Tentukan radikalitas pembedahan durante operationem dengan teknik potong
beku, yaitu dengan mengirimkan jaringan-jaringan tepi sayatan (caving &
shaving) untuk margin bebas dari sel tumor. Adannya margin +, harus dilakukan
re-eksisi ulang, atau merubah teknik pembedahan. Margin + harus dihindari, dan
adanya margin + pada pembedahan, tidak dapat digantikan dengan modalitas
terapi lain.
- Melakukan pembedahan rekonstruksi. Eksisi tumor harus diikuti dengan
perencanaan rekonstruksi yang diperlukan.
Sebagai pedoman terapi untuk KRM dianjurkan seperti table dibawah ini :
ST

T.N.M.

OPERASI

RADIOTERA
PI
Kuratif, 50
70 Gy

KHEMOTE
RAPI
Tidak
dianiurkan
Tidak
dianiurkan

T1.NO.MO

Eksisi
radikal

atau

II

T2.NO.MO

Eksisi
radikal

atau

Kuratif, 50
70 Gy

III

T3.NO.MO
T1,2,3.N1.MO

Eksisi
radikal

dan

Post op. 3040 Gy

IVA

T4NO,1.MO
Tiap T.N2.MO

Eksisi
radikal
(kecuali
T4b)

dan

Post op. 3040 Gy

IVB

Tiap T.N3.MO
-operabel

Eksisi
radikal
(kecuali
T4b)

dan

-inoperabel
IVC

TiapT.tiapN.M1

Residif lokal

Metastase

Post op. 3040 Gy


Paliatif, 50
70 Gy

Paliatif

Paliatif

Operasi
untuk
residif post
RT
Tidak
dianiurkan

RT untuk
residif post
op
Tidak
dianiurkan

(dan)

CT

CT
(dan)

Paliatif
dan

CT

CT

75

Terapi Karsinoma Bibir


T1
: Eksisi luas (V, W eksisi) atau radioterapi
T2
: Eksisi luas (V, W. Eksisi; Estlander atau Abbe Flaps)
T3-T4a
: Eksisi luas (Estlander/ Abbe flap; Gillies Fan flap;
Karapandzic flap; deltopectoral flap) + diseksi supraomohioid, radioterapi dan () kemoterapi (?)
SCC sudut mulut/ commissura, merupakan lokasi yang sulit untuk bedah,
Dalam hal mana perlu dipertimbangkan modalitas terapi yang lain (radioTerapi, kemoterapi)
Terapi Karsinoma Dasar Mulut
T1
: Eksisi luas (trans-oral) atau radioterapi
T2
: Eksisi luas (tidak melekat pada periosteum)
Mandibulectomy + Eksisi tumor (melekat pada periosteum)
T3-T4a
: Eksisi luas + mandibulektomi (marginal, segmental),
diseksi
Supra-omohioid (fungsional, klasik) + radioterapi dan
kemoterapi ( ?)
Terapi Karsinoma Lidah
T1
: Eksisi luas (trans-oral approach)
T2
: Eksisi luas (trans-oral atau lower cheek approach & swing
Mandibulotomy
T3-T4a
: Eksisi luas/ hemiglosektomi, diseksi leher (supraomohioid,
Fungsional, klasik tergantung N?) + radioterapi kemoterapi (?)
Terapi Karsinoma bukal (mukosa pipi)
T1, T2
: Eksisi luas atau radioterapi
T3 T4a
: Eksisi luas, diseksi leher (supraomohioid, fungsional, klasik)
radioterapi kemoterapi (?)
Terapi Karsinoma Ginggiva (mandibula)
T1, T2
: Eksisi luas + mandibulektomi marginal
T3
: Eksisi luas + mandibulektomi marginal/ segmental, diseksi
Leher (supra-omohioid, fungsional, klasik) + radioterapi
kemoterapi ?
T4a
: (Infiltrasi tulang) eksisi luas, mandibulektomi segmental +
diseksi leher (supra-omohioid, fungsional, klasik) + radio
terapi kemoterapi ( ?)
Surgical approach trans-oral (T1), lower cheek approach (tanpa swing
mandibulotomy)

76

Terapi Karsinoma Ginggiva Maxilla


T1-T2
: Eksisi luas + reseksi processus alveolaris maxillae
T3
: Eksisi luas + reseksi processus alveolaris maxillae
Terapi Karsinoma Palatum (SCC)
T1
: Eksisi luas sampai periosteum
T2
: Eksisi luas sampai tulang palatum
T3
: Eksisi luas sampai tulang palatum, diseksi leher, dan
radioterapi kemoterapi ?
T4a (infiltrasi tulang)
: Maksilektomi (tipe tergantung lokalisasi dan luas tumor)
diseksi leher, radoterapi kemoterapi(?).
Terapi Karsinoma Retromolar
T1,T2
: Eksisi luas dengan mandibulektomi marginal
T3
: Eksisi luas dengan mandibulektomi marginal/ segmental
radioterapi dan kemoterapi(?)
T4a
: Eksisi luas dengan mandibulektomi segmental, diseksi leher
radioterapi kemoterapi (?)
Approach pembedahan adalah lower cheek approach + swing mandibulotomy
(lateral atau paramedian). Hal ini mengingat lokasi retromolar yang tersembunyi.

77

Gambar 4.2 Approach pembedahan pada KRM

Keterangan gambar :
a. Peroral
b. Mandibulectomy
c. Lower cheek flap
d. Visor flap
e. Upper cheek flap
Diseksi KGB Leher.
Tipe diseksi leher yang dilakukan tergantung ada tidaknya pembesaran KGB, dan
masih terdapat kontroversi apakah diseksi profilaktik akan memperpanjang DFS
ataupun OS. Profilaktik diseksi leher minimal dilakukan Selective neck dissection
supraomohyoid neck dissection.
78

Secara umum untuk KRM dengan T3 dan T4a, untuk penanganan N0, dapat dilakukan
dengan pembedahan (elective or prophylacticNeck Dissection) atau dengan elective
radiation therapy. Pada N1 dan seterusnya, sebaiknya dilakukan radical neck dissection
(classical/ functional). Ada kecenderungan untuk melakukan diseksi leher yang bersifat
selektif dan extended selective Neck Dissection, hal ini untuk mengurangi morbiditas
yang terjadi pada RND yang klasik.
Pemberian radioterapi regional sebagai adjuvant, tergantung pada hasil pemeriksaan
patologi KGB leher, misalnya jumlah KGB yang mengandung metastasis, ekstensi
ekstra-kapsuler, dan terinfiltrasinya jaringan lunak leher.
Untuk KRM dengan T4b, terapi terutama dengan radioterapi dan atau kemoterapi sebagai
neoadjuvant respon tidak komplit salvage surgery
Approach Pembedahan (insisi) KGB leher.
Dibawah ini terdapat beberapa pilihan approach atau insisi yang dapat dilakukan untuk
melakukan diseksi KGB leher.
Dianjurkan bagi ahli bedah untuk menggunakan approach yang paling dikuasainya.
Gambar 4.3

Adapun lokasi atau level yang akan dilakukan diseksi tergantung dari pembesaran KGB,
lokasi tumor primer pada rongga mulut, stadium T tumor primer, grading histologis.

79

Gambar 4.4

Gambar dikutip dari Watkinson, Gaze & Wilson, 2000.


2. Terapi Adjuvant
Radioterapi
Radioterapi dapat diberikan sebagai terapi utama (pada T1, T2) dan dapat diberikan
sebagai terapi tambahan terhadap pembedahan
Radioterpi dapat diberikan:
- Pasca Bedah (adjuvant radiation therapy). Diberikan pada T3, T4 pasca bedah,
margin +/ radikalitasnya diragukan, ekstensi ekstra kapsuler dari KGB,
kontaminasi lapangan pembedahan/ tumor rupture dsb.
- Pra Bedah (neo-adjuvant radiation therapy). Diberikan pada KRM yang
operabilitas diragukan atau inoperable.
Teknik radioterapi yang dapat digunakan adalah:
- Cobalt60, LINEC dengan dosis antara 50 70 Gy
- Brachytherapy implantasi sumber radioterapi pada tepi tumor baik preoperatif
maupun post operatif pada tumor bed
- Jarum irridium atau radium di-implantasikan intra tumor dengan dosis radiasi 20
30 Gy
Pembedahan
Modalitas bedah dapat diberikan sebagai suatu adjuvant therapy, yaitu pada keadaan
tumor yang mengecil tetapi tidak tuntas dengan radioterapi ataupun kemoterapi

80

neoadjuvant. Terapi bedah juga dilakukan pada rekuren tumor pasca bedah sebelumnya,
radioterapi ataupun kemoterapi
Kemoterapi
Kemoterapi memberikan hasil yang cukup baik pada KRM jenis SCC. Evident base class
A (RCT), pemberian kemoterapi regimen cisplatinum + 5FU yang diberikan secara
concomitant dengan radioterapi pada KRM stadium lanjut local yang operable
dibandingkan dengan grup yang hanya dilakukan pembedahan primer dan radioterapi,
menunjukan hasil yang tidak berbeda (Donovan & Conley, 2008).
Pemberian kemoterapi pada KRM SCC, biasanya diberikan bersamaan dengan
radioterapi.
Beberapa jenis kemoterapi yang sering diberikan bersama radioterapi antara lain:
1. Cisplatinum + 5FU + Radioterapi
2. Cisplatinum + Paclitaxel + Radioterapi.
3. Carboplatin + 5FU + Radioterapi
4. Cisplatinum + Radioterapi + (diikuti) Cisplatin & 5FU
Adapun dosis, cara pemberian dan premedikasi dapat dibaca pada buku tentang
kemoterapi, yang kami anjurkan adalah buku: Hematology-Oncology Therapy dari
Boyiadzis et al., 2007, Seksi Head & Neck Cancer oleh Donovan & Conley, karena
mudah dibaca.
Pemberian kemoterapi secara khusus dapat dilakukan secara vascular access yaitu
arterial infusion yaitu dengan melakukan vena saphena magna interposition graft pada
a.carotis externa, setelah memberikan percabangan a.thyroidea superior. Graft ini dibuat
sebagai alpha loop (agar tidak terjadi tekukan/ kinking, dan diletakan di superficial dari
m.sternocleidomastoideus, agar dapat diraba melalui kulit leher, dan dapat disuntikan
kemoterapi. Perlakukan terhadap akses arteri ini sama dengan chemoport, yaitu dengan
menyuntikan heparin secara rutin baik sebelum maupun sesudah kemoterapi.
B. Terapi Komplikasi
Terapi terhadap komplikasi terutama
membahayakan penderita seperti :
- Adanya perdarahan
- Adanya kesulitan bernapas
- Adanya kesulitan makan

ditujukan

pada

komplikasi

yang

akan

Mayoritas penyebab kematian akibat KRM adalah oleh karena kegagalan local dan
regional. Hal ini terjadi karena adanya pertumbuhan tumor di rongga mulut ataupun leher
yang tidak dapat dikontrol.
Terapi terhadap komplikasi tersebut diatas antara lain:
Terhadap perdarahan
- Ligasi arteri seperti a.carotis externa ipsilateral ataupun bilateral
- Embolisasi arteri

81

Terhadap sumbatan napas


- Trakheostomi
Terhadap kesulitan makan/ menelan
- gastrostomi/ jejunostomi
C. Terapi Suportif
Terapi suportif terutama bertujuan memberikan suport terhadap terapi utama dan untuk
mengkoreksi kelainan yang ada. Misalnya memberikan nutrisi, memberikan transfuse dan
sebagainya.
D. Terapi Paliatif
Terapi paliatif bertujuan terutama untuk meningkatkan kualitas hidup penderita (Quality
of Life), dan membantu mengurangi beban keluarga yang merawat. Pada dasarnya adalah
menghilangkan gejala-gejala ataupun keadaan yang mengganggu hidup dan aktifitas
penderita.
Terapi paliatif diberikan pada penderita yang secara onkologis tidak dapat disembuhkan
lagi seperti misalnya:
- KRM stadium IV dengan metastasis jauh yang tidak respon dengan pengobatan
- Adanya ko-morbiditas yang buruk sehingga harapan hidup penderita pendek
- Kegagalan terapi kuratif
- Usia lanjut
Beberapa masalah yang timbul pada KRM stadium lanjut adalah:
Lokoregional
- Ulkus di mulut/ leher
- Bau (odor ex ore)
- Sulit makan/ sulit menelan
- Fistula oro-kutan
Sistemik
- Nyeri hebat
- Batuk
- Sesak napas
- Sulit bicara
Pengobatan paliatif untuk nyeri adalah mengikuti Step Ladder Pain Management dari
W.H.O.
Bau mulut misalnya dengan obat-obat antibiotika, anti jamur, higiene mulut.
Ulkus yang bau diberikan metronidazole powder
Sesak napas, sulit makan/ menelan, perdarahan lihat pada terapi komplikasi

82

E. Terapi Metastasis pada KRM


Satu-satunya terapi terhadap metastasis dari KRM adalah kemoterapi dan terapi target
molekul
Regimen kemoterapi dan terapi target molekul yang digunakan antara lain :
1. Cetuximab + Radioterapi
2. Methotrexate (sebagai obat tunggal)
3. Cisplatin (sebagai obat tunggal)
4. Docetaxel (sebagai obat tunggal)
5. Gefitinb atau Erlotinib (oral epidermal growth factor inhibitors)
6. Cisplatinum + 5FU
7. Carboplatin + 5FU
Dosis. Cara pemberian dan hasil penelitian yang ada, dapat dibaca pada Seksi Head &
Neck Cancers dari Donovan & Conley, 2007. Buku Hematology & Oncology Therapy
dari Boyiadzis et al, 2007.
Pemberian radioterapi seperti pada metastasis tulang juga dapat digunakan terutama
untuk mengurangi nyeri.

VI. ALGORITME
Bagan 4.1 : Lesi PraKanker Leukoplakia dan Eritroplasia

Leukoplakia / Eritroplakia

Hilangkan faktor penyebab,


Sitologi eksfoliatif (Papanicoleau)

Klas I

Klas II

Klas III

Klas IV

Klas V

Ulangan sitologi
Bila 2x ulangan sitologi
hasilnya tetap Klas I-III

Biopsi

83

Bagan 4.2 : Diagnostik KRM

Lesi yang dicurigai KRM


< 1 cm

> 1 cm

Biopsi eksisional (eksisi luas)

Ganas

Tak radikal

Biopsi insisional

Tak ganas

Ganas

Tak Ganas

Radikal

eksisi
operabel

Inoperabel / meragukan (tgt T4a atau T4b?)

