FORM B

CATATAN MEDIS
DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
Informasi Pasien (diisi oleh petugas pendaftaran)
Nomor Klien
:
Nama Klien
: ..
Umur
: .. Tahun
Suku Bangsa
:
Agama
: ....................
Berat Badan
: .. Kg
Tinggi Badan
: .. Cm
Alamat
: ..

Nama Suami :.............................

Perkawinan ke
Klien kali Pasangan kali
Pekerjaan klien : ......................, pekerjaan suami........................
Pendidikan terakhir : ...............................
Jumlah anak kandung :.
RT/RW :..
Desa/Kelurahan ...

Faktor Risiko (diisi oleh petugas pendaftaran)

Ya

Tidak

- Menstruasi <12 tahun

- Usia pertama berhubungan seksual <17 tahun
- Sering keputihan
- Merokok
- Terpapar asap rokok >1 jam sehari
- Sering konsumsi buah & sayur (5 porsi/hari)
- Sering konsumsi makanan berlemak
- Sering konsumsi makanan berpengawet
- Kurang aktivitas fisik (30 menit/hari)
- Pernah Pap smear
- Sering berganti pasangan
- Riwayat keluarga kanker
sebutkan jenis kanker .....

Ya Tidak
- Kehamilan pertama >35 tahun
- Pernah menyusui
- Pernah melahirkan
- Melahirkan normal >=4 kali
- Menikah > 1 kali
- KB hormonal
* Pil > 5 tahun
* Suntik > 5 tahun
- Riwayat tumor jinak payudara
- Menopause > 50 tahun
- Obesitas (IMT >27 kg/m2)

Pemeriksaan Payudara (diisi oleh petugas medis)

Beri tanda pada gambar

Keras

Kenyal

Bergerak
Tidak bergerak

Payudara Kanan
Kulit

Payudara Kiri
Normal

Abnormal
Kulit Jeruk

Areola/Papilla

Normal

Tidak

Penatalaksanaan
Hasil pemeriksaan payudara
Normal
Anjurkan SADARI setiap bulan
Pemeriksaan Payudara 1 tahun sekali
Pemeriksaan mammografi pada usia >40 tahun
Kemungkinan kelainan payudara jinak
Rujuk untuk pemeriksaan lanjutan
Dicurigai kelainan payudara ganas
Rujuk untuk pemeriksaan lanjutan

Luka basah

Luka basah

Cairan abnormal
dari puting susu

Abnormal
Retraksi

Benjolan pada Payudara

Penarikan kulit

Ya

Ukuran x.cm

Pemeriksaan IVA (diisi oleh petugas medis)

Ada kelainan

Ya Tidak

Contoh Peta Serviks

Vulva
Vagina
Serviks

Sebutkan
Sebutkan
Sebutkan

Pemeriksaan bimanual
Uterus
Adnexa
Pemeriksaan Rectovaginal
(jika diindikasikan)

Sebutkan
Sebutkan
Sebutkan

Hasil IVA & Penatalaksanaan

Hasil IVA
IVA Negatif
Anjuran kembali setelah 5 tahun untuk
melakukan tes (bila tanpa keluhan)

Anjuran datang segera

(bila ada keluhan)

IVA Positif
Beri konseling tentang risiko kanker

Pengobatan yang diberikan

leher rahim dan piihan pengobatan

Krioterapi (petunjuk diberikan)

Menerima pengobatan yang dianjurkan

Lainnya (petunjuk diberikan)

Tanggal kunjungan ulang .

Diduga IMS
Diobati
Rujukan
Curiga kanker leher rahim

Dirujuk .

Lesi meluas sampai dinding vagina

Lesi >75%

Dirujuk untuk tes atau pengobatan lanjutan

Lesi >2 mm melebihi ujung prob krio

Nama pemeriksa...............

Tanda tangan

tanggal

Persetujuan Tindakan Medik

Bersama ini saya mengetahui bahwa saya didiagnosa :..
dan bersedia mendapatkan tindakan pengobatan berupa:
setelah saya mendapatkan penjelasan dan mengerti akan penyakit dan tujuan tindakan
yang akan saya alami.
., .. 20.
Petugas pelaksana
Suami/Wali/Saksi
Yang memberi persetujuan

()

(.)

(..)

