Anda di halaman 1dari 14

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)

Nama/RM
Jenis Kelamin
Umur
Ruangan

:
:
:
:

Tn. AN (75.51.14)
Laki-laki
52 tahun
CVCU RSWS Bed 6

Data Pengkajian
Tanggal
: Jam : 16.00
S : 36C
P : 29x/menit N
: Sa O2 : 100%
25/04/16
55x/menit
Cara dengan :
TD : 90/60 mmHg

Jalan Kursi roda


Cara ukur :
Lainnya :
kaki
Berdiri
Berbaring
Duduk

Brankard
Datang melalui :
TB : 157 cm
BB : 58 kg
IMT
:
23,5
UGD
Poliklinik
kg/m2
OK
Lainnya :
Diagnosa Masuk : STEMI Ekstensif Anterior Onset >24 Jam Killip I
Diagnosis Medis : STEMI Ekstensif Anterior Onset >24 Jam Killip I + Bradikardi Simtomatik
Keluhan utama : Nyeri dada
Dialami sejak masuk 1 hari sebelum masuk rumah sakit yang dirasakan tembus ke belakang
dengan durasi >20 menit. Klien masuk RSWS pada tanggal 23/04/2016 pukul 14.37 melalui IGD
dengan keluhan nyeri dada tembus ke belakang, sesak napas tidak ada. Sebelumnya klien di
rawat di RSUD Daya selama 1 hari kemudian dirujuk ke RSWS.
Riwayat Alergi : Ada / Tidak
Makanan laut :
Obat :

Udara dingin
Debu

Lainnya :

Penggunaan alat bantu : Ya / Tidak


Kacamata/lensa kontak
Alat bantu dengar
Lainnya :
Gigi palsu
Kruk / walker / kursi roda
Riwayat Pasien
Riwayat penyakit : Ya / Tidak
Hipertensi :
PPOK :
Diabetes :
Kanker :
Penyakit jantung :
Asma :
Hepatitis :
Stroke :
TB :
Gangguan mental :
Lainnya :
Riwayat operasi : Ya / Tidak
Merokok : Ya / Tidak
Konsumsi alkohol : Ya / Tidak
Riwayat Penyakit Keluarga
Hipertensi :
PPOK :
Diabetes :
Kanker :
Penyakit jantung :
Asma :
Hepatitis :
Stroke :
TB :
Gangguan mental :
Lainnya :
Psikososial/Ekonomi
Status
:
Belum menikah
Menikah
Janda / Duda
pernikahan
Keluarga
:
Tinggal bersama
Tinggal sendiri
Tempat tinggal
:
Rumah
Panti
Lainnya :
Pekerjaan
:
PNS
Wiraswasta
Pensiunan
Lainnya :
Status emosi
:
Kooperatif
Tidak kooperatif
Pengalaman hospitalisasi : Ya / Tidak
Critical Care Assessment Forms@Ners UH/2015

Page 1

MATA, TELINGA, HIDUNG

Keterangan : Pernah berobat di Puskesmas Gowa dengan keluhan nyeri ulu hati. Kemudian
dirawat di RSUD Daya pada tanggal 20 April 2016 selanjutnya dirujuk ke RSWS pada tanggal 23
April 2016 melalui UGD dan dipindahkan ke ruang perawatan CVCU di hari yang sama pada
pukul 16.00 WITA.
Sumber
:
Pasien
Keluarga
Lainnya :
informasi
Pemeriksaan Fisik (Ceklist pada bagian yang tidak normal)
Gangguan Penglihatan :
Gangguan Pendengaran :
Gangguan Penciuman :
Kemerahan :
Bengkak :
Drainase :
Nyeri :
Lesi :
Catatan :
Konjungtiva tidak anemis, sklera ikterus tidak ada.
Tidak ada kelainan atau gangguan pada mata, telinga dan hidung.

NUTRISI GASTRO INTESTINAL

KARDIO VASKULAR

RESPIRASI

Asimetris :

Takipnea
29x/mnt
Bradipnea :
Dispnea

Bentuk dada :
Batuk : Berlendir
Wheezing :
Kanan atas / bawah

Crackles :

Kanan atas / bawah

Kiri

Sputum warna :

Kiri atas /

bawah

atas / bawah

Modulasi O2 : 3 lpm , via : nasal


kanul

Catatan :
Bunyi napas vesikuler, tidak ada bunyi napas tambahan ronchi dan wheezing. Klien
terpasang O2 3 lpm via nasal kanul.
Takikadi :
Brakikardi :

Iregular :
Mati rasa :

Tingling :
Murmur :

Edema :

Nadi
teraba :

tidak

Catatan :
rama reguler, tidak ada bunyi jantung tambahan, murmur tidak ada, edema pada
ekstremitas tidak ada.
Klien terpasang monitor dengan hasil BP : 90/60 mmHg, P : 55x/menit, RR : 29x/menit.
Distensi
Anoreksia :
Rigiditas
Konstipasi

