Misoprostol untuk pencegahan primer dibandingkan dengan pencegahan sekunder pada

perdarahan postpartum: suatu uji masyarakat non-inferioritas klaster-acak

S Raghavan, a S Geller,b S Miller, c SS Goudar,d H Anger, a MC Yadavannavar, e R Dabash, a
SR Bidri, e MR Gudadinni, e R Udgiri, e AR Koch, b MB Bellad, d B Winikoffa suatu Proyek
Kesehatan Gynuity, New York, NY, USA b University of Illinois di Chicago, Chicago, IL, USA c
Universitas California, San Francisco, CA, USA d Fakultas Kedokteran Universitas KLE
Jawaharlal Nehru, Belgaum, India e Universitas BLDE Sri B. M. Patil Fakultas Kedokteran,
Bijapur, India
Korespondensi: S Raghavan, Proyek Kesehatan Gynuity, New York, NY 10010, USA. Email
sraghavan@gynuity.org
Diterima pada 7 Juni 2015. Dipublikasikan secara online pada 1 September 2015.
Tujuan Untuk menilai apakah pencegahan sekunder, yang sebelumnya dipakai pada perdarahan
postpartum di atas rata-rata, non inferior dibandingkan profilaksis universal.
Rancangan Suatu uji masyarakat non-inferioritas klaster-acak.
Lingkungan Penelitian Fasilitas kesehatan sub-pusat dan persalinan di rumah di provinsi
Bijapur Karnataka, India
Populasi Wanita dengan kehamilan berisiko rendah yang memenuhi syarat untuk persalinan
dengan seorang pembantu bidan di rumah atau fasilitas kesehatan sub-pusat dan yang setuju
untuk menjadi bagian dari penelitian.
Metode Para pembantu bidan diacak untuk menerapkan pencegahan sekunder dengan
memberikan 800 mcg misoprostol sublingual kepada wanita dengan kehilangan darah
postpartum 350 ml atau untuk menerapkan profilaksis universal dengan memberikan 600 mcg
misoprostol oral kepada semua wanita selama persalinan kala III.
Ukuran Hasil utama hemoglobin postpartum 7.8 g/dl, jumlah kehilangan darah dan
hemoglobin postpartum rata-rata, tingkat perdarahan postpartum, transfer ke fasilitas dengan
tingkat yang lebih tinggi, penerimaan dan ke intervensi.
Hasil Misoprostol diberikan kepada 99,7% perempuan sebagai pencegahan primer. Pada
pencegahan sekunder, 92 (4,7%) perempuan mengalami pendarahan postpartum 350 ml,
dimana 90 (97,8%) diantaranya mendapat misoprostol. Proporsi perempuan dengan hemoglobin
postpartum 7.8 g/dl adalah masing-masing 5,9 % pada kelompok pencegahan sekunder dan
8,8% pada kelompok pencegahan primer [perbedaan _2.9%, 95% confidence interval (CI) satu
sisi < 1,3%]. Transfer postpartum dan tingkat perdarahan yang rendah (< 1%) pada kedua
kelompok. Menggigil lebih umum terjadi pada kelompok pencegahan primer (P = 0,013).

Kesimpulan Pencegahan sekunder perdarahan postpartum dengan misoprostol non-inferior dari

