Anda di halaman 1dari 17

BAB I

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Perawat adalah profesi yang difokuskan pada perawatan individu, keluarga, dan
masyarakat sehingga mereka dapat mencapai, mempertahankan, atau
meningkatkan taraf kesehatannya.
Pelayanan gawat darurat merupakan bentuk pelayanan yang bertujuan untuk
menyelamatkan

kehidupan

penderita,

mencegah

kerusakan

sebelum

tindakan/perawatan selanjutnya dan menyembuhkan penderita pada kondisi


yang berguna bagi kehidupan. Karena sifat pelayanan gawat darurat yang cepat
dan tepat, maka sering dimanfaatkan

untuk memperoleh pelayanan

pertolongan pertama dan bahkan pelayanan rawat jalan bagi penderita dan
keluarga yang menginginkan pelayanan secara cepat. Oleh karena itu
diperlukan perawat yang mempunyai

kemampuan yang bagus dalam

mengaplikasikan asuhan keperawatan gawat darurat untuk mengatasi berbagai


permasalahan kesehatan baik aktual atau potensial mengancam kehidupan
tanpa atau terjadinya secara mendadak atau tidak di perkirakan tanpa atau
disertai kondisi lingkungan yang tidak dapat dikendalikan.
Asuhan keperawatan gawat darurat adalah rangkaian kegiatan praktek
keperawatan gawat darurat yang diberikan kepada klien oleh perawat yang
berkompeten di ruang gawat darurat. Asuhan keperawatan yang diberikan
meliputi biologis, psikologis, dan sosial klien baik aktual yang timbul secara
bertahap maupun mendadak, maupun resiko tinggi. Ada beberapa faktor yang
mempengaruhi asuhan keperawatan gawat darurat, yaitu : kondisi kegawatan
seringkali tidak terprediksi baik kondisi klien maupun jumlah klien yang
datang ke ruang gawat darurat, keterbatasan sumber daya dan waktu, adanya
saling ketergantungan yang sangat tinggi diantara profesi kesehatan yang
bekerja di ruang gawat darurat, keperawatan diberikan untuk semua usia dan
sering dengan data dasar yang sangat mendasar, tindakan yang diberikan harus
cepat dan dengan ketepatan yang tinggi (Maryuani, 2009).

Mengingat sangat pentingnya pengumpulan data atau informasi yang mendasar


pada kasus gawat darurat, maka setiap perawat gawat darurat harus
berkompeten dalam melakukan pengkajian gawat darurat. Keberhasilan
pertolongan terhadap penderita gawat darurat sangat tergantung dari kecepatan
dan ketepatan dalam melakukan pengkajian awal yang akan

menentukan

bentuk pertolongan yang akan diberikan kepada pasien. Semakin cepat pasien
ditemukan maka semakin cepat pula dapat dilakukan pengkajian awal sehingga
pasien tersebut dapat segera mendapat pertolongan sehingga terhindar dari
kecacatan atau kematian.
Pengkajian pada kasus gawat darurat dibedakan menjadi dua, yaitu : pengkajian
primer dan pengkajian sekunder. Pertolongan kepada pasien gawat darurat
dilakukan

dengan

terlebih

dahulu

melakukan

survei

primer

untuk

mengidentifikasi masalah-masalah yang mengancam hidup pasien, barulah


selanjutnya dilakukan survei sekunder. Tahapan pengkajian primer meliputi :
A: Airway, mengecek jalan nafas dengan tujuan menjaga jalan nafas disertai
kontrol servikal; B: Breathing, mengecek pernafasan dengan tujuan mengelola
pernafasan agar oksigenasi adekuat; C: Circulation, mengecek sistem sirkulasi
disertai kontrol perdarahan; D: Disability, mengecek status neurologis; E:
Exposure, enviromental control, buka baju penderita tapi cegah hipotermia
(Holder, 2002).
Pengkajian

