Anda di halaman 1dari 2

FORM- 02 ASESMEN MANDIRI

Nama Asesi

Nama Asesor

________________________
________________________

Tanggal/Waktu

_____________, ____________

Tempat

__________________________

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi
yang akan diujikan.
1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahami
dengan seksama

2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif
terhadap seluruh pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum
kompeten (BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta
matching-kan setiap bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri

Unit Kompetensi :
Kode Unit : 1
Judul Unit : Kompetensi untuk Fungsi Pelaksana

Elemen

Daftar Pertanyaan

Kompetensi

(Asesmen Mandiri/Self Assessment)

1. Kelompok unit

1.1 Apakah anda dapat melakukan

kompetensi
radiodiagnostik
konvensional

radiografi alat gerak atas ossa


manus ( extremitas superior )
1.2 Apakah anda dapat melakukan
pengambilan radiografi alat geak
bawah os Genu/Knee Joint
( extremitas inferior)
1.3 Apakah anda dapat melakukan
radiografi Rongga Dada ( Thorax )
1.4 Apakah anda dapat melakukan
radiografi rongga Perut ( Abdomen )
1.5 Apakah anda dapat melakukan
pemeriksaan radiografi tulang
belakang
( columna Vertebrae Lumbalis )
1.6 Apakah anda dapat melakukan
upaya proteksi Radiasi

Penilaia
n

BK

Bukti-bukti
Pendukung

1.7 Apakah anda dapat melaksanakan


pemeriksaan radiografi tulang panggul /
Pelvis

Rekomendasi Asesor :

Peserta :
Nama
Tanda tangan/
Tanggal

Catatan :

Asesor

Nama
No. Reg.
Tanda tangan/
Tanggal