Re-eksisi/
radioterapi lokal
T1

T3, T4a

T2

radioterapi

Kemo dan / radioterapi


lokal preoperatif

operabel
Eksisi luas

Tak radikal

Re-eksisi /
radioterapi lokal

inoperabel

Eksisi luas + deseksi


KGB leher selektif* /
radioterapi lokoregional

radikal

Meta kgb (+)

Radioterapi
lokoregional +
(sitostatika)

Radioterapi
lokoregional +
(sitostatika)
Meta kgb (-)

T low grade

T high grade

Radioterapi
lokal

Radioterapi
lokoregional

84

Bagan 4.3 : Adanya N+ Leher


Pada Tumor T1 dan T2, perlu diberikan radioterapi adjuvant, jika hasil patologi
menunjukan adanya infiltrasi perineural, limfatik ataupun vaskuler

N POSITIP

N 1,2/ operabel

T di operasi

N 3/ inoperabel

T di radioterapi

Diseksi leher radikal


(RND) dengan / tanpa
radioterapi lokoregional*)

Radioterapi preoperatif

Radioterapi
lokoregional

Operabel

T dioperasi

Sisa (+)

T (-)

ND parsial /
RND modifikasi

Inoperabel

T diradioterapi
Radioterapi
lokoregional +
(sitostatika)

Sisa (-)
Diseksi leher radikal
(RND) + radioterapi
lokoregional +
(sitostatika)

T (+)

sitistatika
Radioterapi
lokoregional +
(sitostatika)

85

Bagan 4.4 : Adanya M+ (metastasis jauh)


M POSITIP

Sitostatika + paliatif (bila perlu) :


operasi (trakeostomi, gastrostomi)
radioterapi
medikamentos

TUMOR RESIDIF

Terapi primer operatif

Terapi primer radioterapi

Operabel

inoperabel

Operabel

inoperabel

Operasi
+
Radioterapi
+
(sitostatika)

Radioterapi
+
(sitostatika)

operasi
+
sitostatika

sitostatika

Bagan 4.5 : Perlakukan pada Mandibula

PERLAKUAN PADA MANDIBULA

Tumor lekat mandibula

Jarak dengan tumor < 1 cm

radiologis
Infiltrasi tulang (-)

Infiltrasi tulang (+)

Reseksi segmental
enblok
Reseksi marginal enblok

86

Bagan 4.6 : Rekonstruksi


REKONSTRUKSI

Jaringan lunak

Rekonstruksi segera
Local flap
Distant flap
Free vascularized flap

Mandibula

Maksila

Rekonstruksi temporer dengan


kawat plate & screws

Protese (obturator)
Menutup defek
palatum

Rekuren (-)

Rekonstruksi permanen
tandur tulang
Free graft
Microvascular Graft
Compound flap

Rekuren (+)
(+)
Penanganan tumor
residif

VII. LAMPIRAN
Klasifikasi Kanker Rongga Mulut
NO
1

2
3

JENIS KANKER
NO. ICD
JENIS KANKER
KANKER BIBIR
Bibir atas, bagian luar
COO.0
Bibir, bagian dalam
Bibir bawah, bagian luar
COO.1
Sudut bibir
Bibir, bagian
COO.2
Bibir, tumpang tindih
luar
Bibir atas, bagian dalam
COO.3
Bibir, tanpa spesifikasi
Bibir bawah, bagian dalam
COO.4
KANKER PANGKAL L1DAH
KANKER L1DAH, BAGIAN LAINNYA
Lidah, permukaan dorsal
CO2.0
Lidah, tonsil lingua
Lidah, bagian tepi
CO2.1
Lidah, tumpang tindih
Lidah, permukaan ventral
CO2.2
Lidah, tanpa spesifikasi
Lidah, 2/3 bagian anterior
CO2.3
KANKER GUSI
Gusi atas
CO3.0
Gusi, tanpa spesifikasi
Gusi bawah
CO3.1
KANKER DASAR MULUT
Dasar mulut, anterior
CO4.0
DM, tumpang tindih
Dasar mulut, lateral
CO4.1
DM, tanpa spesifikasi
KANKER PALATUM
Palatum durum
CO5.0
Palatum, tumpang tindih
Palatum molle
CO5.1
Palatum tanpa spesifikasi
Uvula
CO5.2
KANKER MULUT, LAINNYA DAN TANPA SPESIFIKASI
Mukosa pipi
CO6.0
Mulut, tumpang tindih
Vestibulum oris
CO6.1
Mulut, tanpa spesifikasi
Regio retromolar
CO6.2

NO. ICD
COO
COO.5
COO.6
COO.8
COO.9
CO1
CO2
CO2.4
CO2.8
CO2.9
CO3
CO3.9
CO4
CO4.8
CO4.9
CO5
CO5.8
CO5.9
CO6
CO6.8
CO6.9

87

Prosedur Skrining
Skrining adalah prosedur untuk dapat menemukan kanker/ KRM dalam stadium dini,
terutama sebelum menimbulkan gejala klinis. Dapat dilakukan secara individual ataupun
masal (jika memenuhin persyaratan yang ada).
Prosedur skrining (individual dan massal) antara lain :
1. Pemeriksaan dengan Toluidine Blue
Dasar dari pemeriksaan toluidine blue adalah bahwa sel kanker akan
mengabsorbsi warna biru, sedangkan jaringan normal tidak. Lesi pra kanker tidak
konstan.
Menurut Mashberg 1981 teknik pemberian toluidine blue adalah sebagai berikut:
Kumur dengan larutan asam asetat
20 detik
Kumur dengan air
20 detik (2 kali)
Kumur dengan larutan toluidine blue 1%
5 10 cc
Kumur lagi dengan larutan asam asetat
1 menit
Kumur dengan air
Evaluasi hasil pemeriksaan dilakukan 24 jam kemudian, pemeriksaan ini
memliliki sensitifitas dan spesifisitas sebesar 90%
2. Pemeriksaan Endoskopi
Pemeriksaan endoskopi terutama flexible fiberoptic, penting dan harus rutin
dilakukan pada penderita kanker rongga mulut, faring, laring dan esofagus.
Tujuan dari pemeriksaan ini adalah untuk mencari synchronous cancers dan pada
saat follow up untuk mencari metachronous cancers mengingat adanya field
cancerization.
3. Pemeriksaan Sitologi
Pemeriksaan sitologi dapat berasal dari sel-sel exfoliatif atau dari cucian mulut,
ataupun dari spesimen kerokan dari lesi dirongga mulut, baik lesi pra kanker
ataupun lesi yang dicurigai.
Hasil sitologi dapat berupa:
Klas I III
: Lakukan ulang sitologi 3 bulan lagi. Jika ulangan sitologi
Klas IV V

Tetap sama kelas I III, lakukan biopsi


: lakukan biopsi

Jika sitologi berasal dari sel exfoliatif pemeriksaan klinis secara teliti dan
endoskopi untuk mencari lesi.
4. Pemeriksaan terhadap telomerase
Ensim telomerase dapat merupakan marker protein dari KRM. Adanya ensim
telomerase pada air cucian mulut pasien atau peserta skrining, maka harus
dilakukan pemeriksaan klinis secara lebih teliti, endoskopi dan jika diperlukan
biopsi

88

5. PET-Scan, merupakan pemeriksaan imaging yang sangat sensitif untuk


menemukan tumor primer yang kecil (pada unknown/ occult primary tumor) dan
adanya metastasis.
VIII. FOLLOW UP
Jadwal Follow up :
1. Dalam 3 tahun pertama
2. Dalam > 3tahun 5 tahun
3. > 5 tahun

: setiap 3 bulan
: setap 6 bulan
: setiap 1 tahun seumur hidup

Dalam tahun pertama merupakan masa kritis untuk terjadinya rekurensi lokal.
Setiap tahun dilakukan pemeriksaan imaging onkologis seperti foto toraks, USG hepar
(jika ada indikasi) dan bone scan jika ada indikasi.
Pasien dengan pasca radiasi didaerah leher kepala, pemeriksaan fisik, USG tiroid
(kemungkinan adanya nodul maligna pada tiroid) dan jika ada indikasi dilakukan
pemeriksaan fungsi tiroid .

IX. PANDUAN BAGI AHLI BEDAH PERIFIR


Diagnosis
- Diagnosis terutama berdasarkan atas anamnesis dan pemeriksaan klinis.
- Pemeriksaan klinis dengan palpasi bimanuil jika memungkinkan dengan G.A.,
sekaligus melakukan biopsi. Palpasi bimanuil untuk melakukan assessmen
indurasi, operabilitas
- Tidak merupakan morbiditas menunggu hasil patologis selama 2 minggu atau
lebih.
Staging
- Pemeriksaan KGB leher harus secara teliti dilakukan merubah teknik
pembedahan dan prognosis. USG dapat membantu menentukan ada tidaknya
pembesaran KGB.
- Imaging foto toraks, USG hati metastasis jauh
Terapi
- T1 dan kada T2 tumor eksisi luas trans-oral surgical safety margin harus
negatif (eksisi R0)
- T2 atau > atau dengan KGB palpabel approach pembedahan berbeda lower
cheek approach, swing mandibulotomy, upper cheek approach, neck dissection.
Hal ini sebaiknya dilakukan oleh ahli bedah dengan kompetensi dan pengalaman
melakukan pembedahan pada tumor rongga mulut.

89

X. DAFTAR PUSTAKA
-

Benneth J.A., Deol P., Abrahams J.J., 2007: Imaging of Patients with Oral
Cancer. . In Werning J.W., (editor), Oral Cancer. Diagnosis, Management, and
Rehabilitation. Thieme. New York. 6 : 54 65.
Budd M.E., Evans G.R.D., 2007: Reconstruction of The Cheek. . In Werning J.W.,
(editor), Oral Cancer. Diagnosis, Management, and Rehabilitation. Thieme. New
York. 16 : 194 199.
Carew J.F., Shah J.P., 2001: Cancer of The Head and Neck. In Blaad K.L., Daly
J.M., Karakousis C.P., (editors), Surgical Oncology, Contemporary Principles &
Practice. Pp 519 525.
Gavilan J., Herranz J., DeSanto L.w., Gavilan C., 2002: Functional and Selective
Neck Dissection. Thieme. New York.
Genden E.M., Kao J., Packer S.H., 2008: Carcinoma of Oral Cavity. In Genden
E.M., Varvares M.A.,(editors), Head and Neck Cancer. An Evidence-Based Team
Approach. Thieme. New York. 1 : 1 23.
Gillison M.L., 2007: Chemotherapy. . In Werning J.W., (editor), Oral Cancer.
Diagnosis, Management, and Rehabilitation. Thieme. New York. 21 : 251 261.
Greene F.L., Balch C.M., Fleming I.D., Fritz A.D.G., Haller D.G., Morrow M.,
Page D.L., 2002: AJCC Cancer Staging Book. TNM Classification of Malignant
Tumors. Springer-Verlag. Heidelberg.
Koch W.M., Stafford E., Bajaj G., 2009: Cancer of Oral Cavity. General
Principles & Management. In Harrison L.B., Sessions R.B., Ki Hong W., (edtors),
Head and Neck Cancer. A Multidisciplinary Approach. 3 rd Edition. MolersKluwer/ Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. 13. Part A : 250 264.
Landsford C.D., Futran N.D., Izzard M.E., 2007: Reconstruction of Maxilla. . In
Werning J.W., (editor), Oral Cancer. Diagnosis, Management, and Rehabilitation.
Thieme. New York. 19 : 226 236.
Langstein H.N., Evans G.R.D., 2009: Lip Reconstruction. In Butler C.E. (editor),
Head and Neck Reconstruction. Saunders-Elsevier. London. 5 : 127 138.
Lydiatt W.M., 2007: Staging of Oral Cancer. . In Werning J.W., (editor), Oral
Cancer. Diagnosis, Management, and Rehabilitation. Thieme. New York. 7 : 66
71.
Mashberg A., 1981: Tolonium Chloride (toluidine) rinse. A Screening method for
Recognition of SCC. Continuing Study of Oral Cancer. J.A.M.A. VI, 245 : 2408
2410.
Medina J.E., Houck Jr J.R., 2004: Surgical Management of Cervical Lymph
Nodes. In Harrison L.B., Sessions R.B., Ki Hong W., (editors), Head and Neck
Cancer. A Multidisciplinary Approach. 2nd Edtion. Lippincott Williams & Wilkins.
Philadelphia. II. 13 : 203 227.
Mendenhall W.M., 2009: Cancer of The Oral Caviy. Radiation Therapy. . In
Harrison L.B., Sessions R.B., Ki Hong W., (edtors), Head and Neck Cancer. A

90

Multidisciplinary Approach. 3rd Edition. Molers-Kluwer/ Lippincott Williams &


Wilkins. Philadelphia. 13. Part C : 278 284.
Moyer J.S., Chepeha D.B., Teknos T.N., 2007: Reconstruction of the Tongue. . In
Werning J.W., (editor), Oral Cancer. Diagnosis, Management, and Rehabilitation.
Thieme. New York. 17 : 200 208.
Muller S., 2007: Oral PreCancer. . In Werning J.W., (editor), Oral Cancer.
Diagnosis, Management, and Rehabilitation. Thieme. New York. 2 : 8 17.
Myers E.N., Simental Jr A.A., 2003: Cancer of The Oral Cavity. In Rhys Evans
P.H., Montgomery P.Q., Gullane P.J.(editors), Principles and Practice of Head and
Neck Oncology. Martin Dunitz. London. 13 : 279 320.
Neligan P., Gullane P.J., Werning J.W., 2007: Reconstruction of the Lip. . In
Werning J.W., (editor), Oral Cancer. Diagnosis, Management, and Rehabilitation.
Thieme. New York. 15 : 180 193.
OMalley B.B., Mukherji S.K., 2009: Cancer of Oral cavity. Radiologic Imaging
Concerns. . In Harrison L.B., Sessions R.B., Ki Hong W., (edtors), Head and
Neck Cancer. A Multidisciplinary Approach. 3rd Edition. Molers-Kluwer/
Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. 13. Part B : 265 277.
Patel S.G.,Archer D.J., Henk J.M., 2003: Tumours of Oral Cavity. In Rhys Evans
P.H., Montgomery P.Q., Gullane P.J.(editors), Principles and Practice of Head and
Neck Oncology. Martin Dunitz. London. II. 11 : 163 192.
Renner G.J., Zitsch III R.P., 2003: Cancer of The Lip. In Myers E.N., Suen J.Y.,
Myers J.N., Hanna E.Y.N., (editors), Cancer of The Head and Neck. 4th Edition.
12 : 251 278.
Sturgis E.M., Wei Q., 2007: Epidemiology of Oral Cancer. In Werning J.W.,
(editor), Oral Cancer. Diagnosis, Management, and Rehabilitation. Thieme. New
York. 1 : 1 7.
Watkinson J.C., Gaze M.N., Wilson J.A., 2000: Tumours of The Lip & Oral
Cavity. In WatkinsonJ.C., Gaze M.N., Wilson J.A. (editors), Stell & Marans Head
and Neck Surgery. Butterworth & Heinemann. Oxford. 15 :275 318.
Werning J.W., Mendenhall W.M., 2007: Cancer of The Lip. . In Werning J.W.,
(editor), Oral Cancer. Diagnosis, Management, and Rehabilitation. Thieme. New
York. 9 : 78 88.
Werning J.W., Mendenhall W.M., 2007: Cancer of The Buccal Mucosa. In
Werning J.W., (editor), Oral Cancer. Diagnosis, Management, and Rehabilitation.
Thieme. New York. 10 : 89 96
Werning J.W., Mendenhall W.M., 2007: Cancer of The Oral Tongue and Floor of
Mouth. In Werning J.W., (editor), Oral Cancer. Diagnosis, Management, and
Rehabilitation. Thieme. New York. 11 : 97 118.
Werning J.W., Mendenhall W.M., 2007: Cancer of the Lower Alveolar Ridge and
Retromolar Trigone. In Werning J.W., (editor), Oral Cancer. Diagnosis,
Management, and Rehabilitation. Thieme. New York. 12 : 119 140.
Werning J.W., Mendenhall W.M., 2007: Cancer of The Hard Palate and Upper
Alveolar Ridge. In Werning J.W., (editor), Oral Cancer. Diagnosis, Management,
and Rehabilitation. Thieme. New York. 13 : 141 158.