profilaksis universal berdasarkan hasil utama dari hemoglobin postpartum. Pencegahan sekunder
dapat menjadi alternatif yang baik dari profilaksis universal karena memberikan obat pada lebih
sedikit wanita dan merupakan strategi yang dapat diterima dan layak di tingkat masyarakat.
Kata kunci Misoprostol, perdarahan postpartum, pencegahan primer, pencegahan sekunder.
Abstrak Untuk Twitter Pencegahan sekunder terhadap perdarahan postpartum dengan
misoprostol non-inferior dari profilaksis universal.
Artikel terkait Artikel ini dikomentari oleh Weeks AD, hal. 128 dalam topik ini. Untuk melihat
mini artikel ini, kunjungi http:// dx.doi.org/10.1111/1471-0528.13606.
Silakan mengutip tulisan ini sebagai: Raghavan S, Geller S, Miller S, Goudar SS, Anger H,
Yadavannavar MC, Dabash R, Bidri SR, Gudadinni MR, Udgiri R, Koch AR, Bellad MB,
Winikoff B. Misoprostol untuk pencegahan primer dibandingkan pencegahan sekunder pada
perdarahan postpartum: uji masyarakat non-inferioritas klaster-acak BJOG 2016; 123: 120-127.
Pendahuluan
Profilaksis universal (pencegahan primer) menurunkan kehilangan darah postpartum
rata-rata, yang mengurangi kejadian perdarahan postpartum (PPH) (kehilangan darah 500ml
dalam 24 jam setelah melahirkan). Bagaimanapun, pemberian uterotonika profilaksis (misalnya
oksitosin atau misoprostol) selama persalinan kala tiga tidak menghilangkan kebutuhan untuk
penanganan bagi beberapa wanita. Tidak jelas apakah pemberian profilaksis universal
menyelamatkan kehidupan wanita, tetapi pemberin rutin profilaksis uterotonika jelas tidak 100%
efektif dalam mencegah PPH. Uji klinis menunjukkan bahwa 6-16% wanita masih kehilangan
>500 ml darah meskipun dengan adanya profilaksis. Program yang berfokus hanya pada
profilaksis universal gagal memenuhi kebutuhan semua wanita. Selain itu, biaya, logistik dan
beban rantai pasokan dari program profilaksis universal membuat tantangan bagi ketahanan.
Kami menyelidiki suatu bentuk persalinan pelayanan baru, yang 'memperlakukan' PPH
awal dengan memberikan uterotonika untuk suatu subset dari wanita dengan kehilangan darah
postpartum di atas normal. Model 'pencegahan sekunder' ini berpotensi untuk menjadi alternatif
yang lebih murah dari profilaksis universal, dan menghadapkan lebih sedikit wanita pada efek
samping. Selain itu, strategi ini secara efisien dapat memfokuskan sumber daya pada bahaya
PPH yang dialami wanita.
Model pencegahan sekunder mungkin paling menguntungkan di tingkat masyarakat, di
mana pilihan pengobatan PPH dan transfer ke perawatan tingkat yang lebih tinggi umumnya
tidak dapat diakses. Oksitosin, standar paling baik untuk pencegahan dan pengobatan PPH, 7,8
kurang tersedia di masyarakat dikarenkan adanya persyaratan pendinginan dan cara
pemberiannya yang parenteral. 9 Misoprostol, suatu analog prostaglandin E1, adalah suatu tablet
yang stabil dalam suhu panas. Bukti-bukti telah menunjukkan efektivitas misoprostol untuk
pencegahan dan pengobatan PPH.10 Percobaan misoprostol non-inferioritas saat ini dirancang
untuk menilai apakah suatu strategi pencegahan sekunder berakibat tidak lebih buruk pada ibu
dibandingkan profilaksis universal.
Metode

