Anda di halaman 1dari 18

SEKOLAH TINGGI ILMU

KEPERAWATAN
(STIKPER) GUNUNG SARI
MAKASSAR
Jl. Sultan Alauddin No. 293

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN


No. Reg. Medik
Ruang
Tanggal MRS
Tanggal

:
:
:
:

Pengkajian
Diagnosa

Medis
I.

II.

III

DATA UMUM
a. Biodata Pasien
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Suku/ Bangsa
Status Perkawinan
Pendidikan
Alamat
b. Penanggung Jawab
Nama
Umur
Alamat
Pekerjaan
Hubungan dengan

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Klien
RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan Utama
:

2. Alasan Masuk RS

3. Riwayat Penyakit

RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

.
1. Penyakit yang pernah dialami
saat kecil/ Kanak-kanak
Penyebab

:
:

SEKOLAH TINGGI ILMU


KEPERAWATAN
(STIKPER) GUNUNG SARI
MAKASSAR
Jl. Sultan Alauddin No. 293

IV.

V.

VI

Riwayat Perawatan
Riwayat Operasi
Riwayat Pengobatan
2. Riwayat Alergi
3. Riwayat Imuunisasi
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Buat Genogram
RIWAYAT PSIKO-SOSIAL
1. Data Psikologi
Status Emosi
Konsep Diri
2. Data Sosial
Pendidikan
Sumber Penghasilan
Pola Komunikasi
Pola Interaksi
Perilaku
3. Data Spiritual

:
:
:
:
:

SPIRITUAL
:
:
:
:
:
:
:

POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI (Activity Daily Living)

.
NO

VI
I.

DI RUMAH

AKTIFITAS

.
1

Pola Nutrisi

Pola Eliminasi

Pola Istirahat/ tidur

Pola Personal Hygiene

Pola Aktifitas

Ketergantungan

SEHAT

SAKIT

DI RUMAH SAKIT

PEMERIKSAAN FISIK
1

Keadaan Umum

Kesadaran

Antopometri

: TB

Pengkajian Head to toe


1
Kepala dan Leher
a. Ekspresi wajah
b. Rambut

BB :

SEKOLAH TINGGI ILMU


KEPERAWATAN
(STIKPER) GUNUNG SARI
MAKASSAR
Jl. Sultan Alauddin No. 293
c. Kulit Kepala
d. Mata
e. Hidung
f.

Telinga

g. Mulut
2

Leher
Asimetris/ Simetris
Pembesaran Kelenjar Lymfe

Pemeriksaan Thorak
a. Pulmonum
Inspeksi

Palpasi

Perkusi

Auskiulatsi

b. Cor
Inspeksi

Palpasi

Perkuri

Batas kanan

Batas kiri

Auskultaasi

Abdoment
4

Inspeksi

Palpasi

Perkusi

Auskiulatsi

Inguinal genetalia dan anus

Ekstremitas
Atas
Bawah

Integument

Neurologi

SEKOLAH TINGGI ILMU


KEPERAWATAN
(STIKPER) GUNUNG SARI
MAKASSAR
Jl. Sultan Alauddin No. 293
Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan Medik
VII
I

KLASIFIKASI DATA

IX

ANALISA DATA

DIAGNOSA KEPERAWATAN

XI

RENCANA TINDAKAN DAN RASIONAL

XII

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU


KEPERAWATAN
(STIKPER) GUNUNG SARI
MAKASSAR
Jl. Sultan Alauddin No. 293

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN INDIVIDU


No. RM
Tanggal
Tempat
I.

DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama
Tempat/Tgl Lahir
Status Perkawinan
Pendidikan

:
:
:

:
:
: M/MB/J/D
:

Umur
Jenis Kelamin
Agama
Suku

:
: L/P/
:
:

Terakhir
Pekerjaan

Lama

Alamat

Bekerja
Tanggal masuk RS
Gol.Darah
2. Penanggung jawab/
Nama
Pendidikan
Hub. Dgn Klien
Alamat

II.