primer bertujuan mengetahui dengan segera kondisi yang

mengancam nyawa pasien. Pengkajian

primer dilakukan secara sekuensial

sesuai dengan prioritas. Tetapi dalam prakteknya dilakukan secara bersamaan


dalam tempo waktu yang singkat (kurang dari 10 detik) difokuskan pada
Airway Breathing Circulation (ABC). Karena kondisi kekurangan oksigen
merupakan penyebab kematian yang cepat. Kondisi ini dapat diakibatkan
karena masalah sistem pernafasan ataupun bersifat sekunder akibat dari
gangguan sistem tubuh yang lain. Pasien dengan kekurangan oksigen dapat
jatuh dengan cepat ke dalam kondisi gawat darurat sehingga memerlukan
pertolongan segera. Apabila terjadi kekurangan oksigen 6-8 menit akan
menyebabkan kerusakan otak permanen, lebih dari 10 menit akan
menyebabkan kematian. Oleh karena itu pengkajian primer pada penderita
gawat darurat penting dilakukan secara efektif dan efisien (Mancini, 2011).
2

Berdasarkan latar belakang diatas, maka kelompok kami tertarik untuk


membahas mengenai pengkajian gawat darurat pada dewasa.

1.2

Rumusan Masalah
1.. Apa saja prinsip umum asuhan keperawatan gawat darurat ?
2. Apa saja jenis-jenis pengkajian dalam proses keperawatan gawat darurat?
3. Apa saja yang dilakukan saat melakukan pengkajian primer ?
4. Apa saja yang dilakukan saat melakukan pengkajian sekunder ?

1.3 Tujuan
1. Untuk mengetahui prinsip asuhan keperawatan gawat darurat
2. Untuk mengetahui jenis-jenis pengkajian dalam proses keperawatan gawat
darurat
3. Untuk mengetahui apa saja yang dilakukan saat pengkajian primer
4. Untuk mengetahui apa saja yang dilakukan saat pengkajian sekunder

BAB II
PEMBAHASAN
a)

Pengertian Keperawatan Gawat Darurat

Rangkaian kegiatan praktik keperawatan kegawat daruratan yang diberikan oleh


perawat yang kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan diruang gawat
darurat
b)

Filosofi Keperawatan Gawat Darurat

1.

Universal

Intervensi dalam keperawatan mencakup proses keperawatan yang komprehensif dan


dilakukan kepada semua manusia yang membutuhkan bantuan dalam keadaan gawat
darurat dan diperlukan pemikiran yang mencakup seluruh sistem organ tubuh.
2.

Penanganan oleh siapa saja

Penangan keperawatan gawat tidak hanya bisa dilakukan oleh tenaga kesehatan,
namun semua masyarakat bisa melakukannya dengan syarat telah mendapatkan
pelatihan khusus mengenai penanganan pasien gawat darurat.
3.

Penyelesaian berdasarkan masalah


Penyelesaian terfokus pada masalah yang dialami pasien karena dalam

kegawatdaruratan

seorang

tenaga

terlatih

berpacu

dengan

waktu

dalam

menyelamatkan nyawa seorang pasien.

c)

Tujuan Keperawatan Gawat Darurat

1.

Mencegah kematian dan kecacatan (to save life and limb) pada penderita
gawat darurat, hingga dapat hidup dan berfungsi kembali dalam masyarakat
sebagaimana mestinya

2.

Merujuk penderita gawat darurat melalui sistem rujukan untuk memperoleh


penanganan yang lebih memadai

3.

Menanggulangi korban bencana

4.

Penderita Gawat Darurat

5.

Kematian dapat terjadi bila seseorang mengalami kerusakan atau kegagalan


dan salah satu sistem/organ di bawah ini yaitu :
a.

Susunan saraf pusat

b.

Pernapasan

c.

Kardiovaskuler

d.

Hati

e.

Ginjal

f.

Pankreas

g.

Penyebab Kegagalan Organ:


1)

Trauma/cedera

2)

Infeksi

3)

Keracunan (poisoning)

4)

Degenerasi (failure)

5)

Asfiksia

6)

Kehilangan cairan dan elektrolit dalam jumlah besar (excessive


loss of wafer and electrolit)

7)

Dan lain-lain.

Kegagalan sistem susunan saraf pusat, kardiovaskuler, pernapasan dan hipoglikemia


dapat menyebabkan kematian dalam waktu singkat (4-6 menit), sedangkan kegagalan
sistem/organ yang lain dapat menyebabkan kematian dalam waktu yang lebih lama.