Percobaan klaster acak dilaksanakan dari Desember 2011 hingga Maret 2014 di
provinsi Bijapur Karnataka, India, dan termasuk persalinan yang dilakukan oleh pembantu bidan
(Auxiliary Nurse Midwive/PEMBANTU BIDAN) di fasilitas kesehatan sub-pusat dan rumah
wanita tersebut. Fasilitas kesehatan sub-pusat, yang merupakan tingkat kesehatan terendah dalam
Sistem Kesehatan Pedesaan India, biasanya dikelola oleh satu pembantu bidan dan terdiri dari
satu atau dua kamar dengan meja persalinan, peralatan medis pertolongan pertama dasar, dan
tidak ada fasilitas pendinginan. Unit pengacakan untuk penelitian ini adalah para asisten bidan,
dan persalinan terdaftar oleh masing-masing pembantu bidan merupakan suatu klaster.
Pembantu bidan memberikan informasi kepada wanita tentang penelitian selama
perawatan antenatal dan diberikan skrining kelayakan dan informed consent selama persalinan
dini. Pengecualian termasuk wanita yang berisiko tinggi (sesuai pedoman dari Departemen
Kesehatan India, misalnya tekanan darah tinggi, kehamilan kembar) atau persalinan aktif pada
saat persetujuan. Informed consent didokumentasikan melalui tanda tangan atau cap jempol
wanita. Informasi pada persalinan dikumpulkan oleh pembantu bidan menggunakan suatu
instrumen pengumpulan data standar.
Pembantu bidan memberikan standar perawatan selama kala dua persalinan.
Kehilangan darah postpartum dikumpulkan untuk semua wanita dalam suatu drape pengumpulan
darah yang dikalibrasi (Brasss-V Drapes, Excellent Fixable Drapes, Madurai, Tamil Nadu,
India). Pembantu bidan memantau kehilangan darah dan mencatat tingkat tersebut 1 jam setelah
persalinan.
Pembantu bidan dalam kelompok profilaksis universal memberikan 600 mcg (tiga
tablet 200-mcg) misoprostol oral (Misoprost, Cipla, Mumbai, India) pada wanita dalam 5 menit
kelahiran dan memberi perawatan postpartum rutin (yang dapat termasuk masase uterus,
peregangan tali pusat terkendali, dan klem kabel). Pembantu bidan pada kelompok pencegahan
sekunder memberikan 800 mcg (empat tablet 200 mcg) misoprostol sublingual, dosis yang
dianjurkan untuk pengobatan perdarahan postpartum, 11,12 hanya jika kehilangan darah mencapai
350 ml pada pengumpulan drape (laporan menunjukkan kehilangan darah>350 ml
menunjukkan kuartil puncak wanita dengan mengukur kehilangan darah postpartum). 13
Pembantu bidan merekam perawatan postpartum dan efek samping yang berhubungan dengan
misoprostol (menggigil, demam, sakit kepala, mual, muntah, diare, sakit perut/kram, jantung
berdebar, dan kejang).
Pembantu bidan dilatih untuk mendiagnosa PPH jika kehilangan darah 500 ml atau
lebih, meskipun diagnosis dapat dibuat berdasarkan faktor-faktor klinis lain (misalnya tonus
uterus, kondisi umum wanita). Jika perdarahan postpartum ditegakkan, standar perawatan
diberikan, termasuk transfer ke tingkat perawatan yang lebih tinggi. Staf peneliti mengunjungi
semua wanita yang terdaftar 72 jam ( 8 jam) setelah persalinan untuk mengukur hemoglobin
postpartum melalui perangkat genggam portabel (HemoCue, Angelholm, Swedia) dan untuk
mengumpulkan informasi tentang penerimaan intervensi (masalah mengambil misoprostol,
ketertarikan untuk persalinan di masa mendatang dan rekomendasi kepada keluarga/teman).
Sebelum uji dimulai, 51 Pembantu bidan dari tiga kecamatan dikelompokkan
berdasarkan kecamatan dan jumlah persalinan dan diacak kepada strategi pencegahan primer
atau sekunder. Pada bulan Agustus 2012, tujuh Pembantu bidan dari dua kecamatan tambahan
ditambahkan mengikuti stratifikasi dan aturan pengacakan yang sama. Pengacakan dilakukan
oleh Proyek Kesehatan Gynuity menggunakan suatu urutan acak yang dihasilkan komputer
dalam setiap strata. Tidak ada masking karena intervensi yang dipelajari diperlukan pendekatan