:
:
pengantar
:
:
:

Telepon
Ruangan
Sumber info

:
:
:

Umur
Pekerjaan

:
:

Telepon

RIWAYAT KESEHATAN PADA SAAT INI


1. Keluhan Utama
2. Alasan Masuk RS
(Uraiakan Naratif)
3. Riwayat Penyakit
Provocative/

(uraikan

Palliative
Quality

naratif)
(uraikan

Region

naratif)
(uraikan

SEKOLAH TINGGI ILMU


KEPERAWATAN
(STIKPER) GUNUNG SARI
MAKASSAR
Jl. Sultan Alauddin No. 293

Severity

naratif)
(uraikan

Timing

naratif)
(uraikan
naratif)

III.

RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU


1. Penyakit yang pernah dialami
Saat kecil/kanak-

(uraikan

kanak
Penyebab

naratif)
(uraikan

Riwayat

naratif)
(uraikan

Perawatan
Riwayat Operasi

naratif)
(uraikan

Riwayat

naratif)
(uraikan

Pengobatan
Riwayat Alergi

naratif)
(uraikan
naratif)
meliputi type,
reaksi dan

Riwayat Imunisasi

tindakan
(uraikan
naratif)
meliputi type,
reaksi dan

Lain- lain

tindakan
(uraikan
naratif)

IV.

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

SEKOLAH TINGGI ILMU


KEPERAWATAN
(STIKPER) GUNUNG SARI
MAKASSAR
Jl. Sultan Alauddin No. 293

(Genogram dengan mencantumkan keterangan tentang kondisi kesehatan


anggota keluarga saat ini, nama penyakit yang diderita, penyebab meninggal
dan usia. Genogram sekurang-kurangnya mencakup kakek, nenek, orang tua,
bibi, paman, dan saudara kandung klien, anak dan cucu jika ada. Singkatan
harus diberikan keterangan).
Simbol Genogram :
: Laki- laki

: Cerai

: Perempuan
X : Meninggal

: Diadopsi

: Berpisah
------------ : Tidak kawin

: Klien

Hidup bersama

: Kembar Identik
: Kembar non

Identik

V.

: Abortus
: Lahir mati
RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
1. Pola Kopling
:

(uraikan

2. Harapan klien

naratif)
(uraikan

terhadap keadaan
penyakitnya
3. Faktor stressor
4. Konsep diri
5. Pengetahuan

naratif)
:

(uraikan

naratif)
(uraikan

naratif)
(uraikan

klien terhadap
penyakitnya
6. Adaptasi

naratif)
:

(uraikan

naratif)
(uraikan

anggota Keluarga
8. Hubungan dengan :

naratif)
(uraikan

masyarakat
9. Perhatian

naratif)
(uraikan

7. Hubngan dengan

SEKOLAH TINGGI ILMU


KEPERAWATAN
(STIKPER) GUNUNG SARI
MAKASSAR
Jl. Sultan Alauddin No. 293

terhadap orang

naratif)

lain dan lawan


1

VI.

bicara
Aktivitas social

(uraikan

naratif)
(uraikan

naratif)
(uraikan

0
1

Bahasa yang

1
1

sering digunakan
Keadaan

2
1

Lingkungan
Kegiatan

naratif)
(uraikan

Keagamaan/ Pola

naratif)

Ibadah
Keyakinan

tentang

(uraikan
naratif)

Kesehatan
KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI HARI
1. Makan
Sebelum MRS
:
(meliputi frekuensi, makan/
komposisi makanan yang
disukai, makanan
Setelah MRS

pantangan, nafsu makan)


(meliputi frekuensi, makan/
komposisi makanan yang
disukai, makanan
pantangan, nafsu makan)

Minum
Sebelum MRS

(meliputi frekuensi,
minuman yang disukai,

Setelah MRS

minuman pantangan)
(meliputi frekuensi,
minuman yang disukai,
minuman pantangan)