Keperawatan gawat darurat bersifat cepat dan perlu tindakan yang tepat, serta
memerlukan pemikiran kritis tingkat tinggi. Perawat gawat darurat harus mengkaji
pasien meraka dengan cepat dan merencanakan intervensi sambil berkolaborasi
dengan dokter gawat darurat. Dan harus mengimplementasikan rencana pengobatan,
mengevaluasi evektivitas pengobatan, dan merevisi perencanaan dalam parameter
waktu yang sangat sempit. Hal tersebut merupakan tantangan besar bagi perawat,
yang juga harus membuat catatan perawatan yang akurat melalui pendokumentasian.
Di lingkungan gawat darurat, hidup dan mati seseorang ditentukan dalam hitungan
menit. Sifat gawat darurat kasus memfokuskan kontribusi keperawatan pada hasil
yang dicapai pasien, dan menekankan perlunya perawat mencatat kontribusi
profesional mereka.
1. Standar keperawatan
Standar keperawatan merupakan tingkat pelaksanaan yang perawatnya memegang
tanggung jawab, dan didefinisikan sebagai cara seorang perawat yang bijaksana akan
memberikan perawatan lingkungan yang sama atau serupa. Pada tahun 1983,
Emergency Nurses Association (ENA) membuat standar keperawatan untuk semua
perawat profesional yang bekerja di lingkungan gawat darurat. Selanjutnya standar
tersebut berfungsi sebagai rujukan untuk menentukan apakah kelalaian perawat
gawat darurat menyebabkan atau berperan terhadap hasil pasien yang merugikan.
2.

Rekam Medik

Catatan rekam medik memiliki 3 manfaat utama:


1). Rekam medis gawat darurat adalah catatan penting informasi pasien yang
berguna untuk diagnosis dan pengobatan
2). Rekam medis digunakan untuk mempermudah pengantian biaya untuk institusi
3). Rekam medis merupakan catatan legal tentang pasien. Beberapa informasi
mungkin saja diperlukan tidak dalam kaitannya dengan perjalan klinis, seperti
untuk investigasi forensik yang melibatkan pernyataan korban, mekanisme
cedera, pola luka dan sebagainya.
3.

Pentingnya Dokumentasi
6

Melakukan dokumentasi secara akurat dalam rekam medis adalah salah satu cara
terbaik bagi perawat klinis untuk membela diri dari tuntutan hukum karena kelalaian
dalam pemberian perawatan
Pemahaman perawat dalam tanggung jawab profesionalnya yang dicapai dengan
pembelajaran standar spesialis nasional, akan meningkatkan apresiasi mereka
terhadap nilai dokumentasi sebagai alat pembuktian bahwa perawat telah memenuhi
tugas-tugasnya terhadap pasien.
Pencatatan baik dengan computer, catatan naratif, atau lembar alur (FlowSheet) harus
menunjukkan bahwa perawat gawat darurat telah melakukan pengkajian dan
komunikasi, perancanaan dan kolaborasi, implementasi dan evaluasi perawatan yang
diberikan. Serta melaporkan data-data penting kepada dokter selama situasi serius.
Catatan tersebut harus menunjukkan bahwa perawat gawat darurat bertindak sebagai
advokat pasien ketika terjadi penyimpangan standar perawatan yang mengancam
keselamatan pasien.
4.Nilai Kemanusiaan Dan Advokasi Perawat Di Unit Gawat Darurat
Nilai kemanusian merupakan ide mendasar di balik peran perawat gawat darurat
sebagai advokat pasien. Penunjukan rasa hormat terhadap martabat manusia,
menghormati nilai kemanusian salah satu aspek dari tugas perawat sebagai advokat
klien. Melindungi kerahasian dan keselamatan pasien dan juga melindungi dari
praktik medik yang tidak aman, seperti intruksi yang membahayakan dan sesuatu
respon obat yang tidak tepat.
1. Penggunaan Diagnosis Keperawatan Di Unit Gawat Darurat
Pasien UGD sering mengalami gejala yang dramatis oleh sebab itu perawat
mempunyai tantangan besar untuk menentukan diagnosis keperawatan.
Berdasakan fakta bahwa diagnosis keperawatan adalah koponen dari proses
keperawatan, daftar diagnosis yang disetujui North American Nursing Diagnosis
Assocation (NANDA) dan digabungkan dalam ENA Core Curriculum pada 1987,
Perawat UGD dianjurkan untuk menyimpan daftar tersebut diunitnya sebagai
referensi dan mengetahui cara penggunaannya.