yang berbeda untuk perawatan perdarahan postpartum yang membuat masking tidak praktis dan
akan menghambat penilaian kelayakan program.
Hasil utama untuk uji ini adalah proporsi wanita dengan hemoglobin postpartum 7.8
g/dl. Nilai cut-off ini didasarkan pada laporan dari hemoglobin sebelum persalinan rata-rata 9,8
g/dl pada wanita di India.14-16 Penurunan sampai 7,8 g/dl akan memperkirakan suatu penurunan 2
g/dl yang relevan secara klinis pada hemoglobin sebelum dan sesudah persalinan dan di bawah
nilai yang dianggap menunjukkan anemia sedang-berat (9,0 g/dl) .17 Hasil sekunder termasuk
kehilangan darah rata-rata, diagnosis PPH, hemoglobin postpartum rata-rata, transfer ke tingkat
fasilitas yang lebih tinggi, penggunaan intervensi tambahan untuk perdarahan, biaya pelaksanaan
setiap strategi (hasil akan diterbitkan secara terpisah), dan penerimaan dan kelayakan.
Pencegahan sekunder dianggap non inferior terhadap pencegahan primer jika proporsi
perempuan dengan hemoglobin postpartum 7.8 g/dl dalam kelompok pencegahan sekunder
adalah tidak lebih dari 7% lebih tinggi dari pada kelompok pencegahan primer (penelitian
berbasis masyarakat sebelumnya yang diperkirakan menjadi 13% ) 4,5 Untuk menilai hasil ini,
dan memperkirakan suatu pengacakan 1:1dan menghitung untuk efek klastering (menggunakan
suatu koefisien korelasi intraklaster 0,05), sampel 3000 persalinan diperlukan [a = 0,05 (satu
sisi), 80% kekuatan ] 0,18
Hasilnya dibandingkan dengan intervensi dan diuji untuk kecenderungan statistik
menggunakan uji chi-square(cluster-adjusted) untuk beberapa variabel kategori dan model linear
campuran untuk variabel kontinyu. Perbedaan risiko(perbedaan antara proporsi wanita untuk
setiap hasil pada kelompok primer dan sekunder) dan CI 95 % terkait dihitung. Untuk hasil
primer, interval kepercayaan satu sisi dihitung untuk mengevaluasi non-inferioritas; semua
interval kepercayaan lainnya adalah dua sisi. Antara kelompok perbandingan untuk keparahan
dan tolerabilitas efek samping dibuat menggunakan dua sampel test Wilxocon yang sesuai.19
Analisis multivariat untuk hasil primer dilakukan melalui persamaan estimasi umum untuk
mengontrol tempat pengiriman dan pemberian uterotonika sebelum persalinan. Analisis
dilakukan dengan menggunakan SAS 9.3 ( SAS Institute Inc. , Cary, NC, USA).
Protokol ini disetujui oleh Komite Skrining Kementerian Kesehatan di Dewan Riset
Medis India (New Delhi, India) dan dengan Kelembagaan Ulasan Dewan di fakultas Kedokteran
Jawaharlal Nehru (Belgaum, India) dan Universitas Illinois di Chicago (Chicago, IL, USA).
Suatu Dewan Pengawasan keselamatan data independen mengulas penelitian ketika setengah
pendaftaran itu dicapai. Penelitian ini didaftar dengan Clinical Trial.gov.

Gambar 1. Uji profil

Hasil
Gambar 1 menunjukkan profil uji. Pada kelompok pencegahan primer, 1267 wanita
disaring oleh 21 pembantu bidan untuk kelayakan penelitian, yang 1.075 (84,8 %) di antaranya
terdaftar oleh 18 pembantu bidan (tiga pembantu bidan ikut menyaring tetapi tidak mendaftarkan
siapapun). Pada kelompok pencegahan sekunder, 20 Pembantu bidan menyaring 2192
perempuan untuk kelayakan penelitian dan mendaftarkan 1957 (89,2%) wanita. Analisis hasil
utama melibatkan 1.064 perempuan yang terdaftar oleh 18 pembantu bidan ditempatkan di
kelompok pencegahan primer dan 1.937 perempuan yang terdaftar oleh 20 Pembantu bidan
ditempatkan di kelompok pencegahan sekunder. Uji berhenti ketika tercapai sampel dari 3000
persalinan.
Demografi dasar dan riwayat obstetri hampir sama di antara wanita dalam kelompok
pencegahan primer dan sekunder (Tabel 1). Hampir seluruh persalinan terjadi di fasilitas
kesehatan sub-pusat (73-79%). Uterotonik diberikan untuk augmentasi persalinan sebelum
persalinan kurang dari 10 % dari semua persalinan.