FORMULIR REGISTER DETEKSI DINI

KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
DALAM RANGKA HARKESNAS, PENGGALANGAN DANA TSUNAMI DAN GUNUNG MERAPI
Puskesmas :
Kabupaten :
Provinsi : ..
Bulan : ..
Hasil Pemeriksaan Payudara
No

Tgl

No.
Register

Nama Klien

Umur Nama Suami

Alamat

Dirujuk
Normal

Tumor/
benjolan

Curiga
Kanker

[9]

[10]

[1]

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]

[7]

[8]

11/25/2010

50

Wapida

43

Pabali Musa

Jl.Serdam komp Srikandi KKU

Kel.
Payudara
Lain
[11]

Hasil Pemeriksaan Leher Rahim

Dirujuk

IVA
Negatif
(Normal)

IVA
Positif

[12]

[13]

Lesi
luas
[14]

Kel
Curiga
Ginekologi Papsmear
Kanker
Lain
[15]
[16]
[17]

O.Naboti

2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
TOTAL
,
Kepala Puskesmas /

NIP. ..

Form D

Keterangan

[18]

Form D

FORMULIR REGISTER DETEKSI DINI

KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
PUSKESMAS BUNUT HILIR
Puskesmas : Bunut Hilir
Kabupaten : Kapuas Hulu
Provinsi : Kalimantan Barat
Bulan : APRIL 2016
Hasil Pemeriksaan Payudara
No

[1]

Tgl

No. Register

[2]

[3]

Nama Klien

[4]

Umur

[5]

Nama Suami

[6]

Alamat

[7]

Dirujuk
Normal

Tumor/
benjolan

Curiga
Kanker

[8]

[9]

[10]

Kel.
Payudara
Lain
[11]

Hasil Pemeriksaan Leher Rahim

Dirujuk

IVA
Negatif
(Normal)

IVA
Positif

[12]

[13]

Keterangan

Lesi
luas

Curiga
Kanker

Kel Ginekologi
Lain

Papsmear

[14]

[15]

[16]

[17]

1
2
3
4
5
6
TOTAL
Bunut Hilir, 30 APRIL 2016
Kepala Puskesmas Bunut Hilir

RADIANSYAH
NIP: 196607021988011004

[18]

Form E

FORMULIR REGISTER IVA POSITIF

DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM

DI PUSKESMAS/RS
Puskesmas/RS :
Kabupaten :

Bulan : ..

Provinsi :.

Tahun :
Kunjungan Ulang

Krioterapi

No

No. Register

Nama Klien

Umur

Nama Suami

Alamat

IVA
pertama
(tgl)

IVA ulang Pra

Krio

Positif Negatif
[1]

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]

[7]

[8]

Hari
Hari yg
yang berbeda
sama
(tgl)
[9]

Ada
Keluhan

[10]

[11]

IVA Pasca krio

6 bln

IVA Pasca
krio 1 thn

Pos

Neg

Pos

Neg

[12]

[13]

[14]

[15]

TOTAL
,
Kepala Puskesmas /

Keterangan

[16]

NIP. ..

Form F

REKAPITULASI DETEKSI DINI

KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
PUSKESMAS
Puskesmas

BUNUT HILIR

Bulan :

Kabupaten/Kota :

KAPUAS HULU

Tahun :

Provinsi

KALIMANTAN BARAT

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA

(dirujuk)
No

Kelompok Umur

[1]

Diperiksa

[2]

[3]

APRIL
2016

Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM

Krioterapi

Dirujuk

Tumor /
benjolan

Curiga
Kanker

Kelainan
Payudara
Lainnya

IVA Positif

Curiga
Kanker

[4]

[5]

[6]

[7]

[8]

Usia <30 thn

Usia 30- 39 thn

Usia 40- 50 thn

Usia > 50 thn

Total

Keterangan :

Kelainan
Ginekologi
Lainnya
[9]

Pap
Smear
[10]

Hari yg
sama

Hari yg
berbeda

[11]

[12]

BUNUT HILIR, 30 APRIL 2016

Target 5 tahun (30-50 tahun) :

. Orang

Target 1 tahun (30-50 tahun) :

. Orang

Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) :

.. Orang
(....% dari target 1 tahun)

Kepala Puskesmas Bunut Hilir

RADIANSYAH
NIP: 196607021988011004

Keterangan

[13]

Form G

REKAPITULASI DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM

RUMAH SAKIT
RS : ..
Kabupaten/Kota :
Propinsi :

Bulan : .
Tahun :

Rujukan Puskesmas

Non Rujukan
Pemeriksaan LEHER RAHIM

NO

[1]