91

Werning J.W., Mendenhall W.M., 2007: Management of The Neck. In Werning


J.W., (editor), Oral Cancer. Diagnosis, Management, and Rehabilitation. Thieme.
New York. 14 : 159 180.
Rubin P., Hansen J.T., 2008: TNM Staging Atlas. Wolters-Kluwer/ Lippincott
Williams & Wilkins. Philadelphia.
Villaret D.B., 2007: Reconstruction of Mandible. . In Werning J.W., (editor), Oral
Cancer. Diagnosis, Management, and Rehabilitation. Thieme. New York. 18 : 209
225.
Zafiral A.A., Tjindarbumi D., Ramli M., Lukitto P., Reksoprawiro S., Handojo D.,
Darwis I., Suardi D.R., Dimyati A., 2004: Protokol PERABOI 2003. Perhimpunan
Ahli Bedah Onkologi Indonesia. Jakarta.

92

PROTOKOL PENATALAKSANAAN KANKER KULIT


Kanker kulit dibedakan atas kelompok melanoma dan kelompok non melanoma. Yang
dimaksud sebagai kelompok non melanoma adalah karsinoma sel basal (BCC= Basal
Cell Carcinoma), karsinoma sel skuamous (SCC= Squamous Cell Carcinomna) dan
karsinoma adneksa kulit. Sedangkan melanoma maligna dipisahkan karena mempunyai
kelakuan klinis yang sangat berbeda.
Dalam penatalaksanaan kanker kulit ini, harus pula diketahui lesi pra-kanker antara lain
actinic keratosis, kerato-acanthoma, Bowens disease, erythroplasia Querat, xeroderma
pigmentosum.

PENATALAKSANAAN MELANOMA MALIGNA


I. PENDAHULUAN
Melanoma maligna adalah neoplasma maligna yang berasal dari sel melanosit, yang
berada baik di kulit (cutaneus malignant melanoma) maupun di mukosa (rongga mulut,
anus, vulva/ vagina mucosal malignant melanoma). Melanosit terdapat pada lapisan
ektodermal (ectodermal junctional cell), yang berlokasi antara stratum basalis epidermis
dan stratum papilare dari dermis.
Melanoma maligna dapat muncul secara de novo ataupun berasal dari nevus/ nevi yang
telah ada sebelumnya.
Di USA, diketemukan kurang lebih 60 000 penderita baru dengan invasive malignant
melanoma setiap tahunnya, dan insiden melanoma maligna adalah 1 diantara 49 laki, dan
1 diantara 73 pada wanita menderita melanoma maligna (Lange et al., 2008).
Melanoma maligna dapat terjadi pada semua usia dan bahkan pada usia muda. CDC
U.S.A. melaporkan pada tahun 2002 sebanyak 475 kasus baru pada penderita usia < 20
tahun, dan resiko terus meningkat dengan bertambahnya umur. Insiden melanoma
maligna pada laki-laki dan wanita kurang lebih sama pada usia dibawah 50 tahun, dan
lebih tinggi pada laki-laki diusia >50 tahun.
Kematian akibat melanoma maligna dilaporkan cukup tinggi, meskipun menurun karena
kesadaran masyarakat yang semakin meningkat tentang kanker ini dan perlunya
memeriksakan dini.
Faktor resiko terjadinya melanoma maligna antara lain: adanya eksposur terhadap sinar
ultraviolet (baik uVA dan uVB) terutama pada populasi kulit putih (fair skin) dengan
tendensi kena luka bakar atau pernah luka bakar karena sinar matahari. Lesi kulit
kongenital seperti giant congenital nevi, lesi seperti atypical nevi atau dysplastic nevi.
Pasien yang pernah menderita melanoma, mempunyai resiko 5 % tinggi untuk menderita
melanoma kedua dan seterusnya.

93

Perubahan genetik berhubungan dengan insiden melanoma maligna, seperti adanya


perubahan/ mutasi pada gen di enam lokasi khromosom, yaitu khromosom 1, 6, 7, 9. 10
dan 11 Mutasi pada khromosom 9p21, berhubungan dengan familial/ genetic
susceptability terjadinya melanoma maligna. Mutasi pada gen di khromosome 10, dan 11
berhubungan dengan insiden melanoma maligna kutaneus. Perubahan gen spesifik adalah
adanya mutasi pada gen B-raf, ditemukan pada 60 70% penderita Melanoma maligna
(Feig, et al., 2006). Beberapa gen lain yang turut berperan pada melanoma maligna antara
lain p53, RAS oncogene, p16 yang berperan pada proliferasi sel, differensiasi, apoptosis.
Deteksi dini melanoma maligna merupakan hal yang krusial dan menyebabkan turunnya
angka mortalitas. Adanya ABC Rule dari New York University Melanoma Cooperative
Group yang kemudian mengalami tambahan atau modifikasi DEF, merupakan
pegangan penting adanya perubahan lesi jinak menjadi pra-kanker atau kanker
(melanoma maligna). ABCDEF tersebut antara lain:
Asymmetry of the lesion
Border irregularity (or distinctiveness)
Color variation
Diameter > 6mm
Existing melanocytic nevi with recent change in color, size and shape
Finding a new pigmented lesion, especially in person > 40 years
II. KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI
1 Melanoma insitu
2 Lentigo malignant melanoma (LMM)
3 Superficial spreading malignant melanoma (SSM)
4 Nodular malignant melanoma (NMM)
5 Acral lentigenous melanoma (ALM)
6 Melanoma yang tidak terklasifikasi (Malignant Melanoma, NOS)
Subtipe melanoma yang lebih jarang dijumpai
7 Desmoplastic melanoma
8 Epithelioid cell melanoma
9 Spindle cell melanoma
10 Ballon cell melanoma
11 Blue nevus malignant
12 Malignant melanoma in giant pigmented nevi
(Dikutip dan dimodifikasi dari Greene FL., Fleming ID., et al., eds. AJCC Cancer
Staging Manual. 6th Edition 2002. Springer. New York).

94

III. STADIUM KLINIS


Gambar 5.1

(Dikutip dari Rubin & Hansen, 2008)

95

Klasifikasi Mikroskopik/ Micro-Staging


Selain stadium TNM seperti diatas, klasifikasi atau stadium mikroskopis juga dilakukan
berdasarkan hasil pemeriksaan T dari spesimen biopsi atau bedah
1. Klasifikasi Clark
Level 1
: Sel melanoma masih terdapat pada epidermis (membrana basalis
Intak/ utuh
Level 2
: Sel melanoma menembus membrana basalis sampai stratum
Papilaris
Level 3
: Sel melanoma menginvasi sampai perbatasan antara stratum
papilaris dan stratum retikularis dermis
Level 4
: Sel melanoma menginvasi sampai dengan stratum reticularis
Dermis
Level 5
: Sel melanoma menginvasi sampai jaringan subkutan atau lebih
2. Klasifikasi Breslow
Level 1
: Sel melanoma menginvasi sampai kedalaman < 0.76 mm
Level 2
: Sel melanoma menginvasi sampai kedalaman 0.76 1.5 mm
Level 3
: Sel melanoma menginvasi sampai kedalaman > 1.5 mm

IV. PROSEDUR DIAGNOSTIK


1. Anamnesis
Anamnesis ditujukan untuk mencari faktor-faktor resiko, adanya lesi pra-kanker
sebelumnya, adanya riwayat menderita melanoma sebelumnya, riwayat luka bakar
o.k. sinar matahari, pekerjaan sehari-hari yang ter-ekspos matahari, riwayat keluarga
2. Pemeriksaan Fisik
Adanya ujud kelainan kulit (UKK) yang berupa tahi lalat/ menyerupai nevus, atau
bahkan berubah menjadi tidak berwarna (amelanotik melanoma maligna).
Beberapa perubahan dari lesi tersebut diatas antara lain:
A = asimetri
B = border atau batas yang tidak teratur
C = Color atau warna yang berubah
D = Diameter membesar atau dengan diameter > 6 mm
E = Existing Nevi changes in size, color
= Versi Indonesia elevasi, permukaan tidak teratur
= Evolution perubahan pada lesi yang telah ada
F = Finding a new pigmented lesions in man > 40 years

96

Pemeriksaan pada telapak kaki dan tangan, sub-ungual/ dibawah kuku, terutama bagi
populasi berkulit berwarna atau hita, (acral lentigenous malignant melanoma)
Pemeriksaan terhadap melanoma maligna kutaneus rongga mulut, mukosa anorektum, vulva dan vagina
Pemeriksaan KGB regional secara teliti
Pemeriksaan terhadap kemungkinan adanya metastasis jauh seperti hati, paru, yang
lebih jarang adalah tulang, usus, vesica urinaria.
3. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang seperti :
a. Radiologi: terutama ditunjukan untuk melihat ekstensi melanoma pada tulang dan
metastasisnya
Rutin dilakukan Toraks foto melihat metastasis paru
USG abdomen melihat metastasis hati, KGB para-aorta, para-iliaca
CT Scan metastasis organ intra-abdominal, paru
PET Scan, meskipun kedua pemeriksaan terakhir tidak rutin dilakukan kecuali
telah terdapat simptom atau gejala yang jelas
b. Pemeriksaan laboratorium ditujukan pada adanya aktifitas tumor, metastasis pada
hati/ liver. Pemeriksaan yang rutin dilakukan adalah fungsi hati, LDH.
c. Sitologi & Patologi
Spesimen sitologi didapatkan dari biopsy jarum halus, ataupun inprint cytology
Spesimen untuk patologi di dapatkan dari biopsy atau bedah
Biopsi harus dikerjakan secara hati-hati agar tidak mendorong sel tumor/
melanoma lebih dalam lagi
Lesi > 2 cm dilakukan biopsy insisional atau dengan punch biopsy (dengan
tang), dan dilakukan sedemikian rupa agar tidak mendorong sel tumor masuk
lebih dalam dan tidak mengganggu operasi definitif (arah dan besar insisi), dan
memudahkan penutupan luka. Biopsi insisi harus mengenai seluruh lapisan lesi
untuk kepentingan microstaging.
Pemeriksaan patologi penting untuk mengetahui tipe histologis melanoma, dan
klasifikasi mikroskopis kedalaman infiltrasi tumor
Lesi < 2 cm, dilakukan eksisi biopsi yang berarti bertujuan diagnostik sekaligus
terapi. Untuk tujuan ini diperlukan surgical safety margin yang baik (negatif), dan
luas margin tergantung dari diameter dan tipe histopatologi melanoma maligna.
Rata-rata margin bebas tumor adalah antara 1 2 cm dari tepi tumor.
Metastatic Malignant Melanoma of Unknown Primary kurang lebih 5% dari metastatic
of Unknown Primary, adalah berasal dari melanoma maligna. Dari laporan MSKCC, John
Wayne Cancer Center dan Pennsylvania menunjukan bahwa prognosis dari pasien diatas
adalah sama atau bahkan lebih baik dibandingkan dengan adanya metastasis KGB
regional dan tumor primer yang diketahui.
Melanoma maligna mucosal biasanya didapatkan pada mukosa mulut, anus, dan vagina,
dan pada umumnya mempunyai prognosis yang lebih buruk. Terapi pembedahan
sebaiknya tidak ekstensif -eksisi local-, dan pembedahan radikal pada tumor yang besar.

97

Melanoma maligna pada kehamilan, juga dilaporkan mempunyai prognosis yang buruk,
sehingga diperkirakan adannya pengaruh hormon terhadap pertumbuhan melanoma.
Gambaran Klinis Varians Melanoma Maligna
1. Lentigo Malignant Melanoma (LMM)
Tidak banyak dijumpai (4-10%), banyak terdapat di muka dan ditempat yang
terekspos matahari, dan memerlukan waktu cukup lama untuk menjadi invasif.
Sering dijumpai pada wanita, berusia > 50 tahun. Lesi coklat kehitaman, tepi
irregular, pada permukaan rata/ flat, dengan bercak-bercak hitam kebiruan.
Pada umumnya mempunyai prognosis yang cukup baik. Prognosis tergantung
kedalaman infiltrasi sel melanoma.
2. Superficial Spreading Malignant Melanoma
Merupakan jenis melanoma maligna yang sering dijumpai (70%), dan muncul
dari nevus yang sebelumnya ada. Pada laki-laki sering dijumpai pada trunk/
badan, sedang pada wanita lebih sering dijumpai pada ekstremitas. Bertumbuh
radiair dan horizontal, pada umumnya berukuran besar pada saat ditemukan,
dengan tepi tidak teratur, dan variasi warna yang berbeda-beda (coklat, hitam,
biru).
3. Nodular Malignant Melanoma (NMM)
Tipe yang kedua tersering (15-30%). Tumbuh invasif lebih cepat dibandingkan
tipe lain, tetapi mempunyai prognosis yang sama jika di standardisasi
berdasarkan kedalaman infiltrasi. Biasanya berbentuk setengah bola (dome
shape), sering dijumpai pada punggung (laki-laki), meninggi/ elevasi, dengan
warna coklat/ kemerahan, hitam, kebiruan. Seperti SSM dihubungkan dengan
radiasi uV yang bersifat lebih akut.
4. Acral Lentigenous Malignant Melanoma (ALM)
Biasanya dijumpai pada kaki, telapak kaki, tumit, telapak tangan, dasar kuku
(subungual), ibu jari tangan. Lebih sering dijumpai pada populasi kulit
berwarna/ hitam (35 60% ; kulit putih hanya 2 8%). Biasa dijumpai dalam
ukuran besar.
5. Amelanotic Melanoma
Merupakan tipe melanoma maligna yang jarang dijumpai, dan sulit didiagnosa
oleh karena tidak adanya pigmentasi. Biasanya diagnosis berdasarkan tepi yang
tidak teratur, ukuran yang lebih besar. Diagnosis pasti adalah dengan biopsi.
Amelanotic melanoma sering dijumpai pada mukosa anus.
6. Desmoplastic Melanoma
Merupakan tipe melanoma yang jarang dijumpai, dengan karakteristik adanya
sel melanoma yang berbentuk spindle dan adanya sel melanosit berbentuk
fusiform. Melanoma tipe ini sering dijumpai sebagai tumor primer yang tebal,

98

dan sering terjadi rekurensi lokal pasca bedah, dibandingkan jenis melanoma
yang lain.
V. PROSEDUR TERAPI
Pembedahan adalah merupakan modalitas utama pengobatan melanoma maligna.
Beberapa prinsip pengobatan yang penting adalah
1. Melakukan eksisi luas dengan surgical safety margin yang baik pada tumor
primer.
2. Rekonstruksi defek pembedahan dengan baik
3. Mempertimbangkan perlu tidaknya melakukan diseksi KGB regional, ekstensi
diseksi ?
4. Terapi pembedahan pada metastasis. Ada tempatnya atau tidak ?
5. Radioterapi apakah ada hasilnya?
6. Kemoterapi apakah ada hasilnya?
7. Terapi target molekul ada hasilnya?
8. Local/ regional advanced disease isolated perfusion?
A. Terapi Lesi Primer
No

Diagnosis MM

Surgical Safety Margin

Melanoma maligna insitu

0.5 cm

Breslow 0.76 mm

1 cm

Breslow 0.76 1.5 mm

1.5 cm

Breslow > 1.5 mm

2 cm

Subungual

amputasi proximal dari distal


inter-phalangeal joint

Jika ada infiltrasi tulang

Amputasi dari ekstremitas

Penutupan atau rekonstruksi defek pembedahan perlu direncanakan dengan baik,


terutama jika penutupan primer tidak mungkin dilakukan.
Prinsip dari penutupan luka adalah :
- Jika mungkin luka pembedahan ditutup secara primer
- Jika tidak mungkin, maka sebagai pilihan kedua dilakukan skin grafting (partial
thickness skin grafting, terutama pada defek di daerah ekstremitas. Full thickness
skin grafting dilakukan pada defek di wajah. Donor kulit harus dipilih pada
daerah kontralateral ekstremitas, dan jangan diambil didaerah dengan
kemungkinan intransit metastasis, atau diseksi KGB.