Hipoperistaltik :
Diare :
Inkontinensia :

Ostomi
Disfagia
Hiperperistaltik
Diet khusus : Diet khusus DM
Intoleransi diit
Catatan :
Klien diberikan diet khusus jantung II.
Dilakukan pembatasan cairan minum yang maksimal 600 ml tiap 24 jam.
Klien mengatakan sudah 4 hari tidak BAB sejak dirawat di RSWS.
Penurunan BB > 10% satu bulan terakhir
Perubahan nafsu makan lebih dari 3 hari
Diare frekuensi :
/ hari
Catatan :

Critical Care Assessment Forms@Ners UH/2015

Dekubitus : Stage 1 / 2 / 3 / 4
TPN/PPN/tube feeding
Malnutrisi

Page 2

GENITOURINARIA/ GINEKOLOGI

Klien mengatakan klien mengalami penurunan BB selama satu bulan terakhir.


Keluarga mengatakan klien kurang nafsu makan dan pola makan yang tidak teratur
ditandai dengan porsi makanan yang disajikan tidak dihabiskan. Klien hanya
menghabiskan sampai dari porsi yang disajikan.
Diberikan diet jantung II, energi 1800 kkal, protein 70 gr, lemak 54 gr dan karbohidrat 290
gr.
Disuria
Frekuensi

NEUROLOGI

Hesitansi

Lendir

Inkontinensia

Kehamilan

Folley
Nokturia
Hematuria

Catatan :
Klien berkemih secara spontan.
Volume urine 1400 cc per 24 jam (25/04/2016)

Konfusi

INTEGUMEN

Menopause
Urostomy

Koma

Vertigo
Letargi

Sedasi

Tremor

Afasia

Pupil non
reaktif
Mati rasa

Sakit
kepala
Suara serak Kelemahan

Semi- Tingling
koma
Catatan :
Keadaan umum klien lemah, kesadaran compos mentis.
GCS 15 : E4M6V5

Tidak
seimbang
Paralise

Seizure

Bengkak
Diaforesis
Lembab
Prosthesis
Warna kulit :
Teraba panas

Teraba Turgor buruk Drainase :


Atrofi/deformitas
dingin
Gambaran area luka dan jelaskan karakteristik luka (Gambarkan lukanya)

Catatan :
Critical Care Assessment Forms@Ners UH/2015

Page 3

Tidak ada luka atau gangguan integumen.


Kulit bersih, turgor kulit baik dan elastis.

Mobilitas

2. Buruk

3. Sedang

4. Baik

2. Konfusi

3. Apatis

4. Sadar

1. Di tempat
tidur
1. Tidak
mampu
bergerak
1. Inkontinenur
in dan alvi

2. Kursi roda

3. Jalan dengan 4. Jalan


bantuan
sendiri
3. Agak
4. Bebas
terbatas
bergerak

2. Sangat
terbatas
2. Selalu
inkontinenur
in

(Skin Risk Assaessment)

Inkontinensia

1. Sangat
buruk
1. Stupor

Ket :
< 12 : Risiko tinggi dekubitus
12-15
:
Risiko
sedang
dekubitus
16-20 : Risiko rendah

BARTEL INDEX

NORTON SCALE

Keadaan
Umum
Kondisi
mental
Aktivitas

Mengendalikan
rangsang BAB
Mengendalikan
rangsang BAK

3. Kadangkadang
inkontinenur
in

4. Inkonti
nen

Skor

Membersihkan diri
Melepas dan
memakai celana,
membersihkan,
menyiram jamban
Makan

1. Perlu
pencahar
1. Pakai
kateter/tak
terkendali
1. Butuh
bantuan
1. Tergantung
orang lain
pada setiap
kegiatan
1. Tidak mampu

Berubah posisi dari


berbaring ke duduk

1. Tidak mampu

Berpindah/berjalan

1. Tidak mampu

Critical Care Assessment Forms@Ners UH/2015

2. Kadang perlu
pencahar
2. Kadang tak
terkendali

1
3

15

3. Mandiri
3. Mandiri

2. Mandiri
2. Tergantung
pada beberapa
kegiatan

3. Mandiri

2. Perlu dibantu
memotong
makanan
2. Dibantu lebih dari
2 orang

3. Mandiri

2. Dengan kursi
roda

3. Dibantu 1
atau 2
orang
3. Dibantu 1
orang
Page 4

4. Mandi
ri
4. Mandi
ri

FALL RISK
(Functional Status Assessment)

