Anda di halaman 1dari 11

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEKUNCEN
jl. Raya Ajibarang Tegal km 5 Pekuncen
Telpon : ( 0281 ) 6439592 Kode Pos 53164
_____________________________________________________________________
BERITA ACARA SERAH TERIMA
KENDARAAN OPERASIONAL DINAS
PADA PUSKESMAS PEKUNCEN
NOMOR :
Bertempat di Puskesmas Pekuncen , pada hari ini Jumaat tanggal dua bulan Januari tahun
dua ribu lima belas yang bertanda tangan dibawah ini :
1. N a m a
N I P
Jabatan
Unit kerja

: dr.Leni Kurniati Jubaidah


: 19721107 200604 2013
: Kepala Puskesmas
: Puskesmas Peluncen

Selanjutnya disebut sebagai pihak ke satu .


2. N a m a
N I P
Jabatan
Unit kerja

: Sudarto
: 19641119 198603 1011
: Kasubag Tata Usaha
: Puskesmas Peluncen

Selanjutnya disebut sebagai pihak ke dua.


Menerangkan bahwa ke dua belah pihak mengadakan serah terima kendaraan operasional
dengan ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
Pihak ke satu menyerahkan kepada pihak ke dua dan pihak kedua menerima penyerahan
sepeda motor dari pihak ke satu dengan spesifikasi sebagai berikut :
Jenis
Merk / tipe
Kondisi
Tahun pembuatan
Nomor Polisi
Nomor mesin
Nomor rangka

: Sepeda motor
: Yamaha RK King
: Baik
: 2005
: R 9908 BH
: 3 KA 781192
: MH 3 KA 0155K806911

Pasal 2
Serah terima kendaraan tersebut dilaksanakan oleh masing-masing pihak untuk tujuan
pemanfaatan dan operasional semaksimal mungkin sesuai harapan pemeintah.

Pasal 3
Sejak serah terima kendaraan ini biaya operasional kendaraan dan pajak kendaraan serta
resiko kehilangan kendaraan menjadi tanggung jawab pihak ke dua.
Pasal 4
Berita acara ini dibuat rangkap empat ditutup dan di tanda tangani pada tanngal tersebut di
atas untuk digunakan :
1. Lembar ke satu untuk pihak ke satu.
2. Lembar ke dua untuk pihak ke dua.
3. Lembar ke tiga untuk Dinas Kesehatan Kab.Banyumas.
4. Lembar ke empat untuk arsip.

PIHAK KE DUA

SUDARTO
NIP.19631119 198603 1011

PIHAK KE SATU

dr.LENI KURNIATI JUBAIDAH


NIP.19721107 200604 2013

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEKUNCEN
jl. Raya Ajibarang Tegal km 5 Pekuncen
Telpon : ( 0281 ) 6439592 Kode Pos 53164
_____________________________________________________________________
BERITA ACARA SERAH TERIMA
KENDARAAN OPERASIONAL DINAS
PADA PUSKESMAS PEKUNCEN
NOMOR :
Bertempat di Puskesmas Pekuncen , pada hari ini Jumaat tanggal dua bulan Januari tahun
dua ribu lima belas yang bertanda tangan dibawah ini :
1. N a m a
N I P
Jabatan
Unit kerja

: dr.Leni Kurniati Jubaidah


: 19721107 200604 2013
: Kepala Puskesmas
: Puskesmas Peluncen

Selanjutnya disebut sebagai pihak ke satu .


1. N a m a
N I P
Jabatan
Unit kerja

: Agus Sarwono
: 19681224 199503 1003
: Perawat
: Puskesmas Peluncen

Selanjutnya disebut sebagai pihak ke dua.


Menerangkan bahwa ke dua belah pihak mengadakan serah terima kendaraan operasional
dengan ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
Pihak ke satu menyerahkan kepada pihak ke dua dan pihak kedua menerima penyerahan
sepeda motor dari pihak ke satu dengan spesifikasi sebagai berikut :
Jenis
Merk / tipe
Kondisi
Tahun pembuatan
Nomor Polisi
Nomor mesin
Nomor rangka

: Sepeda motor
: Yamaha
: Baik
:
:R
BH
:
:

Pasal 2
Serah terima kendaraan tersebut dilaksanakan oleh masing-masing pihak untuk tujuan
pemanfaatan dan operasional semaksimal mungkin sesuai harapan pemeintah.

Pasal 3
Sejak serah terima kendaraan ini biaya operasional kendaraan dan pajak kendaraan serta
resiko kehilangan kendaraan menjadi tanggung jawab pihak ke dua.
Pasal 4
Berita acara ini dibuat rangkap empat ditutup dan di tanda tangani pada tanngal tersebut di
atas untuk digunakan :
1. Lembar ke satu untuk pihak ke satu.
2. Lembar ke dua untuk pihak ke dua.
3. Lembar ke tiga untuk Dinas Kesehatan Kab.Banyumas.
4. Lembar ke empat untuk arsip.

