Anda di halaman 1dari 9

Nomor

Perihal

: / ...../ ./ 20.
: Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis perawat
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth :
Direktur RSUD dr.Zainoel Abidin
di
Tempat.
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangana klinis, kepada Direktur Rumah Sakit Daerah dr.Zainoel Abidin sebagai
perawat.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima
kasih.

.....................
Pemohon,

( ............................)
Keterangan :
* Coret yang dianggap tidak perlu
* Berkas yang dilampirkan :fotocopy STR, fotocopy Surat Pindah / SK Pensiun, fotocopy
Ijazah dan CV.

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS


PERAWAT NERS
PERAWAT YANG MENGAJUKAN :
LULUSAN :
TAHUN LULUS:
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PERAWAT NERS
...........................
Disetujui
Keterampilan Klinis
No

Rincian Kewenangan Klinis

Mengelola pemeriksaan tanda-tanda vital

Mengelola asuhan keperawatan dalam upaya mempertahankan


kelancaran jalan napas
Mengelola asuhan keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan
oksigen
Mengelola asuhan keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan
sirkulasi darah
Mengelola asuhan keperawatan dalam upaya mempertahankan suhu
tubuh
Mengelola asuhan keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan cairan
dan elektrolit
Melakukan kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat
secara aman dan tepat.
Mengelola asuhan keperawatan dalam pemberian transfusi darah
secara aman
Melakukan asuhan keperawatan terapi intravena sesuai instruksi
yang berwenang.
Mengelola asuhan keperawatan perioperatif

3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

Mengelola kesiapan tempat tidur sesuai dengan kebutuhan


perawatan
Mengelola asuhan keperawatan dalam upaya mengatasi masalah
nyeri
Mengelola asuhan keperawatan dalam upaya mempertahankan
keutuhan (Integritas) kulit
Mengelola asuhan keperawatan luka
Mengelola asuhan keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan nutrisi
per oral
Mengelola asuhan keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan
eliminasi urin
Mengelola asuhan keperawatan dalam pemenuhan mobilisasi

18

Mengelola asuhan keperawatan dengan prinsip keselamatan pasien

19

Mengelola program pengendalian infeksi Rumah Sakit


(nosocomial)
Mengelola asuhan keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan
kebersihan diri
Mengelola asuhan keperawatan untuk mempersiapkan klien dalam
prosedur diagnostik dan penatalaksanaannya
Mengelola asuhan keperawatan dengan menggunakan teknologi
informasi secara efektif dan tepat

20
21
22

Disetujui
Keterampilan Klinis
No
23

Rincian Kewenangan Klinis

Mengelola pendidikan kesehatan sesuai kebutuhan


KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIK PERAWAT :
Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Pemohon
Ketua Sub Komite Kredensial
Muhammad

................................................
Anggota :
1.

...................................................

2.

..................................................

Nomor
Perihal

: ........../ ..../ ..... / .......... / 20...........


: Permohonan surat Penugasan klinis dan Rincian kewenangan
klinis perawat sebagai perawat
Lampiran : 1 Berkas
Kepada Yth,
Ketua
Keperawatan
Di Tempat.

Komite

Dengan hormat.
Mengenai permohonan dr................................................, sebagai perawat.............................. yang
mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis untuk menjadi
perawat di rumah sakit setelah kami mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan kelengkapan
berkas berkas permohonan yang bersangkutan,
maka dengan
ini
kami
merekomendasikan untuk
memberikan / tidak memberikan / belum memberikan*
rincian kewenangan klinis dengan alasan :
1. .........................................................................................................
2. .........................................................................................................
3. .........................................................................................................
Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan /
prosedur yang berlaku.
Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.
........................................
Ketua Sub Komite Kredensial

............................................
Anggota :
1. ...................................................
2. ...................................................
Keterangan :
* Coret yang dianggap tidak perlu

Nomor
Perihal

: / ........ / ./ 20.
: Permohonan surat Penugasan klinis dan
rincian kewenangan klinis sebagai perawat
Lampiran : 1 (satu) Berkas

