Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT AMELIA

No Register

: ...................................................

JL. Pahlawan No 25A Pare Kediri Telp (0354)394118 Fax 398383


E-mail : rsameliapare@gmail.com

Nama

: ...................................................

Tgl. Lahir

: ...................................................

Ruang

: ...................................................

Alamat

: ...................................................

BUKTI PEMBERIAN INFORMASI


KEPADA PASIEN
INFORMASI YANG DIBERIKAN
NO

HARI/TGL/
JAM

INFORMASI

PEMBERIAN
INFORMASI

PENERIMAAN
INFROMASI

KET

F. RM RI 1B