2. Pengkajian dan Komunikasi


Berdasarkan standar praktik ENA, perawat gawat darurat harus memberlakukan
Triase untuk semua pasien yang masuk ke IGD dan menentukan prioritas perawatan
berdasarkan kebutuhan fisik dan psikologis, dan juga faktor-faktor lain yang
memengaruhi pasien sepanjang sistem tersebut.(ENA 1995)
1. Proses Triase
a. Proses Triase mencakup dokumentasi hal-hal berikut:
1)

Waktu dan datangnya alat transportasi

2)

Keluhan utama

3)

Pengkodean prioritas atau keakutan perawatan

4)

Penentuan pemberi perawatan kesehatan yang tepat

5)

Penempatan di area pengobatan yang tepat

b. Wawancara Triase yang Ideal


Wawancara dan dokumentasi triase yang ideal mencakup hal-hal berikut:
1)

Nama, usia, jenis kelamin, dan cara kedatangan

2)

Keluhan utama

3)

Riwayat singkat

4)

Pengobatan

5)

Alergi

6)

Tanggal imunisasi tetanus terakhir

7)

Tanggal menstruasi terakhir bagi wanita usia subur (jika perlu)

8)

Pengkajian TTV dan berat badan

9)

Klasifikasi pasien dan tingkat keakutan

1. Perencanaan dan Kolaborasi


Sumber praktik ENA yang berkaitan dengan perencanaan menyatakan perawat
gawat darurat

harus merumuskan rencana Asuhan Keperawatan yang

komprehensif untuk pasien UGD dan berkolaborasi dalam perumusan


keseluruhan rencana perawatan pasien (ENA 1995).
2.

Langkah- Langkah Di Unit Gawat Darurat


1). Kesiapan
Elemen penting dari perencanaan adalah kesiapan. Perawat gawat
darurat harus siap diri untuk hal-hal yang tidak diharapkan, yaitu krisis
yang pasti akan terjadi di lingkungan ini. Perawat harus melakukan hal
berikut diawal setaiap jam yaitu dengan memeriksa brangkar, senter,
alat pacu jantung ekternal, pelaratan gawat darurat pediatri, dan alat
isap, mereka harus memestikan alat-alat berfungsi dengan baik.(hal ini
harus di dokumentasikan untuk referensi selanjutnya)
2). Keselamatan
Salah satu standar keperawatan gawat darurat adalah bahwa perawat
gawat darurat harus mempertahankan lingkungan yang aman bagi
sesama staf, pasien, diri sendiri, dan orang lain yang ada di UGD
tersebut.

3.

Implementasi

Standar

praktik

ENA

yang

berkaitan

dengan

implementasi

menyatakan,perawat gawat darurat harus mengimplementasikan rencana


perawatan berdasarkan data pengkajian, diagnosis keperawatan dan diagnosis
medis (ENA, 1995)
Berikut ini beberapa contoh tindakan perawat gawat darurat dalam
pendokumentasian:
1)

Pemberian Obat : Perawat harus mencatat lokasi injeksi IM,


jumlah dan jenis obat.

2)

Selang Nasogastrik : Harus di dokumentasikan pemasangan dan


pemeriksaan termasuk warna dan jumlah haluaran.