Tabel 1. Perbandingan Dasar pada Tingkat Subjek

Beberapa wanita (pencegahan primer 1,0%, pencegahan sekunder 1,8%) menarik diri
atau dipindahkan ke tingkat perawatan yang lebih tinggi sebelum persalinan (partus lama dalam
kebanyakan kasus). Dari wanita yang tersisa, 99,7% pada kelompok pencegahan primer
menerima misoprostol sesuai dengan protokol. Dalam kelompok pencegahan sekunder, 4,7%
wanita mengalami perdarahan postpartum 350 ml (dibandingkan dengan 1,9% pada kelompok
profilaksis universal) dan seharusnya telah menerima misoprostol; 97,8% dari wanita-wanita ini
menerima intervensi.
Proporsi wanita dengan ukuran hemoglobin postpartum 7.8g/dl adalah masing-masing
8,8 dalam kelompok primer dan dan 5,9% pada kelompok sekunder [risiko perbedaan _2.9%, sisi
atas 95% CI satu sisi 1,3%]. Perbedaan dan 95% CI berada di bawah batas noninferioritas dari
7,0% (Tabel 2, Gambar 2). Setelah mengontrol tempat persalinan dan pemberian uterotonika
sebelum persalinan, efek utama tidak berubah (P=0.270, data tidak ditampilkan).
PPH didiagnosa (berdasarkan tanda-tanda klinis atau kehilangan darah>500 ml) pada
masing-masing 0,2% (2/1064) dan 0,4% (7/1920) wanita pada kelompok pencegahan primer dan
sekunder, (Tabel 2). Uterotonika tambahan diberikan untuk <0,5% wanita pada kedua kelompok.
Angka untuk PPH dan uterotonika tambahan terlalu kecil untuk memungkinkan perkiraan
interval kepercayaan valid.
Kehilangan darah postpartum rata-rata lebih rendah pada kelompok pencegahan primer
(173,9 ml, SD 79,7) dibandingkan pada kelompok pencegahan sekunder (197,2 ml, SD 78,9)
tetapi secara statistik tidak signifikan (perbedaan = 25,0 ml, 95% CI_10.3 ke 60,4). Tidak ada
kasus perdarahan postpartum berat (kehilangan darah >1000 ml). Gambar 3 menunjukkan
distribusi kehilangan darah yang diukur dengan lengan intervensi.

Seorang wanita (0,1%) pada kelompok pencegahan sekunder yang menerima transfusi
darah di pusat rujukan dipindahkan ke tingkat perawatan yang lebih tinggi karena PPH (angka
terlalu kecil untuk pengujian signifikansi valid, Tabel 2). Tiga wanita dipindahkan ke tingkat
perawatan yang lebih tinggi setelah melahirkan akibat alasan lain: satu akibat menggigil berat
(pencegahan primer); satu akibat retensio plasenta (pencegahan sekunder); dan satu wanita
dipindahkan oleh pembantu bidan akibatkehamilan ganda (pencegahan sekunder).
Secara signifikan, lebih banyak wanita pada kelompok pencegahan primer
dibandingkan pencegahan sekunder yang mengalami menggigil setelah persalinan (39,5 vs 9,0%,
perbedaan=_30.5, 95% CI _56.4 untuk _4.5; Tabel 3). Terjadinya efek samping lainnya tidak
dibedakan dengan intervensi. Banyak efek samping ringan, dengan hanya 4,2 dan 2,2% wanita
melaporkan menggigil sedang atau berat pada masing-masing kelompok primer dan sekunder
(P=0,151). Kurang dari 1% wanita pada kedua kelompok yang dijelaskan memiliki efek samping
yang tidak dapat ditoleransi.
Kepatuhan terhadap protokol intervensi tinggi pada kedua kelompok (>99%). Pada
hanya satu kasus (<1%) seorang pembantu bidan pada kelompok pencegahan sekunder
memberikan misoprostol sebelum persalinan bayi; tidak ada efek samping.
Informasi tentang penerimaan dikumpulkan melalui suatu wawancara setelah
pelayanan dengan semua wanita yang menerima misoprostol.
Tabel 2. Hasil Primer dan Sekunder