99

Local flaps merupakan teknik penutupan luka yang baik, flap dapat berupa
rotation, advancement, transposition, interpolation dan sebagainya
- Pada defek yang lebih besar penutupan luka dapat dilakukan dengan distant flap
dengan pedicle atau free microvascularized flap.
B. Terapi Metastasis Regional
Jika pada pemeriksaan klinis (+USG) tidak dijumpai adanya pembesaran KGB regional
(palpable nodes), maka beberapa jalan dapat ditempuh
1. Expectant treatment observasi klinis dan USG jika dijumpai pembesaran
(FNA, biopsi terbuka) positif dilakukan diseksi. Hasil penelitian menunjukan
bahwa grup ini mempunyai regional failure yang lebih tinggi dibandingkan grup
yang menjalani pemeriksaan lymphoscintigraphy & Sentinel lymph node biopsy
2. Jika mempunyai fasilitas radioaktif dilakukan lymphatic mapping & Sentinel
Node Biopsy jika terdapat metastasis diseksi KGB regional
3. Elective/ prophylactic Lymphnodes Dissection tidak dianjurkan karena tidak
memperbaiki survival yang lebih baik, dan mayoritas penderita pada grup ini
tidak mempunyai metastasis pada KGB nya.
Metastasis KGB regional
No

Lokasi KGB

Tindakan

1.

Ekstremitas bawah

Diseksi inguinal superficial

2.

Ekstremitas atas

Diseksi aksila sampai level III

3.

Leher

Diseksi leher radikal (MRND/SLND


+ Radioterapi

C. Tumor Rekuren
Rekurensi dapat terjadi pada lokasi tumor primer ataupun KGB regional.
Pada prinsipnya jika terjadi rekurensi baik pada lokasi tumor primer ataupun tanpa
disertai adanya metastasis ditempat lain, dan masih operabel dilakukan re-eksisi
Jika sudah tidak operabel dipertimbangkan untuk terapi radiasi
Kemoterapi terhadap melanoma maligna pada umumnya tidak memberikan hasil.
Prognosis pada umumnya buruk.
D. In-transit Metastasis
Sebenarnya in transit metastasis merupakan suatu loco-regional recurrence yang unik
terjadi pada melanoma maligna. Yaitu rekurensi yang terjadi antara tumor primer dan
KGB regional. Rekurensi ini terjadi pada dermis ataupun jaringan subkutan. Insiden in
transit metastasis adalah 5 10% pada melanoma maligna dan diperkirakan berasal dari
intra lymphatic recurrence.
100

Lokasi tersering pada ekstremitas inferior

Terapi yang dianjurkan: (Algoritme)


Bagan 5.1
IN TRANSIT
Metastasis
Soliter

Eksisi
Luas

Multipel

Hyperthermic Isolated limb


perfusion
Intra arterial therapy
Local ablation
Local immunotherapy
Radiotherapy

E. Metastasis Jauh
Surgery
Melanoma maligna dapat bermetastasis pada hampir semua organ.
Pembedahan metastasectomy ditujukan pada lesi metastasis yang soliter dan dapat
dicapai dengan pembedahan misalnya:
- Metastasis paru soliter
- Metastasis intestinum yang soliter (isolated)
- Metastasis cerebral soliter
- Metastasis hati soliter (jarang)
Pembedahan juga dapat bersifat paliatif misalnya:
- Pembedahan metastasis usus yang bersifat obstruktif
- Metastasis rekuren setelah metastasectomy memperpanjang survival
Radioterapi
Hasil pemberian radioterapi tergantung pada lokasi metastasis dan toleransi jaringan
sekitar metastasis tersebut. Pemberian dengan dosis fraksinasi yang lebih tinggi dan
pada tempat dimana toleransi jaringan sekitar yang baik (dermis/ subkutan), akan
memberikan kontrol metastasis yang lebih baik, dan memperpanjang survival.
Kemoterapi
Kemoterapi yang diberikan untuk metastasis jauh antara lain:
- Dacarbazine

101

Pacitaxel
Dectaxel
Analog dari dacarbazin temozolomide
Darmouth Regiment (dacarbazine, cisplatin, carmustine, dan tamoxifen) pernah
dilaporkan memberikan hasil yang cukup baik, meskipun pada penelitian multi
senter tidak terbukti

Vaksin & Bioterapi


Pemberian BCG pernah dilaporkan kembali oleh Morton (dikutip dari Feig et al.,
2006) yang digunakan pada melanoma maligna dermis dengan hasil yang cukup baik.
Hal ini menunjukan pentingnya peran sistem imun dalam pengobatan melanoma
maligna.
Tumor vaksin adalah 1) sel-sel melanoma maligna yang diradiasi yang didapatkan
dari pasien sendiri, 2) completelyor partially purified melanoma antigens dan 3)
membran sel tumor yang terinfeksi oleh virus (viral oncolysates). Vaksin tersebut
diatas telah dipergunakan dengan hasil yang masih kontroversial.
Terapi selular dilakukan Rosenberg et al., yaitu dengan menyuntikan sel limfosit dan
dendritic yang diambil dari tumor infiltrating lymphocytes pasien sendiri setelah
dihibridisasi dengan antigen melanoma.
Imunoterapi adalah pemberian interferron alpha 2a dan 2b ataupun interleukin 2.
Diberikan sebagai single agent atau dikombinasi dengan kemoterapi.

102

KARSINOMA KULIT NON MELANOMA


(NON MELANOMA SKIN CANCER/ NMSC)
Mayoritas karsinoma kulit non melanoma adalah karsinoma sel basal (BCC) dan
karsinoma sel skuamosa (SCC) (90%). Selanjutnya sesuai dengan nomenklatur dalam
literatur, istilah BCC dan SCC akan dipergunakan pada buku ini. Di USA, Australia, dan
Eropah barat BCC lebih banyak dijumpai, sedangkan di negara Asia termasuk Indonesia,
Afrika, SCC lebih banyak dijumpai dibndingkan BCC. Insiden pada laki-laki lebih
banyak dibandingkan wanita dengan ratio 3 : 1, yang menunjukan adanya eksposur pada
sinar matahari/ uV yang lebih pada laki-laki.
Peran UV terlihat dari adanya mutasi p53 gen pada 90% SCC meskipun hanya 50% pada
BCC. Insiden kedua kanker kulit ini juga meningkat pada pasien dengan
immunosupression sebagai akibat transplantasi organ atau oleh karena infeksi HIV.
Terdapat skin cancer family syndrome seperti xeroderma pigmentosum, dimana pasien
dilahirkan dengan defek pada DNA repair gene, sehingga sangat sensitif terhadap
eksposur sinar matahari/ UV.
Dari segi biologi molekuler dari NMSC, mutasi oncogenes dan tumor supressor genes
yang sering didapatkan. Mutasi p53 merupakan perubahan genetik yang penting pada
SCC. Mutasi ras oncogene juga dihubungkan dengan terjadinya BCC, SCC dan
melanoma. Sonic Hedgehog pathway merupakan jalur khusus yang didapatkan pada
karsinogenesis dari BCC baik yang bersifat heriditer maupun sporadik.
Beberapa lesi kulit merupakan diferensial diagnosis dan sering dihubungkan dengan
terjadinya kanker kulit non melanoma (NMSC), antara lain:
1. Seborrheic keratosis
2. Actinic keratosis
3. Kerato acanthoma
4. Cutaneus Horn
5. Nevus sebaceous
KARSINOMA SEL BASAL
I. PENDAHULUAN
Karsinoma sel basal atau basalioma adalah neoplasma maligna yang berasal dari sel basal
epidermis ataupun sel folikel rambut sehingga dapat timbul pada kulit yang berambut.
BCC merupakan kanker kulit non melanoma dengan insiden tertinggi dan diharapkan
akan terus meningkat dengan semakin meningkatnya radiasi oleh UV di bumi. Biasanya
terjadi pada daerah yang terekspos matahari, meskipun daerah yang tertutup juga
meningkat resikonya. Hidung atau daerah T pada wajah merupakan tempat predileksi
untuk terjadinya BCC.

103

BCC tumbuh lambat, meskipun pada keadaan lanjut dapat menginvasi jaringan sekitar
seperti kartilago, tulang, dan menyebabkan kecacadan estetis. BCC jarang metastasis,
dikatakan metastasis terjadi kurang dari 0.05% kasus (Feig et al., 2006).
1. Klasifikasi Histo-Patologi
a. Nodular BCC tipe klasik, berbentuk pink nodul (pada kulit putih), pada kulit
berwarna akan terjadi pigmentasi, pearly dan kadang terjadi ulserasi
b. Superficial BCC banyak dijumpai pada ekstremitas atau daerah yang terkena
eksposur sinar matahari, ber-squama (scaly) sering sulit dibedakan dengan SCC
ataupun Bowen disease
c. Sclerosing or Morphea Form BCC jarang dijumpai, dan berbentuk nodul yang
induratif dan tidak berbatas jelas; sering di diagnosa sebagai jaringan parut.
d. Pigmented BCC mungkin merupakan varians dari nodular BCC.
e. Cystic BCC jarang sekali dijumpai
f. Fibroepithelioma of Pinkus (PEP) varians yang jarang dijumpai
2. Stadium Klinis (TNM AJCC 2002, Modified 2008)
Stadium klinis dari BCC akan serupa dengan SCC.

104

Dikutip dari Rubin & Hansen, 2008


II. PROSEDUR DIAGNOSTIK
A. Pemeriksaan Klinis
1. Anamnesis
Dikeluhkan adanya lesi kulit seperti tahi lalat yang berubah warnanya, gatal, nyeri,
berdarah, membesar, atau timbul tukak atau ulkus.
Kadang disebutkan sebagai borok yang tidak sembuh-sembuh
2. Pemeriksaan Fisik
Gambaran klasik dikenal sebagai ulkus Rodent, yaitu ulkus dengan satu sisi berbentuk
tidak rata, seakan-akan seperti gambaran gigitan rodent/ tikus. Biasanya disertai
adanya hiperpigmentasi pada bagian tepi dan ulkus ditengah.
Bentuk klinis lain yang dijumpai pada BCC adalah:
- Jenis nodulo-ulseratif (paling sering) mula-mula berbentuk papul (papula)
meninggi, pearly/ permukaan mengkilat seperti mutiara, sering terdapat
teleangiectasia di sentral yang biasanya mengalami ulseratif. Kadang berskuama
halus dan berkrusta tipis dan tumbuh lambat.

105

Jenis berpigmen gambaran sama nodulo-ulseratif hanya berwarna coklat hitam,


berbintik atau homogen
Jenis morphea like atau fibrosis jarang bentuk plakat, kekuningan, tepi tidak
jelas, kadang meninggi. Pada permukaan tampak beberapa folikel rambut yang
konkaf dan membentuk jaringan seperti sikatriks, dan kadang tertutup krusta.
Ulserasi jarang.
Jenis superficial lokasi pada kepala, leher, badan berupa bercak kemerahan,
berskuama halus, tepi sedikit meninggi. Tumbuh dan meluas secara lambat,
ulserasi. Sering dijumpai multiple terutama pada pasien berkulit putih
Jenis fibro-epitelial sering dijumpai di punggung, soliter, bernodul padat,
bertangkai pendek, permukaan halus sedikit kemerahan seperti fibroma.
Nevoid Basal Cell Syndrome (Sindroma Gortin Galzt baca literatur)
Sindroma Xeroderma Pigmentosum
Jenis linear and generalized follicular basal cell nevi
Jenis generalized follicular disertai kerontokan rambut sebagai akibat
kerusakan follikel rambut karena pertumbuhan tumor.
Albinism sensitive terhadap UV (tidak adanya melanin pelindung kulit)
mudah terjadi BCC, SCC ataupun melanoma.

B. Pemeriksaan Penunjang
-

Foto polos (x ray) terutama pada lesi BCC yang besar dan luas untuk melihat
adanya infiltrasi sel tumor pada tulang dibawahnya (BCC daerah muka
infiltrasi ke maksila).
CT Scan untuk melihat luas destruksi tulang, operabilitas dan perencanaan
pembedahan.