Kelompok Umur Diperiksa

[2]

[3]

Kolposk
opi

IVA

[4]

[5]

Hasil Pemeriksaan

Displasia/lesi
Papsmear prakanker/IVA
positif

[6]

[7]

Tindakan

Kanker
Leher
Rahim

Kel.
Ginekolo
gisLain

[8]

[9]

Krioterapi
Hari yg
sama

Hari yg
berbeda

[10]

[11]

Keterangan
LEEP

Operasi

[13]

[14]

Usia <30 thn

Usia 30- 39 thn
Usia 40- 50 thn
Usia > 50 thn
Total
Catatan :
Data Non Rujukan : klien yang datang sendiri ke RS,
berasal dari wilayah puskesmas yang melaksanakan program deteksi dini

, ..
Kepala Bagian ..

NIP. ..

[15]

Form H

REKAPITULASI DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA

RUMAH SAKIT
RS : ..
Kabupaten/Kota :
Propinsi :..

Bulan : .
Tahun :

Rujukan

Non Rujukan
Pemeriksaan
PAYUDARA

NO

Kelompok Umur

[1]

[2]

Diperiksa

[3]

Hasil Pemeriksaan

Tindakan
Keterangan

USG

Mammog
rafi

Tumor

Kanker
payudara

Kelainan
payudara
lainnya

Operasi

[4]

[5]

[6]

[7]

[8]

[9]

Usia <30 thn

Usia 30- 39 thn
Usia 40- 50 thn
Usia > 50 thn
Total
Catatan :
Data Non Rujukan : klien yang datang sendiri ke RS,
berasal dari wilayah puskesmas yang melaksanakan program deteksi dini

, ..
Kepala Bagian ..

NIP. ..

[10]

Form I

REKAPITULASI DETEKSI DINI

KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
KABUPATEN/KOTA
Kabupaten/Kota :

Bulan :

..........................

Provinsi

Tahun :

.........................

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA

No

Kelompok Umur

Puskesmas

Diperiksa
Tumor /
benjolan

[1]

[2]

Usia <30 thn

Usia 30- 39 thn

Usia 40- 50 thn

Usia > 50 thn

[3]

Curiga
Kanker

[4]

[5]

Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM

RS

Kelainan
Payudara
Lainnya
[6]

Puskesmas

Kanker
IVA Positif
Payudara
[7]

[8]

Krioterapi

RS

Curiga
Kanker

Kelainan
Ginekologi
Lainnya

Kanker
Leher
Rahim

Hari yg
sama

Hari yg
berbeda

[9]

[10]

[11]

[12]

[13]

Total

Keterangan :

,.

Target 5 tahun (30-50 tahun) :

. Orang

Kepala Dinas Kesehatan

Target 1 tahun (30-50 tahun) :

. Orang

Kab/Kota.

Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) :

.. Orang
(....% dari target 1 tahun)

NIP. ..

Keterangan

[14]

Form J

REKAPITULASI TAHUNAN
DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
KABUPATEN/KOTA
KABUPATEN/KOTA : .

NO

PUSKESMAS

1
2
3
4

PKM A (lama)
PKM B (lama)
PKM C (lama)
PKM D (lama)
SUB TOTAL

5
6
7
8

PKM E (pengembangan I)
PKM F (pengembangan I)
PKM G (pengembangan I)
PKM H (pengembangan I)
SUB TOTAL

9
10
11
12

PKM I (pengembangan II)

PKM J (pengembangan II)
PKM K (pengembangan II)
PKM L (pengembangan II)
SUB TOTAL

13
14
15
16

PKM M (pengembangan III)

PKM N (pengembangan III)
PKM O (pengembangan III)
PKM P (pengembangan III)
SUB TOTAL

PROVINSI :

TARGET 5 TARGET
TAHUN 1 TAHUN

CAPAIAN SKRINING
2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

GRAND TOTAL
Keterangan : % pada kolom tahun adalah % berdasar target tahunan
% pada kolom total adalah % berdasarkan target 5 tahun

,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten / Kota .

TOTAL


NIP. ..

Form J

TOTAL
%

Form K

REKAPITULASI DETEKSI DINI

KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
PROVINSI
Provinsi

Bulan :

..........................