Memakai baju

1. Tergantung

Naik turun tangga

1. Tidak
mampu
1. Tergantung

Mandi
Total skor = 9
Keterangan :
20 : Mandiri
5-8 : ketergantungan berat

Riwayat
jatuh
3
bulan
terakhir
Diagnosis medis sekunder >
1
Alat bantu jalan
Menggunakan infus
Cara berjalan/berpindah
Status mental

NYERI

Total skor = 25
Keterangan :
0-24 = tidak berisiko

2. Sebagian
dibantu
2. Sebagian dibantu

3. Mandiri

2. Mandiri

12-19
:
ketergantungan
ringan
0-4 : ketergantungan total

9-11 :
sedang

ketergantungan

Tidak = 0

Ya = 25

Tidak = 0

Ya = 15

Dibantu orang =
0
Tidak = 0
Bed rest = 0

Penopang = 15

Orientasi sesuai
=0

Orientasi tidak sesuai


= 15

Dosis/rute

Critical Care Assessment Forms@Ners UH/2015

Furniture
30

Ya = 25
Lemah = 15

25-50 = risiko sedang

Skala nyeri : 3 (NRS)


Skala angka
Lokasi : Daerah
dada
Onset :
Paliatif :
Kualitas
:
Tertusuk
Medikasi :
Efek nyeri :

Hubungan Tidur

Nafsu
relasi
makan

Obat

3. Mandiri

Terganggu =
30

> 50 = risiko tinggi


Face scale

Aktivitas

Tujuan

Emosi

Lainnya:

Cara kerja obat


Page 5

EDIKASI

Aspilet
(mulai
23/04/6)

Clopidogrel
(mulai
23/04/6)

Lovenox
(mulai
23/04/6)

tanggal

80 mg tiap 24
jam melalui oral

Pengobatan dan
pencegahan
trombosis (agregrasi
platelet) pada infark
miokardial akut atau
setelah stroke,
mengatasi demam,
sakit kepala, sakit
gigi, rasa nyeri pada
otot dan sendi.

tanggal

75 mg tiap 24
jam melalui oral

Membantu mencegah
terjadinya pembekuan
darah di arteri
sehingga dapat
mencegah terjadinya
serangan jantung dan
stroke yang
diakibatkan dari
penyumbatan
pembuluh darah

0,6 cc tiap 12
jam melalui
subkutan

Pengobatan untuk
mencegah kelainan
tromboemboli vena,
terutama pada bedah
tulang atau bedah
umum.
Pencegahan
trombosis pada
sirkulasi
ekstrakorporeal
selama hemodialisis

40 mg tiap 24
jam melalui oral

Menurunkan kadar
kolesterol dalam
tubuh.
Menurunkan risiko
penyakit jantung dan
penyakit pembuluh
darah

tanggal

Atorvastatin
(mulai
tanggal
23/04/6)

Critical Care Assessment Forms@Ners UH/2015

Mengurangi agregasi
trombosit, adhesi
platelet
dan pembentukan
trombus melalui
penekanan sintesis
tromboksan A2 dalam
trombosit. Mengurangi
risiko infark miokard
pada stenocardia yang
tidak stabil.
Meningkatkan aktivitas
fibrinolitik dan
mengurangi plasma
konsentrasi vitamin K
dalam faktor-faktor
koagulasi (II, VII, IX, X).
Merupakan antagonis
reseptor platelet
adenosine diphosphate
(ADP), menurunkan
pengikatan ADP
menghambat agregasi
platelet, menghambat
agregasi yang
distimulasi oleh
thrombin faktor
aktivasi platelet dan
kolagen.
Profilaksis gangguang
tromboembolik vena
terutama pada bedah
ortopedi atau bedah
umum. Mencegah
trombosis pada
sirkulasi ekstrakorporal
selama hemodialisa.
Terapi angina tidak
stabil & infark
miokard gelombang
non-Q jika diberikan
bersama dengan
asetosal.
Merupakan obat statin
(atau HMG-CoA
reductase inhibitors)
yang bekerja dengan
menghambat konversi
enzim HMG-CoA
reduktase menjadi
Page 6

Cedocard
(mulai
tanggal
23/04/6)
ditunda pada pukul
09.00 dengan BP :
80/60 mmHg

1 mg tiap jam
melalui syringe
pump

Terapi angina
pektoris, profilaksis
serangan angina pada
penyakit koroner
kronik, kelainan
angina setelah infark
miokardium, gagal
jantung

Laxadyn Syrup
(mulai
tanggal
23/04/16)

10 ml tiap 24
jam melalui oral

Diberikan pada
keadaan konstipasi
yang memerlukan
perbaikan peristaltik,
pelicin jalannya feses,
persiapan menjelang
tindakan radiologis
dan operasi.

