Anda di halaman 1dari 9

Sheet1

Harap diisi dengan lengkap untuk pengajuan Visa UK


BIODATA

1. Nama (sesuai paspor)

2. Nama Lain / Panggilan

3. Jenis Kelamin

4. Status Pernikahan

5. Tempat & Tanggal Lahir

6. Kebangsaan / Warga Negara

7. Apakah Anda memiliki lebih dari 1 Kewarganegaraan? (jika ada sebutkan) :

DETAIL PASPOR

1. Nomor Paspor

2. Tempat Pengeluaran

3. Tanggal Pengeluaran

4. Masa Berlaku

5. Apakah paspor tsb merupakan paspor Anda yang pertama ?

(Jika tidak, sebutkan nomor paspor dan masa berlakunya)


INFORMASI KONTAK :
1. Alamat Lengkap

2. Kota & Provinsi

3. Negara

4. Kode Pos

5. Sudah berapa lama Anda tinggal di alamat tersebut? :


6. Telepon Rumah

7. Handphone (GSM/CDMA)

INFORMASI KELUARGA
Ayah :
1. Nama Lengkap

2. Tempat & Tanggal Lahir

3. Warga Negara

Ibu :
1. Nama Lengkap

2. Tempat & Tanggal Lahir

3. Warga Negara

Suami / Istri
1. Nama Lengkap

2. Tempat & Tanggal Lahir

3. Warga Negara

4. Apakah pasangan Anda tinggal bersama dengan Anda?


(Jika tidak, sebutkan tempat tinggal dia sekarang) :
5. Apakah pasangan Anda ikut dalam rencana perjalanan Anda?
6. Nomor Paspor Suami/Istri :

Page 1

Sheet1
INFORMASI ANAK :

(jika tidak mempunyai anak, lewatkan saja. Jika anak lebih dari 3,
mohon disisipkan disampingnya)

I.

Berikan detail sesuai dengan jumlah seluruh anak yang Anda miliki :

Anak Pertama

1. Nama Lengkap

2. Tempat & Tanggal Lahir

3. Nomor Paspor
4. Apakah Anak ini tinggal dengan Anda?

(jika tidak, sebutkan tempat tinggal dia sekarang) :

5. Apakah Anak ini ikut dalam rencana perjalanan Anda?


Anak Kedua

1. Nama Lengkap

2. Tempat & Tanggal Lahir

3. Nomor Paspor
4. Apakah Anak ini tinggal dengan Anda?

(jika tidak, sebutkan tempat tinggal dia sekarang) :

5. Apakah Anak ini ikut dalam rencana perjalanan Anda?


Anak Ketiga

1. Nama Lengkap

2. Tempat & Tanggal Lahir

3. Nomor Paspor
4. Apakah Anak ini tinggal dengan Anda? (jika

tidak, sebutkan tempat tinggal dia sekarang)

5. Apakah Anak ini ikut dalam rencana perjalanan Anda?


II. Apakah ada anak lain (di

luar anak kandung) yang ikut dalam perjalanan Anda ?

(jika ada, sebutkan detailnya seperti diatas)


Anak (diluar anak kandung) :
1. Nama Lengkap

2. Tempat & Tanggal Lahir

3. Nomor Paspor
4. Apakah Anak ini tinggal dengan Anda?

(jika tidak, sebutkan tempat tinggal dia sekarang) :

5. Apakah Anak ini ikut dalam rencana perjalanan Anda?

INFORMASI PEKERJAAN / SEKOLAH :


1. Pekerjaan Anda saat ini
2. Jabatan
3. Nama perusahaan tempat Anda bekerja sekarang :
4. Kapan anda mulai bekerja (tgl/bln/thn)
5. Alamat lengkap perusahaan anda sekarang
6. Nomor telepon perusahaan Anda
7. Alamat e-mail kantor Anda
8. Apakah Anda memiliki pekerjaan sampingan lainnya? (jika
PENDAPATAN & PENGELUARAN (dalam

ya, sebutkan) :

GBP)

1. Berapakah penghasilan dari pekerjaan Anda dalam sebulan ? (dalam GBP ) 500
2. Apakah Anda menerima pendapatan lain diluar dari pekerjaan Anda ?

Page 2

Sheet1
(mis. Dari teman/keluarga lainnya, sebutkan dalam GBP)
3. Sebutkan asset-asset yang Anda miliki? (mis. Tabungan, rumah, mobil, apartemen, dll. Sebutkan dalam GBP)
4. Berapa banyak pengeluaran Anda untuk membiayai keluarga Anda dalam sebulan? (dalam GBP)
5. Berapa banyak pengeluaran Anda untuk keperluan Anda sendiri dalam sebulan? (dalam GBP)
6. Berapa banyak uang yang Anda siapkan untuk rencana perjalanan Anda? (dalam GBP)

RECORD PERJALANAN :
1. Apakah Anda pernah berkunjung ke UK dalam 10 tahun terakhir? Sebutkan tgl/bln/thn dan untuk tujuan apa)
2. Apakah Anda pernah berkunjung ke negara lain (di luar UK) dalam 10 tahun terakhir?
(Jika Ya, sebutkan negara tsb, tgl/bln/thn masuk serta untuk tujuan apa)
3. Apakah Anda pernah ditolak dalam pengajuan visa di negara manapun (termasuk UK)
(Jika Ya, sebutkan negara-negara apa saja)
5. Apakah Anda memiliki keluarga atau kerabat di UK?

(jika Ya, sebutkan!)

Page 3

Sheet1

MIKAEL BEDA TUPEN


LAKI - LAKI
KAWIN
MAKASSAR, 09 MEI 1962
INDONESIA
TIDAK

B 3242222
KUPANG
23 MAR 2016
23 MAR 2021
IYA
:

RT 015 RW 003 KEL. LASIANA


KECAMATAN KELAMA LIMA
KUPANG
INDONESIA
85361
41 TAHUN
081337490002

B. BEDA TUPEN
00
INDONESIA

Y.D.SABON
00
INDONESIA

FONNY H RISAMASU
AMBON, 24 JAN 1964
INDONESIA
YA
TIDAK
00

Page 4

Sheet1

ngnya)

NORADE Y G BEDA TUPEN


KUPANG, 5 NOV 1991
00
YA
TIDAK

ALFREDO BEDA TUPEN


KUPANG, 10 MAR 1996
00
YA
TIDAK
TIDAK

TIDAK

TIDAK ADA

KARYAWAN BUMN
AIPORT EAQUIPMENT TECHNICIAN
PT. ANGKASA PURA I (PERSERO)
1-Apr-87
BANDARA EL TARI - KUPANG
0380-881121
el.tari.airport.equipment@gmail.com
TIDAK

Rp9,000,000
TIDAK

Page 5

Sheet1
RUMAH, MOBIL, MOTOR, TANAH
Rp5,000,000
Rp1,500,000
GBP 3800

TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK

Page 6

Sheet1

Page 7

Sheet1

Page 8

Sheet1

Page 9