C. Pemeriksaan Patologi
Biopsi eksisional (jika lesi kecil) untuk pemeriksaan histopalogi yang sekaligus
merupakan tindakan terapi. Dalam melakukan eksisi harus disertakan margin bebas tumor
yang cukup
Biopsi insisi jika mungkin dihindari, karena dapat mendorong sel tumor lebih dalam lagi.
Punch biopsy merupakan biopsy yang dianjurkan dan mudah dilakukan. Punch biopsy
dilakukan pada bagian yang nodular sampai bagian subkutan untuk mendapat gambaran
yang lengkap.
Shave biopsy merupakan teknik yang cukup baik dilakukan pada lesi superficial
ataupun lesi yang dicurigai BCC atau SCC. Teknik biopsy ini juga cukup baik untuk lesi
seperti cutaneus horn, atau kerato acanthoma. Anestesi cukup dengan local anestesi saja.
Biopsi dilakukan secara tangensial sampai pada lapisan dermis untuk mendapatkan
laporan kedalaman infiltrasi tumor.
III. PROSEDUR TERAPI

106

Dalam penatalaksanaa BCC, objektif yang harus dicapai ialah:


- Eksisi luas dengan margin adekuat (margin -)
- Rekonstruksi defek pembedahan dengan memperhatikan estetika, fungsi, terutama
jika operasi dilakukan di daerah wajah
Eksisi BCC memerlukan surgical safety margin antara 0.5 1 cm. Bila radikalitas tak
tercapai dapat dilakukan re-eksisi, ataupun pemberian terapi adjuvant radioterapi.
Eksisi BCC didaerah wajah, perlu diperhatikan garis tarikan kulit/ Langer lines, untuk
mendapatkan kosmetik yang baik.
Mohs Micrographic Surgery baik dilakukan pada BCC yang luas dengan anestesi
lokal. Dimana diperlukan eksisi tangensial berulang dengan bantuan pemeriksaan
potong beku sampai mendapatkan daerah subklinis yang bebas tumor. Dengan teknik
diharapkan dapat mengkonservasi jaringan lebih banyak dan memberikan hasil kosmetik
yang lebih baik.
Terapi ablatif yang lain ialah dengan melakukan kuretage, cryoytherapy dan Laser
ablation. Cryotherapy diperlakukan untuk lesi prakanker dan BCC dan SCC yang
superficial.
Rekonstruksi defek pembedahan dapat dilakukan dengan partial thickness skin graft, full
thickness skin graft (di wajah), local flaps (rotation, advancement, transposition, dan atau
interpolation.
Defek yang besar dapat dilakukan rekonstruksi dengan distant pedicled flaps, seperti jika
defek besar di wajah, misalnya dengan menggunakan deltoid-pectoralis cutaneus flap,
dan jika defek bersifat multi jaringan maka dapat digunakan pectoralis musculocutaneus
flap, latissimus dorsi musculocutaneus flap, trapezius musculo-cutaneus flap,
sternocleidomastoideus musculkocutaneus flap ataupun platysma flap.
Untuk lesi rekuren dianjurkan re-eksisi luas atau Mohs Micrographic surgery.
IV. ALGORITME PENATALAKSANAAN BCC
Bagan 6.1
LESI PRIMER BCC

Tubuh & Ekstremitas

Cantus, nasolabial fold


Peri orbital, peri auricular

Eksisi luas
Safety margin 0,5-1 cm

Mohs micrographic surgery

Bila tidak radikal

Ear & eyelids

Bila tidak radikal


Radiotherpy

Eksisi luas
LESI REKUREN BCC

107

MMS

Algoritme (option)
Bagan 6.2
Size < 5 cm

No

Yes

High surgical
risk

Critical area
Histologically
aggressive
Perineural
Large size
(> 2 cm)
Morpheaform
Recurrent

Yes

Superficial
(epidermis/
dermis)

No

No

XRT
No

Yes

Yes

Mohs surgery or excision with histologic margin


control

EDC
Cryosurgery
PDT
Imiquimod
Excision
Mohs surgery
5-FU (topical)

KARSINOMA SEL SKUAMOSA


I. PENDAHULUAN
Karsinoma sel skuamosa atau disebut sebagai SCC (Squamous Cell Carcinoma) adalah
neoplasma maligna yang berasal dari keratinizing cell/ keratinocytes dari epidermis,
dengan karakteristik terjadinya anaplasia, tumbuh cepat, menginfiltrasi jaringan sekitar
dan mempunyai potensi untuk metastasis.
Di USA merupakan kanker kulit terbanyak no 2 setelah BCC. Terdapat dua faktor yang
mempengaruhi patagenesis yaitu adanya eksposur pada matahari/ solar damage, dan kulit
putih. SCC juga berhubungan dengan jaringan parut, inflamasi kronis ataupun ulcus
kronis yang tidak menyembuh ataupun jaringan parut akibat luka bakar (Marjolin
Ulcer). SCC tipe verrucosa juga terdapat pada mukosa rongga mulut, vagina ataupun
anus.
SCC dapat tumbuh de novo, tetapi dapat juga tumbuh dari lesi pra-kanker seperti actinic
keratosis, arsenical keratosis, Bowen Disease (SCC insitu). Bowen disease juga sering
tumbuh pada glans penis (lebih jarang pada vulva) dan biasanya disebut erythroplasia

108

Querat. SCC pada bibir terjadi akibat kerusakan lapisan epitel bibir (solar/ actinic
cheilitis) akibat UV.
SCC bisa disebabkan oleh radiasi UV (terutama Uvb), bahan kimia, ataupun virus (HPV),
yang mengakibatkan terjadinya kerusakan DNA dari keratinocytes. Gangguan dari DNA
repair genes (misalnya pada xeroderma pigmentosum) dan mutasi dari gen p53
mengakibatkan terus berlangsungnya karsinogenesis SCC. Kerusakan DNA biasanya
pada sekuens dipyrimidine dalam bentuk uV- induced cyclobutane pyrimidine dimers,
yang menyebabkan transformasi sel yang terjadi secara bertahap dan multistep.
Manifestasi klinis, SCC lebih sering dijumpai pada area leher dan kepala pada kulit putih
dan pada daerah yang tidak terekspos matahari pada kulit hitam, dan orang Asia.
Pada awalnya SCC tumbuh horizontal dan jika dibiarkan akan tumbuh vertikal dan
menembus dermis pada masuk ke jaringan lebih dalam. Tipe verrucous SCC, adalah tipe
SCC low grade, tumbuh lambat dan sering dijumpai pada plantar telapak kaki
(epithelioma cunilatum), pada daerah glutea/ buttock, genital (giant condyloma of
Buschke or Lowenstein), oral (oral florid papilloma), kuku, wajah, ekstremitas.
Bowen disease berbentuk plague yang kemerahan berkrusta pada permukaannya dan
tumbuh lambat. Sering disalah diagnosakan sebagai psoriasis atau nummular eczema.
Pada 3 5% akan menjadi SCC invasif. Erythroplasia Querat secara klinis menyerupai
Bowen Disease, tetapi tanpa disertai krusta pada permukaannya.
Potensi metastasis dari SCC tergantung dari kedalaman infiltrasinya. Semakin dalam
infiltrasinya semakin tinggi potensi untuk metastasis. Rekuren tumor juga mempunyai
resiko metastasis lebih tinggi. Adanya infiltrasi/ invasi perineural mempunyai potensi
untuk metastasis sebesar 35%. SCC pada bibir, pada daun telinga dan pada daerah dengan
jaringan parut dan inflamasi mempunyai potensi untuk metastasis lebih besar.

II. TIPE HISTOPATOLOGI


Biopsi yang baik penting untuk membedakan SCC insitu dan SCC invasif. Pada umumna
SCC ditunjukan oleh kumpulan sel epidermis yang menginvasi dermis/ subdermis,
dengan bentuk sel skuamosa yang atipik dan adanya mitosis. Differensiasi dari SCC
ditunjukan oleh derajat atipia dari sel-sel epidermis.
Bowen disease merupakan SCC insitu.
Varians yang jarang dari SCC adalah spindle cell SCC. Merupakan varians SCC yang
mempunyai sifat lebih agresif, berdiferensiasi buruk, invasi struktur jaringan yang lebih
dalam mempunuyai potensi metastasis yang lebih besar, dan prognosis yang buruk.
Untuk mendiagnosis spindle cell SCC diperlukan pemeriksaan dengan pengecatan
imunohistokimia.
Varians yang juga jarang adalah acantholytic/ adenoid SCC yang sering dijumpai
didaerah leher kepala, dan membentuk kumpulan sel diskeratosis dan acantholisis di
bagian sentral, dan sering membentuk struktur pseudoglandular.
Grading Histologis :

109

Gx
G1
G2
G3
G4

Grading tidak dapat diperiksa


Diferensiasi baik
Diferensiasi sedang
Diferensiasi buruk
Undifferentiated

III. STADIUM KLINIS (klasifikasi TNM 2002 modifikasi 2008


Gambar 7.1

110

Dikutip dari Rubin & Hansen 2008

IV. PROSEDUR DIAGNOSTIK


A. Pemeriksaan Klinis

111

1. Anamnesis
Anamnesis ditujukan pada adanya faktor resiko, riwayat solar burn, riwayat
transplantasi organ, konsumsi obat-obat imunosuipresif, HIV dan sebagainya.
Riwayat pertumbuhan tumor dari kulit yang sehat (de novo), atau dari lesi yang
sebelumnya ada.
Perlu diperhatikan kemungkinan adanya lesi yang multipel, terutama pada pasien
kulit putih.
Riwayat keluarga, atau pernah menderita kanker kulit sebelumnya, juga merupakan
faktor resiko.
2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik terutama ditujukan pada daerah tumor primer dan regional lymph
nodes basin nya.
Pada pemeriksaan fisik perlu diperhatikan bentuk/ morfologi tumor primer, fungating
bentukan seperti bunga kol (cauliflower), ulserasi, ada tidaknya krusta, kedalaman
infiltrasi, bau oleh karena adanya jaringan nekrosis atau infeksi sekunder. Kedalaman
infiltrasi penting untuk mengetahui kemungkinan terkenanya struktur lain (tulang,
kartilago), dan potensi metastasis.
Palpasi dengan teliti KGB regional ada tidaknya pembesaran KGB, dan pemeriksaan
kemungkinan adanya metastasis jauh seperti keparu, hati dan sebagainya.
3. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang terutama ditujukan untuk mengetahui diagnosis
histopatologis, adanya struktur sekitar yang terinvasi/ infiltrasi, ada tidaknya
metastasis jauh, dan pada tumor yang masif untuk melihat operabilitas tumor dan
kemungkinan melakukan compound resection.
Pemeriksaan Biopsi dan Histopatologi
Biopsi insisional sebaiknya dihindari. Biopsi untuk lesi yang besar adalah dengan
punch atau shaved biopsy, dengan catatan harus mendapatkan spesimen yang cukup
besar dan kedalaman yang cukup.
Biopsi eksisional dilakukan untuk tujuan diagnosis dan terapeutis terutama untuk lesi
yang kecil (<2 cm) dan dengan surgical safety margin minimal 1 cm.
Pemeriksaan Imaging
Pada lesi yang besar dan dalam, diperlukan pemeriksaan foto polos (misal foto
tulang), CT scan atau MRI untuk melihat keterlibatan struktur lain oleh SCC,
operabilitas dan merencanakan pembedahan lebih baik.
Pemeriksaan foto toraks dan USG Hati untuk melihat ada tidaknya metastasis jauh.
V. PROSEDUR TERAPI
Terapi SCC tidak banyak berbeda dengan BCC. Tindakan tergantung lokasi anatomi,
besar, kedalaman invasi/ infiltrasi, grading histologis, ada tidaknya KGB regional yang

112

membesar/ terkena, riwayat terapi/ pembedahan sebelumnya, metastasis jauh dan


kemampuan ahli bedah.
Modalitas terapi utama adalah pembedahan yaitu eksisi luas, dengan surgical safety
margin yang adekuat ( 1cm atau >). Defek pembedahan dapat ditutup dengan jahit
primer, skin grafting (partial or full thickness tergantung lokasi anatominya), rotation
flap, transposition flap, advancement flap, interpolation flap. Untuk defek yang besar
dapat dilakukan rekonstruksi dengan distant flap atau free vascularized graft.
Untuk lesi didaerah sulit seperti pada canthus, nasolabial, per-orbital, periauricular,
dianjurkan untuk dilakukan Mohs Micrographic Surgery, dan bila tidak mungkin
dilakukan eksisi luas dan rekonstruksi.
SCC dengan infiltrasi/ invasi jaringan sekitar (tulang, kartilago dsb) dapat dilakukan
compound excision & reconstruction, dan atau pemberian radioterapi (jika margin + atau
sempit).
Untuk lesi di penis dilakukan partial atau total penectomy dan biopsi sentinel node
inguinal (KGB pada fossa ovalis femur) dan jika KGB+, dilakukan diseksi ingunal
superficialis. SCC anus, dapat dilakukan eksisi luas dan pada SCC yang besar/ inoperabel
dapat diberikan kemoterapi (berbasis cisplatinum) atau radioterapi atau diberikan secara
concomittant.
Metastasis KGB regional, dilakukan diseksi KGB, yang tipe dan teknik pembedahan
tergantung pada lokasi anatomi KGB tersebut.
Metastasis KGB leher dianjurkan untuk melakukan selective lymph nodes dissection
(SLND) atau functioning radical neck dissection. KGB aksila dilakukan axillary lymph
nodes dissection sampai level II dan III.
Metastasis KGB inguinal dilakukan inguinal lymph nodes dissection superfisial.

VI. ALGORITME PENATALKSANAAN SCC


Bagan 7.1
LESI PRIMER SCC

113

Operabel

Inoperabel

Tubuh &
Ekstremitas

Cantus, nasolabial fold,


Peri orbital, peri aurikular

Eksisi luas
Safety margin 1-2 cm

MMS

Radiotherapy

Metastasis
Bagan 7.2
Mets

Yes

No

High surgical
risk

Yes

XRT or
chemotherapy

No

Size
> 2 cm

Yes

Wide excision with


histologic margin
control or Mohs
surgery + adjuvant
therapy with XRT
and / or
chemotherapy

No

Critical area
Histologically
aggressive
Perineural
Recurrent
Yes

No

No

Mohnsurgery or wide excision


with histologic margincontrol

Superficial
(epidermis/
dermis)

Yes

EDC
Cryosurgery
Excision
Mohs surgery
5-fu (topical)
Or
with SCC in situ may
include
Imiquimod
PDT

VII. PANDUAN BAGI AHLI BEDAH DI PERIFIR


Diagnosis

114

Diagnosis terutama berdasarkan pemeriksaan klinis, diperlukan ketelitian agar


diagnosis pasti ditegakan sebelum melakukan tindakan pembedahan
Biopsi dianjurkan suatu punch biopsy (dengan biopsi tang). Biopsi insisi
harus hati-hati dan secara tajam, disatu sisi memerlukan tumor dengan lapisan
kulit yang utuh, kedua untuk tidak mendorong sel-sel kanker masuk lebih
dalam.

Staging
- Terutama terhadap melanoma maligna dan SCC (BCC jarang bermetastasis)
- Pemeriksaan secara teliti pada KGB regional
- Stadium mikroskopis untuk melanomamaligna (Clark/ Breslow) perlu diminta
dari patologi menentukan teknik pembedahan (semakin dalam infiltrasi sel
kanker/ melanoma maligna) semakin lebar surgical safety margin.
- Stadium Klinis TNM perlu ditegakan
Terapi (Bedah)
- Pada prinsipnya teknik pembedahan eksisi luas dengan surgical safety
margin yang adekuat.
- BCC margin 0.5 1 cm
- SCC margin minimal 1 cm
- Melanoma maligna margin 1 2 cm
- KGB regional ( oleh karena tidak semua R.S./ Senter Bedah) memiliki fasilitas
untuk lymphatic mapping & sentinel lymph node biopsy jika palpabel atau ada
pembesaran KGB dengan USG diseksi
- Defek kulit dapat direkonstruksi dengan skin graft (partial/ full thickness
tergantung kompetensi ahli bedah dan fasilitas yang tersedia)
- Defek dapat juga ditutup dengan local flaps (rotation, advancement, interposition,
inyterpolation) jika menguasi teknik pembedahannya.
VIII. DAFTAR PUSTAKA
-

Herne K., Hymes S.R., Greshenwald J.E., 2006. Non Melanoma Skin
Cancer. . In Feiq B.W., Berger D.H., Fuhrman G.M., (editors), The M.D.
AndersonSurgical Oncology Handbook. 4th Edition. Lippincott Williams &
Wilkins. Philadelphia. 4 : 113 120.
Lange J.R., Fecher L.A., Sharfman W.H., Alani R.M., Mikkilineni R.,
Topalian S.L., Balch C.M., 2008: Melanoma. In Abeloff M.D., Armitage J.O.,
Niederhuber J.E., Kastan M.B., McKenna W.G., (editors), Abeloffs Clinical
Oncology. 4th Edition. Churchill Livingstone. Philadelphia. 73 : 1129 1252.
Pawlik T.M., Gershenwald J.E., 2006: Melanoma. In Feiq B.W., Berger D.H.,
Fuhrman G.M., (editors), The M.D. AndersonSurgical Oncology Handbook.
4th Edition. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. 3 : 61 111.
Rubin P., Hansen J.T., 2008: TNM Staging Atlas. Wolters Kluwer/ Lippincott
Williams and Wilkins. Philadelphia.

