Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUNUT HILIR
KECAMATAN BUNUT HILIR
POLI
NAMA
TTL/UMUR
ALAMAT

TANGGAL
NO. RESEP

:
:
:
:

:
:
PETUGAS

PEMERIKSA

Anda mungkin juga menyukai