Perbedaan pada perbandingan wanita dengan Hb<7-8 g/dl pada kelompok pencegahan
sekunder dibandingkan dengan wanita pada kelompok pencegahan primer
Gambar 2. Pencegahan Sekunder non-inferioritas dibandingkan pencegahan primer. Simbol
permata menunjukkan perkiraan titik dari perbedaan pada hasil primer dan panah horizontal
menunjukkan CI 95% satu sisi untuk tes non-inferioritas. Non-inferioritas akan diterima jika
95% CI jatuh dibawah batas non-inferioritas 7% yang telah ditentukan sebelumnya.

Gambar 3. Kehilangan darah postpartum

Sedikitnya, banyak wanita pada pencegahan primer melaporkan tidak ada masalah
dalam mengkonsumsi pil (97,2 dibandingkan dengan 88,6% yang mengambil misoprostol secara
sublingual). Banyak wanita pada kedua kelompok yang menerima misoprostol mengatakan
mereka akan bersedia untuk mengambil pil untuk persalinan di masa mendatang (99,3 vs 100%)
dan akan merekomendasikan misoprostol kepada orang lain (99,2 vs 98,9%).
Diskusi
Temuan utama
Uji masyarakat klaster-acak ini menunjukkan bahwa pencegahan sekunder PPH dengan
misoprostol non inferior dibandingkan profilaksis universal berdasarkan hasil utama hemoglobin
postpartum. Semua hasil dalam kelompok pencegahan sekunder, termasuk tingkat PPH dan