Tidur
Sebelum MRS

Tidur malam/ siang,

SEKOLAH TINGGI ILMU


KEPERAWATAN
(STIKPER) GUNUNG SARI
MAKASSAR
Jl. Sultan Alauddin No. 293

keseulitan tidur, lama tyidur,


Setelah MRS

cara mengatasinya
Tidur malam/ siang,
keseulitan tidur, lama tyidur,
cara mengatasinya

Eliminasi feka/ BAB


Sebelum MRS
:

Meliputi frekwensi, volume,


konsistensi, warna,
penggunaan pencahar, bau,

Setelah MRS

dll.
Meliputi frekwensi, volume,
konsistensi, warna,
penggunaan pencahar, bau,
dll.

Eliminasi Urine/BAK
Sebelum MRS
:

Meliputi frekwensi, volume,


kejernihan, warna, bau,
penggunaan alat batu miksi

Setelah MRS

dll
Meliputi frekwensi, volume,
kejernihan, warna, bau,
penggunaan alat batu miksi
dll

Aktivitas dan latihan :


Sebelum MRS
:

Meliputi pengalaman
bekerja, lama bekerja, lama
jam pulang, jadwal kerja,
jarak tempat kerja dgn
rumah, jenis olahraga dan
pelaksanaannya, jenis reaksi

Setelah MRS

dan pelaksanaannya.
Meliputi aktivitas yg
dilakukan klien selama

SEKOLAH TINGGI ILMU


KEPERAWATAN
(STIKPER) GUNUNG SARI
MAKASSAR
Jl. Sultan Alauddin No. 293

dirawat.
7

Personal Hygiene
Sebelum MRS

Meliputi kebiasan mandi,


mencuci rambut, memotong
kuku, kerapian, ketrampilan,
dan hambatan dalam

Setelah MRS

personal hygiene
Meliputi kebiasan mandi,
mencuci rambut, memotong
kuku, kerapian, ketrampilan,
dan hambatan dalam
personal hygiene

VII
.

PEMERIKSAAN FISIK
HARI :
1 Keadaan umum
Kehilangan BB
Kelemahan
Perubahan mood
Vital sign
Tingkat
Kesadaran
Ciri-ciri tubuh

TANGGAL :

JAM :

(uraikan

naratif)
(uraikan

naratif)
(uraikan

naratif)
(uraikan

naratif)
(uraikan

naratif)
(uraikan
naratif)

Head to toe
Kulit/ Integument

Textur, kelembaban, lesi,


perubahann warna, suhu turgor,
edema, keluhan yg
berhubungan dan cara

Kepala dan

mengatasinya
Bentuk, ukuran, posisi, warna

SEKOLAH TINGGI ILMU


KEPERAWATAN
(STIKPER) GUNUNG SARI
MAKASSAR
Jl. Sultan Alauddin No. 293

rambut

dan bentuk rambut,


peradangan, kebersihan,
keluhan yg berhubungan dan

Kuku

cara mengatasinya
Warna bantalan kuku,
konsistensi, kontur, ketebalan,
kebersihan, keluhan yg
berhubungan & cara

Mata/ Penglihatan

mengatasinya
Bentuk, reflex cahaya, lapangan
pandang, fungsi sclera,
konujungtiva, pupil, akomodasi,
ketajaman, pemakaian bantu,
peradangan, keluhan yg
berhubungan & cara

Hidung

mengatasinya
Bentuk dan posisi peradangan,
pendaraha, polip/sumbatan,
reaksi alergi, pemakaian alat
bantu, fungsi penghiduan,
keluhan yg berhubungan dan

Telinga/

cara mengatasinya
Bentuk dan posisi,peradangan,

Pendengaran

pendarahan, cairan, ketajaman

Mulut dan gigi

pendengaran,
Bibir, mukosa, gusi, lidah dan

fungsi pengecapan, peradangan


dan pendarahan, kebersihan,
gangguan menelan, rumusan
gigi dan kelainannya, keluhan
yang berhubungan dan cara