115

Sobin L.H., Wittekind C.H., 2002: TNM Classification of Malignant Tumours.


6th edition. Wiley-Liss. 123 130.
Thomas V.D., Aazi S.Z., Wilson L.D., Leffell D.J., 2009: Cancer of The Skin.
In DeVita, Vincent T.; Lawrence, Theodore S.; Rosenberg, Steven A.,
(editors), Devita, Hellman & Rosenberg's Cancer: Principles & Practice of
Oncology, 8th Edition. Wolter Kluwers/ Lippincott Williams & Wilkins.
Philadephia. 47 : 1864 1887.
Wood G.S., Gunkel J., Stewart D., Gordon E., Baghweri M.M., Gharia M.,
Snow S.N., 2008: Non Melanoma Skin Cancer: BCC and SCC. In Abeloff
M.D., Armitage J.O., Niederhuber J.E., Kastan M.B., McKenna W.G.,
(editors), Abeloffs Clinical Oncology. 4th Edition. Churchill Livingstone.
Philadelphia. 74 : 1253 1270.
Zafiral A.A., Tjindarbumi D., Ramli M., Lukitto P., Reksoprawiro S., Handojo
D., Darwis I., Suardi D.R., Dimyati A., 2004: Protokol PERABOI 2003.
Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia. Jakarta.

PANDUAN PENATALAKSANAAN
SARKOMA JARINGAN LUNAK (SJL/ STS)

116

I. PENDAHULUAN
Sarkoma jaringan (soft tissue sarcoma = STS) adalah keganasan dari jaringan
mesodermal/ mesenchymal (meski pada prosentase kecil terdapat sarkoma dari komponen
ektodermal neuro-ektodermal). Insiden sarkoma secara umum adalah 1% pada orang
dewasa dan mencapai 6 7% pada anak-anak.
Di USA 2005, didapatkan 9400 kasus baru sarkoma dan 3400 kasus di perkirakan
meninggal pada tahun yang sama. Di Indonesia data yang akurat dan berbasis komunitas
tidak tersedia.
Pada umumnya sarkoma dibagi atas soft tissue sarcoma, bone sarcoma, Ewing sarcoma,
dan peripheral primitive neuroectodermal tumors.
Penyebab atau etiologi dari sarkoma hingga saat ini belum jelas diketahui. Beberapa
faktor dihubungkan dengan kejadian sarkoma, seperti trauma, chronic lymphedema (post
diseksi
aksila
dan
radioterapi
lymphangiosarcoma),
radiasi
(MFH,
lymphangiosarcoma, angiosarcoma), bahan kimia tertentu (herbicide phenoxyacetic
acid; vinyl chloride; thorium oxyde/ thorotrast, asbes (mesothelioma), arsenic (hepatic
angiosarcoma).
Predisposisi genetik seperti sindroma Gardner, Neurofibromatosis von Recklinghausen
Type 1 ( neurofibrosarcoma), Heriditary retinoblastoma (secondary STS), germline
mutation of p53 gene (Li Fraumeni syndrome).
Aktivasi beberapa jenis oncogenes dihubungkan dengan sarkoma seperti misalnya: MDM
gene, N-myc, c-erB2 dan keluarga ras.
Genes rearrangement (diagnosis cytogenetic), dihubungkan dengan beberapa jenis
sarkoma seperti Ewing Sarcoma, Clear cell sarcoma, alveolar rhabdomyosarcoma,
desmoplastic small round cell tumor, synovial sarcoma.
Inaktivasi dari Tumor supressor genes, terutama rb gene and p53 gene memegang peran
penting untuk terjadinya sarkoma. Mutasi rb gene penting untuk menentukan prognosis,
oleh karene berhubungan dengan grading histologis yang tinggi. Ki67 juga merupakan
gen yang dihubungkan dengan grading histologis yang tinggi dan prognosis lebih buruk.
Dari segi patologi STS merupakan penyakit yang sangat heterogen (highly
heterogenous) menyulitkan bagi ahli patologi untuk dapat mengenali semua subtipe
sarkoma jaringan lunak ataupun untuk menyatakan grading histologisnya. Sebagai
konsekuensinya cukup sering terjadi interobserver dan intraobserver bias. Dimana untuk
menghindari hal tersebut, diperlukan suatu tim patologi yang mendalami STS atau suatu
laboratorium sentral patologi khusus untuk STS (reference pathology lab.).
Sebagian besar STS dijumpai pada ekstremitas (50%) sisanya pada badan (trunk)(15%)
atau retroperitoneal (15%).
Perilaku klinis dari STS banyak bergantung pada grading histologisnya, meskipun lokasi/
letak anatomis, variansnya turut mempengaruhi. Grading histologis yang rendah
berkorelasi dengan rekurensi lokal, sedangkan grading tinggi lebih banyak berhubungan
dengan metastasis jauh yang berakibat fatal.
II. KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI

117

No

Jaringan Asal

Bentuk Maligna

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Fibrous
Fibrohistiocytic
Lipomatous
Smooth muscle
Skeletal muscle
Blood vessel
Lymph vessel
Pervascular
Synovial
Paraganglionic
Mesothelial
Schwann cell
Extraskeletal cartilagenous or osseus
Multipotent mesenchymal
Neural

16

Miscellaneous

Fibrosarcoma
Malignant Fibrous Histyocytoma
Liposarcoma
Leiomyosarcoma
Rhabdomyosarcoma
Angiosarcoma
Limphangosarcoma
Malignant Haemangiopericytoma
Synovial sarcoma
Malignant paraganglioma
Mesothelioma
Malignant Schwannoma
Extraskeletal chondrosarcoma or
extraskeletal osteosarcoma
Maliganant mesenchymoma
Neuroblastoma
Extraskeletal Ewings sarcoma
Alveolar Soft part sarcoma
Epithelial sarcoma
Malignant extra renal rhabdoid tumor
Desmoplasti small round cell tumor

Pembagian menurut Ensinger & Weiss, 2008 adalah menyerupai klasifikasi W.H.O. yang
telah di modifikasi adalah sebagai berikut :
1. Fibroblastic/ Myofibroblastic Tumors
Benign :
Nodular fasciitis
Proliferative fasciitis/ myositis
Organ-associated pseudosarcomatous myofibrablastic proliferation
Ischaemic fasciitis
Fibroma of tendon sheath
Pleiomorphic fibroma of the skin
Nuchal type fibroma/ Gardner associated fibroma
Elastofibroma
Nasopharyngal angiofibroma
Keloid
Collagenous fibroma/ desmoplastic fibroblastoma
Fibrous hamartoma of infancy
Infantile digital fibromatosis
Myofibroma/ Myofibromatosis

118

Juvenile hyaline fibromatosis


Gingival fibromatosis
Fibromatosis colli
Infantile fibromatosis
Calcifying aponeurotic fibroma
Calcifying fibrous pseudotumor
Intermediate
Adult type fibromatosis
Superficial (palmar, plantar, penile, knuckle pad)
Deep (extra-abdominal, abdominal, intra-abdomnal)
Malignant
Pleiomorphic Undifferentiated Sarcoma/ Malignant Fibrous Histiocytoma
Storiform-pleiomorphic type
Myxoid type
Giant cell type
Inflammatory type
2. Lipomatous Tumor
Benign
Lipoma
Angiolipoma
Myolipoma
Chondroid lipoma
Spindle cell/ pleiomorphic lipoma
Lipoblastoma/ Lipoblastomatosis
Myelolipoma
Hibernoma
Lipomastosis
Intermediate
Atypical lipoma (superficial well- differentiated liposarcoma)
Malignant
Atypical Lipomatous Tumor/ well differentiated liposarcoma
Lipoma like
Sclerosing
Spindled
Inflammatoy
Myxoid/ Round cell liposarcoma
Pleiomorhic liposarcoma
De-differentiated liposarcoma
3. Smooth Muscle and Related Lesion

119

Benign
Leiomyoma
Angiomyoma
Intra nodal palisade myofibroblastoma
Mammary myofibroblastoma
Benign Genital Stromal Tumor
Angiomyofibroblastoma
Cellular angiofibroma/ Angiomyofiblastoma of male genital tract
Aggressive angiomyxoma
Superficial cervicovagina myofibroblastoma
Intravenous leiomyomatosis
Leiomatosis peritonealis disseminata
Malignant
Leiosarcoma
4. Extragastrointestinal Stromal Tumor
Benign
Malignant
5. Skeletal Muscle Tumors
Benign
Cardiac rhabdomyoma
Adult rhabdomyoma
Fetal rhabdomyoma
Myxoid (classic)
Intermediate (cellular, juvenile)
Genital rhabdomyoma
Malignant
Embryonal Rgabdomyosarcoma
Usual type
Botryoid type
Spindle cell type
Alveolar rhabdomyosarcoma
Pleiomorphic rhabdomyosarcoma
Slerosing rhabdomyosarcoma
Other (rhabdoid features, anaplastic features)
Rhabdomyosarcoma with ganglion cells (ectomesenchymoma)
6. Tumor of blood and lymphatic vessels

120

Benign
Papillary endothelial hyperplasia
Hemangioma
Capillary hemangioma
Cavernous hemangioma
Venous hemangioma
Artero-venous hemangioma
Pyogenic granuloma
Acquired tufted hemangioma
Hobnail hemangioma
Spindle cell hemangioma
Lymphangioma
Lymphangiomyoma/ lymohangiomyomatosis
Angiomatosis
Lymphangiomatosis
Intermediate
Epitheloid hemangioendothelioma
Hobnail hemangioendothelioma (retiform, Dabska type)
Epitheloid sarcoma-lika hemangioendothelioma
Kaposiform hemangioendothelioma
Polymorphous hemangioendothelioma
Malignant
Angiosarcoma
Kaposi sarcoma
7. Perivascular Tumor
Benign
Glomus Tumor
Usual type
Glomangioma (glomuvenous malformation)
Glomangiomyoma
Glomangiomatosis
Myopericytoma
Hemangiopericytoma-like tumor of nasal passage
Malignant
Malignant glomus tumor
8. Synovial TUmor

121

Benign
Tenosynovial giant cell tumor
Localized
Diffused type
Malignant
Malignant tenosynovial giant cell tumor
9. Mesothelial Tumors
Benign
Adenomatoid tumor
Intermediate
Multicystic mesothelioma
Well- differentiated papillary mesothelioma
Malignant
Diffuse mesothelioma
Epithelial type
Sarcomatoid type
Biphasic type
10. Peripheral Nerve Sheath Tumor & Related Lesions
Benign
Traumatic neuroma
Mucosal neuroma
Pacinian neuroma
Palisaded encapsulated neuroma
Mortons interdigital neuroma
Nerve sheath ganglion
Neuromuscular hamartoma
Neurofibroma
Usual type (localized)
Diffuse
Plexiform
Epitheloid
Pigmented
Schwannoma

122

Usual type
Cellular
Plexiform
Degenerated (ancient)
Epitheloid
Neuroblastoma like
Melanotic Schwannoma
Perineurioma
Intraneural
Extraneural
Granular cell tumor
Neurothekeoma
Myxoid type
Cellular type
Ectopic meningioma
Glial heterotopia
Malignant
Malignant Peripheral Nerve Sheath Tumor (MPNST)
Usual type
MPNST with rhabdomyoblastic differentiation (Malignant Triton Tumor)
Glandular MPNST
Epitheloid MPNST
Malignant Glandular Cell tumor
Clear cell Sarcoma of tendon and aponeurosis
Malignant melanotic schwannoma
Extraspinal ependymoma
11. Primitive Neuroectodermal Tumors & Related lesions
Benign
Ganglioneuroma
Pigmented neuroectodermal tumor of infancy (retinal anlage tumor)
Malignant
Neuroblastoma
Ganglioneuroblastoma
Ewings sarcoma (primitive neuroectodermal tumor)
Malignant pigmented neuroectodermal tumor of infancy
12. Paraganglionic Tumors/ Paraganglioma

123

Benign
Malignant
13. Extra Skeletal Osseous and Cartilaginous Tumors
Benign
Myositis ossificans
Fibro-osseous pseudotumor of digits
Fibrodysplasia ossificans progressiva
Extraskeletal chondroma/ osteochondroma
Extraskeletal osteoma
Malignant
Extraskeletal chondrosarcoma
Well differentiated chondrosarcoma
Myxoid chondrosarcoma
Mesenchymal chondrosarcoma
Extraskeletal osteosarcoma
14. Miscellaneous Tumors
Benigna
Tumor calcinosis
Congenital granular cell tumor
Myxoma
Cutaneus
Intramuscular
Juxta-articular myxoma
Ganglion
Amyloid tumor
Intermediate
Ossifying fibromyxoid tumor
Inflammatory myxohyaline tumor
Mixed tumor/ myoepithelioma/ parachordoma
Pleiomorphic hyalinizing angiectatic tumor
Hemangiopericytoma/ solitary fibrous tumor/ giant cell angiofibroma
Perivascular epitheloid cell family of tumors (Pecoma)
Malignant

124

Synovial sarcoma
Alveolar soft part sarcoma
Epitheloid sarcoma
Desmoplastic small round cell tumor
Malignant extra renal rhabdoid tumor
Dengan melihat klasifikasi histopatologi dari Protokol PERABOI 2003, dan klasifikasi
oleh Weiss and Goldblum 2009, menunjukan sangat kompleksnya tipe, subtype atau
varians dari sarcoma jaringan lunak (STS). Klasifikasi baru dilihat dari morfologi
histologis, belum lagi menilai grading histologis tumor yang akan merupakan komponen
penting dari klasifikasi stadium STS.
Klasifikasi yang lebih sederhana diajukan oleh Leung (JCO 2002) yang membagi
berdasarkan frekuensi dari STS yang datang pada Memorial Sloan Kettering Cancer
Center.
Fibrosarcoma
(34%)
Leiomyosarcoma
Liposarcoma
(14%)
MFH
(20%)
Malignant PNST
Synovial sarcoma
Others (more than 50 histotypes)
Pembagian histopatologi lain adalah menurut tingkat malignansinya Delman & Cormier
2006 (copied from Feig et al. editors, 2006).
Low Metastatic Potential
Desmoid tumor
Atyical lipomatous tumor
Dermatofibrosarcoma protuberans
Hemangiopericytoma
Intermediate Metastatic Potential
Myxoid liposarcoma
Myxoid Malignant Fibrous Histiocytoma
Extraskeletal Chondrosarcoma
High Metastatic Potential
Alveolar soft part sarcoma
Angiosarcoma
Clear cell sarcoma
Epithelioid sarcoma
Extraskeletal Ewing sarcoma
Extraskeletal osteosarcoma
Malignant Fibrous Histiocytoma

125

Liposarcoma (pleiomorphic and dedifferentiated)


Leiomyosarcoma
Neurogenic sarcoma (malignant Schwannoma)
Rhabdomyosarcoma
Synovial sarcoma
Keterangan
Variasi histopatologi dari STS yang sedemikian banyak menunjukan bahwa STS adalah
suatu tumor yang sangat heterogen, baik dilihat dari segi morfologi, asal jaringan,
maupun sifatnya.
Hal yang demikian dapat mengerti akan menimbulkan bias baik intraobserver maupun
interobserver patologi.
Pemeriksaan cytogenetics akan membantu diagnosis patologi lebih akurat pada beberapa
tipe STS, terutama memfokuskan pada adanya chromosomal rearrangement.
Selain informasi histopatologi, penentuan stadium STS juga merupakan hal yang banyak
diperdebatkan stadium harus mampu menunjukan prognosis yang berbeda dari
masing-masing stadium yang berbeda.