transfer, yang ditemukan menjadi tidak lebih buruk daripada pada kelompok pencegahan primer.
Strategi pencegahan sekunder memberi obat pada jauh lebih sedikit wanita (5 vs 99%), yang
mengalami efek samping yang lebih sedikit secara signifikan. Kedua strategi layak untuk
diterapkan oleh Pembantu bidan di tingkat masyarakat.
Penelitian ini menunjukkan suatu tingkat PPH akut <0,5%, yang lebih rendah dari
tingkat yang diumumkan sebelumnya untuk wanita yang menerima profilaksis misoprostol(616%). 3-5,20 Selain itu, sekitar 5% wanita mengalami perdarahan 350 ml pada kelompok
pencegahan sekunder, yang lebih rendah dari 25% disimpulkan berdasarkan penelitian
sebelumnya.13 Alasan rendahnya tingkat perdarahan pada penelitian ini tidak jelas, meskipun
penelitian lain mendokumentasikan rendah atau tingkat PPH yang diukur menurun selama
perekrutan penelitian, dianggap karena meningkatnya kepercayaan dan pelatihan penyedia.21,22-25
Sesuai dengan kebijakan pemerintah, Pembantu bidan merujuk persalinan risiko tinggi ke
fasilitas dengan tingkat yang lebih tinggi, dan perempuan yang terdaftar mungkin merupakan
populasi berisiko rendah, meskipun banyak penelitian telah menunjukkan bahwa sulit untuk
mengidentifikasi sebagian besar wanita yang akan mengalami PPH berdasarkan faktor risiko
yang sudah ada sebelumnya. Bagaimanapun, mengobati 5-25% dari semua wanita mungkin
menjadi pendekatan praktis dan masuk akal untuk mengelola PPH dibandingkan dengan
profilaksis universal, seperti PPH tidak sepenuhnya dapat dicegah.
Gambar 3 membandingkan kurva kehilangan darah pada wanita pada kelompok
pencegahan primer dan sekunder. Strategi pencegahan primer menggeser kurva ke tingkat yang
lebih rendah dari perdarahan, tetapi pengurangan tersebut ditemukan pada <500 ml. Kurva
hampir identik pada tanda 500-ml dan tidak ada pada tanda 1000 ml. Temuan ini menunjukkan
bahwa pencegahan sekunder tidak berbeda dari pencegahan primer untuk perdarahan yang
bermakna secara klinis. Terdapat puncak kecil pada kurva di 350-400 ml pada kelompok
pencegahan sekunder yang mewakili titik pemberian misoprostol; hal ini mungkin
mencerminkan keinginan antara penyedia untuk melakukan intervensi awal dengan menawarkan
misoprostol untuk wanita yang mengalami kehilangan darah mendekati 350 ml.
Kekuatan
Uji ini dilaksanakan mengikuti desain percobaan non-inferioritas ketat dan termasuk stratifikasi
yang teliti dari klaster sebelum pengacakan. Pemantauan penelitian yang konsisten dan ketat
mengungkapkan bahwa terdapat kepatuhan tinggi di antara pembantu bidan dalam mengikuti
protokol. Pengukuran hemoglobin setelah persalinan dan kehilangan darah postpartum melalui
metode kuantitatif menyediakan suatu cara sistematis untuk membandingkan hasil antara
profilaksis universal dan kelompok pencegahan sekunder.
Keterbatasan
Selama proses uji 2 tahun tersebut, pemerintah India berinisiatif untuk menggeser persalinan di
rumah dan di fasilitas subpusat ke lembaga dengan tingkat yang lebih tinggi yang berdampak
pda laju perekrutan penelitian. Beberapa pembantu bidan tidak melayani persalinan wanita di
rumah atau fasilitas kesehatan sub-pusat, dan kami menambahkan pembantu bidan baru ke uji
kami. Meskipun upaya ini, lebih banyak wanita yang terdaftar pada kelompok pencegahan
sekunder dibandingkan dengan kelompok profilaksis universal (1957 vs 1075). Pemantauan
cermat mengungkapkan perbedaan ini terjadi secara kebetulan. Kami tidak punya alasan untuk

percaya bahwa terdapat bias atau perekrutan selektif atau partisipasi perempuan dalam penelitian
ini. Proporsi wanita yang tersaring yang terdaftar dalam penelitian pada kedua kelompok kluster
hamper sama (85% dalam kelompok profilaksis universal dan 89% dalam kelompok pencegahan
sekunder).
Tabel 3. Efek Samping setelah Persalinan

Sebagai tambahan, akibat keterbatasan logistik, kita tidak dapat mengumpulkan

hemoglobin sebelum persalinan bagi wanita yang terdaftar. Hasil utama kami didasarkan pada
data yang diterbitkan dari India pada hemoglobin sebelum persalinan rata-rata 14-16 dan nilai
cut-off yang akan mencerminkan penurunan rata-rata 2 g/dl klinis yang signifikan secara klinis.
Kami percaya asumsi kami wajar dan bahwa perbandingan karakteristik awal menunjukkan
bahwa cluster tersebut homogen.
Interpretasi
Penelitian ini menunjukkan pencegahan sekunder menjadi suatu strategi yang layak, meskipun
pelaksanaannya memerlukan penyedia tingkat masyarakat untuk mengidentifikasi wanita dengan
perdarahan diatas rata-rata. Penolong kelahiran dalam kasus manapun diharapkan untuk
mengidentifikasi dan melakukan transfer ke tingkat perawatan yang lebih tinggi untuk wanita
dengan perdarahan masif. Pencegahan sekunder akan mendorong penyedia layanan untuk
menawarkan misoprostol sebelumnya, dibandingkan menunggu tanda-tanda akhir dari syok

