Anda di halaman 1dari 5

LAPORAN KASUS HIPERTENSI

I.

II.

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien
: Tn. D
Umur
: 45 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Pekerjaan
: Pengurus terminal
Alamat
: Sukamaju RT 04/ RW 04
Waktu Pemeriksaan : 2 April 2014
Anamnesis
a. Keluhan utama
: Nyeri kepala
b. Riwayat Penyakit Sekarang
:
Nyeri kepala dikeluhakan 1 minggu yang lalu, ketika nyeri kepala muncul

keringat dan Os merasa sesak.


Keluhan ini diakui berlangsung terus menerus dan semakin memberat ketika

os sedang stress.
Selain itu os juga mengeluhkan nyeri pada bagian belakang leher dan rasa

pegal-pegal pada punggung serta kaki.


Os juga merasa pusing berputar dan merasa kelelahan, kesemutan ditangan

dan kaki.
Namun os mengaku tidak merasa mual atau sampai muntah.
Jantung berdebar-debar (-), gangguan penglihatan (-), BAB dan BAK normal.
c. Riwayat Pengobatan
:
Os mengaku bahwa ia terkadang mengkonsumsi obat sakit kepala yang

dijual di warung untuk mengatasi nyeri kapala yang dialaminya.


Seminggu yang lalu, Os sudah berobat ke puskesmas diberi captopril tapi

tidak ada perubahan. Os tetap merasakan pusing dan nyeri kepala.


d. Riwayat Penyakit Dahulu
:
Sering merasakan keluhan yang sama karena mempunyai riwayat

hipertensi. Kemudian Os berobat dan kambuh lagi.


Riwayat penyakit jantung (-), DM (-), riwayat operasi (-), asma (-),
bronkitis (-).

e. Riwayat Penyakit Keluarga


:
Os mengaku ayahnya dulu pernah menderita tekanan darah tinggi.
Saat ini tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama
seperti os.
f. Riawayat Alergi
:
Os tidak mempunyai riwayat alergi.

g. Riwayat Psikososial
:
Os mengaku seringkali mengkonsumsi makanan yang asin seperti ikan

III.

asin hampir setiap hari.


Os juga sering mengkonsumsi makanan yang digoreng
Jarang mengkonsumsi buah dan sayur serta jarang berolahraga.
Makan teratur sehari 3 kali,
Mengkonsumsi rokok sehari 1 bungkus
Mengkonsumsi kopi 2 gelas perhari, alkohol (-)
Ventilasi rumah yang kurang dan udara dalam ruangan yang panas.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Frekuensi nadi
Frekuensi nafas
Suhu
Berat badan
Tinggi badan
Status gizi

: Baik
: Composmentis
: 170/110 mmHg
: 92 x/menit
: 20 x/menit
: 36,7oC
: 91,4 Kg
: 167 cm
: Obes II dengan IMT 32,8 kg/m2

Status generalis
Kepala-Leher
Kulit

: Berwarna sawo matang, ikterus (-), sianosis (-)

Kepala

: Bentuk normal, tidak teraba benjolan, rambut berwarna hitam


terdistribusi merata, tidak mudah dicabut

Mata

OD : Bentuk normal, Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik,


palpebral superior et inferior tidak edema, pupil bulat dengan
diameter kurang lebih 3 mm, reflek cahaya (+), mata cekung (-)
OS : Bentuk normal, Konjungtiva anemis, skelra tidak ikterik,
palpebral superior et inferior tidak edema, pupil bulat dengan
diameter kurang lebih 3 mm, reflek cahaya (+), mata cekung (-)

Telinga

: Bentuk normal, liang telinga lapang, tidak ada sekret, tidak ada

Hidung

serumen
: Bentuk normal, tidak ada deviasi septum nasi, tidak ada sekret

Mulut

: Bentuk normal, perioral tidak sianosis, bibir lembab, lidah tidak


kotor, arkus faring simetris, letak uvula di tengah, faring tidak

Leher

hiperemis, tonsil T1-T1, mukosa mulut tidak ada kelainan


: Pembesaran KGB -/-

Thorax
Inspeksi :
Bentuk dan ukuran

: Bentuk dada kiri dan kanan simetris, barrel chest (-),

pergerakan dinding dada simetris


Permukaan dada
: Papula (-), purpura (-), ekimosis (-), spider naevi (-), vena
kolateral (-), massa (-).
Iga dan sela iga
: Pelebaran ICS (-)
Fossa supraclavicularis, fossa infraclavicularis : cekung, simetris kiri dan kanan
Fossa jugularis
: Tidak tampak deviasi
Tipe pernafasan
: Torako-abdominal

Palpasi

Trakea

linea parasternal sinistra


Nyeri tekan (-), massa (-), edema (-), krepitasi (-).
Gerakan dinding dada
: Simetris kiri dan kanan
Fremitus vocal
: Simetris kiri dan kanan

: Tidak ada deviasi trakea, iktus kordis teraba di ICS V

Perkusi

Sonor seluruh lapang paru


Batas paru-hepar
: Inspirasi ICS VI, Ekspirasi ICS VI
Batas paru-jantung
:
Kanan
: ICS II linea parasternalis dekstra
Kiri
: ICS IV linea mid clavicula sinistra

Auskultasi

Cor
: S1 S2 tunggal regular, Murmur (-), Gallop (-).
Pulmo
:
Vesikuler (+) pada seluruh lapang paru
Rhonki (-/-)
Wheezing (-/-)

Abdomen
Inspeksi

Bentuk
Umbilicus
Permukaan Kulit

vena kolateral (-), papula (-), petekie (-), purpura (-), ekimosis (-),spider navy (-).
Distensi (-)
Ascites (-)

: Simetris
: Masuk merata
: Tanda-tanda inflamasi (-), sianosis (-), venektasi (-),massa (-),

Auskultasi

Bising usus (+) normal


Metallic sound (-)
Bising aorta (-)

Perkusi

Timpani pada seluruh lapang abdomen (+)


Nyeri ketok (-)

Palpasi

Nyeri tekan epigastrium (-)


Massa (-)
Hepar / lien : tidak teraba

Ekstremitas

Inguinal-genitalia-anus : tidak diperiksa


IV.
V.

Pemeriksaan Penunjang
Tidak dievaluasi
Diagnosis Kerja
Hipertensi derajat 2