GRADING HISTOLOGIS STS


Grading histologis penting terutama untuk mengenal perilaku STS. Grading yang banyak
digunakan adalah berdasarkan Costa et al., NCI dan sistem FNCLCC (Federation
Nationale Des Centres de Lutte Le Cancer/ French Federation of Cancer Centers
Sarcoma Group. Grading berdasarkan tipe histologis, tumor nekrosis, peliomorfism,
jumlah mitosis.
Grading penting perannya untuk memprediksi metastasis jauh (grade tinggi lebih
sering terjadi metastasis jauh) dan mempunyai prognosis yang lebih buruk.
Dikatakan sistem FNCLCC secara univariat dan multivariat lebih baik dalam
memprediksi kemungkinan terjadinya metastasis jauh.
Grading histologis Stadium klinis.
Spektrum Grading berdasar SubTipe Histologis
(Enzinger and Weiss, 2008)
Fibrosarcoma
Infantile Fibrosarcoma
Dermatofibrosarcoma protuberans
MFH
Liposarcoma
Well diff. liposarcoma
Myxoid sarcoma
Round cell sarcoma
Pleiomorphic sarcoma
Leiomyosarcoma

Grade II dan III


Grade I dan II
Grade I
Grade I (sebagian), II dan III
Grade I, II dan III
Grade I
Grade I
Grade I (sebagian) II dan III
Grade II dan III
Grade I, II dan III

126

Rhabdomyosarcoma
Angiosarcoma
Malignant hemangiopericytoma
Synovial Sarcoma
Malignant mesothelioma
Malignant Schwannoma
Neuroblastoma
Ganglioneuroblastoma
Extraskeletal Chondrosarcoma
Myxoid chondrosarcoma
Mesenchymal chondrosarcoma
Extraskeletal osteosarcoma
Malignant Granular cell tumor
Alveolar soft part sarcoma
Epitheloid sarcoma
Clear cell sarcoma
Extraskeletal Ewing sarcoma

Grade III
Grade I (sebagian), II, dan III
Grade I, II dan III
Grade I (sebagian), II, dan III
Grade II (sebagian), III
Grade I (sebagian), II, dan III
Grade III
Grade III
Grade I (sebagian), II dan III
Grade I (sebagian), II, dan III (sebagian)
Grade III
Grade II (sebagian), dan III
Grade II (sebagian), dan III
Grade II, III (sebagian)
Grade II, III (sebagian)
Grade II, III (sebagian)
Grade III

III. STADIUM KLINIK


Berdasarkan stadium klinis T.N.M. dari AJCC atau UICC 2002, dan revisi tahun 2008.
Berbeda dengan system T.N.M. untuk keganasan di tempat lain, pada STS penentuan
grading histologis penting untuk penentuan regrouping, oleh karena sangat menentukan
prognosisnya.

Gambar 8.1

127

Dikutip dari Rubin & Hansen, 2008.

IV. PROSEDUR DIANOSTIK


128

A. Pemeriksaan Klinis
1. Anamnesis
- Keluhan tergantung pada lokasi tumor
- STS ekstremitas sebagai lokasi terbanyak
- Lebih mudah di ketahui sebagai benjolan yang tidak nyeri
- Tidak mempunyai gejala lain yang spesifik, sehingga tergantung pada degree
of suspiciousness dari dokter yang memeriksa. Dikatakan jika menemukan
tumor jaringan lunak yang terletak profundus/ subfacial, dengan diameter > 3
cm (buku lain mengatakan > 5 cm), harus dicurigai sebagai STS sampai
terbukti lain
- STS di leher juga muncul sebagai benjolan yang umumnya tidak sakit
- STS retroperitoneal umumnya diketahui setelah besar dan dapat dipalpasi.
Pada awal pertumbuhan tidak memberikan gejala yang spesifik, dan jika
diketemukan pada fase awal, biasanya diketemukan secara kebetulan pada
saat melakukan imaging untuk pemeriksaan lain. Nyeri baru muncul jika
terjadi invasi pada syaraf retroperitoneal, ataupun menimbulkan obstruksi
usus. Satu bentuk sarcoma dinding usus/ lambung (GIST) biasanya
memberikan rasa nyeri, anemia oleh karena perdarahan (melena,
hematemesis) ataupun obstruksi usus (GIST kami bicarakan tersendiri di
belakang).
- Faktor resiko perlu ditanyakan riwayat radiasi, lymphedema/ mastektomi,
kontak dengan bahan kimia, asbes, dan lain lain
- Cepat pertumbuhan tumor agresifitas dan grading
- keluhan yang berhubungan infiltrasi tumor ke organ lain
- Keluhan yang berhubungan dengan metastasis umumnya ke paru, dan
jarang ke KGB regional.
2. Pemeriksaan Fisik
- Pemeriksaan fisik untuk melihat kondisi umum penderita (Karnofsky score)
- Pemeriksaan lokal pada organ atau daerah yang terkena (tumor primer)
a. Lokasi tumor primer
b. Ukuran tumor
c. Letak tumor (superficial atau profundus/ subfacial)
d. Konsistensi, permukaan, mobilitas tumor (mobilitas atau imobilitas tidak
selalu berhubungan dengan operabilitas
e. Tanda-tanda invasi/ infiltrasi kejaringan atau organ sekitar gangguan
syarat sensibel atau motorik, bendungan pembuluh darah, obstruksi usus/
gaster, anemia, hematemesis/ melena dan lain-lain
- Metastasis regional. STS jarang metastasis pada KGB regional (< 5%),
menunjukan prognosis yang buruk, dan dinyatakan sebagai stadium IV.
Beberapa tipe STS relatif sering metastasis pada KGB regional antara lain:
rhabdomyosarcoma, epitheloid sarcoma, MFH, clear cell sarcoma &
angiosarcoma
3. Pemeriksaan Penunjang

129

Untuk Tujuan Diagnostik


- Biopsi. Lebih dianjurkan untuk biopsi terbuka seperti biopsi insisi. Biopsi
core/ tru cut, dianjurkan pada senter dengan ahli patologi yang berpengalaman
dengan STS, mengingat heterogenitas STS.
- Biopsi core/ tru cut memerlukan panduan dari USG ataupun CT untuk
mendapatkan spesimen yang tepat
- Biopsi jarum halus (FNA) untuk pemeriksaan sitologi tidak dianjurkan
terutama mengingat heterogenitas STS, dan varians STS. Grading histologis
tidak mungkin dilakukan dengan pemeriksaan sitologi.
- Pemeriksaan potong beku mungkin adekuat untuk diagnosis, tetapi tidak
cukup untuk menentukan subtipe/ varians ataupun grading.
- Pada prinsipnya pemeriksaan histopatologi, harus mendapatkan
spesimen cukup banyak untuk dapat memberikan gambaran histologis,
varians tumor dan grading.
- Hasil pemeriksaan histo-patologi yang diharapkan oleh ahli bedah adalah tipe/
sub tipe STS, asal jaringan STS jika memungkinkan, dan terutama grading
histologis untuk kepentingan penatalaksanaan, terapi adjuvant, dan prognosis
penderita. Pemeriksaan IHC tertentu dapat membedakan STS dengan
keganasan lain secara lebih akurat (karsinoma), terutama dalam keadaan
Unknown Primary Malignancy (IHC yang sering digunakan adalah
cytokeratin, EMA, S 100, Desmin dan lain-lain.
- Pemeriksaan lain pada STS adalah pemeriksaan cytogenetics untuk melihat
adanya genes/ chromosomal translocation merupakan teknik diagnostik
yang akurat dan terutama menentukan prognosis
Untuk Tujuan Stadium
- Foto polos daerah tumor primer (misalnya ekstremitas) untuk melihat ada
tidaknya invasi/ infiltrasi tulang yang berdekatan
- CT scan untuk ekstensi STS. CT scan lebih baik pada STS dengan infiltrasi pada
tulang. CT scan terutama generasi yang terbaru sangat membantu diagnosis STS
retroperitonal
- MRI merupakan imaging yang sangat penting pada STS, untuk melihat ukuran
tumor, batas tumor dengan jaringan lunak sekitar. MRI sangat baik untuk
melakukan assessment pada STS ekstremitas.
- Angiografi jika ada indikasi misalnya untuk mengevaluasi lokasi tumor primer
terhadap pembuluh darah mayor yang ada disekitarnya rencana pembedahan
- Foto toraks untuk melihat metastasis paru
- USG evalauasi tumor primer meskipun tidak sepeka MRI. USG juga untuk
melihat hati terutama jika ada indikasi
- STS retroperitoneal pemeriksaan diarahkan pada obstruksi ginjal/ ureter
- GIST CT scan/ MRI dan endoscopy
- PET Scan meskipun belum rutin dipergunakan ternyata dapat digunakan
sebagai diagnosis, grading histologis dan prognosis.
V. PROSEDUR TERAPI
130

Bedah adalah modalitas terapi utama pada STS, dalam penulisan ini akan dibagi atas
lokasi dari STS :
1. Ekstremitas
2. Leher dan kepala
3. Trunk
4. Viseral (retroperitoneal)
5. Spesial STS (pada anak)
6. GIST (Gastrointestinal stroma tumor)
1. STS dari Ekstremitas
Pembedahan merupakan modalitas utama yaitu suatu eksisi luas. Modalitas terapi
tambahan adalah radioterapi dan kemoterapi. Prinsip pembedahan adalah sedapat
mungkin mempertahankan ekstremitas (limb salvage surgeries or limb sparing
operation). Amputasi merupakan pilihan terakhir jika tindakan sparing tidak dapat
dilakukan lagi.
a. Ekstremitas STS yang resektabel
Eksisi luas dengan minimal surgical safety margin 2 cm. Tetapi pada tempat-tempat
tertentu yaitu pada daerah dengan struktur penting (pembuluh darah mayor, syaraf)
maka surgical safety margin menjadi sempit. Dalam hal ini pemberian radioterapi
adjuvant menjadi penting untuk menurunkan local rekurens.
Pada tindakan pembedahan kuratif, maka harus didapatkan suatu curative wide
margin yang cukup ( 2 5 cm tergantung tipe/ varians dan grading, dan lokasi
tumor). Didalam pembedahan harus dihindari melakukan enukleasi, oleh karena selsel sarcoma biasanya telah menembus pseudokapsul dari tumor.
-

STS ukuran < 5 cm (T1), low grade eksisi luas tanpa terapi adjuvant
STS ukuran > 5 cm (T2), low grade eksisi luas dengan atau tanpa adjuvant RT
eksternal tergantung margin pembedahan
STS ukuran 5 10 cm (T2; T2a; T2b), high grade eksisi luas ditambah dengan
radioterapi eksternal atau brakhiterapi pasca bedah dan pertimbangkan pemberian
kemoterapi adjuvant
STS ukuran > 10 cm (T2a; T2b), high grade eksisi luas jika mungkin
(operabel) ditambah dengan radioterapi/ brakhiterapi atau kemoterapi adjuvant;
atau jika inoperabel diberikan kemoterapi atau radioterapi neoadjuvant jika
ada respon menjadi operabel eksisi luas, jika tidak ada respon (tetap
inoperabel) isolated limb perfusion atau amputasi

Gambar 8.2
131

Koleksi gambar pribadi.


Insisi pada saat biopsi turut terangkat pada saat pembedahan definitif

VI. ALGORITME
132

Bagan 8.1 : Algoritme STS yang resektabel


Diagnosis Klinis Onkologis
Diagnosis Histopatologis
Gradasi / Stadium

SJL Yang Resektabel

Gradasi Tinggi

Gradasi Rendah

Eksisi luas

Eksisi luas

> 10 cm

5-10 cm

> 5 cm

BT / RE

BT / RE

RE

5 cm

Observasi

Kemotherapy
Pre / pos op

b. Ekstremitas STS yang non resektabel


Tindakan pembedahan dengan free margin tetap merupakan persyaratan yang sebaiknya
dipenuhi jika pembedahan merupakan modalitas terapi yang dipilih. Data dari MSKCC &
Princess Margaret Hospital (Benyamin et al., 2009), menunjukan adanya kenaikan angka
rekurensi antara 10 15% meskipun radioterapi diberikan sebagai terapi adjuvant.
Ada beberapa pilihan tindakan
- Dilakukan neoadjuvant chemotherapy or radiationtherapy diikuti dengan
pembedahan/ eksisi luas
- Dilakukan pembedahan (primer) dengan compromised margin (narrow margin,
positive margin/R1 atau R2 residual tumor) diikuti dengan radioterapi dan
kemoterapi (terutama pada grading histologis tinggi).
- Untuk tipe STS yang resisten terhadap kemoterapi atau radioterapi dan eksisi
akan meninggalkan gros tumor (R2) dipertimbangkan untuk amputasi
- Hyperthermic Isolated limb perfusion (HILP) (dengan menggunakan TNF,
IFN, melphalan) merupakan pilihan modalitas terapi pada STS nonresektabel
dan berfungsi sebagai neoadjuvant therapy.

Bagan 8.2 : Algoritme STS yang non resektabel

133

Diagnosis Klinis Onkologis


Diagnosis Histopatologis
Gradasi / Stadium

SJL Yang non Resektabel

Radioterapi preoperatif

Eksisi
sensitif kemo/RT

Neoajuvan kemoterapi

Eksisi luas

Resisten thd
Kemo/ RT
Radioterapi postoperatif
Kemoterapi ajuvan

amputasi

c. STS Ekstremitas Residif/ Rekuren


Jika masih resektabel dilakukan re-eksisi luas dilanjutkan dengan radioterapi dan
kemoterapi.
Pada pasien dimana STS rekuren non-resektabel amputasi. Jika pasien menolak
dilakukan pembedahan dengan compromised margin (R1, R2), dilanjutkan dengan
radioterapi (jika belum pernah diberikan) atau kemoterapi (jika grading tinggi).
2. STS dari Leher & Kepala
STS kepala & leher menempati 15% STS. Pembedahan seperti pada STS ditempat lain
yaitu eksisi luas/ radikal.
Oleh karena struktur leher cukup unik dengan neuro-vaskuler struktur yang kompleks,
maka eksisi luas dapat berarti suatu diseksi leher, apalagi jika disertai dengan pembesaran
KGB (lnn involvement)
3. STS dari Trunk/ Badan
Modalitas utama dari STS pada trunk adalah eksisi luas dan rekonstruksi defek yang
ditimbulkan. Eksisi luas seringkali menimbulkan defek pada dinding abdomen ataupun
toraks yang memerlukan maneuver tertentu untuk menutup defek tersebut. Pentutupan
defek pada toraks memerlukan tindakan plombage baik dengan bantuan mesh (prolene
mesh) ataupun cukup dengan jaringan sekitar, demikian juga dengan defek pada dinding
abdomen.
4. STS Retroperitoneal
STS retroperitoneal sering dijumpai terlambat, dan telah mencapai ukuran sangat besar,
sebelum terdiagnosis.
CT scan (generasi terbaru) ataupun MRI merupakan alat imaging untuk resektabilitas.