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA

No

Kelompok Umur

Puskesmas

Diperiksa
Tumor /
benjolan

[1]

[2]

Usia <30 thn

Usia 30- 39 thn

Usia 40- 50 thn

Usia > 50 thn

[3]

Curiga
Kanker

[4]

[5]

Tahun :

Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM

RS

Kelainan
Payudara
Lainnya
[6]

.........................

Puskesmas

Kanker
IVA Positif
Payudara
[7]

[8]

Krioterapi

RS

Curiga
Kanker

Kelainan
Ginekologi
Lainnya

Kanker
Leher
Rahim

Hari yg
sama

Hari yg
berbeda

[9]

[10]

[11]

[12]

[13]

Total

Keterangan :

,.

Target 5 tahun (30-50 tahun) :

. Orang

Kepala Dinas Kesehatan

Target 1 tahun (30-50 tahun) :

. Orang

Provinsi .

Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) :

.. Orang
(....% dari target 1 tahun)

NIP. ..

Keterangan

[14]

REKAPITULASI TAHUNAN
DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
PROVINSI
PROVINSI :

NO

PUSKESMAS

CAPAIAN SKRINING

TARGET 5 TARGET
TAHUN 1 TAHUN

1
2
3
4

Kabupaten A
Kabupaten B
Kabupaten C
Kabupaten D
SUB TOTAL

5
6
7
8

Kab E (pengembangan I)
Kab F (pengembangan I)
Kab G (pengembangan I)
Kab H (pengembangan I)
SUB TOTAL

9
10
11
12

Kab I (pengembangan II)

Kab J (pengembangan II)
Kab K (pengembangan II)
Kab L (pengembangan II)
SUB TOTAL

13
14
15
16

Kab M (pengembangan III)

Kab N (pengembangan III)
Kab O (pengembangan III)
Kab P (pengembangan III)
SUB TOTAL

2007
%

2008
%

2009
%

2010
%

2011

2012
%

2013
%

2014

GRAND TOTAL
Keterangan : % pada kolom tahun adalah % berdasar target tahunan
% pada kolom total adalah % berdasarkan target 5 tahun

,
Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi ...................................

NIP. ..

Form L

2014
%

TOTAL

Form M

REKAPITULASI DETEKSI DINI

KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
NASIONAL
Bulan..........................

Tahun :

.........................

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA

No

Kelompok Umur

Puskesmas

Diperiksa
Tumor /
benjolan

[1]

[2]

Usia <30 thn

Usia 30- 39 thn

Usia 40- 50 thn

Usia > 50 thn

[3]

Curiga
Kanker

[12]

[13]

Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM

RS

Kelainan
Payudara
Lainnya

Puskesmas

Kanker
IVA
Payudara Positif

[14]

[5]

Krioterapi

RS

Curiga
Kanker

Kelainan
Ginekologi
Lainnya

[6]

[7]

Kanker
Leher
Rahim

Hari yg
sama

Hari yg
berbeda

[8]

[10]

Total

Keterangan :

,.

Target 5 tahun (30-50 tahun) :

. Orang

Kepala Subdit Penyakit Kanker

Target 1 tahun (30-50 tahun) :

. Orang

Kemenkes

Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) :

.. Orang
(....% dari target 1 tahun)

NIP. ..

Keterangan

[15]

REKAPITULASI TAHUNAN
DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
NASIONAL

NO

PUSKESMAS

CAPAIAN SKRINING

TARGET 5 TARGET
TAHUN 1 TAHUN

1
2
3
4

Provinsi A (lama)
Provinsi B (lama)
Provinsi C (lama)
Provinsi D (lama)
SUB TOTAL

5
6
7
8

Provinsi E (pengembangan I)
Provinsi F (pengembangan I)
Provinsi G (pengembangan I)
Provinsi H (pengembangan I)
SUB TOTAL

9
10
11
12

Provinsi I (pengembangan II)

Provinsi J (pengembangan II)
Provinsi K (pengembangan II)
Provinsi L (pengembangan II)
SUB TOTAL

13
14
15
16

Provinsi M (pengembangan III)

Provinsi N (pengembangan III)
Provinsi O (pengembangan III)
Provinsi P (pengembangan III)
SUB TOTAL

2007
%

2008
%

2009
%

2010
%

2011

2012
%

2013
%

2014

GRAND TOTAL
Keterangan : % pada kolom tahun adalah % berdasar target tahunan
% pada kolom total adalah % berdasarkan target 5 tahun

,
Kepala Subdit Penyakit Kanker

NIP. ..

Form N

2014
%

TOTAL