3)

Akses

IV

Ketika

mendokumentasikan

pemasangan

bahwa

teknik

IV

perawat

aseptik

harus

sudah

di

gunakan,darah belum di ambil, tidak ada pembengkakan atau


kemerahan yang terjadi pada daerah penusukan jarum.
10) Pendekatan Pelayanan Keperawatan Gawat Darurat
Perawatan Instalasi Gawat Darurat disamping mempunyai pengetahuan dasar
keperawatan harus memperoleh tambahan pelatihan PPGD penderita gawat
darurat , ATLS ( Advance Trauma Life Support ), mampu melakukan resusitasi
dari semua system tubuh dan prinsip tindakan pelayanan keperawatan dalam
memberikan pertolongan pasien dengan tepata, cermat, dan cepat.
Dari ketiga prinsip ini menurut kamus besar bahasa Indonesia dapat diartikan
sebagai berikut: Tepat adalah melakukan tindakan dengan betul dan benar,
Cermat adalah melakukan tindakan dengan penuh minat, perhatian, sabar,
tanggap terhadap keadaan pasien, penuh ketelitian dan berhati-hati dalam
bertindak serta hemat sesuai dengan kebutuhan sedangkan Cepat adalah
tindakan segera dalam waktu singkat dapat menerima dan menolong pasien,
cekatan, tangkas serta terampil.
Sementara itu urutan prioritas penanganan Kegawatan berdasarkan pada 6B yaitu :
B -1 = Breath System Pernafasan
B -2 = Bleed System Peredaran Darah ( Sirkulasi )
B -3 = Brain System Saraf Pusat
B -4 = Bladder System Urogenitalis
B -5 = Bowl System Pencernaan
B -6 = Bone System Tulang Dan Persendian

10

Kegawatan pada system B-1, B-2, B-3, adalah prioritas utama karena
kematian dapat terjadi sangat cepat, langkah pertolongan ini disebut Live
Saving First Aid yang meliputi :
1. Membebaskan jalan napas dari sumbatan
2. Memberikan napas buatan
3. Pijat jantung jika jantung berhenti
4. Menghentikan pendarahan dengan menekan titik perdarahan dan
menggunakan beban
5. Posisi koma dengan melakukan triple airway menuver, posisi shock
dengan tubuh horizontal, kedua tungkai dinaikan 200 untuk auto
tranfusi
6. Bersikap tenang tapi cekatan dan berfikir sebelum bertindak, jangan
panic
7. Lakukan pengkajian yang cepat terhadap masalah yang mengancam
jiwa
8. Lakukan pengkajian yang siatematik sebelum melakukan tindakan
secara menyeluruh.
Dapat disimpulkan, tindakan dilakukan segera dan sesuai dengan standar serta
fasilitas yang tersedia karena faktor waktu dan informasi terbatas untuk mencegah
kematian dan mencegah kecacatan. Pernyataan standar ENA yang berkaitan dengan
evaluasi, bahwa perawat gawat darurat harus mengevaluasi dan memodifikasi
rencana perawatan berdasarkan respon pasien yang dapat diobservasi dan pencapaian
tujuan pasien (ENA,1995)

11

KASUS & ASUHAN KEPERAWATAN

A. Kasus
Bpk. Wayan Belog berusia 32 tahun, diterima di IGD RSUP Sanglah Denpasar pada
tanggal 10 April 2016, pukul 21.22 WITA dengan keluhan sesak nafas. Bpk. Wayan
Belog datang bersama keluarga, saat pemeriksaan TTV didapatkan hasil, TD =
130/70 mmHg, N = 92 x/menit, RR = 30x/menit. Tingkat kesadaran Bpk. Wayan
Belog Composmentis. Dokter mendiagnosa Bpk. Wayan Belog mengalami Asma.

B.

Asuhan Keperawatan

1. Identitas Pasien
Nama

Bpk. Wayan Belog

Umur

32 tahun

Jenis Kelamin

Laki-laki

Tanggal masuk :

10 April 2016, pukul 21.22 WITA

Alamat

Jln. Pulau Moyo

Diagnosa Medis :
2.

Asma

Pengkajian

1. Pengkajian Primer

Airway => Tidak ada sumbatan jalan nafas

Breathing => Ada nafas, nafas cepat RR: 30x/m

Circulation => Teraba nadi

Disability => GCS 15

2.