Kepada Yth,
Direktur RSUD dr. Zainoel Abidin
di tempat.
Dengan hormat,
Setelah Sub Komite Kredensial, melakukan kredensialing, maka dengan ini kami
merekomendasikan
nama
perawat
........................................
Kompetensi.................................... Dapat diberikan rincian kewenangan klinis (terlampir)
sebagai perawat di rumah sakit.
Untuk itu diusulkan kepada Direktur Rumah Sakit Umum Daerah dr.Zainoel Abidin untuk
dapat memproses surat penugasan klinis sebagai perawat spesialis.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

..........................
Hormat kami,

Ketua Komite Keperawatan

Pake KOP RSZA


SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. ZAINOEL ABIDIN
Nomor :

/ /SK/ /2014
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN
KLINIS
Ners
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. ZAINOEL ABIDIN
MENIMBANG
:

MENGINGAT
:

MENETAPKAN
:

1.

Sesuai rekomendasi dari Komite Keperawatan Rumah Sakit agar


diterbitkan
Surat
Keputusan
penugasan
klinis
an.
Ners.
.. sebagai perawat rumah sakit sebagaimana
surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan
rincian kewenangan klinis perawat.

2.

Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui


Surat Keputusan Direktur RSUD dr. Zainoel Abidin.

1.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


................................... tentang Penyelenggaraan Komite Keperawatan di
Rumah Sakit.

2.

Keputusan Ketua Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) sebagai


organisasi profesi bekerjasama dengan Asosiasi Institusi Pendidikan
Ners Indonesia (AIPNI) dan Asosiasi Institusi Pendidikan Diploma
Keperawtan Indonesia (AIPDiKI) Nomor : .tentang standar
kompetensi perawat vokasi dan standar kompetensi nurse Indonesia
MEMUTUSKAN

Pertama

Memberikan Penugasan Klinis pada . .. sesuai dengan


Rincian Kewenangan Klinis tersebut

Kedua

Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada .


sebagai perawat..................... di rumah sakit
dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan
dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga

Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya,


dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat
Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan
seperlunya.

Ditetapkan di

: .....................

Pada tanggal

: ......................

Rumah Sakit ............................


ttd
Direktur Utama

LAMPIRAN SK DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. ZAINOEL ABIDIN


NO. .................................

KEWENANGAN KLINIS PERAWAT


...........................
...........................
Disetujui
Keterampilan Klinis
No

Rincian Kewenangan Klinis

Mengelola pemeriksaan tanda-tanda vital

Mengelola asuhan keperawatan dalam upaya mempertahankan


kelancaran jalan napas
Mengelola asuhan keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan
oksigen
Mengelola asuhan keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan
sirkulasi darah
Mengelola asuhan keperawatan dalam upaya mempertahankan suhu
tubuh
Mengelola asuhan keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan cairan
dan elektrolit
Melakukan kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat
secara aman dan tepat.
Mengelola asuhan keperawatan dalam pemberian transfusi darah
secara aman
Melakukan asuhan keperawatan terapi intravena sesuai instruksi
yang berwenang.
Mengelola asuhan keperawatan perioperatif

3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

Mengelola kesiapan tempat tidur sesuai dengan kebutuhan


perawatan
Mengelola asuhan keperawatan dalam upaya mengatasi masalah
nyeri
Mengelola asuhan keperawatan dalam upaya mempertahankan
keutuhan (Integritas) kulit
Mengelola asuhan keperawatan luka
Mengelola asuhan keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan nutrisi
per oral
Mengelola asuhan keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan
eliminasi urin
Mengelola asuhan keperawatan dalam pemenuhan mobilisasi
Mengelola asuhan keperawatan dengan prinsip keselamatan pasien

Disetujui
Keterampilan Klinis
No
19
20
21
22
23

Rincian Kewenangan Klinis

Mengelola program pengendalian infeksi Rumah Sakit


(nosocomial)
Mengelola asuhan keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan
kebersihan diri
Mengelola asuhan keperawatan untuk mempersiapkan klien dalam
prosedur diagnostik dan penatalaksanaannya
Mengelola asuhan keperawatan dengan menggunakan teknologi
informasi secara efektif dan tepat
Mengelola pendidikan kesehatan sesuai kebutuhan

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIK PERAWAT :


Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah


Dr.Zainoel Abidin

........................................
....