134

Pada umumnya jenis STS retroperitoneal liposarcoma, myxoliposarcoma atau


leiomyosarcoma (dari usus) dengan grades bervariasi antara lowgrade, intermediate
sampai high grade.
Pada pembedahan resektabilitas dapat di assessment dengan bimanuil palpasi dengan dua
tangan ujung-ujung jari terasa bersentuhan di belakang tumor.
Preoperatif perlu dievaluasi adanya bendungan pada ginjal, fungsi ginjal (terutama pada
sisi yang berlawanan dengan tumor), persiapan colon/ usus (adanya obstruksi) karena
adanya kemungkinan untuk melakukan compound wide resection yang mengikut sertakan
ginjal yang terkena, colon dan organ lain. Perencanaan preop sangat penting.
Pada pembedahan dimana struktur vital terkena, maka pembedahan hanya bersifat
debulking terutama pada tumor yang besar, dengan penekanan-penekanan struktur sekitar
tentu saja dengan prognosis yang buruk.
Bagan 8.3 : Algoritme STS Retroperitoneal
Diagnosis Klinis + Pemeriksaan Penunjang
= SJL viseral / retroperitoneal

Eksisi Luas Radikal

Gradasi
Rendah

Gradasi
Tinggi
< 10 cm

Eksisi Tidak Radikal

Gradasi
Tinggi
10 cm

Khemoterapi ajuvan
dan atau Radioterapi

Observasi

Pasca bedah jika eksisi luas dapat tercapat, dengan STS low grade, maka pasien tidak
memerlukan terai adjuvant dan hanya memerlukan follow up secara teratur untuk dapat
deteksi dini adanya rekurensi dan reoperasi.
Pasca bedah dengan eksisi luas, dan pada T1, T2 STS dengan grade tinggi, pasien cukup
di obsewrvasi dan follow up secara teratur
Pasca bedah dengan eksisi luas dengan ukuran tumor T2, T2a, T2b grade tinggi, perlu
dipertimbangkan pemberian kemoterapi dan radioterapi.
Bila tindakan tidak cukup radikal (debulking), maka terapi dilanjutkan dengan
kemoterapi ataupun radioterapi, dan mempunyai prognosis buruk
5. STS Viseral/ GIST
STS viseral umumnya adalah tipe leiomyosarcoma yang harus dibedakan dengan
gastrointestinal stromal tumor (GIST). Sebelumnya hampir semua diagnosis STS viseral
mayoritas di diagnosis sebagai leiomyosarcoma.

135

GIST merupakan tumor yang jarang dengan insiden 1% dari keganasan saluran cerna.
Tumbuh dari jaringan mesekhimal primitif yaitu sel interstisial dari Cajal, yang berperan
dalam motilitas usus atau gaster. Asal sesungguhnya dari sel Cajal belum jelas diketahui.
GIST biasanya mengenai gaster dan usus halus, dan mempunyai sifat klinis dan tipe
histopatologis yang heterogen. GIST merupakan 20% dari tumor usus halus yang diluar
lymphoma.
Secara klinis GIST jinak sulit dibedakan dengan ganas. Ukuran salah satu kriteria ganas,
semakin besar ukuran tumor semakin besar kemungkinan ganas.
GISTMalignant Behaviour
at Time of Diagnosis
Malignant (10% to 30%)
Metastatic
Invasion of adjacent organs, structures

GIST
Uncertain Malignant Potential
(70% to 90%)

Spektrum dari tumor mesenkhimal dinding usus, dapat dibagi atas:


Yang berdiferensiasi baik
- Myoid (leiomyoma, leiomyosarcoma)
- Neural (Schwannoma)
- Ganglionic plexus phenotypes (ganglioneuronoma, plexosarcoma)
Incomplete atau Undifferentiated
- Gastrointestinal Autonomic Nervus Tumor (GANT)
- GIST
Perbedaan antara leiomyosarcoma dan GIST secara patologi adalah dengan pengecatan
immnuno-histo-chemistry staining pada leiomyosarcoma pengecatan terhadap actin
(SMA) umumnya memberikan hasil positif, sedangkan pengecatan terhadap CD117
negatif, sebaliknya pada GIST pengecatan terhadap CD 117 adalah positif, sedangkan
terhadap actin (SMA) adalah negative. Secara makroskopis keduanya sulit dibedakan.
Perbedaan terhadap GANT hanya dapat dilihat dengan electron microscope.

136

Diagnosis
Klinis GIST sulit dibedakan dengan mesenkhimal tumor usus lainnya. Gejala dan yang
muncul adalah rasa nyeri, adanya anemia (karena perdarahan kronis), adanya massa di
abdomen.
Endoskopi hanya terlihat tumor ekstra lumen yang mendorong mukosa.
Biopsi jika tidak cukup dalam akan memberikan hasil negatif.
Diagnosis patologis berupa pemeriksaan histopatologis dan pengecatan IHC terhadap
CD117, CD34 dan panel IHC untuk membedakannya dengan mesenkhimal tumor yang
lain.
Diagnosis genetik adalah terutama terhadap adanya mutasi pada axon 9, 11, 13, 17.
Adanya point mutation dari exon 9 atau tanpa mutasi dari exon tersebut diatas,
menunjukan prognosis yang buruk dan resisten dengan tyrosine kinase inhibitor
(Gleevec), sebaliknya mutasi exon 11, mempunyai prognosis yang lebih baik dan
sensitive terhadap tyrosine kinase inhibitor (gleevec).
Diagnosis atau staging dapat dilakukan foto polos toraks, USG liver, CT scan, dan PET
scan (FDGR).
Terapi
Pembedahan dan reseksi tumor secara radikal. Oleh karena sering dijumpai terlambat
maka reseksi sering merupakan multiorgan resection.
Terapi adjuvant adalah berupa molecular targeting therapy yaitu tyrosine kinase inhibitor
(gleevec/ glivec atau imatinib). Pada GIST yang resisten terhadap imatinib (mutasi pada
exon 9, maka sebagai molecular targeting therapy dapat diberikan sunitinib.
6. Sarkoma Jaringan Lunak (STS) pada Anak
Sarkoma pada anak jarang dijumpai yaitu sekitar 7.4% dari kaganasan anak. 40%
merupakan tipe rhabdomyosarcoma, sisanya adalah Ewing Sarcoma dan osteosarcoma.
Faktor prognosis tergantung pada stadium, tipe histopatologis, ukuran tumor, lokasi
anatomi dan umur anak. Secara umum sarcoma pada anak mempunyai sensitivitas yang
lebih baik terhadap kemoterapi dan radioterapi dan mempunyai prognosis yang relatif
lebih baik dibandingkan dewasa. Didapatkan juga istilah sarkoma anak pada orang
dewasa rhabdomyosarcoma, Ewing sarcoma dan osteosarcoma.
Rhabdomyosarcoma
Epidemiologi & Etiologi
Merupakan STS yang sering dijumpai pada anak, yaitu kurang lebih 60% STS pada anak
dibawah 5 tahun dan kurang lebih 23% pada anak muda antara 15 20 tahun. Insiden
sedikit lebih tinggi pada laki-laki.
Faktor etiologi adalah multifaktor, dan sering dihubungkan dengan familial cance
syndrome seperti Li-Fraumeni syndrome, Beckwith-Weidsmann Syndrome dan
Neurofibromatosis type 1 (vonReckling Hausen).
Lokasi tersering adalah orbita, genitorinaria intra-abdominal. Lokasi yang lebih jarang
adalah intra-torakal dan ekstremitas.

137

Tipe histopatologi
Subtipe Rhabdomyosarcoma pada anak adalah:
- Embryonal rhabdomyosarcoma
- Alveolar rhabdomyosarcoma
- Spindle cell rhabdomyosarcoma
- Botryoid rhabdomyosarcoma
- Undifferentiated rhabdomyosarcoma
- Rhabdomyosarcoma with rhabdoid features
Stadium Klinis
Berdasarkan sistem TNM (lihat didepan)
Prosedur Diagnostik
Diagnosis dibuat berdasarkan anamnesis (faktor resiko), pemeriksaan klinis sesuai
dengan lokasi tersering pada anak, termasuk pemeriksaan KGB regional.
Lokasi tumor retrobulbar dapat berupa proptosis dari bola mata, atau berupa benjolan
tumor.Pada lokasi lain dapat berupa tumor dibawah kulit atau dibawah fascia, dengan
kulit diatas tumor normal. Biasanya tanpa keluhan atau nyeri.
Pemeriksaan penunjang dimulai foto polos, USG, CT scan ataupun MRI.
Diagnosis pasti dengan biopsi terbuka yang berupa biopsi insisi atau biopsi eksisi jika
tumor kecil.
Prosedur Terapi
Terapi tergantung dari lokasi tumor primer dan subtipe histopatologinya. Terapi bersifat
multimodalitas dan multidisiplin. Pada anak pembedahan yang mutilasi tidak dianjurkan,
terutama pada subtipe embrional, oleh karena sensitif terhadap kemoterapi dan
radioterapi.
1. Pada lokasi di orbita dan parameningeal termasuk telinga tengah dan nasofaring
dilakukan radioterapi sampai 50Gy atau kemoterapi kombinasi Vincristine,
Dactinomycin dan Doxorubicine.
2. Lokasi non orbital dan non parameningeal meliputi regio parotis/ pipi,
palatum, tonsil, glossus, buccal, nasal atau lokasi lain di kepala leher eksisi
luas jika mungkin dilanjutkan dengan radioterapi adjuvant sampai 45 50Gy atau
diberikan kemoterapi Vincristin, Dactinomycin dan Cyclophosphamide.
3. Lokasi dinding toraks, intra-toraks, dinding abdomen, para-spinal dan
retroperitoneal eksisi luas dan radioterapi adjuvant terutama untuk tipe
embryonal.
4. Lokasi di ekstremitas eksisi luas dengan surgical free margin yang baik. Jika
memungkinkan tidak dianjurkan untuk melakukan amputasi, atau
comparmentectomy. Jika diperlukan ditambahkan radioterapi adjuvant sampai
50Gy, kemoterapi tidak dianjurkan kecuali pada tipe embryonal.
5. Lokasi genito-urinari reseksi radikal, jika tidak mungkin reseksi terbatas
dilanjutkan dengan radioterapi adjuvant. Option lain dilakukan radioterapi atau
kemoterapi (vincristin + dactinomycin) neoadjuvant jika tumor mengecil
dilanjurkan dengan reseksi radikal.
138

VII. PANDUAN BAGI AHLI BEDAH DI PERIFIR


Diagnostik
- Diagnosis terutama anamnesis dan pemeriksaan fisik adanya tumor pada
umumnya slow growing, tidak sakit dan terletak profundus/ subfascial.
- Tumor jaringan lunak terutama yang terletak dalam/ subfascial harus dicurigai
suatu STS, kecuali dapat dibuktikan bukan.
- Jika tumor kecil (< T1/ 5 cm) biopsi eksisi ( diagnostik dan terapeutik
sekaligus) eksisi harus luas ( 1 2 cm margin)
- Tumor > T1/ 5 cm biopsi insisi kirim untuk pemeriksaan patologi
tunggu hasil. Jangan terlalu cepat melakukan pembedahan tabpa hasil
patologi. Menunggu hasil patologi bukan morbiditas.
- USG dapat mengevaluasi bentuk tumor, struktur penting terdekat
perencanaan pembedahan
- CT scan/ MRI jika tersedia
Staging
- Metastasis pada umumnya pada KGB (beberapa tipe STS metastasis ke KGB/
lihat didepan) dan foto toraks.
Terapi/ Bedah
- Dalam meletakan garis insisi pada saat biopsi direncanakan untuk turut
diangkat pada waktu bedah definitif aksis sesuai panjang tumor
- Eksisi luas (tidak perlu komparmentektomi, amputasi dihindari jika masih
mungkin). Surgical safety margin 1 2 cm.
- Pada STS T1 eksisi biopsi diagnosis + terapi bedah.
- Jangan melakukan enukleasi akan menimbulkan tumor residual (R1, R2,
eksisi), rekurensi yang tinggi dan menyulitkan reoperasi.
- Adanya kapsel pada STS pseudo kapsel infiltrasi sel tumor.

VIII. DAFTAR PUSTAKA


-

Benjamin R., Pister P.W.T., Helman L.J., Bramwell V.H.C., Rubin B.P.,
OSullivan B., 2008: Sarcomas of Soft Tissue. In Abeloff M.D., Armitage J.O.,
Niederhuber J.E., Kastan M.B., McKenna W.G., (editors), Abeloffs Clinical
Oncology. 4th edition. Churchill, Livingston, Elsevier. Philadephia. 97 : 2009
2056.
Brennan M. S., Singer S., Maki R.G., Sullivan B.O., 2009: Sarcomas of Soft
Tissue and Bone. . In DeVita, Vincent T.; Lawrence, Theodore S.; Rosenberg,
Steven A., (editors), Devita, Hellman & Rosenberg's Cancer: Principles &
Practice of Oncology, 8th Edition. Wolter Kluwers/ Lippincott Williams &
Wilkins. Philadephia. 45 : 1742 1794.
Brennan M.F., Lewis J.J., 2002: Diagnosis anf Management of Soft Tissue
Sarcoma. Martin Dunitz. London.
139

Delman K.A., Cormier J.N., 2006: Soft Tissue and Bone Sarcoma. In Feig
B.W., Berger D.H., Fuhrman G.M., (editors), M.D. Anderson Surgical
Oncology Handbook. 4th edition. Lippincott William & Wilkins. Philadelphia.
5 : 122 144.
Gold J.S., DeMatteo R.P., 2008: Gastrointestinal Stromal Tumors. In Norton
J.A., Barie P.S., Bollinger R.R., Chang A.E., Lowry S.E., Mulvihill S.J., Pass
H.I., Thompson R.W., (editors), Surgery, Basic Science and Clinical Evidence.
2nd edition. Springer. New York. 99 : 2087 2096.
Karakousis C.P.( author), Wabnitz R.C. (illustrator), 1985: Atlas of Operations
for Soft Tissue Tumor. McGrawhill Co. New York.
Lawrence Jr. W., Neifeld J.P., Terz J.J., 1983: Manual of Soft Tissue Surgery.
Springer Verlag. New York.
Pisters P.W.T., 2008: Soft Tissue Sarcoma. In Norton J.A., Barie P.S.,
Bollinger R.R., Chang A.E., Lowry S.E., Mulvihill S.J., Pass H.I., Thompson
R.W., (editors), Surgery, Basic Science and Clinical Evidence. 2nd edition.
Springer. New York. 98 : 2061 2086.
Rubin P., Hansen J.T., 2008: TNM Staging Atlas. Wolters Kluwer/ Lippincott
William & Wilkins. Philadelphia.
Weiss S.W., Goldblum J.R., (editors), 2008: Enzinger and Weiss: Soft Tissue
Tumors. 5th Edition. Mosby Elsevier. Philadelphia.
Zalfiral A.A., Tjindarbumi D., Ramli M., Lukitto P., Reksoprawiro S.,
Handojo D., Suardi D.R., Dimyati A., 2004: Protokol PERABOI 2003.
Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia. Jakarta.

140