Pengkajian Sekunder
12

a)

Tingkat Kesadaran

: CM

b)

GCS

: E4 M6 V5

c)

Tanda-tanda vital

: TD = 130/70 mmHg, N = 92 x/menit, RR = 30x/menit

d)

Riwayat Kesehatan Sekarang : pasien baru datang bersama keluarga dengan


keluhan sesak nafas.

e)

Riwayat Kesehatan Dahulu

f)

Pemeriksaan Fisik
1)

Kepala
Muka

: Sianosis (-), ukuran pupil kanan/kiri: 3 mm/ 3 mm, rangsang


cahaya pupil kanan / kiri: +/+

Hidung : bersih, napas cuping hidung (-)


Telinga : simetris, bersih, serumen (-)
Leher

: JVP (-), pembesaran kelenjar toiroid (-)

2)

Dada

: simetris(+),retraksi dinding dada(+),otot bantu (+),whizzing(+)

3)

Punggung

: bersih

4)

Abdomen

: datar (+), peristaltik 8 x/menit

5)

Ekstremitas
Ekstremitas Atas

: CRT < 2 detik, edema (-)

Ekstremitas Bawah

: edema (-)

13

3.

Analisa Data
No

Data Fokus

1.

Masalah

Etiologi

Data Subyektif:

keperawatan
Ketidakefektifan Pola

Kelelahan otot-otot

Data Obyektif:

Napas

pernapasan

a.

Retraksi dinding
dada (+)

b.

Penggunaan otot
bantu napas (+)

c.

Napas cuping
hidung (-)

d.

4.

Intervensi NIC dan NOC


No
1.

5.

RR = 30 x/menit

NIC
Posisikan pasien head up 30
derajat
Pertahankan jalan napas
Perhatikan pergerakkan
dada, amati penggunaan
otot-otot bantu
Pertahankan oksigen sesuai
advise dokter
Pantau jumlah respirasi
Berikan nebu ventolin,
sesuai advice dokter

NOC
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan diharapkan masalah
akan berkurang, dengan kriteria:
pergerakan dada normal,
penggunaan otot-otot bantu
berkurang

Implementasi
Waktu

No. Dx

21.23

Implementasi
10/04/2016
Memposisikan

21.25

nyaman pasien
Memberikan

fowler
Oksigen kanul 3

terapi

L/menit

14

oksigen

Respon
Posisi

semi

sesuai
21.28
21.33

advise

dokter
Mengauskultasi

Terdengar

bunyi paru
Memberikan

whizzing
Pasien kooperatif

terapy

sesuai

program
Nebu
21.53

ventolin

1:1
Mengobservasi

RR = 24 x/menit

status

Retraksi

dan

respyratory

penggunaan

otot

bntu berkurang

6.

Evaluasi
Waktu
10/04/201

No. Dx

SOAP
S:-

O:

Jam 22.10

Retraksi dinding dada berkurang

Penggunaan

otot

bantu

napas

berkurang

Napas cuping hidung (-)

RR = 24 x/menit

Sianosis (-)

A: Ketidakefektifan Pola Napas teratasi


P: Anjurkan control dokter

15

BAB IV
PENUTUP

A.SIMPULAN
Asuhan keperawatan gawat darurat adalah rangkaian kegiatan praktek keperawatan
gawat darurat yang diberikan kepada klien oleh perawat yang berkompeten di ruang
gawat darurat. Asuhan keperawatan yang diberikan meliputi biologis, psikologis, dan
sosial klien baik aktual yang timbul secara bertahap maupun mendadak, maupun
resiko tinggi.
B. SARAN
Untuk memudahkan pemberian tindakan keperawatan dalam keadaan darurat secara
cepat dan tepat, mungkin perlu dilakukan prosedur tetap yang dapat digunakan setiap
hari. Bila memungkinkan , sangat tepat apabila pada setiap unit keperawatan di
lengkapi dengan buku-buku yang di perlukan baik untuk perawat maupun untuk
klien

16

DAFTAR PUSTAKA

Lyer, Patricia W. 2004. Dokumentasi Keperawatan. Jakarta ; EGC.


Nursalam. 2001. Proses dan Dokumentasi Keperawatan Konsep dan Praktik edisi
1. Jakarta : Salemba Medika.
Wilkinson, Judith M. 2007. Buku Saku DIAGNOSIS KEPERAWATAN dengan
Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC Edisi 7. Jakarta: EGC.
http://www.academia.edu/konsep_asuhan_keperawatan_gadar
(Diakses: Selasa, 11 April 2016 Pukul 16.00 WITA)

17