Captopril
(mulai
23/04/6)

12,5 mg tiap 8
jam melalui oral

Untuk hipertensi berat


hingga sedang, untuk
gagal jantung yang
tidak cukup responsif
atau
tidak
dapat
dikontrol
dengan
diuretik dan digitalis.

tanggal

Critical Care Assessment Forms@Ners UH/2015

mevalonat sehingga
menghambat
pembentukan
kolesterol endogen
Mengandung
Isosorbide Dinitrat
yang merupakan
vasodilator dan bekerja
dengan merelaksasi
pembuluh darah ke
jantung, sehingga
suplai darah dan
oksigen ke jantung
meningkat. Obat ini
merupakan tablet
sublingual (dihisap
dibawah lidah).
Laxadine emulsi
merupakan pencahar
yang tidak mengiritasi
mukosa usus. Bekerja
dengan cara
merangsang peristaltik
usus besar,
menghambat
reabsorpsi air dan
melicinkan jalannya
feses.
Antihipertensi dan
efektif dalam
penanganan gagal
jantung dengan cara
supresi sistem renin
angiotensin aldosteron.
Captopril menghambat
ACE, sehingga
pembentukan
angiotensin II akan
terhambat, timbul
vasodilatasi,
penurunan sekresi
aldosteron sehingga
ginjal mensekresi
natrium dan cairan
serta mensekresi
kalium. Ini
menyebabkan
penurunan TD dan
mengurangi beban
Page 7

Alprazolam
(mulai
23/04/6)

E G PEMERIKSAAN LABORATORIUM KM
E PE
R TE

Dopamin
(mulai
24/04/6)

tanggal

tanggal

0,5 mg tiap 24
jam melalui oral

Pengobatan jangka
pendek ansietas
sedang atau berat
dan ansietas yang
berhubungan dengan
depresi.

3 mcg/kg BB tiap
menit melalui
syringe pump

Gagal jantung, gagal


ginjal, output jantung
rendah, perfusi buruk,
septikemia
endotoksik, hipotensi
akut

jantung baik afterload


maupun preload
sehingga terjadi
peningkatan kerja
jantung
Merupakan obat anti
ansietas dan anti panik
yang digunakan untuk
mengurangi
rangsangan abnormal
pada otak,
menghambat
neurotransmitter asam
gama-aminobutirat
(GABA) dalam otak
sehingga
menyebabkan efek
penenang.
Dopamine adalah agen
vasopressor dan
inotropic. Dopamine
bekerja dengan cara
meningkatkan
kekuatan memompa
pada jantung dan
suplai darah ke ginjal
dan digunakan untuk
meningkatkan fungsi
jantung ketika jantung
tak mampu memompa
cukup darah

Klien terpasang IV Chateter dengan cairan NaCl 0,9% dosis 500 ml tiap 24 jam.
Foto Thorax PA/AP (tanggal 22/04/2106)
avF (-)
Electrocardiography
pukul 07.13) Rentang normal
Pemeriksaan (26/04/2016
Hasil
Interpretasi
lead
I
lead I
avF
Tanggal 23/04/2016 18.39 (Darah Lengkap)
(-)
(+)
(+)
HGB
13,4
12 16 g/dL
Anemia
Tanggal : 23/04/2016 23.00 (Kimia Darah, Darah Lengkap, Imunoserologi
GDS
107
140 mg/dl
Hipoglikemia
SGOT
51
< 38 U/L
SGPT
18
< 41 U/L
Troponin I
2,46
< 0,01 ng/ml
Tanggal 24/04/2016 (Kimia Darah)
Kolesterol Total
209
200 mg/dl
Hiperlipidemia
Kolesterol HDL
37
L (>55) ; P (>65) mg/dl
Kolesterol LDL
138
< 130 mg/dl
Trigliserida
138
200 mg/dl

Critical Care Assessment Forms@Ners UH/2015

Page 8

Penyimpangan KDM kasus yang ditangani (Khusus untuk ruangan ICU & CVCU)

Critical Care Assessment Forms@Ners UH/2015

Page 9

No

Data

Etiologi

Critical Care Assessment Forms@Ners UH/2015

Masalah/Diagnosa
Keperawatan

Page 10

Priorita
s

Diagnosa Keperawatan

Tanggal Ditemukan

Critical Care Assessment Forms@Ners UH/2015

Tanggal Teratasi

Page 11

No
.
Dx

Diagnosa
Keperawatan

Objektif (NOC)

Critical Care Assessment Forms@Ners UH/2015

Intervensi Keperawatan

Page 12

No
.
Dx

Jam

Implementasi

Critical Care Assessment Forms@Ners UH/2015

Jam

Evaluasi (SOAP)

Page 13

CATATAN
PERAWATAN
TANGGA
L/JAM

Nama

Ruangan :

CATATAN
(Silahkan tanda tangan pada setiap catatan di akhir
shift)

Critical Care Assessment Forms@Ners UH/2015

Umur

No.RM :
TANDA
TANGAN
(NAMA
JELAS)

Page 14