SEKOLAH TINGGI ILMU


KEPERAWATAN
(STIKPER) GUNUNG SARI
MAKASSAR
Jl. Sultan Alauddin No. 293

Leher

mengatasinya
Pembengkakan kelenjar, tiroid,
tekanan vena, jugularis,
kekakuan gerakan, keluhan
yang berhubungan dan cara

Dada

mengatasinya
Pernapasan, bentuk, pola, posisi,
bunyi dan irama, nyeri, letak/
posisi, capillary refill, suara
tambahan, CVP, keluhan yang
berhubungan dan cara

Abdomen

mengatasinya
Bentuk, turgor, massa, cairan,
hepar, lien, ginjal, bising usus,
keluhan, yang berhubungan dan

Perineum &

genitalia

cara mengatasinya
Kebersihan,peradangan,pemben
gkakan, keluhan yang
berhubungan dan cara

Ekstremitas atas
& bawah

mengatasinya
Bentuk, kekakuan, rentang
gerak, reflex, tonus, keluhan
yang berhubungan dan cara
mengatasinya

Pengkajian data focus (pengkajian system)


System respiratory
Inpeksi, palpasi, auskultasi dan
System

perkusi
Inpeksi, palpasi, auskultasi dan

kardiovaskuler
System

perkusi
Inpeksi, palpasi, auskultasi dan

gastrointestinal
System urinaria

perkusi
Inpeksi, palpasi, auskultasi dan
perkusi

SEKOLAH TINGGI ILMU


KEPERAWATAN
(STIKPER) GUNUNG SARI
MAKASSAR
Jl. Sultan Alauddin No. 293

VII
I.

System reproduksi

Inpeksi, palpasi, auskultasi dan

System

perkusi
Inpeksi, palpasi, auskultasi dan

musculoskeletal
System neurologi

perkusi
Inpeksi, palpasi, auskultasi dan

System endocrine

perkusi
Inpeksi, palpasi, auskultasi dan

System

perkusi
Inpeksi, palpasi, auskultasi dan

penglihatan
System

perkusi
Inpeksi, palpasi, auskultasi dan

pendengaran
perkusi
Lain-lain yang berhubungan dengan datafocus
Pemeriksaan
Tanggal dan hasil pemerisaan

diagnostic
Penatalaksanaan

Tanggal dan hasil pemerisaan

medis
Patofisiologi keperawatan
(Rangkum dalam bentuk skematis)

Yang mengkaji

NPM :

SEKOLAH TINGGI ILMU


KEPERAWATAN
(STIKPER) GUNUNG SARI
MAKASSAR
Jl. Sultan Alauddin No. 293

ANALISA DATA
N
O

DATA

KEMUNGKINAN

DIAGNOSA

PENYEBAB

KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU


KEPERAWATAN
(STIKPER) GUNUNG SARI
MAKASSAR
Jl. Sultan Alauddin No. 293

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN


Inisial Klien : .

Ruangan

:.. No.

RM : .
N

DIAGNOSA

KEPERAWATAN

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN


Tujuan dan Kriteria
Intervensi
Rasional
Hasil

SEKOLAH TINGGI ILMU


KEPERAWATAN
(STIKPER) GUNUNG SARI
MAKASSAR
Jl. Sultan Alauddin No. 293

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial Klien : .

Ruangan

:.. No.

RM : .
N
O

IMPLEMENTASI
DIAGNOSA KEPERAWATAN

TINDAKAN
KEPERAWATAN

EVALUASI

SEKOLAH TINGGI ILMU


KEPERAWATAN
(STIKPER) GUNUNG SARI
MAKASSAR
Jl. Sultan Alauddin No. 293

Inisial Klien : .
RM : .

Ruangan

:.. No.

SEKOLAH TINGGI ILMU


KEPERAWATAN
(STIKPER) GUNUNG SARI
MAKASSAR
Jl. Sultan Alauddin No. 293