perdarahan atau hipovolemik. Penyedia dapat menggunakan metode seperti alat perkiraab jumlah
kehilangan darah atau tanda-tanda klinis, atau beberapa kombinasi dari hal ini untuk
mengidentifikasi wanita dengan perdarahan diatas rata-rata. Penanda 350 ml yang digunakan
dalam penelitian ini bagaimanapun merupakan pilihan pribadi peneliti dan ditujukan untuk
mendorong penyedia untuk segera mengintervensi wanita dengan kehilangan darah di atas ratarata. Penelitian baru untuk mengevaluasi alat penilaian jumlah kehilangan darah alternatif (yang
memperlihatkan bahwa presisi tidak penting) seperti tikar darah atau kain juga dapat membantu
'pemicu' pengobatan dini PPH.
Kesimpulan
Pencegahan sekunder merupakan langkah penting ke arah penempatan misoprostol yang lebih
strategis (dan berpotensi lebih efektif dari segi biaya dan berkelanjutan) untuk mengelola PPH
sepanjang penanganan berkelanjutan. Sebagaimana definisi tradisional dari pencegahan dan
pengobatan yang belum jelas, strategi ini menawarkan pembuat kebijakan suatu pendekatan
mudah dan praktis untuk mengatasi PPH di tingkat masyarakat.
Pengungkapan Kepentingan
Tidak ada yang dinyatakan. Daftar lengkap kepentingan dapat dilihat secara online sebagai
informasi pendukung.
Kontribusi terhadap kepenulisan
SR terlibat dalam desain penelitian, pengembangan bahan penelitian, pemantauan uji klinis,
interpretasi data, dan penulisan naskah. SG, SM dan SSG membantu membuat konsep penelitian,
mengembangkan desain percobaan, protokol dan bahan penelitian, memantau uji klinis,
menafsirkan data, dan menulis naskah. HA membantu mengembangkan bahan penelitian, dan
terlibat dalam pemantauan penelitian, analisis dan interpretasi data, dan penulisan naskah. ARK
membantu mengembangkan protokol dan bahan penelitian, melakukan analisis data dan menulis
naskah. MBB membantu mengembangkan protokol dan bahan penelitian, memantau uji dan
meninjau naskah. MMY, RU, SRB, MRG terlibat dalam pengembangan bahan penelitian,
pelaksanaan dan pemantauan uji klinis, dan review naskah. RD dan BW membantu membuat
konsep penelitian, mengembangkan protokol dan studi bahan, dan menulis naskah.
Rincian Persetujuan Etik
Dewan peninjau dari Universitas Illinois di Chicago, menyetujui protokol pada 18 November
2010 dan memberikan persetujuan yang diperbarui pada tanggal 5 September 2012.
Kelembagaan Komite Etika pada Penelitian Subyek Manusia di Jawaharlal Nehru Fakultas
Kedokteran di Universtitas KLE, Belgaum, India, menyetujui protokol pada tanggal 20 Januari
2011. Komite Penyaringan Kementerian Kesehatan di Dewan Riset Medis India, New Delhi,
India, menyetujui protokol pada tanggal 23 Agustus 2011.
Pendanaan

Penelitian ini didanai oleh Yayasan Bill dan Melinda Gates.

Ucapan Terima Kasih
Para penulis mengakui kontribusi dari Dr Alka Barua, Dr Rajendra C Bidri, Mr Amit Revankar,
Dr Allan Donner, Ms Leslie Carnahan, Mr Anis Mulla, Mr Sanjay Chougule, Mr Prashant S
Desai, Mr Sushil S. Tamagond, Mr Rajshekar Hiremath, Mr Hpembantu bidanant Pujari, Dr
Rajasri Yaliwal, juga pada para Bidan Perawat Pembantu, Petugas Medis dan asisten peneliti di
Bijapur, Karnataka, India, yang terlibat dalam pelaksanaan penelitian ini.