PIHAK KE DUA

AGUS SARWONO
NIP.19681224 199603 1003

PIHAK KE SATU

dr.LENI KURNIATI JUBAIDAH


NIP.19721107 200604 2013

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEKUNCEN
jl. Raya Ajibarang Tegal km 5 Pekuncen
Telpon : ( 0281 ) 6439592 Kode Pos 53164
_____________________________________________________________________
BERITA ACARA SERAH TERIMA
KENDARAAN OPERASIONAL DINAS
PADA PUSKESMAS PEKUNCEN
NOMOR :
Bertempat di Puskesmas Pekuncen , pada hari ini Jumaat tanggal dua bulan Januari tahun
dua ribu lima belas yang bertanda tangan dibawah ini :
1. N a m a
N I P
Jabatan
Unit kerja

: dr.Leni Kurniati Jubaidah


: 19721107 200604 2013
: Kepala Puskesmas
: Puskesmas Peluncen

Selanjutnya disebut sebagai pihak ke satu .


1. N a m a
N I P
Jabatan
Unit kerja

: Dadang S
: Pegawai Kontrak
: Sopir
: Puskesmas Peluncen

Selanjutnya disebut sebagai pihak ke dua.


Menerangkan bahwa ke dua belah pihak mengadakan serah terima kendaraan operasional
dengan ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
Pihak ke satu menyerahkan kepada pihak ke dua dan pihak kedua menerima penyerahan
sepeda motor dari pihak ke satu dengan spesifikasi sebagai berikut :
Jenis
Merk / tipe
Kondisi
Tahun pembuatan
Nomor Polisi
Nomor mesin
Nomor rangka

: Sepeda motor
: Yamaha Crypten
: Baik
: 1995
:R
BH
:
:

Pasal 2
Serah terima kendaraan tersebut dilaksanakan oleh masing-masing pihak untuk tujuan
pemanfaatan dan operasional semaksimal mungkin sesuai harapan pemeintah.

Pasal 3
Sejak serah terima kendaraan ini biaya operasional kendaraan dan pajak kendaraan serta
resiko kehilangan kendaraan menjadi tanggung jawab pihak ke dua.
Pasal 4
Berita acara ini dibuat rangkap empat ditutup dan di tanda tangani pada tanngal tersebut di
atas untuk digunakan :
1. Lembar ke satu untuk pihak ke satu.
2. Lembar ke dua untuk pihak ke dua.
3. Lembar ke tiga untuk Dinas Kesehatan Kab.Banyumas.
4. Lembar ke empat untuk arsip.

PIHAK KE DUA

DADANG S
NIP.-

PIHAK KE SATU

dr.LENI KURNIATI JUBAIDAH


NIP.19721107 200604 2013

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEKUNCEN
jl. Raya Ajibarang Tegal km 5 Pekuncen
Telpon : ( 0281 ) 6439592 Kode Pos 53164
_____________________________________________________________________
BERITA ACARA SERAH TERIMA
KENDARAAN OPERASIONAL DINAS
PADA PUSKESMAS PEKUNCEN
NOMOR :
Bertempat di Puskesmas Pekuncen , pada hari ini Jumaat tanggal dua bulan Januari tahun
dua ribu lima belas yang bertanda tangan dibawah ini :
2. N a m a
N I P
Jabatan
Unit kerja

: dr.Leni Kurniati Jubaidah


: 19721107 200604 2013
: Kepala Puskesmas
: Puskesmas Peluncen

Selanjutnya disebut sebagai pihak ke satu .


2. N a m a
N I P
Jabatan
Unit kerja

: Rudi Sunarso
: 19731123 200801 1006
: Pengurus Barang
: Puskesmas Peluncen

Selanjutnya disebut sebagai pihak ke dua.


Menerangkan bahwa ke dua belah pihak mengadakan serah terima kendaraan operasional
dengan ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
Pihak ke satu menyerahkan kepada pihak ke dua dan pihak kedua menerima penyerahan
mobil ambulan/ pusling dari pihak ke satu dengan spesifikasi sebagai berikut :
Jenis
Merk / tipe
Kondisi
Tahun pembuatan
Nomor Polisi
Nomor mesin
Nomor rangka

: Mobil
: Kijang kapsul
: Baik
: 1995
:R
BH
:
:

Jenis
Merk / tipe
Kondisi
Tahun pembuatan
Nomor Polisi
Nomor mesin
Nomor rangka

: Mobil
: APV
: Baik
: 2015
:R
BH
:
:

Pasal 2
Serah terima kendaraan tersebut dilaksanakan oleh masing-masing pihak untuk tujuan
pemanfaatan , pemeliharaan dan operasional semaksimal mungkin sesuai harapan pemeintah.

Pasal 3
Sejak serah terima kendaraan ini biaya operasional kendaraan dan pajak kendaraan serta
resiko kehilangan kendaraan tetap menjadi tanggung jawab pihak ke satu.
Pasal 4
Berita acara ini dibuat rangkap empat ditutup dan di tanda tangani pada tanngal tersebut di
atas untuk digunakan :
5. Lembar ke satu untuk pihak ke satu.
6. Lembar ke dua untuk pihak ke dua.
7. Lembar ke tiga untuk Dinas Kesehatan Kab.Banyumas.
8. Lembar ke empat untuk arsip.

PIHAK KE DUA

RUDI SUNARSO
NIP.19731123 200801 1006

PIHAK KE SATU

dr.LENI KURNIATI JUBAIDAH


NIP.19721107 200604 2013